referat papil edema

7/25/2019 Referat Papil Edema

1/22

REFERAT

PAPIL EDEMA

Diajukan GunaMemenuhi Tugas Kepaniteraan Senior

Ilmu Kesehatan Mata Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro

Disusun oleh:

Tegusti Muhammad Waly

22!!!"2!!2#

BAGIANILMUKESEHATANMATA FAKULTAS

KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

20!

!


2/22

BAB I

PENDAHULUAN

Papiledema merupakan suatu pembengkakan diskus saraf optik

sebagai akibat sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial. Berbeda

dengan penyebab lain dari pembengkakan diskus saraf optik, pengelihatan

biasanya masih cukup baik pada papiledema akut. Tampilan diskus pada

papil edema tidak dapat dibedakan dari edema oleh penyebab lain

(contohnya papililtis) yang mana secara tidak spesifik diistilahkan dengan

edema diskus optikus.

Papiledema hampir selalu timbul sebagai fenomena bilateral dan

dapat berkembang dalam beberapa jam sampai beberapa minggu. Istilah ini

tidak dapat digunakan untuk menggambarkan pembengkakkan diskus saraf

optik yang disebabkan oleh karena infeksi, infiltratif, atau peradangan. 1

Papil edema dapat terjadi pada usia berapa pun, kecuali pada masa

bayi, sebelum fontanela tertutup, temuan papil edema mungkin tidak

ditemukan meskipun terjadi kenaikan tekanan intrakranial.

2


3/22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiPapiledema adalah kongesti noninflamasi diskus optikus yang

berkaitan dengan peningkatan intrakranium. Papil edema merupakan

edema dari papil saraf optik akibat peningkatan tekanan intrakranial (TI!).

Tampilan diskus pada papil edema tidak dapat dibedakan dari edema oleh

penyebab lain (contohnya papililtis) yang mana secara tidak spesifik

diistilahkan dengan edema diskus optikus.

1

B. Anatomi

"iskus optikus (papila #. $pticus) merupakan bagian dari ner%us

optikus yang terdapat intra okuler dimana dapat dilihat melalui pemeriksaan

dengan menggunakan oftalmoskop.

&dapun bagian'bagian dari #er%us $ptikus yang mempunyai

panjang , mm itu adalah sebagai berikut *

- Bagian intra okuler sepanjang ,+ mm- Bagian intra orbita sepanjang , mm- Bagian intra kanalikuler sepanjang -, mm- Bagian intra kranial sepanjang 1, mm

#er%us $ptikus ini muncul dari belakang bola mata (orbita)melalui

lubang pada sclera dengan diameter sekitar 1, mm.edangkan letak

diskus optikusnya berada sekitar ,mm di ba/ah dan 1, mm disebelah

nasal fo%ea sentralis.

$


4/22

0ambar 1. alur #.opticus11

0ambar 1 memperlihatkan prinsip jaaras penglihatan dari kedua

retina ke korteks penglihatan. etelah meninggalkan retina, impuls saraf

berjalan ke belakang melalui ner%us optikus. "i kiasma optikum semua

serabut dari bagian nasal retina menyeberangi garis tengah, tempat mereka

bergabung dengan serabut 2 serabut yang berasal dari bagian temporal

retina mata yang lain sehingga terbentuklah traktus optikus. erabut 2

"


5/22

serabut dari traktus optikus bersinaps di nucleus genikulatum lateral dorsalis,

dan dari sini serabut 2 serabut genikulokalkarina berjalan melalui radiasi

optika (atau traktus genikulokalkarina), menuju korteks penglihatan primer

yang terletak di area kalkarina lobus oksipitalis.

elain itu, serabut penglihatan melalui tempat 2 tempat lain di otak*

(1) "ari traktus optikus menuju nukleus suprakiasmatik di hipotalamus,

mungkin untuk pengaturan irama sirkadian.() !e nuklei pretektalis, untuk mendatangkan gerakan refleks mata agar

mata dapat difokuskan kearah objek yang penting dan untuk

mengaktifkan refleks pupil terhadap cahaya.() !e kolikulus superior, untuk pengaturan arah gerakan cepat kedua mata.(3) 4enuju nukleus genikulatum lateralis %entralis pada thalamus dan

kemudian ke daerah basal otak sekitarnya, diduga untuk membantu

mengendalikan beberapa fungsi sikap tubuh.

0ambar . &natomi papil #. $pticus

C. Etiologi(1,,!,"#.

ampai sekarang masih belum jelas benar akan mekanisme pembentukan

papilloedema, tetapi beberapa sarjana telah berusaha untuk

menerangkannya dengan berbagai macam teori. 5ang dapat disebutkan

disini ialah (1) *&danya penyumbatan pada bagian belakang dari ner%us

optikus yang disebabkan oleh konstriksi %ena yang mele/ati

%


6/22

ruangintra%aginal. Penyempitan ini terjadi akibat kenaikan tekanan

intrakranial (1,). Teori ini untuk pertama kali dikemukakan oleh

678&9B: * (1;+).

Tekanan cairan otak (cerebro spinal) yang meningkat, akan

menekan sepanjang ruang peri'%askuler dari pembuluh darah

serabut'serabut saraf dan akan meresap ke dalam saraf dan disklis

optikus (1,).

B:7< (1=11, 1=+) berpendapat bah/a pada saraf normal akan

terjadi pengaliran cairan kebelakang sepanjang ner%us optikus.

Papilloedema akan terjadi bilamana ada hambatan pengaliran cairantersebut.

4& 1=1) mengatakan bah/a timbulnya

papilloedema adalah karena proscs pembengkakan dari bagian'

bagian otak dan akan menialar ke diskus optikus.

8&T!I#, 8&0:#:< dan B


7/22

!enaikan Tekanan Intra !ranial *(i) Tumor $tak, terutama yang

letaknya infra tentorial seperti * tumor cerebellum (otak kecil), tumor

pada %entrikel ke'I, tumor pada fossa cranii anterior dan medius,

craniopharyngioma, dan lain'lain.

7ypertensi Intra !ranial 5ang BenignaCPseudo Tumor 6erebri *

(i) thrombosis %ena intra kranial,(ii) gangguan endokrin seperti * &ddisons disease, 6ushingDs

disease, kelainan $%arium (menstruasi, obesitas, kehamilan

dan lain'lain).(iii) absces otak.(i%) subarachnoidCsubdural haemorrhage.(%) hydrocephallus.

Penyakit'Penyakit Pada $rbita * tumor dari ner%us optikus, thyroid

ophthalmopathy.

Penyakit'Penyakit Pada 4ata * glaucoma akut, hypotoni oleh karena

rudapaksa, operasi atau u%eitis.

Penyakit'Penyakit istemik * hypertensi yang maligna,blood dyscrasia,

anaemia dan pulmonary insufficiency

D. Patofisiologi

&rteri retina sentral memasuki mata bersama'sama dengan ner%us optikus

dan diiringi %ena retina sentralis. Pintu masuk dan keluar arteri dan %ena

retina sentralis melalui jaringan sclera yang kuat pada ner%us optikus dapat

terganggu pada keadaan'keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial.

Pembengkakan diskus optikus disebabkan tertahannya aliran aksoplasmik

dengan edema intraaksonal pada daerah diskus saraf optikus.


8/22

karena itu jika tekanan 96 meningkat maka tekanan diteruskan ke saraf

optik dan pembungkus saraf optic bekerja sebagai tourniEuet yang

menghambat transport aksoplasmik. Ini menyebabkan penumpukan material

di lamina cribrosa sehingga menyebabkan pembengkakan khas pada saraf

cranial.

&gar papiledema dapat terjadi, ruang subarahknoid disekitar saraf optic

harus paten dan berhubungan dengan saraf optikus retrolaminar melalui

kanalis optikus ke ruang subarachnoid intrakranium sehingga peningkatan

tekanan intrakranium disalurkan ke saraf optikusretrolaminar. "isana

transpor aksonal yang lambat dan cepat terhambat dan terjadi distensiakson

yang jelas pada superior dan inferior dari diskus optikus sebagai tanda a/al

dari papiledema. 7iperemia diskus, dilatasi telangiektasi kapiler permukaan,

pengaburan batas diskus peripapiler dan hilangnya denyut %ena spontan

terjadi pada papiledema yang ringan. :dema disekitar diskus dapat

menyebabkan penurunan sensiti%itas terhadap isopter'isopter kecil

pada pemeriksaan lapangan pandang, tetapi akhirnya akan jelas lipatan'

lipatan retinasirkumferensial disertai perubahan pada refleks membran

pembatas internal (garis Paton)se/aktu retina terdorong menjauhi diskus

yang terjepit. e/aktu retina terdorong bintik buta juga akan meluas

terhadap isopter besar pada pemeriksaan lapangan pandang.

Pada papil edema akut akibat peninggian tekanan intrakranial yang terus'

menerus,ditemukan perdarahan dan bercak cotton /ool yang menandai

terjadinya dekompensasi %askular dan aksonal yang menjadi resiko

terjadinya kerusakan akut saraf optik dan defek lapangan pandang. uga

ditemukan edema peripapiler (yang dapat meluas ke makula) danlipatan

koroid.

#


9/22

Pada papil edema kronik, sebagai konsekuensi dari peninggian tekanan

intrakranialyang sedang ditemukan perdarahan dan bercak cotton /ool.

Pada peningkatan intrakranialyang persisten diskus hiperemis dan

berangsur'angsur menjadi putih keabu'abuan akibatgliosis astrositik dan

atrofi saraf disertai kontriksi sekunder pembuluh'pembuluh darah

retina.4ungkin juga terjadi pembuluh darah kolateral retinokoroidal yang

disebut denganoptikosilisaris yang menghubungkan %ena retina sentralis dan

%ena koroid peripapiler apabilasirkulasi %ena retina terhambat di daerah

prelaminar saraf optikus.

"iperlukan /aktu 3 hingga 3; jam untuk pembentukan papil edema dini

(early) dan 1minggu untuk pembentukan sempurna (established). "iperlukan

-'; minggu untuk papiledema yang terbentuk sempurna mereda dengan

pengobatan

Penurunan TI! dan perfusi sistolik yang tiba'tiba dapat menyebabkan

penurunan penglihatan yang berat pada semua tingkat papil edema.

E. $anifestasi Klinis %an Diagnosisa. Anamnesa1

0ejala yang sering muncul berhubungan dengan peningkatan

tekanan intrakranial yang mendasarinya.

akit kepala* sakit kepala akibat peningkatan tekanan intrakranial memiliki

karakteristik memburuk ketika bangun tidur, dan dapat dipicu oleh batuk

dan jenis manu%er alsa%a lainnya.

4ual dan muntah* Peningkatan intracranial dapat menyebabkan mual dan

muntah serta dapat disertai dengan kehilangan kesadaran dan dilatasi

pupil.

0ejala isual seringkali tidak ditemukan, namun gejala'gejala berikut

dapat terjadi*

(


10/22

Beberapa pasien mengalami gangguan %isual transient (adanya

penglihatan memudar keabu'abuan, terutama ketika bangun dari

posisi duduk atau berbaring, atau penglihatan seperti lampu kerlap'

kerlip). Penurunan tajam penglihatan, konstriksi pada lapangan pandang dan

penurunan persepsi /arna dapat terjadi. Tanda neurologis yang sering dijumpai adalah *

&ta?ia, hemiparese atau hemiplegia, parese dan paralyse saraf'saraf

kranial yaitu * ner%us , I, II A occipital headache, aphasia,

anosmia, deafness dan tinnitus, Foster !ennedydan lain'lain.

Tanda ophthalmologis yang ditemukan ialah *BilateralCunilateral papilloedema, parese dan paralyse #. III., #. I.,

#. I, nystagmus, lagophthalmos, hemianopsia dan gangguan

penglihatan.

&. Peme'isaan )isi1

Pemeriksaan tanda %ital, terutama tekanan darah untuk

mengetahui adanya hipertensi maligna, Tajam penglihatan, penglihatan /arna dan pemeriksaan pupil

seringkali normal. "efek relatif aferen pupil biasanya tidak

ditemukan. "efisi abduksi sebagai akibat sekunder dari

kelumpuhan saraf kranialis keenam terkadang dapat ditemukan

berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pemeriksaan fundus dengan dilatasi yang cermat harus dilakukan

untuk menemukan tanda'tanda berikut*- 4anifestasi a/al* 7iperemia diskus

:dema yang kurang jelas pada serabut saraf dapat diidentikasi

dengan pemeriksaan slit lamp biomikroskopi yang cermat dan

oftalmoskopi langung. Ini seringkali dimulai pada daerah nasal

dari diskus. Tanda pentingini terjadi ketika edema lapisan serabut

saraf mulai menghambat pembuluh darah peripapiler.

!


11/22

Perdarahan kecil pada lapisan serabut saraf dideteksi paling

mudah dengan cahaya bebas merah (hijau).

Pulsasi %ena spontan yang normalnya ditemukan pada ;G

indi%idu dapat menghilang ketika tekanan intrakranial meningkat

lebih dari mm air.

0ambar . Papiledema-

0ambar 3. Fundus normal+

!!


12/22

0ambar 3. Papiledema dengan bercak 2 bercak cotton /ool

spots (ditunjuk oleh panah /arna putih) dan perdarahan

(ditunjuk oleh panah /arna hitam).;

- 4anifestasi lanjut ika papiledema terus memburuk, pembengkakkan lapisan

serabut saraf akhirnya menutupi batas normal diskus dan

diskus secara kasar terlihat terangkat. Terjadi sumbatan %ena dan perdarahan peripapiler menjadi

lebih jelas, diikuti dengan eksudat dan cotton-wool spots.


13/22

Tidak ada gejala %isual dan tajam penglihatan normal

"iskus optikus tampak hiperemis dan ele%asi ringan. 0aris tepi diskus

(a/alnya nasal,kemudian superior, inferior dan temporal) tampak

tidak

jelas, dan mulai terjadi pembengkakan lapisan serat saraf papil

retina.

.:stablished

Penglihatan kabur yang transien dapat terjadi pada satu atau kedua

mata, terjadi beberapa detik, terutama saat berdiri.

Tajam penglihatan normal atau berkurang

"iskus optikus terlihat hiperemis berat dan ele%asi sedang dengan

garis tepi yang tidak jelas, dimana a/alnya dapat asimetris. $ptic cup

dan pembuluh darah kecil di diskustampak kabur. Terjadi sumbatan

%ena, dan perdarahan peripapiler berupa flame shape,dan dapat

terlihat cotton/ool spots.

. 9ongstanding

Tajam penglihatan ber%ariasi dan lapangan pandang mulai

menyempit.

:le%asi diskus optikus yang nyata.

6otton'/ool spots dan perdarahan tidak ada

3. &trophic

Tajam penglihatan sangat terganggu

"iskus optikus terlihat ber/arna abu'abu kotor , sedikit ele%asi, dan

garis tepi yang tidak jelas

PEMERIKSAAN FLUORESCEIN ANGIOGRAFI : (1,3,5,6).

Dilakukan denganpemberian 5cc larutan fluorescein melalui 10%vena cubiti

dalam waktu sepuluh detik akan menunjukkan :

!$


14/22

(i fase arterial dimana didapatkan gambaran pembuluh darah kapiler

lebih jelas terlihat (dilatasi dan meluas diluar diskus optikus

(retina !

(ii fase lama"laten dimana akan terlihat adan#a kebocoran dari

fluorescein$ sehingga tampak h#perfluorescein pada papil dan

sekitarn#a

Peme'isaan Pen+n/anga. Peme'isaan la&o'ato'i+m-

Pemeriksaan darah tidak spesific dalam mendiagnosis

papiledema. Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu* darah lengkap,

gula darah, angiotensin'con%erting enHyme (&6:), laju endap darah

(9:"), dan serologi sifilis dapat membantu dalam menemukan tanda'

tanda penyakit infeksi, metabolik, atau peradangan.1

&. Peme'isaan Pen0it'aan-

#euroimaging (6T scan, 4


15/22

Pada pemeriksaan lapang pandang umumnya menunjukkan

pembesaran titik buta. Pada edema diksus yang ekstrim, suatu

pseudo hemianopsia bitemporal dapat terlihat. Pada papiledema kronis, pembatasan lapang pandang,

terutama daerah inferior, secara bertahap dapat terjadi, yang

selanjutnya dapat memburuk menjadi kehilangan penglihatan

sentral dan kebutaan total (inferior altitude).- Fotografi /arna stereo pada diskus optikus berguna untuk

mendokumentasikan perubahan yang terjadi.). Diagnosa Ban%ing

a. Ne+'itis

*ti=

Pa*ile%ema

isemi=

&. Ne+'o*ati

o*ti0=

2e/ala

3is+s

isus central hilang

cepat, progresifA

jarang

isus tidak

menghilangA

kegelapan yang

transien

"efek akut

lapang'pandangA

biasanya

altitudinalA

ketajaman yang

ber%ariasi 2 turun

akut

2e/ala lain Bola mata pegalA

sakit bila

digerakkanA sakit

supraorbita atau

orbita

sakit kepala, mual,

muntah, tanda fokal

neurologic lain

Biasanya tidak

adaA arteritis

cranial perlu

disingkirkan

Sait

&e'ge'a

&da Tidak ada Tidak ada

&ilate'al arang pada orang

de/asaA sering

pada anak ' anak

elalu bilateral,

sangat jarang

terjadi asimetri

!has unilateral

pada stadium

akut, mata kedua

terlibat

subseEuently

!%


16/22

dengan gambaran

sindrom Foster

!ennedy2e/ala

P+*il

Tidak ada isokoriaA

reaksi sinar

menurun

Tidak ada isokoriaA

reaksi normal

Tidak ada

isokoriaA reaksi

sinar menurun

pada sisi infarkPengli4ata

n

5a'na,et

a/aman

6is+s

Biasanya menurun #ormal !etajamam

ber%ariasiA

penurunan hebat

biasanya

ditemukan pada

arteritisSel &a%an

a0a

&da Tidak ada Tidak ada

)+n%+s


17/22

cell arteritis 3 2

- th nonarteri

0. indrom ogt'!oyanagi'7arada

ecara khas ditandai dengan panu%eitis bilateral dan ablasi retina

eksudatif dan berhubungan dengan berbagal manifestasi dermatologik dan

neurosensorik.,1

%. Pseudopapiledema

:dema dari lapisan serat saraf yang mengaburkan cakram peripapilari

margin dan pembuluh darah merupakan ciri khas papil edema. Biasanya,pembuluh peripapilari jelas terlihat di pseudopapiledema, kecuali dalam

kasus'kasus seperti myelinated serabut saraf.,11

"alam pseudopapiledema, disk kuning, cup mungkin kecil atau tidak

ada, kongesti %ena tidak ada, namun sering terjadi pulsasi %ena secara

spontan, anomali pembuluh kongenital dapat dilihat, dan kelainan diskus ini

berhubungan dengan faktor genetik.11

). Penatalasanaana. &at7o&atan (non &e%a4#-

Terapi, baik secara medis ataupun bedah, disesuaikan dengan

proses patologis yang mendasarinya dan disesuaikan dengan

temuan okuler.

"iuretik* obat carbonic anhydrase inhibitor, acetaHolamide

("iamo?), dapat berguna pada kasus tertentu, terutama pada

kasus'kasus hipertensi intrakranial idiopatik. (pada keberadaan

trombosis sinus %enosus, diuretik dikontraindikasikan) Penurunan berat badan disarankan pada kasus hipertensi

intrakranial idiopatik.

!ortikosteroid efektif dalam kasus yang berkaitan dengan

peradangan (contoh* sarcoidosis).

!'


18/22

&. Pem&e%a4an-

9esi massa yang mendasarinya, jika ada, harus diangkat. 9umboperitoneal shunt atau %entriculoperitoneal shunt dapat

digunakan untuk memperbaiki aliran 96.

"ekompresi selubung saaf optik dapat dilakukan untuk mengurangi

pemburukan gejala okuler dalam kasus hipertensi intrakranial idiopatik

yang tidak terkontrol dengan obat'obatan. Prosedur ini

menghilangkan sakit kepala persisten yang terjadi.0. Diet-

Pembatasan diet dan konsultasi dengan ahli diet dalam kasus

hipertensi intrakranial idiopatik mungkin diperlukan.

2. P'ognosis

Prognosis dari papiledema ditentukan berdasarkan penyebab yang

mendasarinya. !ebanyakan pasien yang terkena tumor otak metastase

prognosisnya sangat buruk.Pada penyakit obstruksi %entrikuler dapat dibuat

shunt pada aliran 96. Pada pasien dengan pseudotumor biasanya memiliki

prognosis cukup baik.

Penanggulangan yang kurang cepat dan tepat akan menjurus pada

papil atrofi. Bilamana papiledema timbul secara cepat maka ini akan

merupakan tanda prognosa kurang baik. Papiledema dengan ele%asi lebih

dari "ioptri, disertai dengan perdarahan dan eksudat yang banyak akan

memperjelek prognosa penglihatan.1,

!#


19/22

H. PENCE2AHAN

Banyak penyebab papilledema tidak dapat dicegah. 9angkah'langkah

untuk membantu mencegah beberapa penyebab papilledema meliputi*

!ontrol tekanan darah tinggi, minum obat untuk menurunkan tensi

secara teratur

Tetap sehat secara fisik dan menghindari obesitas dengan

berolahraga dan menjaga diet rendah lemak.

BAB III

!(


20/22

PENUTUP

Papil edema merupakan edema dari papil saraf optik akibat

peningkatan tekanan intrakranial (TI!). $leh karenanya, jika tekanan cairan

cerebrospinal (96) meningkat, maka tekanannya akan diteruskan ke saraf

optik, dan pembungkus saraf optik bekerja sebagai suatu torniket untuk

menghalangi transpor aksoplasmik. 7al ini menyebabkan penumpukan

material di daerah lamina kribrosa, menyebabkan pembengkakan yang khas

pada saraf kepala.

0ejala yang terjadi pada pasien dengan papiledema adalah akibat

sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial yang mendasarinya. Terapi,

baik secara medis ataupun bedah, diarahkan kepada proses patologis yang

mendasarinya dan disesuaikan dengan temuan okuler.Terapi spesifik harus

diarahkan kepada lesi massa yang mendasarinya jika ditemukan.

DA)TA8 PUSTAKA

2


21/22

1. B&99T5#:. &.5. and 4I67&:9$# I.6.* Te?tbook of the

Fundus of the :ye. econd : dition, Thc 8illiams and 8ilkins

6ompany, Baltimorc * -+ > -, 1=+.. "K!: :9":< I< T:8&


22/22

1.0uyton &rthur 6, 7all ohn :. Buku &jar Fisiologi !edokteran. :disi =.

6etakan pertama. Penerbit Buku kedokteran :06. akarta. 1==+.

7alaman ;1.

1."iunduh dari*

http*CC///.google.co.idCMhlNidOENoptikneuritisOmetaNcr

G"countryI"OaENOoENoptikneuritisOfpNfb+131bcfe;f=c .

Tanggal* - &gustus 13.

13."iunduh dari* http*CC///.seebetterflorida.comC/ebsiteCPortalsCC:ye

G"iagram.P0. Tanggal* - &gustus 13.

1."iunduh dari* http*CCcetrione.blogspot.comC;C-Cretinopati'

hipertensi.html. Tanggal* - &gustus 13.

1-.Ilyas idarta. Ilmu Penyakit 4ata. :disi ketiga. 6etakan ke'1. Balai

Penerbit F!KI. akarta. 3.7alaman* 1;

1+."iunduh dari* http*CCi'lib.ugm.ac.idCjurnalCdetail.phpQdataIdN+1 .


!#)"iunduh dari* http*CCemedicine.medscape.comCarticleC11+='print .


22
http://www.google.co.id/#hl=id&q=optik+neuritis&meta=cr%3DcountryID&aq=&oq=optik+neuritis&fp=fb71241bcfe8f9c5http://www.google.co.id/#hl=id&q=optik+neuritis&meta=cr%3DcountryID&aq=&oq=optik+neuritis&fp=fb71241bcfe8f9c5http://www.seebetterflorida.com/website/Portals/0/Eye%20Diagram.JPGhttp://www.seebetterflorida.com/website/Portals/0/Eye%20Diagram.JPGhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/detail.php?dataId=3721http://emedicine.medscape.com/article/1217393-printhttp://www.google.co.id/#hl=id&q=optik+neuritis&meta=cr%3DcountryID&aq=&oq=optik+neuritis&fp=fb71241bcfe8f9c5http://www.google.co.id/#hl=id&q=optik+neuritis&meta=cr%3DcountryID&aq=&oq=optik+neuritis&fp=fb71241bcfe8f9c5http://www.seebetterflorida.com/website/Portals/0/Eye%20Diagram.JPGhttp://www.seebetterflorida.com/website/Portals/0/Eye%20Diagram.JPGhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/detail.php?dataId=3721http://emedicine.medscape.com/article/1217393-print

referat papil edema

Documents