1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Leukoplakia merupakan kelainan yang terjadi di mukosa rongga mulut. Leukoplakia

bukan merupakan salah satu jenis tumor, akan tetapi lesi ini sering meluas sehingga menjadi

lesi pre-cancer. Leukoplakia merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menunjukkan

adanya suatu bercak putih atau plak yang tidak normal yang terdapat pada membran mukosa.

Proliverative verrucous leukoplakia (PVL) merupakan bentuk aktif dari oral

leukoplakia dengan gambaran multifokal, tingkat kekambuhan yang tinggi serta perubahan

menjadi ganas. Meskipun perkembangan metastase ke limfonodi regional relatif sering pada

pasien dengan karsinoma sel skuamus, akan tetapi metastase ke axilar sangat jarang. Angka

kejadian PVL ini akan meningkat pada wanita usia 60 tahunan dengan etiologi yang belum

diketahui (wanita: pria = 4:1). Gambaran PVL sebagai leukoplakia multifokal atau diffuse,

cenderung kambuh setelah terapi dan mempunyai resiko tinggi berubah menjadi ganas.

Metastase karsinoma sel skuamosa (SCC) dapat melalui kelenjar limfe menurut letak

anatomi, ukuran serta ciri- ciri gambaran histopatologi. Pola metastase dari SCC biasanya

tidak dapat diprediksi dan biasanya meliputi limfonodi servikal kontralateral, jugular- carotid

bawah serta limfonodi aksila. Akan tetapi hanya terdapat sedikit refensi yang mengemukakan

metastase aksila pada karsinoma sel skuamus kepala dan leher (HNSCC) serta SCC rongga

mulut.

Jurnal ini memaparkan tentang kasus seorang wanita, umur 64 tahun dengan diagnosa

PVL dan perkembangan oral SCC serta metastase ke limfonodi aksila.

I.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian leukoplakia?

2. Apakah etiologi dari leukoplakia?

3. Bagaimana gambaran klinis dan klasifikasi dari leukoplakia?

4. Bagaimana penatalaksanaan dari leukoplakia?

2

5. Apakah definisi Squamus Cel Carsinoma (SCC)?

7. Apakah faktor penyebab dan predisposisi dari SCC?

8. Bagaimana patofisiologi serta penatalaksanaan dari SCC?

I.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian leukoplakia?

2. Untuk mengetahui etiologi dari leukoplakia?

3. Untuk mengetahui gambaran klinis dan klasifikasi dari leukoplakia?

4. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari leukoplakia?

5. Untuk mengetahui definisi Squamus Cel Carsinoma (SCC)?

7. Untuk mengetahui faktor penyebab dan predisposisi dari SCC?

8. Untuk mengetahui patofisiologi serta penatalaksanaan dari SCC?

I.4 Manfaat

Dapat digunakan sebagai tambahan ilmu pengetahuan tentang leukoplakia serta

squamus cell carsinoma bagi pembaca dan penulis.

Sebagai referensi perawatan rongga mulut pasien dengan leukoplakia serta

keganansan.

Sebagai dasar perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan gigi dan mulut.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Laporan Kasus

Pasien, merupakan seorang perempuan, umur 64 tahun, tidak merokok, tidak

mengkonsumsi alkohol, dirujuk ke Oocentro (Oral–Diagnosis Clinic- Piracicaba Dental

School-UNICAMP) karena keluhan lesi pada lidah. Pasien mengeluhkan adanya lesi putih

pada lidah, 4 tahun yang lalu telah dilakukan biopsi dan didapatkan gambaran achantosis

epitel dan infiltrat inflamasi pada jaringan ikat. Pada gambaran intraoral didapatkan lesi

leukoeritroplastik dengan beberapa verukose dan area ulcerasi pada permukaan dorsum serta

ventral lidah. Berdasar gambaran biopsi pasien didiagnosa superfisial SCC infasif. Pada

pemeriksaan screening (nasofibrolaringoscopy dan X-ray Thoraks) tidak ditemukan gambaran

neoplasma yang lain. Dilakukan insisi hemiglossectomy kiri dan supramohyoid leher kiri dan

tidak didapatkan gambaran metastase limfanodi. Karena ukuran tumor, pasien menerima

radioterapi post- operative pada leher kiri dengan dosis 60Gy. Enam bulan setelahnya,

terdapat gambaran lesi leukoplastik pada soft palatum, ujung dan permukaan ventral lidah,

bagian lateral kanan- kiri lidah, mukosa bukal kanan, kanan atas ujung alveolar, bawah kanan

ujung alveolar, sehingga dilakukan evaluasai berkala.

Gambar 1. Gambaran biopsi yang dilihat dengan mikroskop: A (gambaran superfisial invasi SCChematoxylin dan eosin,

200x). B (differensiasi metastase SCC ke limfonodi aksila hematoxylin dan eosin, 50 x)

4

Gambar 2. Gambaran klinis lesi leukoerytroplastik pada pasien.

Satu bulan setelahnya, semua lesi dikatakan stabil tetapi terdapat daerah eritoplastik

pada ujung lidah, dan dengan biopsi memperlihatkan gambaran displasia epitel berat.

Dilakukan observasi pasien, dan setelah 3 bulan terdapat sebuah lesi dengan permukaan

granular, pada ujung dan batas kanan lateral lidah. Kemudian dilakukan biopsi dan didapatkan

diagnosa karsinoma sel skuamosa invasif. Selanjutnya dilakukan skreening (ultrasound

abdominal dan mamae, nasifibrolaringoscopy dan X-ray) lagi dan tidak ditemukan gambaran

neoplastik yang lain. Akhirnya dilakukan glossectomi kanan sebagian. Satu tahun 5 bulan

setelahnya gambaran klinis lesi tetap stabil, akan tetapi muncul area leukoplastik pada

retromolar kanan. Setelah di lakukan folow up 1 tahun 7 bulan, bagian dasar lidah sebelah

kakan terlihat gambaran area ulceratif keratotik. Dilakukan insisi biopsi dan hasilnya

terdeteksi displasia ringan sehingga dilakukan operasi cancer setelah pemeriksaan skreening

terhadap pasien. Satu bulan setelahnya terlihat lesi leukoplastik baru pada mukosa bukal

bilateral dan area verrucous daerah pada ridge alveolar inferior dan kiri kiri posterior

perbatasan lidah. Pada analisis mikroskopik didapatkan hasil diplasia berat yang selanjutnya

di lakukan rujukan kepada surgical oncologist. Setelah tiga tahun, empat bulan pasca terapi,

terdeteksi pembesaran 4 cm kelenjar getah bening yang teraba pada aksila. Biopsi dari

5

kelenjar limfonodi dilakukan dan hasilnya terdapat metastase buruk yang dibedakan dengan

SCC. Pada gambaran skreening tidak ditemukan gambaran tumor lain. Pasien dirujuk ke

Orocentro karena lesi yang agresif di sisi kanan yang melibatkan batas lateral lidah, dasar

ridge alveolar dan mulut dan lesi lain di perbatasan lateral kiri posterior lidah. Biopsi

dilakukan oleh surgical onkologi dengan mikroskopis di kedua SCC invasif yang

menunjukkan diferensiasi buruk. Satu bulan kemudian, tumor telah diambil dan dilakukan

limphadenectomy aksila kanan. Kemoterapi adjuvan diberikan (dengan cisplatin dan

fluoruracil), tetapi karena merupakan gejala sistemik, hanya diberikan 1 siklus. Dua bulan

setelah terapi, pada pasien ditemukan metastasis paru dan meninggal sekitar enam bulan

setelah pengangkatan tumor.

Tabel 1. Penemuan lokasi dan gambaran histopatologi

Tabe 2. Perkembangan lesi leukoplastik

II. 2 Leukoplakia

II. 2.1 Definisi Leukoplakia

Leukoplakia merupakan lesi oral precancer dengan resiko dapat menyebabkan kondisi

malignansi (keganasan). Leukoplakia merupakan suatu istilah yang digunakan pada lesi/ plak

putih yang tidak normal yang terdapat pada membran mukosa.

6

Mukosa rongga mulut merupakan bagian yang paling mudah mengalami perubahan,

karena lokasinya yang sering berhubungan dengan pengunyahan, sehingga sering pula

mengalami iritasi mekanik. Leukoplakia dalam perkembangannya sering mengalami

kegananasan dan untuk menyingkirkan diagnosis banding maka diperlukan biopsi dari

leukoplakia tersebut.

II. 2 . 1Etiologi

Etiologi leukoplakia sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Tetapi beberapa

studi menjelaskan bebarapa faktor predisposisi untuk terjadinya leukoplakia meliputi,:

1. Faktor lokal

Faktor lokal biasanya berhubungan dengan iritasi kronis, antara lain:

a. Trauma, trauma dapat merupakan gigitan pada tepi atau akar gigi yang tajam, iritasi

dari gigi yang malposisi, pemakaian protesa yang kurang baik, serta adanya kebiasaan

yang jelek seperti menggigit-gigit jaringan mulut, bukal, maupun lidah sehingga

menyebabkan iritasi kronis pada mulut.

b. Kemikal atau termal, iritan mekanis lokal dan berbagai iritan kimia akan menimbulkan

hiperkeratosis dengan atau tanpa disertai perubahan displastik. Penggunaan bahan-

bahan kaustik kemungkinan akan menyebabkan terjadinya leukoplakia dan terjadinya

keganasan. Bahan- bahan kaustik tersebut antara lain alkohol dan temabakau.

Terjadinya iritasi pada rongga mulut tidak hanya karena asap rokok dan panas yang

terjadi pada waktu merokok, akan tetapi dapat juga disebabkan karena zat- zat didlama

tembakau yang ikut terkunyah. Sedangkan alkohol merupakan salah satu faktor yang

dapat menyebabkan terjadinya leukoplakia. Menurut sebuah studi, penggunaan

alkohol dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan iritasi mukosa.

c. Faktor lokal yang lain.

Faktor lain yang dapat mempengaruhi adalah infeksi bakteri, penyakit periodontal

serta higienen mulut yang kurang baik, seperti kandida yang terdapat dalam preparat

histologis, leukoplakia dan sering dihubungkan dengan leukoplakia noduler.

2. Faktor sistemik

a. Penyakit sistemik

Penyakit sistemik yang dapat menyebabkan pembentukan leukoplakia adalah sifilis

tersier, anemia hidrofenik, dan xerostomia yang diakibatkan oleh penyakit kelenjar

saliva.

7

b. Bahan- bahan yang diberikan secara sistemik, misalnya alkohol, obat- obat anti

metabolit, serum antilimfosit spesifik yang mampu mempermudah timbulnya

leukoplakia.

c. Defisiensi nutrisi, defisiensi vitamin A diperkirakan dapat meningkatkan metaplasia

dan keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa

respiratorius.

II .2 .3 Gambaran Klinis Leukoplakia

Penderita leukoplakia tidak mengeluhkan rasa nyeri, tetapi lesi pada mulut tersebut

sensitif terhadap rangsangan sentuh, makanan panasm dan makanan yang pedas. Dari

pemeriksaan klinis ternayat oral leukoplakia mempunyai bermacam-macam bentuk. Pada

umumnya lesi ini sering ditemukan pada penderita dengan usia di atas 40 tahun dan lebih

banyak pada pria daripada wanita. Hal ini terjadi karena sebagian besar pria adalah perokok

berat. Lesi ini sering ditemukan pada daerah alveolar, mukosa lidah, bibir, palatum mole dan

durum, daerah dasar mulut, ginggiva, mukosa lipatan bucal, serat mandibular alveolar rodge.

Secara klinis lesi tampak kecil, berwarna putih, terlokalisir, berbatas tegas, dan

permukaan tampak melipat. Bila dilakukan palpasi akan terasa keras, tebal, berfisure, halus,

datar atau agak menonjol. Kadang kala lesi ini dapat berwarna seperti mutiara atau

kekuningan. Pada perokok berat warna jaringan yang terkena berwarna putih kecoklatan.

II. 2.4 Klasifikasi Leukoplakia

Terdapat tiga tipe leukoplakia yang dilihat dari gambaran klinisnya:

1. Homogenous leukoplakia, disebut juga leukoplakia simpleks. Berupa lesi yang

berwarna keputh- putihan, dengan permukaan rata, licin atau berkerut, dapat pula

beralur atau menjadi suatu peninggian dengan pinggiran yang jelas.

Leukoplakia besar precancer

Leukoplakia pada lateral lidah

Leukoplakia dibawah lidah

8

2. Non homogenous atau heterogenus leukoplakia

a. Eritoplakia , merupakan suatu bercak merah dengan daerah- daerah leukoplakia

yang terpisah- pisah tau tidak dapat dihapus.

b. Lesi nodular , merupakan lesi dengan sedikit penonjolan membulat, berwarna

merah dan putih sehingga tampak granula- granula atau nodul – nodul keratotik

kecil yang tersebar pada bercak-bercak atrofik dari mukosa. Saat ini lesi sudah

dianggap menjadi ganas, karena biasanya pada waktu singkat akan berubah

menjadi tumor ganas seperti karsinoma sel skuamosa (SCC), terutama lesi terdapat

di lidah dan dasar mulut.

c. Leukoplakia verukosa , merupakan lesi yang tumbuh eksofilik tidak beraturan,

leukoplakia ini berasal dari hiperkeratosis yang meluas multiple, tidak mengkilat

dan membentuk tonjolan dengan keratinisasi yang tebal, dan sering kali erosif

serta dinamakan proliferatif leukoplakia verukosa. Proliferatif leukoplakia

verukosa mempunyai resiko tinggi terhadap terjadinya perubahan menjadi

kegananasan yaitu karsinoma sel skuamosa atau karsinoma verukosa.

II. 2. 5 Gambaran Histopatologis

Pemeriksaan mikroskopis akan membantu penegakan diagnosa leukoplakia. Bila

dilakukan pemeriksaan histopatologis dan sitologis akan tampak perubahan

Proliveratif leukoplakia verukosa

9

keratinisasi sel epitel terutama pada bagian superfisial. Perubahan epitel pada

gambaran leukoplakia dibagi menjadi 4 yaitu,

1. Hiperkeratosis

Proses ini ditandai dengan adanya suatu peningkatan yang abnormal dari lapisan

ortokeratin atau stratum korneum. Dengan adanya sejumlah ortokeratin pada

daerah yang normal, maka akan menyababkan daerah rongga mulut menjadi tidak

rata sehingga memudahkan terjadinya iritasi

2. Hiperparakeratosis

Suatu keadaan dimana lapisan granulanya terlihat menebal dan sangat dominan ,

sedangkan hiperkeratosis sangat jarang ditemukan walaupun dalam kasus- kasus

yang parah.

3. Akantosis

Merupakan suatu penebalan dan perubahan yang abnormal dari lapisan spinosum

pada suatu tempat tertentu yang kemudian berlanjut disertai pemanjangan,

penebalan serta penumpukan dan penggabungan dari retepeg.

4. Diskeratosis atau displasia

Merupakan suatu perubahan sel dewasa ke arah kemunduran, yang mana

perubahan tersebut menandakan suatu pra-ganas. Kriteria yang digunakan untuk

mendiagnosa displasia epitel : keratinisasi sel-sel secara individu, adanya

pembentukan “epithel pearls” pada lapisan spinosum, perubahan perbandinagn inti

sel dengan sitoplasma, hilangnya polaritas dan disorientasi dari sel, adanya

hiperkromatik, adanya pembesaran intisel atau nukleus.

II.2. 6 Penatalaksanaan

Dalam penatalaksanaan leukoplakia yang terpenting adalah mengeliminir faktor

predisposisi yang meliputi penggunaan temabakau, alkohol, memperbaiki hiegine mulut,

memperbaiki maloklusi, dan memperbaiki status gigi tiruan yang letaknya kurang baik.

Penatalaksanaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan eksisi secara

“chirurgis” atau pembedahan terhadap lesi yang mempunyai ukuran kecil atau agak besar.

Apabila lesi sudah meluas dan mengenai dasar mulut maka pada daerah yang terkena perlu

dilakukan “stripping”.

Pemberian vitamin B kompleks dan vitamin C dapat dilakukan sebagai tindakan

penunjang umum, terutama apabila pada pasien tersebut ditemukan malnutrisi vitamin. Peran

vitamin C dalam nutrisi kaitanya dengan pembentukan substansi semen interseluler yang

penting untuk membangun jaringan penyangga. Pemberian vitamin C dalam hubungannya

10

dengan lesi yang sering ditemukan dalam rongga mulut adalah untuk perawatan suportif

melalui regenerasi jaringan, sehingga mempercepat waktu penyembuhan. Perawatan yang

lebih spesifik sangat tergantung dari hasil pemeriksaan histopatologi serta kondisi pasien.

II. 3 Karsinoma Sel Skuamosa

Lapisan rongga mulut terdiri dari epitel skuamosa berlapis pada permukaannya,

dengan lapisan subepitel dibawahnya berupa jaringan ikat. Kebanyakan keganasan dari

rongga mulut berasal dari permukaan epitel dan salah satunya adalah karsinoma sel skuamosa

(SCC). SCC menduduki posisi keenam dari kanker yang paling sering terjadi di dunia dan

lebih dari 300.000 kasus telah didiagnosa setiap tahunnya. Kanker rongga mulut kadang-

kadang didahului oleh lesi yang dapat terlihat secara klinis sebagai lesi non-cancer.

II. 3. 1 Definisi

Karsinoma sel skuamosa adalah suatu neoplasma invasif pada jaringan epitel rongga

mulut dengan berbagai tingkat diferensiasi yang muncul pada tempat- tempat seperti jaringan

mukosa mulut, alveolar, ginggiva, dasar mulut, lidah, palatum, tonsil dan orofaring.

Karsinoma ini cenderung bermetastase dan meluas.

II. 3. 2 Faktor Etiologi dan Predisposisi

Penyebab SCC merupakan hal yang multifaktorial yaitu tidak ada agen ataupun faktor

(karsinogen) tunggal sebagai penyebabnya. Faktor ekstrinsik sebagai predisposisi yaitu

merupakan faktor eksternal seperti tembakau, alkohol, penyakit sifilis dan sinar matahari.

Sedangkan kondisi intrinsik merupakan kondisi umum pasien atau sistemik pasien, seperti

malnutrisi ataupun anemia defisisensi besi. Faktor genetik mungkin ikut berperan dalam

terjadinya karsinoma ini, akan tetapi kebanyakan SCC dihubungkan dengan lesi prekanker,

khususnya leukoplakia.

Definisi histologis lesi-lesi pre-cancer, dimana keadaan pre-cancer dibagi menjadi: lesi

pre-kanker dan kondisi pre-kanker. Lesi pre-kanker didefinisikan sebagai perubahan jaringan

secara morfologi dimana kanker kelihatannya lebih sering terjadi daripada bagian-bagian

yang normal. Lesi-lesi pre-kanker yang dapat berkembang menjadi SCC.

a. Eritroplasia (eritroplakia) merupakan lesi yang paling sering berkembang menjadi

displasia berat ataupun karsinoma.

b. Leukoplakia yang terdiri dari proliferative verrucose leukoplakia, leukoplakia

sublingual, leukoplakia candida, leukoplakia sifilitik.

Kondisi pre-kanker didefinisikan sebagai suatu keadaan umum dihubungkan dengan

peningkatan resiko terjadinya kanker secara jelas, kondisi pre-kanker yaitu:

11

o Aktinik keilitis

o Liken planus: juga ada kasus displasia dengan penampakan likenoid (displasia

likenoid)

o Diskoid lupus eritematosus

o Displasia pada pasien immunocomprommise

o Diskeratosis kongenita

o Sindrom Patterson-Kelly (disfagia sideropenik; sindrom Plummer Vinson).

II. 3. 3 Patogenesis

Karsinoma muncul sebagai akibat dari berbagai kejadian molekular yang

menyebabkan kerusakan genetik yang mempengaruhi kromosom dan gen, yang akhirnya

menuju kepada perubahan DNA. Akumulasi perubahan tersebut memicu terjadinya

disregulasi sel pada batas dimana terjadinya pertumbuhan otonom dan perkembangan yang

invasif. Proses neoplastik mula-mula bermanifestasi secara intraepital dekat membran dasar

sebagai suatu hal yang fokal, kemudian terjadi pertumbuhan klonal keratinosit sel yang

berubah secara berlebihan, menggantikan epitelium normal. Setelah beberapa waktu atau

tahun, terjadi invasi membran dasar jaringan epitel yang menandakan awal kanker infasiv.

II. 3. 4 Patologis

Lesi pre-kanker merupakan ciri lesi yang dapat beresiko untuk berubah menjadi

pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dan bertransformasi menjadi kanker diikuti dengan

kekacauan fungsi jaringan normal. Proses patologis pre-kanker mempengaruhi epitel

skuamosa berlapis yang melindungi rongga mulut. Gambaran utama yang terlihat mendahului

perjalanan keganasan adalah displasia epitel yaitu yang secara histologis menggambarkan

kombinasi gangguan pematangan dan gangguan proliferasi sel.

Pengaruh Immunologi

Didapati bukti jelas mengenai pengaruh imunologis pada perkembangan malignansi,

akan tetapi apakah suatu tumor berkembang karena kegagalan mekanisme pengenalan atau

kerusakan imun atau respon- respon lain masih belum jelas diketahui tetapi dilaporkan bahwa

respon imun dapat menstimulus onkogenesis. Secara primer SCC menyebar dengan perluasan

lokal melalui sistem limfatik. Penyebaran regional pada mukosa oral dapat terjadi dengan

perluasan langsung dan kadang dengan penyebaran submukosal dan hasilnya yakni luasnya

daerah yang terlibat. Produksi kolagenase tipe 1 dan protein lain, prostaglandin E2, dan

interleukin 1 dapat mempengaruhi matriks ekstraseluler dan motilitas sel- sel epitel dapat

12

membiarkan terjadinya invasi. Perubahan- perubahan pada membran dasar, seperti kerusakan

laminin dan kolagen, terjadi dengan invasi.

Sel inflamatori mononuklear yang menginfiltrasi umumnya ditemukan diantara

epitelium displastik oral khususnya di area yang menunjukkan tanda atipia epitelial. Suatu

penelitian yang menggunakan antibody monoklonal telah menunjukkan bahwa infiltrasi

biasanya didominasi komposisi limfosit T dan makrofag, khususnya sel sitotoksik/ supressor

T8 mengesankan adanya reaksi imun “cell mediated” terhadap tumor.

Molekular

Patogenesis molekular SCC mencerminkan akumulasi perubahan egentik yang

terjadi selama periode bertahun- tahun. Perubahan ini terjadi pada gen-gen yang

mengkodekan protein yang mengendalikan silkus sel, keselamatan sel, motilitas sel

dan angiogenesis. Setiap mutasi genetik memberikan keuntungan pertumbuhan yang

selektif, membiarkan perluasan klonal sel-sel mutan dengan peningkatan potensi

malignansi.

Karsinogen merupakan uatu proses genetik yang menuju pada perubahan

morfologi dan tingkah laku seluler. Gen- gen utama yang terlibat dalam SCC meliputi

faktor proto-onkogen dan gen supresor tumor. Faktor lain yang mempengaruhi adalah

kehilangan alel pada rasio lain kromosos, mutasi pada proto-onkogen dan atau

perubahan epigenetik seperti metilasi atau histonin diasetilasi DNA. Faktor

pertumbuhan sitokin, angiogenesis, molekul adhesi, fungsi imun dan regulasi

homeostatik pada sel-sel normal juga mempengaruhi pembentukan sel tumor.

II. 3. 5 Gambaran Klinis

a. Lesi Eksofilik

13

Karsinoma eksofilik adalah suatu bentuk masa lesi yang terbentuk seperti

nodul, jamur, papilla, dan verrusiform. Warna bervariasi dari putih sampai

merah, tergantung dari jumlah keratinisasi permukaan epitel dan juga

berdasarkan fibrosis pada jaringan ikat dibawahnya sebagai respon invasi

tumor. Masa teraba keras dan apabila sudah menyebar ke jaringan atau otot

masa tumor akan terasa cekat ke jaringan sekitar, gambaran ini umumnya

terjadi pada mukosa bucal dan tepi lateral lidah.

b. Lesi Endofilik

Lesi endofilik biasanya ulseratif. Hal ini terjadi karena ketidakmampuan epitelium

karsinoma untuk menciptakan suatu unit struktural yang stabil dan utuh.

Karsinoma ini mempunayai bentuk yang tidak teratur, zona utama ulseratif dengan

tepi bergerigi.

II. 3. 6 Pemeriksaan

Prosedur pemeriksaan dalam mendiagnosa SCC adalah :

1. Biposi

2. Fine Needle Aspiration pada kedua limfonodus servikal

3. Radiografi rahang (seringnya pantomografi putar), meskipun tidak adekuat.

4. Radiografi toraks. Hal ini penting sebagai pemeriksaan pra-anastesi, khususnya

pada pasien yang mempunyai penyakit paru dan saluran pernafasan.

5. MRI atau CT Scan kepala atau leher serta tempat yang dicurigai metastase jauh

dan Mri leher untuk menggambarkan luas metastase nodul servikal.

6. Elektrokardiografi

7. Pemeriksaan darah

II. 3. 7 Perawatan

Pilihan perawatan dilakukanberdasarkan pada tipe sel dan itngkat diferensiasi, tempat

dan ukuran lesi primer, status limfonodus, ada tidaknya keterkaitan tulang, ada tidaknya

Lesi eksofilik lesi endofilik

14

metastase, status medis, mental pasien, ketersediaan bantuan terapi keseluruhan, perkiraan

seksama mengenai komplikasi dari masing- masing terapi, pengalaman masing- masing

dokter bedah dan radioterapis, pilihan pribadi dan kerja sama pasien.

1. Pembedahan

Dalam pemilihan perawatan bedah perlu diketahui indikasi serta tujuan

penanganan terhadap SCC. Adapun indikasi pembedahan antara lain:

Tumor yang telah melibatkan tulang

Efek samping pembedahan diharapkan lebih kecil dari pada radiasi.

Tumor yang kurang sensitif terhadap radiasi

Tumor rekuren pada daerah yang sebelumnya telah menerima terapi radiasi.

Pada kasusu paliati funtuk mengurangi ukuran tumor.

2. Radioterapi

Kanker jenis ini biasanya radiosensitif, dan mempunyai lesi awal dengan tingkat

kesembuhan yang tinggi. Pada umumnya tumor yang lebih berdiferensiasi maka mempunyai

kecepatan daya respon yang lebih kecil terjhadap radioterapi. Tumor eksofitik dan yang

teroksigenasi dengan baik lebih radiosensitif, sedangkan tumor besar yang infasiv dengan

fraksi pertumbuhan yang lebih kecil mempunyai respon yang lebih sedikit.

Untuk mendapatkan efek terapik, radioterapi diberikan dengan pembagian harian.

Hiperfraksionasi radiasi (biasanya dosis dua kali sehari) digunakan secara luas untuk

mengurangi komplikasi kronik yang timbul walaupun komplikasi akut lebih parah. Efek

biologis radioterpi tergantung pada jumlah dosis yang diberikan perhari, total wakti perawatan

dan dosis total.

Radioterapi mempunyai keuntungan dalam perawatan karsinoma insitu karena

mencegah pembuangan jaringan, dan dapat digunakan sebagai pilihan perawatan pada tumor

T1 dan T2. Radiasi dapat diberikan pada lesi yang terlokalisasi dengan menggunakan tekhnik

implant (brakiterapi) atau pada regio kepala dan leher dengan menggunakan eksternal beam

radiation.terapi ini dapat digunakan untuk melindungi jaringan yang normal yang berbatasan

dengan tumor. Inovasi pada radioterapi meliputi IMRT, menggunakan pancaran radiasi

sebagai intensitas, yang memberikan kemampuan untuk menyesuaikan dosis yang

diresepkanterhadap bentuk dan jaringan target dalam tiga dimensi, mengurangi dosis untuk

jaringan normal disekitarnya. IMRT idelanya cocok untuk malignansi pada kepala dan leher

yang dekat dengan struktur yang penting seperti batang otak, kelenjar ludah dan chiasma

optik.

3. Kemoterapi

15

Kemoterapi digunakan sebagi terapi awal sebelum digunakan terapi lokal. Tujuan

kemotarapi untuk mengurangi tumor awal dan memberikan perawatan dini pada

mikrometastase. Efek toksik kemoterapi meliputi mukositis, nausea, muntah, dan penekanan

sum-sum tulang. Protokol kemoterapi dan radioterapi sekarang ini merupakan terapi standart

sebagai perawatan pada stadium 3 dan 4 dengan prognosis yang buruk apabila dirawat dengan

pembedahan.

4. Kombinasi pembedahan dan radioterapi

Keuntungan radioterapi seperti potensi untuk membasmi sel-sel tumor yang

teroksigenasi dengan baik pada perifer tumor dan untuk mengatur penyakit regional subklinis.

Terapi kombinasi dapat memberikan keselamatn yang baik pada kasus-kasus tumor tingkat

lanjut dan pada tumor yang menunjukkan tingkah laku biologis yang agresif. Keuntungan dari

radioterapi preoperatif yaitu destruksi sel-sel tumor perifer, potensi pengendalian penyakit

subklinis, dan kemungkinan mengubah lesi yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat

dioperasi. Kerugiannya meliputi penundaan pembedahan dan penundaan penyembuhan pasca

operasi. Kemoradioterapi pasca operasi dapat digunakan untuk merawat sel-sel yang tersisa

pada pembedahan dan untuk mengendalikan penyakit subklinis.

BAB III

16

PEMBAHASAN

Leukoplakia ini merupakan tipe agresif dengan bentuk lambat dan secara persisten

dapat berubah menjadi ganas. Batsakis et al., menemukan pasien dengan SCC akan

mengalami perkembangan menjadi PVL, begitu pula dengan Silverman and Bagan yang

menemukan 87% dan 63.3% pasien dengan PVL. Telah berkembang terapi untuk PVL

seperti, cold knife surgery, evaporasi laser CO2, operasi laser, chemoterapi, radioterapi, akan

tetapi keadaan ini sering kambuh. Metastase SCC jauh ke kepala dan leher relatif sering,

biasanya setelah terjadi kekambuhan, akan tetapi metastase ke kelenjar limfonodi aksila

cenderung jarang. Jalur drainase pada metastase dapat dipertimbangkan terutama oleh lokasi,

ukuran tumor primer dan metastase ke kelenjar limfonodi. Sesuai dengan kondisi pasien,

dimana jalur metastase tidak dapat di prediksi (skip metastase), dapat terjadi pada

kontralateral leher (cros over of the limphatic drainage), bahkan mempengaruhi limfanodi

aksila.

Angka kejadian metastase ke limfonodi aksila pada karsinoma kepala atau leher

terbilang jarang, hanya 2- 9%. Meskipun demikian, angka kejadiannya mungkin lebih tinggi

karena terkadang metastase ini tidak terdeteksi. Pada aksila terdapat banyak kelenjar

limfonodi yang mengikuti sistem aliran vena aksilaris, limfonodi aksila ikut mendrainase

anterolateral dinding dada dan ekstremitas atas. Hubungan yang kompleks dan bervariasi dari

pembuluh darah limfatik di dada dan aksila, akan selalu menyesuaikan dengan kondisi,

limfonodi aksila dapat menjadi drainase utama padaleher anterior dan lateral. Perubahan dari

drainase limfatik dapat dipengaruhi oleh malignansi. Terbentuknya fibrosis setelah operasi

bedah atau radioterapi juga merupakan faktor yang menyebabkan terbentuknya drainage

limfatik baru atau penyimpangan jalur limfatik. Terdapat sedikit penjalasan terkait metastase

aksila: penyebaran hematogen; yaitu penyebaran dari tumor primer kedua sepanjang traktus

aerodigestivus, penyebaran tumor setelah kekambuhan, dan penyebaran retrograd akibat

blokade junction jugulo-subclavia.

Pada pasien kami memilih, diseksi leher, radiotherapi, dan terjadi kekambuhan

penyakit. Semua faktor yang mungkin mempengaruhi perubahan drainase limfatik normal

dapat menyebabkan metastase ke aksila.

Prognosis yang buruk pada kasus-kasus dengan metastase aksila mungkin dapat disebabkan

karena tingginya resiko serempak dari metastase jauh yang lain. Metastase jauh biasanya

terjadi pada fase akhir sebuah penyakit dan hampir selalu tidak memberikan keuntungan pada

prognosis selanjutnya. Metastase pulmonal pada HNSCC, kira-kira 60% terjadi metastase

17

jauh. Lokasi dari metastase tersebut bisa pada tulang (lingkar pinggul, tulang panjang, atau

vertebra), liver, kulit, mediastenum, dan bone marrow. Pasien dengan riwayat metastase

aksila memerlukan monitoring rutin kelenjar limfe yang harus dilakukan follow up.

Dilakukan palpasi dalam kasus- kasus yang mencurigakan, pemeriksaan ultrasonografi,

ataupun CT scan. Mengetahui tentang kemungkinan metastase sangat penting untuk

memperkuat dugaan dan waktu yang tepat melakukan tindakan bedah metastase tersebut

sebelum berkembang ke tempat yang lebih jauh, sebagai upaya pertahanan hidup.

Kasus PVL memerlukan management yang tepat, karena adanya lesi leukoplasik yang

progresif, dan berkembang menjadi SCC dan kemudian bermetatsase jauh. Digambarkan

tentang PVL yaitu: resisten pada semua terapi, frekuensi kekambuhan tinggi, dan dapat

berubah menjadi bentuk ganas. Meskipun metastase aksila dari oral SCC jarang, hal ini dapat

di observasi dari pasien kami, dimana menekankan pada kepentingan follow up pasien dan

pemeriksaan yang hati- hati.

BAB IV

18

PENUTUP

IV. 1 Kesimpulan

Leukoplakia merupakan lesi oral precancer dengan resiko dapat menyebabkan kondisi

malignansi (keganasan). Leukoplakia merupakan suatu istilah yang digunakan pada lesi/ plak

putih yang tidak normal yang terdapat pada membran mukosa.

Etiologi dari leukoplakia dapat dibagi menjadi faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor

lokal biasanya berhubungan dengan iritasi kronis, antara lain: Trauma, Kemikal atau termal,

serta faktor lokal yang lain, seperti infeksi bakteri, penyakit periodontal, dan higiene yang

kurang baik. Faktor sistemik yang mampu mempengaruhi terbentuknya leukoplakia meliputi,

Penyakit sistemik, sifilis tersier, anemia hidrofenik, dan xerostomia yang diakibatkan oleh

penyakit kelenjar saliva, Bahan- bahan yang diberikan secara sistemik, misalnya alkohol,

obat- obat anti metabolit serta kondisi defisiensi vitamin.

Terdapat tiga tipe leukoplakia yang dapat dilihat dari gambaran klinisnya, yaitu:

Homogenous leukoplakia, disebut juga leukoplakia simpleks, Non homogenous atau

heterogenus leukoplakia, Eritoplakia, Lesi nodular, serta Leukoplakia verukosa. Dimana

proliferatif leukoplakia verukosa mempunyai resiko tinggi terhadap terjadinya perubahan

menjadi kegananasan yaitu karsinoma sel skuamosa atau karsinoma verukosa.

Pemeriksaan mikroskopis akan membantu penegakan diagnosa leukoplakia. Bila

dilakukan pemeriksaan histopatologis dan sitologis akan tampak perubahan keratinisasi sel

epitel terutama pada bagian superfisial. Perubahan epitel pada gambaran leukoplakia dibagi

menjadi 4 yaitu, hiperkeratosis, hiperparakeratosis, akantosis, dan diskeratosis atau displasia.

Dalam penatalaksanaan leukoplakia yang terpenting adalah mengeliminir faktor

predisposisi yang meliputi penggunaan tembakau, alkohol, memperbaiki hiegine mulut,

memperbaiki maloklusi, dan memperbaiki status gigi tiruan yang letaknya kurang baik.

Penatalaksanaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan eksisi secara

“chirurgis” atau pembedahan terhadap lesi yang mempunyai ukuran kecil atau agak besar.

Apabila lesi sudah meluas dan mengenai dasar mulut maka pada daerah yang terkena perlu

dilakukan “stripping”. Pemberian vitamin B kompleks dan vitamin C dapat dilakukan sebagai

tindakan penunjang umum, terutama apabila pada pasien tersebut ditemukan malnutrisi

vitamin.

19

IV. 2 Saran

Pemberian terapi pada pasien lesi leukoplakia dengan keganasan (SCC) harus

disesuaikan dengan kondisi dan mental pasien. Dimana pemilihan terapi sangat

menentukan tingkat kekambuhan sebuah kanker.

Pemberian edukasi yang baik tentang perawatan rongga mulut sehingga mampu

menghindari faktor predisposisi terjadinya keganasan.

Memberikan rujukan kepada dokter yang bersangkutan apabila terjadi pemburukan

keadaan pasien.