REFERATMalaria Dalam Kehamilan

Disusun Oleh :Sandrya Deprisicka S1102009259

Pembimbing :dr. Rizky Safaat Nurahim, SpOG, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTARSU dr.SLAMET GARUTOKTOBER 2014

PENDAHULUAN

Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional. Wanita hamil merupakan kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini dan diperkirakan 80% kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan anak balita. Di Afrika kematian perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi sebanyak 1500 kasus/hari. Di daerah-daerah endemik malaria, 20-40% bayi yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah. Di Indonesia, sejumlah daerah-daerah tertentu, yaitu daerah rawa dan pantai juga merupakan daerah endemis malaria. Oleh karena itu malaria juga merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Sehubungan dengan kejadian malaria dalam kehamilan, kita sebagai ahli obstetrik harus memahami diagnostik dan penanganan malaria pada ibu hamil untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janinnya. Makalah ini akan membahas malaria dalam kehamilan, dan upaya penanganan maupun pencegahannya.Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara seluruh dunia, baik di daerah tropis maupun sub tropis, terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Penyakit malaria disebabkan oleh parasite protozoa dari Genus plasmodium. Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae dan P. Falciparum. Badan kesehatan seduania (WHO) melaporkan tiga juta anak manusia meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria, 280 juta orang sebagai Carrier dan 2/5 penduduk dunia selalu kompak dengan malaria.

MALARIA DALAM KEHAMILAN

DEFINISIMalaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati, dan ginjal.Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat menginfeksi manusia maupun serangga. Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara. Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau udara kotor dan disebut juga demam Romawi.

EPIDEMIOLOGISetiap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik tertentu walaupun seringkali memiliki geografi yang saling tumpang tindih. Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Amerika Tengah, Hispaniola, India, Timur Tengah dan daerah Oceania dan Kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik. Walaupun demikian, di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang diimpor karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

Gambar 1. Peta Penyebaran Infeksi MalariaPlasmodium Falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya Plasmodium Falciparum. Adapun Plasmodium Vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Plasmodium Ovale biasanya hanya di Afrika.Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

ETIOLOGIMalaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina.

Gambar 2. Plasmodium spp.Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah : Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit), dengan demikian menyebabkan tingkat parasitemia yang lebih rendah. Kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax. Dari semua pasien yang terinfeksi P. vivax, 50% gejala berulang dalam beberapa minggu sampai 5 tahun setelah gejala awal. Ruptur limpa mungkin berhubungan dengan infeksi sekunder P. vivax, yakni splenomegaly yang merupakan hasil sekuestrasi sel darah merah. Plasmodium malariae. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. Seseorang yang terinfeksi jenis Plasmodium ini biasanya tetap asimptomatik untuk jangka waktu yang jauh lebih lama dibandingkan orang yang terinfeksi P. vivax dan P. ovale. Kekambuhan biasanya terjadi pada penderita P. malariae dan berhubungan dengan sindrom nefrotik yang mungkin akibat dari pengendapan kompleks antigen-antibodi di glomerulus. Plasmodium ovale. Predileksinya dalam sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda) walaupun gejalanya lebih ringan karena parasitemianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh tanpa pengobatan. Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersamaan. Plasmodium falciparum yang sering menjadi malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala usia (baik muda maupun tua) sehingga menyebabkan tingkat parasitemia jauh lebih tinggi dan cepat (> 5% sel darah merah terinfeksi). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia. Sekuestrasi merupakan sifat khusus dari P. falciparum. Selama berkembang dalam 48 jam, parasit terebut melakukan proses adhesi yang menyebabkan sekuestrasi parasit pada pembuluh darah kecil. Karena hal tersebut, hanya bentuk awal yang dapat dilihat pada darah tepi sebelum sekuestrasi berlangsung, hal ini merupakan petunjuk diagnostik penting seorang pasien terinfeksi P. falciparum. Sekuestrasi parasit dapat menyebabkan perubahan status mental dan bahkan koma. Selain itu, sitokin dan parasitemia berkontribusi pada organ target. Gangguan pada organ target dapat berlangsung sangat cepat dan secara khusus melibatkan sistem saraf pusat, paru-paru, dan ginjal.Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Terdapat lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan ke manusia. Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies.

Gambar 3. Anopheles BetinaJenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax atau campuran keduanya, sedangkan Plasmodium Malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Plasmodium ovale ditemukan di Papua. Morfologi spesies Plasmodium dapat dibedakan dari pemeriksaan apusan darah. P. falciparum dibedakan dari jenis Plasmodium lainnya oleh tingkat parasitemia dan bentuk gametosit yang menyerupai pisang.

PATOFISIOLOGIPatofisiologi malaria dalam kehamilan sangat dipengaruhi oleh perubahan sistem imunologis oleh adanya organ baru yaitu plasenta. Terjadi penurunan sistem imunitas didapat yang dramatis selama kehamilan, terutama pada nulipara. (Efek imunitas antimalaria ditransfer kepada janin) Terdapat sejumlah hipotesa yang menjelaskan patofisiologi malaria dalam kehamilan, yaitu: Hipotesis l:Hilangnya kekebalan antimalaria secara konsisten berhubungan dengan terjadinya imunosupresi selama kehamilan misalnya: penurunan respon limfoproliferatif, peningkatan level kortisol serum. Hal ini dikondisikan untuk mencegah penolakan terhadap janin. Akan tetapi, kejadian ini tidak menurunkan reaksi imunologis pada ibu multigravida yang pernah menderita malaria. Hipotesis 2:Apakah yang hilang adalah cell mediated immunity saja, atau transfer antibodi mediated immunity secara pasif juga terganggu sehingga ibu hamil mudah terkena malaria. Hipotesis 3: plasenta adalah organ yang baru bagi seorang primigravida sehingga memungkinan adanya imunitas host yang langsung menerobos atau adanya zat tertentu pada plasenta yang memudahkan P. falciparum untuk memperbanyak diri.

Siklus Hidup Aseksual PlasmodiumSporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina masuk ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit, parasit tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari daur hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah yang menyebabkan penderita demam. Selanjutnya merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.Siklus Hidup Seksual PlasmodiumSiklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar liur nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.

Gambar 4. Siklus Seksual PlasmodiumP. falciparum dapat menyebabkan malaria serebral, edem paru, anemia dan gangguan ginjal. Hal tersebut akibat kemampuan menginfeksinya yang hebat dengan melekat dan bertahan pada dinding sel endotel dan menyebabkan obstruksi vaskular. Ketika sel darah merah terinfeksi P. falciparum, organisme tersebut menghasilkan protein yang berikatan dengan sel endotelial. Hal tersebut menyebabkan sel darah merah menyumbat pembuluh darah di berbagai bagian tubuh menyebabkan kerusakan mikrovaskuler dan memperberat kerusakan yang ditimbulkan parasit.

Gambar 5. Siklus hidup Plasmodium

Respon Imun Terhadap Infeksi MalariaRespon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh limfosit T dan imunitas humoral oleh limfosit B. Limfosit T dibedakan menjadi limfosit T helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+), sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN dan TNF) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral. CD4+ berfungsi sebagai regulator membantu produksi antibodi dan aktivasi fagosit lain sedangkan CD8+ berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN.Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+. Selanjutnya sel T akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN dan TNF yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan monosit serta sel NK.

Malaria Dalam KehamilanDi daerah endemik malaria, wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan, akibatnya dapat terjadi peningkatan prevalensi densitas parasit malaria berat. Laporan dari berbagai negara menunjukan insidens malaria pada wanita hamil umumnya cukup tinggi, dari El vador 55,75% yaitu 63 kasus dari 113 wanita hamil; dari berbagai tempat bervariasi antara 2-76%. Adapun kematian ibu hamil akibat malaria di benua Afrika mencapai puluhan ribu tiap tahunnnya, 8-14 % ibu hamil melahirkan bayi dengan berat badan yang rendah, selain itu 3-8% mengalami kematian janin dalam rahim.Di Indonesia sendiri, angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi terutama di daerah Indonesia Timur. Di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20% ibu hamil yang melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya meninggal. Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74 penderitanya meninggal dunia.Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi. Perubahan fisiologis pada kehamilan dan perubahan patologis akibat malaria mempunyai efek sinergis pada kondisi masing-masing, sehingga semakin menambah masalah baik bagi ibu hamil, janin maupun dokter yang menanganinya. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies Plasmodium, tetapi Plasmodium falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya. Pengaruh malaria selama kehamilan membahayakan hasil kehamilan yang melibatkan ibu dan janin. Gejala dan komplikasi malaria selama kehamilan berbeda-beda tergantung pada intensitas dan berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil.1. Pengaruh pada IbuMalaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan tergantung pada tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas dimana gejala malaria akan lebih berat pada primigravida dan menurun seiring jumlah paritas karena kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.Perempuan dewasa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak (tinggal di daerah epidemik atau transmisi malaria rendah), seringkali menjadi sakit bila terinfeksi oleh parasit pertama kali. Ibu hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi rendah mempunyai resiko 2 sampai 3 kali lipat untuk menjadi sakit yang berat dibandingkan dengan perempuan dewasa tanpa kehamilan. Kematian ibu hamil biasanya diakibatkan oleh penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia yang berat. Masalah yang biasa timbul pada kehamilannnya adalah meningkatnya kejadian berat bayi lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi malaria dan kematian janin.Pada daerah dengan transmisi malaria sedang sampai tinggi, kebanyakan ibu hamil telah mempunyai kekebalan yang cukup karena telah sering mengalami infeksi. Gejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria. Yang paling sering adalah berupa anemia berat dan ditemukan parasit dalam plasentanya. Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan dan selain itu menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus.2. Pengaruh pada JaninSeorang ibu yang terinfeksi parasit malaria, parasit tersebut akan mengikuti peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal. Bila terjadi kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat menembus plasenta dan masuk ke sirkulasi darah janin sehingga terjadi malaria kongenital. Beberapa peneliti menduga hal ini terjadi karena adanya kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh parasit, fragilitas dan permeabilitas plasenta yang meningkat akibat demam akut dan akibat infeksi kronis.Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit ke janin. Oleh sebab itu pada ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi transmisi malaria intra-uretrin ke janin walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih belum diketahui.Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan terjadi pada malaria berat dan resiko ini meningkat sampai tujuh kali, walaupun apa yang menyebabkan terjadinya kelainan tersebut diatas juga masih belum diketahui. Malaria maternal dapat menyebabkan kematian janin karena terganggunya transfer makanan secara transplasental, demam yang tinggi (hiperpireksia) atau hipoksia karena anemia. Kemungkinan lain adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag bila di aktivasi oleh antigen merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan berbagai kelainan pada malaria, antara lain demam, kematian janin dan abortus.Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada darah tepi. Kortmann (1972) melaporkan bahwa plasenta dapat mengandung banyak eritrosit yang terinfeksi (sampai 65%), meskipun pada darah tepi tidak ditemukan parasit. Hal ini mungkin terjadi karena plasenta merupakan tempat parasit berkembang biak, seperti pada kapiler alat dalam lainnya.Pada semua daerah, malaria maternal dapat dihubungkan dengan berkurangnya berat badan lahir, terutama pada kelahiran anak pertama. Hal ini mungkin akibat gangguan pertumbuhan intra-uretrin, persalinan prematur atau keduanya akibat berkurangnya transfer makanan dan oksigen dari ibu ke janin. Namun patofisiologi pertumbuhan lambat intra-uretrin pada malaria adalah multifaktor.Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu yaitu lebih tinggi pada primipara (persalinan pertama) dan makin rendah sesuai dengan peningkatan paritas ibu. Demikain pula berat badan lahir dipengaruhi oleh paritas ibu, ini dapat diterangkan bahwa pada multigravida kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.

Imunitas Wanita Hamil Yang Terinfeksi MalariaKonsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistem imun baik humoral maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai "benda asing" di dalam tubuh ibu. Supresi sistem imun selama kehamilan berhubungan dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun.

MANIFESTASI KLINISGejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan. Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar :1. Stable transmission/transmisi stabil, atau endemik (contoh: Afrika Sub-Sahara). Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya. Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan. 2. Unstable transmission/transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik (contoh: Asia Tenggara dan Amerika Selatan). Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun.

Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/endemik tinggi akan mengalami peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika parasite rate pada wanita hamil meningkat 3040% dibandingkan wanita tidak hamil), peningkatan kepadatan (densitas) parasitemi perifer, serta menyebabkan efek klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada primigravida. Anemia tersebut dapat memburuk sehingga menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin.6 Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang sebagian besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat di daerah yang sama.

DIAGNOSISGambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) bervariasi dari Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan demam tinggi, sampai Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin). Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga tidak menimbulkan gejala, misal demam dan tidak dapat didiagnosis klinik.6Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik1. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasiPada anamnesis: Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejala-gejala lain. Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir. Riwayat tinggal di daerah malaria . Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.Pada pemeriksaan fisik:6 Suhu > 37,5oC Dapat ditemukan pembesaran limpa Dapat ditemukan anemi Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu menggigil (15-60 menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam). Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah, dan diare.1,4,6

2. Malaria klinis berat/dengan komplikasi Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu, pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah kekuatan diagnosis. WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu:4,6 Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral) Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %) Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) Udem paru/ARDS Jaundice (bilirubin > 3 mg%) Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam) Asidosis metabolik Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah. Hemoglobinuri Kelemahan yang sangat (severe prostration) Hiperparasitemi Hiperpireksi (suhu > 40oC) Malaria falciparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat menjadi berat(complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya. Semua wanita hamil yang menderita malaria harus diskrining HIV sebagai koinfeksi malaria dan karena HIV meningkatkan kematian bayi secara signifikan.4,12Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang terpenting pada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi adanya parasit, juga dapat mengidentifikasi jenis Plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui. Pada umumnya apusan darah tepi dan tebal harus dilakukan. Jika apusan darah awal negatif, spesimen baru harus diperiksa dalam interval 6 jam. Diantara pasien malaria, 57% terinfeksi lebih dari satu spesies PlasmodiumPemeriksaan dengan mikroskop: Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis dipuskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah. Identifikasi pemeriksaan ini sangat bergantung pada pengalaman ahli mikroskopi yang mengetahui morfologi parasit.

Gambar 7. Merozoit pada Darah Perifer. Beberapa merozoit telah berpenetrasi ke membran eritrosit dan memasuki sel Gambar 8. Bentuk Trofozoit (kiri), Skizon Matur dalam Eritrosit (kanan)

Metode diagnostik yang lain adalah: Deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test Tes radio immunologik (RIA) Tes immuno enzimatik (ELISA) Para wanita hamil yang tinggal di daerah yang banyak terdapat malaria berada dalam risiko tinggi dan risiko tersebut bahkan semakin besar dalam dua bulan setelah mereka melahirkan. Di masa lalu, kita sering menduga bahwa peningkatan kepekaan terhadap malaria pada para wanita hamil akan berakhir seiring dengan terjadinya kelahiran. Ternyata dibandingkan dengan setahun sebelum mereka hamil, para wanita memiliki kemungkinan sekitar 4 kali lebih besar untuk terjangkit malaria dalam 60 hari setelah melahirkan.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan Malaria dalam KehamilanAda 3 aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu:1. Pengobatan malaria2. Penanganan komplikasi3. Penanganan proses persalinan

Terapi MalariaTerapi malaria dalam kehamilan harus energetik, antisipatif dan seksama (careful) Energetik: Tidak membuang-buang waktu, lebih baik memperlakukan semua kasus sebagai kasus malaria falciparum, dan memeriksa tingkat keparahan penyakit dengan melihat keadaan umum, pucat, ikterus, tekanan darah, suhu, hemoglobin, hitung parasit, SGPT, bilirubin dan kreatinin serum serta glukosa darah. Antisipatif: malaria dalam kehamilan dapat tiba-tiba memburuk dan menunjukkan komplikasi yang dramatik. Oleh karena itu harus dilakukan monitoring ketat serta me nilai kemungkinan timbulnya komplikasi pada setiap pemeriksaan/visite rutin. Seksama: Perubahan fisiologis dalam kehamilan menimbulkan masalah yang khusus dalam penanganan malaria. Selain itu, sejumlah obat anti malaria merupakan kontraindikasi untuk kehamilan atau dapat menimbulkan efek samping yang berat. Semua faktor tersebut harus selalu dipertimbangkan saat memberikan terapi pada pasien-pasien malaria dengan kehamilan. Pilih obat yang sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan pola sensitivitas di daerah tersebut (terapi empiris) Hindari obat yang menjadi kontra indikasi Hindari kelebihan/kekurangan dosis obat Hindari pemberian cairan yang berlebihan/kurang. Pertahankan asupan kalori yang adekuat.

Antimalaria dalam kehamilanSemua trimester: Quinine: Artesunate/artemether/arteetherTrimester dua: Mefloquine; pyrimethamine/sulfadoxineTrimester tiga: Sama dengan trimester 2Kontraindikasi: Primaquine; tetracycline; doxycycline; halofantrine

Penanganan Komplikasi MalariaEdema paru akut: pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat; tidur dengan posisi setengah duduk, pemberian oksigen, diuretik dan pemasangan ventilator bila diperlukan.Hipoglikemia:Dekstrosa 25-50%, 50-100 cc i.v., dilanjutkan infus dekstrosa 10%. Bila sebabnya adalah kelebihan cairan, dapat diberikan glukagon 0,5-l mg intramuskuler. Glukosa darah harus dimonitor setiap 4-6 jam untuk mencegah rekurensi hipoglikemia.Anemia:Harus di berikan transfusi bila kadar hemoglobin