Bagian Ilmu Kesehatan Anak Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

NEUROBLASTOMA

oleh:

Harry Hamyasa (0808015017)

Muhammad Taufik Adhyatma (0808015046)

Pembimbing

dr. William S. Tjeng, Sp. A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie

2013

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Neuroblastomas adalah kanker embrional dari sistem saraf simpatik perifer dengan

manifestasi klinis yang heterogen, mulai dari tumor yang mengalami regresi spontan sampai

tumor yang sangat agresif dan tidak responsif terhadap terapi multimodal sangat intensif.

Etiologi dari kebanyakan kasus tidak diketahui. Meskipun kemajuan signifikan dalam

pengobatan anak-anak dengan neuroblastoma, outcome pasien dengan neuroblastoma agresif

tetaplah jelek

Neuroblastoma  merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis

yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma

dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Meninfestasi klinis neuroblastoma

berkaitan dengan lokasi timbulnya tumor dan metastasisnya. Kebanyakan pasien saat datang

sudah stadium lanjut. Penyakit ini memiliki kekhasan dapat remisi spontan dan transformasi

ke tumor jinak, terutama pada anak dalam usia 1 tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi,

kemoterapi dan terapi biologis. Survival 5 tahun untuk stadium I dan II pasca terapi

kombinasi adalah 90%  lebih, stadium III kira-kira 40%-50%, stadium IV berprognosis buruk

yaitu hanya 15%-20%.

Neuroblastoma menjadi tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering,

meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi yang

terdiagnosis adalah 2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun. Insiden tahunan 8,7 perjuta

anak, atau 500-600 kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih tinggi pada

laki-laki dan pada kulit putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma telah didiagnosis

pada penderita dengan neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan penyakit Hischrung.

Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang  berstadium rendah

melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka ketahanan hidup

jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya

mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita

dan makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi

konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk anak lebih

tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20%.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Definisi

Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf otonom yang mana sel tidak

berkembang sempurna. Neuroblastoma umumnya terjadi bayi usia rata-rata 17 bulan. Tumor

ini berkembang dalam jaringan sistem saraf simpatik, biasanya dalam medula adrenal atau

ganglia paraspinal, sehingga menyebabkan adanya sebagai lesi massa di leher, dada, perut,

atau panggul. Insiden neuroblastoma adalah 10,2 kasus per juta anak di bawah 15 tahun.

Yang paling umum kanker didiagnosis ketika tahun pertama kehidupan (Jhon, 2010).

Neuroblastoma  merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis

yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma

dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Tempat tumor primer yang umum

adalah abdomen, kelenjar adrenal atau ganglia paraspinal toraks, leher dan pelvis.

Neuroblastoma umumnya bersimpati dan seringkali bergeseran dengan jaringan atau organ

yang berdekatan (Cecily & Linda, 2002)

Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering,

meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa knak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi yang

terdiagnosis adalah 2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun.Neuroblastoma berasal dari

sel krista neuralis sistem saraf simpatis dan karena itu dapat timbul di manapun dari fossa

kranialis posterior sampai koksik. Sekitar 70% tumor tersebut timbul di abdomen, 50% dari

jumlah itu di kelenjar adrenal. Dua pulu persen lainnta timbul di toraks, biasanya di

mediastinum posterior. Tumor itu paling sering meluas ke jaringan sekitar dengan invasi

lokal dan ke kelenjar limfe regional melalui nodus limfe. Penyebaran hematogen ke sumsum

tulang, kerangka, dan hati sering terjadi. Dengan teknik imunologik sel tumor dapat dideteksi

dalam darah tepi pada lebih dari 50% anak pada waktu diagnosis atau relaps. Penyebaran ke

otak dan paru pada kasus jarang (Nelson, 2000).

Neuroblastoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel Krista neurak embronik,

dapat timbul disetiap lokasi system saraf simpatis, merupakan tumor padat ganas paling

sering dijumpai pada anak. Insiden menempati 8% dari tumor ganas anak, atau di posisi ke-4.

Umumnya ditemukan pada anak balita, puncak insiden pada usia 2 tahun. Lokasi predeileksi

di kelenjar adrenal retroperitoneal, mediastrinum, pelvis dan daerah kepala-leher. Tingkat

keganasan neuroblastoma tinggi, sering metastasis ke sumsum tulang, tulang, hati, kelenjar

limfe, dll (Willie, 2008).

Tumor ini biasanya tidak memungkiri asalnya, dengan mengeluarkan hormon

katekolamin. Tekanan darah tinggi yang merupakan akibat tumor ini jarang menimbulkan

keluhan, tetapi dapat berfungsi sebagai zat penanda tumor: di dalam air kemih dapat dilihat

hormon yang dikeluarkan, sehingga diagnosis tumor menjadi jelas. Dengan dapat dipastikan,

apakah tumornya neuroblastoma atau nefroblastoma (Wim De Jong,  2005)

2.2  Etiologi

Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada laporan yang

menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-anak) berkaitan dengan

orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat kimia tertentu seperti hidantoin,

etanol, dll. (Willie ,  2008).

Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80% kasus,

meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali kromosom 17,

dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator prognosis buruk (Nelson,

2011).

Beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap kemunculan dari neuroblastoma

adalah sebagai berikut (American Cancer Society, 2012) :

Gaya Hidup

Gaya hidup yang berhubungan dengan faktor risiko seperti berat badan,

aktivitas fisik, diet, dan penggunaan tembakau memainkan peran utama dalam kanker

dewasa. Namun faktor-faktor ini biasanya memakan waktu bertahun-tahun untuk

mempengaruhi risiko kanker, dan dapat berpengaruh banyak peran dalam kanker pada

anak, termasuk neuroblastoma. Tidak ada faktor lingkungan (seperti eksposur selama

kehamilan ibu atau pada awal masa kanak kanak) diketahui dapat meningkatkan

kesempatan untuk mendapatkan neuroblastoma.

Usia

Neuroblastoma paling sering terjadi pada anak-anak yang sangat muda, tetapi

hal ini sangat jarang terjadi pada orang di atas usia 10 tahun.

Keturunan

Pada sekitar 1% sampai 2% dari semua neuroblastomas, anak mungkin telah

mewarisi peningkatan risiko terjadinya neuroblastoma. Namun mayoritas dari

neuroblastomas tampaknya tidak diwariskan. Anak-anak dengan bentuk keluarga dari

neuroblastoma (mereka yang memiliki kecenderungan diwariskan kepada

mengembangkan kanker ini) biasanya datang dari keluarga dengan satu atau lebih

anggota yang terkena dampak yang memiliki neuroblastoma saat bayi. Usia rata-rata

pada diagnosis kasus keluarga adalah awal dari usia untuk sporadis (tidak mewarisi)

kasus. Anak-anak dengan neuroblastoma keluarga dapat berkembang 2 atau lebih dari

kanker ini di berbagai organ (misalnya, dalam kedua kelenjar adrenal atau lebih dari

satu ganglion simpatik).

Sangat penting untuk membedakan neuroblastomas yang dimulai di lebih dari

satu organ dari neuroblastomas yang telah dimulai pada satu organ dan kemudian

menyebar ke orang lain (metastasis neuroblastomas). Ketika tumor berkembang di

beberapa tempat sekaligus itu menunjukkan suatu bentuk familial yang mungkin

berarti bahwa anggota keluarga yang lain harus mempertimbangkan konseling genetik

dan pengujian. Metastasis dapat terjadi dengan baik.

2.3 Epidemiologi

Neuroblastoma adalah tumor yang paling umum pada bayi dan anak, mewakili 6%

sampai 10% dari semua kanker pada anak dan 15% dari semua penyebab kematian anak

akibat kanker di Amerika Serikat (Kim & Chung, 2009). Sekitar 600 kasus baru didiagnosa

setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 8-10% dari keganasan pada anak dan sepertiga pada

bayi. Neuroblastoma menyumbang lebih dari 15% dari kematian akibat kanker pada anak-

anak. Usia rata-rata anak-anak di diagnosis neuroblastoma adalah 22 bulan, dan 90% dari

kasus yang didiagnosis pada usia 5 tahun (Zage & Ater, 2011) Meskipun penelitian ilmu

yang luas sedang berlangsung secara klinis dan dasar, neuroblastoma tetap tumor misterius

dengan etiologi tidak diketahui dan perjalanan klinis tidak terduga (Kim & Chung, 2009).

2.4 Patofisiologi

Neuroblastomas timbul dari primordial sel pial neural, yang bermigrasi selama

embriogenesis untuk membentuk medula adrenal dan ganglia simpatik. Sebagai Hasilnya,

neuroblastomas terjadi di medula adrenal atau di mana saja sepanjang simpatik ganglia,

terutama di retroperitoneum dan mediastinum posterior. Nomenklatur luas neuroblastomas

didasarkan pada spektrum diferensiasi selular. Neuroblastoma merupakan tumor yang ganas

dan buruk, sedangkan ganglioneuroma merupakan tumor yang jinak dan tidak berbahaya.

Ganglioneuroblastoma mewakili keduanya karena memiliki diferensiasi buruk dari

neuroblasts dan sel ganglion matang.

Histologi

Neuroblastomas terdiri dari neuroblasts kecil mature, sel seragam padat, inti

dan sitoplasma yang sedikit hyperchromati. Diferensiasi sel memiliki penampilan sel

ganglion lebih matang dengan baik didefinisikan dan nukleolus eosinofilik sitoplasma

(Kim & Chung, 2009). Banyaknya neuropil juga merupakan ciri khas dari pembedaan

tumor. Klasifikasi Shimada telah banyak digunakan untuk mengkarakterisasi dan

memprediksi perilaku tumor, dengan mempertimbangkan usia pasien bersama dengan

fitur histologis seperti tingkat schwannian stroma, diferensiasi selular, dan indeks

mitosis-karyorrhexis.

Klasifikasi Shimada diubah pada tahun 1999 sebagai Klasifikasi Internasional

dari Patologi Neuroblastoma, berguna untuk memprediksi perilaku biologis dan

prognosis tumor (Kim & Chung, 2009). Indikator prognosis yang menguntungkan

adalah usia kurang dari 1 tahun, klinis tahap 1, 2, nonamplification 4S, dan N-myc.

Faktor prognosis baik lainnya adalah diferensiasi dan indeks mitosis karyorrhexis

yang rendah (Didefinisikan sebagai kurang dari 100 mitosis atau sel karyorrhectic per

5000 sel).

Sitogenetik

Kelainan sitogenetika telah diidentifikasi di neuroblastoma. Di beberapa hal

tertentu, hilangnya heterzygosity (LOH) pada kromosom 1 (wilayah penghapusan

1p36) terjadi pada lebih dari 70% dari tumor . Cacat ini sangat berkorelasi dengan

amplifikasi N-myc dan prognosis tidak menguntungkan. Penghapusan kromosom 11q

dan 14q juga umum ditemukan di neuroblastoma. Laporan terbaru menunjukkan

bahwa LOH 1p36 dan LOH 11q yang tidak seimbang terkait dengan hasil buruk pada

pasien yang memiliki neuroblastoma, menunjukkan penambahan sitogenetika ini

sebagai penanda untuk variabel prognostik, yang saat ini digunakan (Kim & Chung,

2009).

Meskipun fitur kromosom umum neuroblastoma menunjukkan keberadaan

gen penekan tumor, namun hal tersebut tidak ditemukan hingga sekarang. Selain itu,

DNA indeks neuroblastomas berkorelasi dengan chemosensitivity dan prognosis

keseluruhan. Kehadiran hyperdiploid konten DNA dikaitkan dengan stadium tumor

awal dan peningkatan prognosa (Kim & Chung, 2009). Tumor dengan konten diploid

DNA yang ditemukan pada sekitar dua pertiga dari stadium lanjut neuroblastomas dan

sering resisten terhadap pilihan kemoterapi (NCI, 2013).

2.5  Manifestasi Klinis

Neuroblastoma dapat menyerang setiap situs jaringan sistem saraf simpatik. Sekitar

setengah dari tumor neuroblastoma timbul di kelenjar adrenal, dan sebagian besar sisanya

berasal dari ganglia simpatis paraspinal. Metastase ditemukan lebih sering pada anak pada

usia > 1 tahun dari saat di diagnosis, terjadi melalui invasi lokal, hematogen, atau limfogen.

Organ yang paling umum dituju oleh proses metastasis ini adalah kelenjar getah bening

regional atau yang jauh, tulang panjang dan tengkorak, sumsum tulang, hati, dan kulit.

Metastasis ke paru-paru dan otak jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 3% kasus.

Neuroblastoma dapat menyerupai gangguan lain sehingga sulit untuk mendiagnosa.

Tanda-tanda dan gejala dari neuroblastoma mencerminkan lokasi tumor dan luasnya

penyakit. Proses Metastasis dapat menyebabkan berbagai tanda dan gejala, termasuk demam,

iritabel, kegagalan dalam amsa berkembang, nyeri tulang, sitopeni, nodul kebiruan pada

subkutan , proptosis orbital, dan ekimosis periorbital. Penyakit lokal dapat bermanifestasi

sebagai massa asimptomatik atau sebagai gejala yang muncul terkait massa, termasuk

kompresi sumsum tulang belakang, obstruksi usus, dan sindrome vena cava superior.

Gambar 1.Metasmate periorbital dari neuroblastoma dengan proptosis dan ekimosis (Nelson,

2011)

Menurut Cecily & Linda (2002), gejala dari neuroblastoma yaitu: a) Gejala yang

berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal, paraspinal.

1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis tengah.

2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih

3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah

4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah

5. Defisit sensoris

6. Hilangnya kendali sfingter

b) Gejala-gejala yang berhubunngan dengan masa leher atau toraks.

1. Limfadenopati servikal dan suprakavikular

2. Kongesti dan edema pada wajah

3. Disfungsi pernafasan

4. Sakit kepala

5. Proptosis orbital ekimotik

6. Miosis

7. Ptosis

8. Eksoftalmos

9. Anhidrosis 

Menurut Willie (2008) manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung dari 

lokasi metastasenya:

o Neuroblastoma retroperitoneal

Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen, pemeriksaan

menemukan masa abdominal yang konsistensinya keras dan nodular, tidak bergerak, massa

tidak nyeri dan sering melewati garis tengah. Pasien stadium lanjut sering disertai asites,

pelebaran vena dinding abdomen, edema dinding abdomen.

o Neurobalstoma mediastinal

Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di mediastinum

superior  daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun bila massa besar dapat

menekan dan timbul batuk kering, infeksi saluran nafas, sulit menelan. Bila penekanan terjadi

pada radiks saraf spinal, dapat timbul parastesia dan nyeri lengan.

o Neuroblastoma leher

Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis atau limfoma

maligna. Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga timbul syndrome paralisis

saraf simpatis leher(Syndrom horner), timbiul miosis unilateral, blefaroptosis dan diskolorasi

iris pada mata.

o Neuroblastoma pelvis

Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya sehingga

menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.

o Neuroblastoma berbentuk barbell

yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke dalam

canalis vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang belakang kaku tegak, kelainan

sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia ekstremitas bawah bahkan paralisis.

Gambar 2. Manifestasi Klinis Neuroblastoma (Maris, 2010)

Karena neuroblastomas paling banyak terjadi di retroperitoneum atau posterior

mediastinum, gejala awal biasanya tidak spesifik (malaise umum, berat badan menurun,

demam yang tidak jelas). Intra-abdominal neuroblastomas sering hadir sebagai maasa

asimptomatik yang terdeteksi secara kebetulan oleh orang tua atau dokter anak selama

kunjungan klinik rutin. Tumor panggul dapat memampatkan rectosigmoid usus atau kandung

kemih, sehingga terjadi sembelit atau retensi urin (Kim & Chung, 2009).

Secara khusus, neuroblastoma toraks biasanya hadir dengan gejala nonspesifik dan

terdeteksi sebagai massa insidental pada rontgen dada rutin yang diambil karena adanya

gangguan nafas ringan. Perdarahan spontan dapat terjadi pada tumor, sehingga onset akut

nyeri perut dengan malaise karena anemia. Pada pemeriksaan, massa yang relatif tetap dalam

perut mungkin teraba. Metastasis hematogen sering hadir pada saat diagnosis.

Nyeri tulang dengan perubahan yang cepat dalam tingkat aktivitas dapat meramalkan

tulang metastasis. Periorbital ecchymosis atau proptosis sebagai akibat keterlibatan tengkorak

dapat menimbulkan kekeliruan yang dikaitkan dengan trauma. Nyeri lebam dengan warna

kebiruan yang berbeda pada bayi yang memiliki penyakit stadium 4S disebut blueberry

muffin dan menunjukkan kondisi yang menguntungkan dengan potensi tumor regresi secara

spontan (American Cancer Society, 2012). Massa serviks yang kronis pada bayi dan anak,

limfadenopati rutin, dapat mewakili primer atau metastasis neuroblastoma. Sebuah tumor

paraspinal melalui foramina vertebralis dan kompresi sumsum tulang belakang, menghasilkan

motorik defisit dan paraplegia progresif.

Syndromes

Pada kesempatan langka, pasien yang memiliki neuroblastoma dapat hadir dengan

paraneoplastic sindrom. Opsomyoclonus ditandai dengan gerakan anggota badan yang

menyentak dan cepat, serta gerakan mata yang tak terarah. Gejala-gejala ini secara klasik

digambarkan sebagai "mata menari, menari kaki "dan dianggap sebagai hasil dari respon

cerebellar untuk antibodi, sering terlihat di tahap awal tumor, biasanya bertahan meskipun

pengobatan terhadap tumor berhasil, sehingga terjadi keterlambatan perkembangan.

Dehidrasi dan hipokalemia akibat diare sekretorik adalah ciri gejala vasoaktif neuroblastoma

mensekresi usus polipeptida. Secara umum, sindrom ini terjadi lebih umum dengan

ganglioneuroblastoma dan ganglioneuroma, dan gejala hilang setelah reseksi tumor.

2.6  Stadium

Beberapa system penentuan stadium staging, sistem kelompok evans dan kelompok

Onkologi Pediatrik (Pediatrik Oncology Group POG ). Sistem klasifikasi stadium

neuroblastoma terutama memakai sistem klasifikasi stadium klinis neuroblastoma

internasional (INSS).

Stadium Karakteristik

Stadium  1

Stadium 2A

Stadium 2B

Stadium 3

Stadium 4

Stadium 4S

Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan

atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negatif.

Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional

ipsilateral negatif

Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar

limfe regional ipsilateral positif

Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa

kelenjar limfe regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral

positif

Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang,

hati, kulit atau organ lainnya

Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa

metastasis tulang

.

Tabel 1. Klasifikasi Stadium INSS (NCI, 2013)

System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma menjadi :

o Stadium A   

Tumor yang direseksi sacara kasar.

o Stadium B   

Tumor local tidak direseksi.

o Stadium C

Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan

o Stadium D

Metastasis di luar kelenjar limfe

o Stadium Ds

Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada kulit, hati dan

sumsum tulang

o Stadium D Neonatus

Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang pada stadium

ini merupakan factor prognosis yang buruk (Nelson, 2000).

2.7  Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada neuroblastoma menurut Suriadi dan Rita (2006), antara lain :

a)         Foto abdomen bisa memperlihatkan klasifikasi tumor. Tumor adrenalis menggeser

ginjal, tetapi biasanya tidak merubah system pelvicalyces pada urogram intravena atau

pemeriksaan ultrasonografi.

b)         Peningkatan kadar kartekolamin urina (VMA dan VA) mengkonfirmasi diagnosis

pada 90% kasus dan juga merupakan indicator rekuensi yang sensitive. Kadang-kadang

timbul metastasis tulang.

c)         CT Scan untuk mengetahui keadaan tulang pada tengkorak, leher, dada dan abdomen.

d)        Punksi sumsum tulang untuk mengetahui lokasi tumor atau metastase tumor.

e)         Analisa urine untuk mengetahui adanya Vanillymandelic acid (VMA) homovillic acid

(HVA), dopamine, norepinephrine.

f)          Analisa kromosom untuk mengetahui adanya gen N myc.

g)         Meningkatnya ferritin, neuron spesific enolase (NSE), ganglioside (GDZ).

2.8  Penatalaksanaan

Menurut Cecily (2002), International Staging System untuk neuroblastoma

menetapkan definisi standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta

mengelompokkkan pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah, ditambah

keadaan sumsum tulang.

Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung cirri tumor primer

dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami penyebaran dibagi menjadi

tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari adanya keterlibatan tulang kortikal yang

jauh, luasnya penyakit sumsum tulang dan gambaran tumor primer.

Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan, pengobatan minimal,

atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk tahap  II pembedahan saja

mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak digunakan dan terkadang ditambah

dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap IVS mempunyai angka regresi spontan yang

tinggi, dan penatalaksanaannya mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan

observasi ketat.

Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk kemoterapi,

terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog atau alogenik,

penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan imunoterapi dengan

antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.

Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan atau bergantian.

1. Siklofosfamid – menghambat replikasi DNA.

2. Doksorubisin – mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir transkripsi DNA.

3. VP-16 – menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan asam nukleat.

Jenis terapi :

a)      Neuroblastoma berisiko rendah

Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:

a)      Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi dengan

ketat).

b)      Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.

c)      Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor yang

dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan dengan operasi.

d)     Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-

persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.

e)      Kemoterapi dosis rendah.

b)      Neuroblastoma beresiko sedang

Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :

a)      Kemoterapi.

b)      Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.

c)      Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-

persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.

c)      Neuroblastoma beresiko tinggi

a)      Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan sebanyak

mungkin tumor.

b)      Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-bagian lain

tubuh dengan kanker.

c)      Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).

d)     Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.

e)      Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.

f)       Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif sebelum stem

cell transplant.

g)      Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.

Sebuah modalitas gabungan operasi, kemoterapi, dan radioterapi berdasarkan stadium

penyakit dan umur pasien pada presentasi digunakan untuk neuroblastoma.

Bedah

Tujuan dari intervensi bedah adalah reseksi lengkap dari tumor. Jika reseksi lengkap

tidak layak, maka tujuannya adalah untuk melakukan biopsi tumor. Reseksi tumor primer

dinilai menggunakan pencitraan, dengan mempertimbangkan ukuran tumor, ekstensi

kedekatan struktur seperti sumsum tulang belakang, keterlibatan kelenjar getah nodal; dan

kemungkinan penyembuhan setelah bedah. Untuk tahap 1, 2A atau penyakit 2B, eksisi

lengkap merupakan tujuan terapi utama, namun, ahli bedah harus menggunakan penilaian

bedah suara untuk menghindari komplikasi yang dapat dicegah seperti cedera pada struktur

yang berdekatan atau kehilangan darah. Misalnya, dumbbell tumor dengan komponen

intraspinal mungkin lebih baik dikelola bertahap, dengan kemoterapi adjuvan atau

penghapusan awal tumor intraspinal diikuti oleh reseksi bedah lengkap (Thiele, 2012).

Untuk tahap lanjutan 3 dan 4, intervensi bedah awal harus dibatasi biopsi jaringan,

yang didiagnosis bersama dengan analisis biomarker sitogenetik dan tumor. Menunda reseksi

bedah sampai ajuvan kemoterapi diberikan telah mengakibatkan penurunan morbiditas dan

tingkat reseksi lengkap. Untuk bayi yang telah stadium penyakit 4S, reseksi bedah dari tumor

primer tidak menunjukkan manfaat signifikan bagi kelangsungan hidup pasien secara

keseluruhan karena tumor ini sering ditemukan menunjukkan diferensiasi dan regresi spontan

bahkan tanpa pengobatan khusus (Kim & Chung, 2009).

Kemoterapi

Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk stadium lanjut neuroblastoma. Ketika

digunakan dalam kombinasi dan berdasarkan sinergi obat, mekanisme kerja, dan resistensi

obat potensi tumor, pengobatan kemoterapi telah efektif untuk pasien yang memiliki luas

primer, berulang, atau metastasis neuroblastomas (Henry, 2012). Agen umum digunakan

sekarang adalah cyclophosphamide, iphosphamide, vincristine, doxorubicin, cisplatin,

carboplatin, etoposid, dan melphalan. Peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang

dicatat dengan lebih intens pada terapi kombinasi dengan mengorbankan toksisitas (Kim &

Chung, 2009). Pencarian untuk mengintensifkan efek samping kemoterapi telah

menyebabkan penurunan sumsum tulang-ablatif. Terapi dengan iradiasi total tubuh atau

melphalan diikuti oleh transplantasi sumsum tulang untuk pasien yang memiliki penyakit

berisiko tinggi

Radioterapi

Secara umum, neuroblastoma dianggap radiosensitive. Ada sedikit manfaat

radioterapi untuk tahap 1 dan 2 tumor meskipun ada sisa (Henry, 2012). Radioterapi,

bagaimanapun, telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan lokal untuk neuroblastomas

resiko tinggi. Iradiasi lokal ke hati ditunjukkan pada bayi yang memiliki neuroblastoma

stadium 4S dan gangguan pernapasan akibat hepatomegali.

Iradiasi lesi intraspinal kurang ideal karena seiring kerusakan tubuh vertebral

mengakibatkan hambatan pertumbuhan dan scoliosis. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi

telah digunakan baru-baru ini untuk stadium lanjut penyakit untuk meningkatkan

resectability. Penggunaan lain dari radioterapi untuk radiasi total tubuh, untuk mencapai

ablasi sumsum tulang sebelum transplantasi sumsum. Target MIBG pengobatan, digunakan

secara luas di Eropa, menunjukkan manfaat dalam pengobatan stadium lanjut neuroblastomas

sebagai lini pertama terapi dan untuk neuroblastomas refraktori, Namun, sejumlah komplikasi

seperti terjadinya keganasan sekunder dan tiroid disfungsi telah dilaporkan (Henry, 2012).

Neuroblastoma resiko tinggi terus menunjukkan respon yang jelek untuk modalitas

pengobatan gabungan dan tetap sulit bagi kelompok tumor untuk mencapai kontrol lokal.

Baru-baru ini, agresif bedah pengobatan dengan iradiasi lokal dan kemoterapi myeloablative

dengan penyelamatan sel induk telah menunjukkan kontrol lokal yang sangat baik di

neuroblastomas resiko tinggi.

2.7  Komplikasi

Komplikasi dari neuroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang relatif dini ke

berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun secara hematogen ke sum-

sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain. Metastasis tulang umumnya ke tulang

cranial atau tulang panjang ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri ekstremitas,

artralgia, pincang pada anak. Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan anemia, hemoragi,

dan trombositopenia (Willie, 2008)

2.8  Prognosis

Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan spontan.

Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan terapi. Prediktor

paling menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium penyakit. Anak yang berusia

kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak berumur lebih tua dengan stadium

penyakit yang sama. Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit berstadium rendah

melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka ketahanan hidup

jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya

mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita

dan makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi

konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk anak lebih

tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)

     Factor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada tidaknya ampilifikasi

oncogen N-myc.

1. ampilifikasi oncogen N-myc  di atas 10 kopi menunjukkan prognosis buruk dan terapi

perlu diperkuat.

2. Pasien stadium III tanpa  ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi kombinasi

agresif dan survival dapat mencapai 50%

3. Pasien stadium I/II  dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat memiliki

survival mencapai 90% lebih (Willie, 2008)

BAB 3

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Neuroblastoma  merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest neuralis

yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Neuroblastoma

dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis.cvfev Tempat tumor primer yang

umum adalah abdomen, kelenjar adrenal atau ganglia paraspinal toraks, leher dan pelvis.

Neuroblastoma umumnya bersimpati dan seringkali bergeseran dengan jaringan atau organ

yang berdekatan (Cecily & Linda, 2002). Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah

tidak diketahui. Adapun manifestasi klinis dari neuroblastoma yaitu tergantung lokasinya, di

retroperitoneal, mediastinal leher, pelvis, dan lain-lain. Sedangkan penatalaksanaannya

tergantung stadium dari neuroblastoma itu sendiri

DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. Neuroblastoma. Disitasi dari

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003125-pdf.pdf pada 23 Maret

2013

Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri  Edisi 3.  Jakarta: EGC.

Cheung, Nai-Kong & Chon, Susan L. 2005. Neuroblastoma-Pediatric Onkology. New

York: Springer Herlin Heidelberg

De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan

Dukungan Keluarga. Jakarta: ARCAN.

Henry, dkk. Neuroblastoma Update. Disitasi dari

http://www.pediatricsurgicalservices.com/docs/Neuroblastoma.pdf pada 23 Maret 2013

Japaries, Willie. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI.

Kim & Chung. Pediatric Solid Malignancies : Neuroblastoma and Wilm’s Tumor.

Disitasi dari http://pax6.org/physician/WilmsTumorPediatricSolidMalignancies.pdf pada 23

Maret 2013

Maris, Jhon. 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. Disitasi dari

http://www.nejm.org/ pada 5 November 2010.

National Cancer Institute. Information of Neuroblastoma. Disitasi dari

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/HealthProfessional/page3

pada 23 Maret 2013

Nelson. 2011. Nelson Textbook of Pediatric 19th Edition. Philadelphia: Elsevier

Saunders.

Thiele CJ. Neuroblastoma Cell Lines. Disitasi dari

http://home.ccr.cancer.gov/oncology/oncogenomics/Papers/Neuroblastoma%20Cell

%20Lines%20--%20Molecular%20Features.pdf pada 23 Maret 2013