Patomekanisme

Bronkitis kronis ditandai dengan batuk dan produksi sputum yang

berlebihan dengan disertai rasa kelelahan/lemah dan tidak nyaman akibat batuk

kronis berdahak tersebut. Penderita dengan bronkitis kronis mengalami

eksaserbasi yang cukup sering sepanjang tahunnya, terutama pada musing saat

musim penghujan atau musim dingin pada negara yang memiliki 4 musim.

Penyebab tersering eksaserbasi adalah infeksi virus pernafasan dan infeksi bakteri,

penyebab lainnya seperti populasi lingkungan, gagal jantung kongesti, emboli

paru, pemberian oksigen yang tidak tepat, obat-obatan seperti narkotik dan lain-

lain (Anzueto;Scaberg, 2003).

Proses yang kompleks merupakan kombinasi berbagai mekanisme adalah

patofisiologis yang bertanggung jawab untuk terjadinya bronkitis kronis. Efek

kombinasi mekanisme tersebut menghasilkan kolonisasi bakteri dan infeksi kronis

yang berkontribusi terhadap kejadian eksaserbasi dan kerusakan mekanisme

pertahanan paru yang berakibat memudahkan terjadinya eksaserbasi dan demikian

seterusnya(Anzueto;Scaberg, 2003).

Inflamasi dan Mekanisme Pertahanan Paru

Berbagai faktor risiko untuk terjadinya bronkitis kronis (merokok, polusi

udara, infeksi berulang, dll) menimbulkan kondisi onflaasi pada bronkus.

Perubahan patologi yang terjadi pada trakea, bronki dan bronkiolus terus sampai

ke saluran nafas kecil (diameter 2-4mm) berupa infiltrasi permukaan epitel jalan

nafas, kelenjar duktus, kelenjar-kelenjar dengan eksudat inflasi (sel dan cairan)

yang didominasi oleh sel T limfosi (CD8+), makrofag dan neutrofil. Proses

inflamasi kronis itu berhubungan dengan metaplasia sel goblet dan sel squamos

dari epitelium, peningkatan ukuran epitel-epitel kelenjar, peningkatan banyak otot

polos dan jaringan penunjang pada dinding jalan nafas, serta degenerasi tulang

rawan jalan nafas. Semua perubahan patologi itu bertanggung jawab terhadap

gejala pada bronkitis kronis dan kemungkinan berkombinasi dengan masalah jalan

nafas perifer dan emfisema (Pillete;Quadhri;Godding, 2001).

Inflamasi melibatkan berbagai sel, mediator dan menimbulkan berbagai

efek. Sel makrofag banyak didapatkan di lumen jalan napas, parenkim paru dalam

cairan kurasan bronkoalveolar (BAL). Makrofag mempunyai peran penting pada

proses inflamasi tersebut. Aktivasi makrofag menghasilkan TNF-α dan berbagai

mediator inflamasi lainnya serta protease sebagai respons terhadap asap rokok dan

polutan. Mediator inflamasi tersebut sebagian bersifat kemokin dan bertanggung

jawab terhadap kemotaktik dan aktivasi sel neutrofil(Pillete;Quadhri;Godding,

2001).

Gambar 1. Sel inflamasi dan mediator yang terlbat pada bronkitis kronis

(Pillete;Quadhri;Godding, 2001)

Selain makrofag, sel limfosit T dan neutrofil berperan pada inflamasi ini

sehingga terjadi berbagai mediator dan sitokin (perforin, granzyme-B, TNF-α oleh

limfosit T dan II-8, LTB4, GM-CSF oleh neutrofil) yang saling berinteraksi dan

menimbulkan proses inflamasi kronis. Neutrofil yang teraktivasi meningkat

terbukti pada sputum dan cairan BAL penderita PPOK ataupun bronkitis kronis

dan semakin meningkat pada saat eksaserbasi akut. Peran nuertrofil pada bronkitis

kronis adalah berkontribusi pada hipersekresi mukus melalui produknya metease-

protease dan juga destruksi parenkim pada PPOK. Neutrofil mengeluarkan

elastase dan proteinase-3 yang merupakan mediator yang poten untuk merangsang

produksi mukus sehingga terlibat dalam hipersekresi mukus yang

kronis(Pillete;Quadhri;Godding, 2001).

MediatorLTB4Il-8-GRO

MCP-1, MIP-

GM-CSFEndotelinSubstance P

SelMakrofag NeutrofilCD8+LimfositEosinofilSel epitelial

Proteinase Neutrofil elastaseCatepsin PrroteinaseMMP

Efek Hipersekresi mukusFribrosisDinding Alveolar destruksi

Mediator inflamasi yang terlibat pada bronkitis kronis, yaitu

(Pillete;Quadhri;Godding, 2001) :

1. Faktor hemotaktik

a. Mediator lipid misalnya LTB4 dan limfosit T menarik neutrofil

b. Kemokin misalnya Il-8 menjad netrofil

2. Sitokin inflamasi misalnya TNF- , IL- , IL-6, meningkatkan proses

inflamasi dan berefek pada inflamasi sistemik.

3. Faktor pertumbuhan misalnya TGF- menimbulkan fibrosis pada

saluran nafas kecil

Mekanisme pertahanan paru/saluran napas yang sangat kompleks meliputi

mekanik, imuniti alamiah, imuniti humoral yang didapat, baik dari saluran napas

atas dan bawah. Selain itu juga melimbatkan mekanisme pertahanan parenkim

(alveoli) dan imuniti selular didapat khususnya pada saluran napas bawah.

Imunoglobulin (Ig) A sekretori merupakan Ig yang berperan pada saluran napas

disebabkan fungsinya sebagai barier pada epitel saluran napas mencegah penetrasi

antigen ke dalam mukosa selain fungsi sebagai antibodi pada umumnya kecuali

tidak untuk merangsang komplemen aktivasi sebagaimana peran IgG. Asap

rokok/polusi udara melemahkan mekanisme pertahanan saluran napas antara lain

melalui pengaruhnya terhadap ekspresi reseptor polimerik Ig yang mengakibatkan

penurunan produksi komponen sekretori juga IgA sekretori dan melemahkan

transport komponen sekretori yang mengakibatkan rendahnya kadar IgAs dalam

lumen saluran napas. Hal itu menyebabkan penurunan mekanisme pertahanan

saluran napas menimbulkan mudahnya kolonisasi bakteri menimbulkan refluks

neutrofil dan degradasi IgAs oleh neutrofil maupun produk-produk bakteri.

Sehingga kejadian menimbulkan inflamasi, juga semakin melemahkan mekanisme

pertahanan, memudahkan infeksi kronis dan meningkatkan jumlah neutrofil dan

seterusnya (Pillete;Quadhri;Godding, 2001).

Mekanisme Kerusan Paru pada Bronkitis Kronis

Mekanisme hipersekresi mucus disebabkan pada kelenjar-kelenjar besar

yang memproduksi mukus dan peningkatan banyaknya sel goblet akibat pengaruh

mediator- mediator inflamasi. Leukotrien, protease, neuropeptida dapat

menyebabkan sekresi mukus. Iritasi anata lain yang disebabkan asap rokok

menyebabkan peningkatan sel-sel sekretori dan hiperplasia mukus

(Pillete;Quadhri;Godding, 2001).

Penyempitan jalan napas merupakan hasil dari berbagai mekanisme seperti

edema mukosa jalan napas akibat inflamasi, banyaknya mukus pada saluran napas

kecil dan metaplasi sel goblet serta fibrosis saluran napas kecil sebagai dampak

inflamasi. Kerusakan pada saluran napas kecil baik secara langsung akibat zat-zat

yang dihirup maupun secara tak langsung akibat mediator-mediator inflamasi.

Epitelium jalan napas mempunyai kemampuan untuk melakukan perbaikan yang

berdampak pada perubahan anatomi dan fugnsi jalan napas. Proses perbaikan

jaringan menimbulkan fibrosis matriks ekstraselular atau jaringan ikat sehingga

terjadi penyempitan jalan napas(Pillete;Quadhri;Godding, 2001).

Fibrosis peribronkial seperti proses fibrosis pada inflamasi lazimnya

ditandai dengan akumulasi sel-sel mesenkimal (fibroblast dan miofibroblas)

bersama matriks ekstraselular jaringan penunjang. Mediator-mediator inflamasi

seperti TGF-β, endotelin 1, IGF-1, fibronektin, platelet-derived growth factor

(PDGF) dan lain-lain memperantarai akumulasi sel-sel mesenkimal tersebut.

Selain itu inflamasi, sel fagosit mononuklear dan sel epitel menghasilkan

mediator-mediator yang berperan pada proses fibrosis (Pillete;Quadhri;Godding,

2001).

Patofisiologi Bronkits Kronis

Perubahan struktur pada paru menimbulkan perubahan fisiologik yang

merupakan karakteristik bronkitis kronis seperti batuk kronik, sputum produksi,

obstruksi jalan napas, gangguan pertukaran gas, hipertensi pulmonal dan kor-

pulmonale (NHLBI, 2001).

Akibat perubahan bronkiolus dan elveoli terjadi gangguan pertukaran gas

yang menimbulkan 2 masalah yang serius yaitu (NHLBI, 2001):

1. Aliran darah dan aliran udara ke dinding alveoli yang tidak sesuai

(mismatched). Sebagian tempat (alveoli) terdapat adekuat aliran darah

tetapi sangat sedikit aliran udara dan sebagian tempat lain sebaliknya

2. Performance yang menurun dari pompa respirasi terutama otot-otot

respirasi sehingga terjadi overinflasi dan penyempitan jalan napas,

menimbulkan hipoventilasi dan tidak cukupnya udara ke alveoli

menyebabkan CO2 darah meningkat dan O2 dalam darah berkurang.

Mekanisme patofisiologik yang bertanggung jawab pada bronkitis kronis

sangat kompleks, berawal dari rangsang toksik pada jalan napas menimbulkan 4

hal besar seperti inflamasi jalan napas, hipersekresi mukus, disfungsi silia dan

rangsangan refleks vagal saling mempengaruhi dan berinteraksi menimbulkan

suatu proses yang sangat kompleks(NHLBI, 2001).

Gambar 2. Mekanisme patofisiologi Bronkitis

Kronik (NHLBI, 2001)

Vicious Circle

Infeksi jalan nafas diduga merupakan penyebab penting terjadinya

perburukan pada bronkitis kronis. Hipotesis Vicoious circle mengatakan pada

bronkits kronis dengan mengungkapkan pada bronkitis kronis dengan

mengungkapkan kerusakan jalan nafas akibat infeksi kronik dan kolonisasi bakteri

adalah melalui pelepasan mediator inflamasi yang terus menerus. Kondisi tersebut

Rangsangan Toksik

Disfungsi silia Inflamasi Hipersekresi Reflek vegal

Infeksi

Emfisema Sekresi bronkial meningkat

Tonus bronkomotor

meningkat

Obstruksi bronkial

melemahkan pertahanan paru dan menyebabkan persisten infeksi sehingga

menyebabkan persisten infeksi sehingga menyebabkan inflamasi kronis dengan

konsekuensi penurunan fungsi paru secara progesif. Kondisi ini sebagai lingkaran

setan atau lingkaran yang tidak jelas ujungnya (GOLD, 2006).

Gambar 3. Hubungan kerusakan paru dan persistensi infeksi pada bronkitis kronis

(GOLD, 2006)

Faktor inisial (merokok, penyakit pernafasaan saat usia anak-anak)

Melemahya bersihan mukosilier

Eksernasi akut

Kerusakan epitel jalan nafas

Kolonisasi bakteri

Produk-produk bakteri Respon inflamasi

Keseimbangan Elastase-

antielastase

Progesif bronkitis

kronis

Peningkatan aktivasi elastolitik

PMN (respon imun selular)

Produksi mukus Fungsi silia menurunIgAs menurun

Enzim proteinase Radikal oksigen

Kerusakan silia, epitel, rheologi mukus

Infeksi merupakan penyebab utama eksaserbasi yang tersering pada

bronkitis kronis disebabkan kondisi kerusakan paru seperti yang telah di jelaskan

pada gambar, baik infeksi pernafasan akibat virus maupun bakter aatau kombinasi

keduanya. Pemutusan mata rantai lingkaran tersebut melalui pengobatan uang

adekuat dengan menurunkan kolonisasi serendah mungkin dan menghentikan

produk-produk bakteri serta secara tidak langsung menurunkan mediator-mediator

inflamasi merupakan salah satu solusi yang baik (GOLD, 2006).

Gambar 4. Vicious circle dari infeksi dan inflamasi pada bronkitis kronis (GOLD,

2006)

Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis (Sutoyo DK, 2009)

a. Batuk dengan dahak/batuk produktif dalam jumlah banyak, dimulai

batuk-batuk pagi hari dan makin lama makin berat. Timbul pada siang

hari maupun malam hari, penderita mengalami gangguan tidur.

Sedikitnya batuk timbul dalam waktu 3 bulan dalam setahun selama 2

tahun berturut-turut.

Kolonisasi mikrobial

Infeksi asap rokok

Pertahanan lokal melemah

Kerusakan jaringan

Inflamasi

b. Dahak, sputum putih / mukoid. Bila pada infeksi menjadi purulen atau

mukopurulen dan kental. Pada serangan akut (eksaserbasi), kadang dapat

dijumpai batuk berdarah.

c. Sesak bila ditemukan infeksi, sesak nafas akan bertambah kadang-kadang

disertai tanda-tanda payah jatung.

d. Kadang kala dijumpai suara mengi.

Secara klinis, Bronkitis kronis terbagi menjadi 3 jenis, yaitu (Sutoyo DK,

2009):

1. Bronkitis kronis ringan (simple chronic bronchitis), ditandai dengan

batuk berdahak dan keluhan lain yang ringan.

2. Bronkitis kronis mukopurulen (chronic mucopurulent bronchitis),

ditandai dengan batuk berdahak kental, purulen (berwarna kekuningan).

3. Bronkitis kronis dengan penyempitan saluran napas (chronic bronchitis

with obstruction), ditandai dengan batuk berdahak yang disertai dengan

sesak napas berat dan suara mengi.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada stadium ini tidak ditemukan kelainan fisik. Hanya kadang-

kadang terdengar ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan

sesak, akan terdengar ronchi pada waktu ekspirasi maupun inspirasi disertai

bising mengi. Juga didapatkan tanda-tanda overinflasi paru seperti barrel

chest, kifosis, pada perkusi terdengar hipersonor, peranjakan hati mengecil,

batas paru hati lebih ke bawah, pekak jantung berkurang, suara nafas dan

suara jantung lemah, kadang-kadang disertai kontraksi otot-otot pernafasan

tambahan. Khas pada bronkitis kronis penampilan blue bloater gambaran

menunjukan penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronchi

basah di basal paru, sianosis central dan perifer (Sutoyo DK, 2009).

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan radiologis (Sutoyo DK, 2009)

Tubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang

paralel, keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah

bayangan bronchus yang menebal, corak paru bertambah. Pemeriksaan

laboratorium patologi menunjukkan adanya infiltrasi mukosa oleh

limfosit dan leukosit mononuklear, corakan bronko vaskuler bertambah

21% kasus.

Pemeriksaan darah : Leukosit > 17.500

b. Pemeriksaan fungsi paru(Sutoyo DK, 2009)

1) FEV1 (FEV1 : menurun 4,8 liter).

3,1 liter, KV (kapasitas vital) : menurun (normal 1,2 liter)).

1,1 liter, VR (volume residu) : bertambah (normal))

2) KTP (kapasitas total paru) : normal (normal 6,0 liter)).

3) KRF (kapasitas residu fungsional) : sedikit naik atau normal

(normal 2,2 liter). 1,8 liter.

c. Analisa gas darah (Sutoyo DK, 2009)

Pa O2 : rendah (normal 25 – 100 mmHg)

Pa CO2 : tinggi (normal 36 – 44 mmHg).

Saturasi hemoglobin menurun.

Eritropoesis bertambah.

Daftar Pustaka

Anzueto AR, Schaberg T, 2003. Acute exacerbation of Chronic bronchitis. London. Science Press Ltd.

Pillette C, Quadrhiri Y, Godding V, Vaerman JP, Sibille Y, 2001. Lung Mucosal Immunity : Immunoglobulin-A revisited. Eur Respir J; 18 : 571-88

NHLBI, 2001. Pathogenesis, Pathology and Pathophysiology. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and Prevention of COPD. NHLBI/WHO Report. NHLBI.

Global Initiative for chronis obstructive lung disease (GOLD), 2006. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD.

Sutoyo DK, 2009. Bronkitis Kronik dan Lingkarang yang tak Berujung Pangkal. Di unduh : http://http//jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan09/File%20dr.%20Titi

%20JRI.pdf