Referat Kecil

NERVUS OPTIKUS

Disusun oleh:

Riani Mirsa

0808113130

Pembimbing:

dr. AMSAR AT, Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Pekanbaru

2014

0

NERVUS OPTIKUS

I. Anatomi

Retina merupakan suatu struktur yang sangat terorganisir yang terdiri dari

lapisan-lapisan badan sel dan prosesus sinaptik. Walaupun ukurannya kompak dan

tampak sederhana apabila dibandingkan dengan struktur lainnya misalnya korteks

serebrum, retina memiliki daya pengolahan yang sangat canggih.1

Retina adalah suatu reseptor permukaan untuk informasi visual. Retina

berfungsi menerima cahaya dan merubahnya menjadi sinyal fotokimia, untuk

selanjutnya meneruskan sinyal tersebut ke otak. Retina terdiri dari 3 macam sel

saraf (neuron), yaitu sel-sel reseptor sensoris atau fotoreseptor (batang dan

kerucut), sel bipolar, serta sel ganglion. Sel batang bertanggungjawab untuk

penglihatan pada daerah kurang cahaya dan sel kerucut bertanggungjawab untuk

penglihatan pada daerah cukup cahaya dan warna (gambar 1). 2,3

Gambar 1. Lapisan neuron pada retina1

1

Cahaya yang masuk ke mata diubah menjadi sinyal elektrik di retina.

Cahaya tersebut mencetuskan reaksi fotokimiawi di sel batang dan kerucut, yang

mengakibatkan pembentukan impuls yang akhirnya dihantarkan ke korteks

visual.1,2 Sel-sel bipolar retina menerima input pada dendritnya dari sel batang dan

kerucut, kemudian menghantarkan impuls lebih jauh ke arah sentral pada lapisan

sel ganglion. Akson panjang sel ganglion melewati papilla optika (diskus nervi

optica) dan meninggalkan mata sebagai nervus optikus, yang mengandung sekitar

1 juta serabut. Pada bagian tengah kaput nervus optikus tersebut keluar cabang-

cabang dari arteri centralis retina yang merupakan cabang dari A. oftalmika.2

Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di

depan tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung

menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal

dari masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut

temporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan melanjutkan perjalanan

untuk ke korpus genikulatum lateral dan nucleus pretektalis (gambar 2).2,4

Gambar 2. Perjalanan serabut saraf nervus optikus (tampak basal)2,5

2

Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan

jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di nukleus pretektalis di batang

otak menghantarkan impuls visual (saraf afferent) yang membangkitkan refleks

visual seperti refleks pupil.2,4 Selanjutnya, dari korpus genikulatum lateral, jaras

visual terus melalui traktus genikulokalkarina (radiasio optik) ke korteks visual.

Daerah berakhirnya serabut di korteks disebut korteks striatum (area 17/area

Brodmann). Ini merupakan pusat persepsi cahaya. Di sekitar area 17, terdapat area

yang berfungsi untuk asosiasi rangsang visual, yaitu area 18 dan 19.4,6

Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang

membawa impuls penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic

radiation) atau traktus genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di girus

kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat vaskularisasi dari a.

kalkarina yang merupakan cabang dari a. serebri posterior. Serabut yang berasal

dari bagian parietal korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang

bawah sedangkan serabut yang berasal dari temporal membawa impuls dari

lapang pandang atas (gambar 3).2,5

Gambar 3. Radiatio optika2

3

Untuk serabut yang mengurus refleks pupil, dari nukleus pretektalis,

kemudian bersinaps dengan neuron berikutnya yang mengirimkan serabut ke

nucleus Edinger Westphal sisi yang sama dan sisi kontralateral. Dari sini rangsang

kemudian diteruskan melalui nervus okulomotorius ke sfingter pupil (gambar 4).6,7

Gambar 4. Jaras refleks pupil7

II. Pemeriksaan Sistem Visual

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada sistem visual antara lain:6,7

1. Pemeriksaan visus

2. Pemeriksaan refleks pupil

3. Pemeriksaan lapang pandang

4. Pemeriksaan funduskopi

5. Pengenalan warna

Apabila pasien tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan

nervus optikus dan pemeriksa juga tidak mencurigai adanya gangguan, maka

dilakukan pemeriksaan visus dan lapang pandang secara kasar, tetapi apabila

4

dicurigai adanya gangguan, maka dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti, dan

juga dilakukan pemeriksaan funduskopi.6

1. Pemeriksaan visus

Pemeriksaan visus dilakukan dengan membaca kartu Snellen (gambar 5)

pada jarak 6 meter. Kartu Snellen berisi huruf-huruf yang disusun semakin ke

bawah semakin kecil. Pada orang normal, kartu Snellen dapat dibaca dalam jarak

6 meter pada baris yang telah disepakati untuk visus 6/6. Masing-masing mata

diperiksa secara terpisah, diikuti dengan pemeriksaan menggunakan pinhole untuk

menyingkirkan kelainan visus akibat gangguan refraksi (gambar 6).6

Gambar 5 dan 6. Kartu Snellen dan pemeriksaan visus menggunakan pinhole 6

5

Cara pemeriksaan visus dengan kartu Snellen adalah:6

1. Pasien disuruh membaca kartu Snellen dari jarak 6 meter.

2. Kemudian ditentukan sampai barisan mana dapat dibaca oleh pasien.

3. Bila pasien dapat membaca sampai barisan paling bawah, maka ketajaman

penglihatannya adalah normal (6/6).

4. Apabila tidak 6/6 maka visusnya tidak normal dan hal ini dinyatakan dengan

menggunakan pecahan, misalnya 6/18, ini berarti bahwa orang normal bisa

membaca dalam jarak 18 meter sedangkan ia hanya bisa membaca dalam jarak

6 meter.

Selain menggunakan kartu Snellen, pemeriksaan visus juga dapat

dilakukan dengan menggunakan:6

1) Hitung jari tangan

Normal jari tangan bisa dihitung pada jarak 60 meter. Bila seseorang tidak

dapat menghitung jari tangan pada jarak 3 meter tetapi bisa menghitung

pada jarak 2 meter maka visusnya 2/60.

2) Gerakan tangan

Normal gerakan tangan bisa dilihat pada jarak 300 meter. Bila seseorang

tidak dapat melihat gerakan tangan pada jarak 2 meter tetapi bisa melihat

pada jarak 1 meter berarti visusnya 1/300.

2. Pemeriksaan reflek pupil

Pemeriksaan refleks pupil atau refleks cahaya terdiri dari reaksi cahaya

langsung dan tidak langsung (konsensual). Refleks cahaya langsung maksudnya

adalah mengecilnya pupil (miosis) pada mata yang disinari cahaya. Sedangkan

refleks cahaya tidak langsung atau konsensual adalah mengecilnya pupil pada

mata yang tidak disinari cahaya.6

Jika cahaya jatuh pada retina maka terjadi perubahan diameter pupil.

Reflek cahaya pupil mempunyai pengaruh yang sama seeprti pengaturan

diafragma otomatis dari kamera fotografik yaitu melindungi retina dan

fotoreseptornya melawan pemaparan terhadap cahaya yang berlebihan, serta

mempertajam bayangan obyek yang terlihat, yang diproyeksikan pada retina.

6

Serat aferen dari arkus reflek menyertai saraf dan traktus optikus lalu

kemudian meninggalkan traktus dekat korpus genikulatum lateral sebagai berkas

medial yang berlanjut ke arah kolikulus superior dan berakhir pada nukleus area

pretektal. Neuron interkalasi berhubungan dengan nukleus Edinger-Westphal

parasimpatik atau nukleus asesorius otonom dari kedua sisi menyebabkan reflek

cahaya menjadi konsensual yaitu cahaya yang jatuh ke dalam satu mata juga

menyebabkan penyempitam pupil mata kontralateralnya.

Serat eferen motorik berasal dari nukleus Edinger-Westphal dan menyertai

saraf okulomotorius ke dalam orbita. Disini serat preganglionik parasimpatik

menjadi bebas dan memasuki ganglion siliaris dimana impuls dikirim ke serat

postganglionik yang pendek. Serat-serat ini memasuki mata dan mempersarafi

otot sfingter dari pupil.

3. Pemeriksaan lapang pandang

Pemeriksaan lapang pandang bertujuan untuk memeriksa batas perifer

penglihatan, yaitu batas dimana benda dapat dilihat bila mata difiksasi pada satu

titik. Lapang pandang yang normal mempunyai bentuk tertentu dan tidak sama ke

semua jurusan, misalnya ke lateral kita dapat melihat 90 – 100o dari titik fiksasi,

ke medial 60o, ke atas 50 – 60o, dan ke bawah 60 – 75o. Terdapat dua jenis

pemeriksaan lapang pandang yaitu pemeriksaan secara kasar (tes konfrontasi) dan

pemeriksaan yang lebih teliti dengan menggunakan kampimetri atau perimetri.6

4. Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan funduskopi di bidang neurologi bertujuan untuk menilai

keadaan fundus okuli terutama retina dan papil nervus optikus. Pemeriksaan

dilakukan dengan menggunakan alat berupa oftalmoskop. Papil normal berbentuk

lonjong, warna jingga muda, di bagian temporal sedikit pucat, batas dengan

sekitarnya tegas, batas di bagian nasal agak kabur. Selain itu juga terdapat lekukan

fisiologis. Pembuluh darah muncul di bagian tengah, bercabang ke atas dan ke

bawah. Jalannya arteri agak lurus, sedangkan vena berkelok-kelok. Perbandingan

besar vena : arteri adalah 3:2 sampai 5:4.6

5. Pengenalan warna

Pengenalan warna bergantung kepada sel-sel kerucut di retina, yang

terbanyak terdapat di macula. Sel kerucut mempunyai tiga pigmen, yaitu biru,

7

hijau dan merah-kuning. Satu sel kerucut hanya mempunyai satu pigmen. Dalam

pengiriman impuls, terdapat dua system warna yaitu merah-hijau dan kuning-biru.

Pengenalan warna diperiksa dengan menggunakan kartu ishihara.7

III. Gangguan Sistem Visual

3.1. Kelainan pada pemeriksaan visus

Apabila terdapat penurunan visus, perlu diselidiki apakah gangguan ini

disebabkan oleh kelainan oftalmologik (bukan saraf), misalnya kelainan kornea,

uveitis, katarak dan kelainan refraksi. Pemeriksaan kasar dengan menggunakan

kertas yang berlubang kecil (pinhole, lubang peniti) dapat memberi kesan adanya

faktor refraksi dalam penurunan visus. Bila dengan melihat lubang kecil, huruf

bertambah jelas, maka faktor yang berperan adalah gangguan refraksi.6

3.2. Kelainan pada pemeriksaan refleks pupil

Reaksi pupil terhadap cahaya dapat menghilang atau berkurang jika

terdapat lesi yang mengenai jaras penglihatan pada lintasan saraf yang berperan

pada refleks pupil atau refleks cahaya tersebut. Kelainan tersebut termasuk

diantaranya:8

1. Kegagalan cahaya untuk mencapai retina, misalnya akibat katarak dan

kekeruhan cairan vitreus pada pasien diabetes melitus.

2. Penyakit pada retina, seperti retinitis atau scar.

3. Penyakit atau kelainan pada nervus optikus seperti neuritis optik, neuritis

retrobulbar, dan atrofi nervus optikus.

4. Kelainan yang mengenai traktus optikus dan hubungannya dengan batang

otak.

5. Penyakit atau kelainan pada batang otak.

6. Penyakit atau kelainan pada nervus okulomotorius atau ganglion siliare.

3.3. Kelainan pada pemeriksaan lapang pandang

Lesi di sepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks sensorik,

akan menunjukkan gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandang atau

medan penglihatan. Lesi pada nervus optikus akan mengakibatkan kebutaan atau

anopsia pada mata yang disarafinya. Hal ini disebabkan karena penyumbatan

8

arteri centralis retina yang memperdarahi retina tanpa kolateral, ataupun arteri

karotis interna yang akan bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian

menjadi arteri centralis retina. Kebutaan tersebut terjadi tiba-tiba dan disebut

amaurosis fugax.2

Lesi pada bagian medial kiasma akan menghilangkan medan penglihatan

temporal yang disebut hemianopsia bitemporal, sedangkan lesi pada kedua bagian

lateralnya akan menimbulkan hemianopsia binasal. Lesi pada traktus optikus akan

menyebabkan hemianopsia homonim kontralateral. Lesi pada radiasio optika

bagian temporal akan menyebabkan quadroanopsia superior homonim

kontralateral, sedangkan lesi pada serabut parietal akan menyebabkan

quadroanopsia inferior homonim kontralateral (gambar 7).2

Gambar 7. Gangguan lapang pandang2

3.4. Kelainan pada pemeriksaan funduskopi

Dalam bidang neurologi, kelainan papil nervus optikus yang perlu

diperhatikan adalah papil yang mengalami atrofi dan sembab atau papiledema.

Atrofi papil terbagi atas primer dan sekunder. Pada atrofi primer, warna papil

menjadi pucat, batasnya tegas dan pembuluh darah berkurang. Gambaran ini

9

dijumpai pada tahap lanjut dari neuritis retrobulbaris. Pada atrofi sekunder, warna

papil juga pucat tetapi batasnya tidak tegas. Atrofi sekunder merupakan akibat

lanjut dari papilitis dan papiledema. Lamina cribrosa terlihat pada atrofi primer.

Atrofi primer dijumpai pada kasus lesi nervus optikus atau khiasma optikum

(misalnya pada tumor hipofisis atau arachnoiditis opto-khisamatis). Atrofi

sekunder merupakan akibat lanjut dari papiledema misalnya pada pasien yang

menderita tekanan tinggi intracranial yang lama.7

Gambar 8. Atrofi primer dan sekunder9

Papilitis dan neuritis retrobulbaris merupakan kelompok dari neuritis

optika. Neuritis optika sering disebabkan oleh proses infeksi, intoksikasi dan

demielinisasi. Pada papilitis, papil dan sekitarnya akan terlihat sembab, infiltrat

dan perdarahan biasanya disertai perburukan visus yang hebat. Gambaran papilitis

terlihat jika proses patologik neuritis optika terletak pada serabut-serabut yang

berada intra okuler. Pada neuritis retrobulbaris, papil terlihat normal, proses

patologiknya terjadi di nervus optikus, setelah serabut saraf melewati lamina

kribosa.8

Papiledema ialah sembab papil yang bersifat noninfeksi dan terkait pada

tekanan intrakranial yang meninggi. Gambaran fundus hampir tidak bisa

dibedakan dengan gambaran papilitis, bedanya pada papiledema daya penglihatan

masih bertahan lama sampai terjadi atrofi. Pada neuritis optika, daya penglihatan

hilang secara akut dan hampir tidak terasa nyeri, baik di dalam mata maupun di

kepala.7

10

Gambar 9. Papiledema9

Adapun kelainan pada funduskopi akibat penyakit hipertensi dan diabetes

mellitus dapat dilihat sebagai berikut : 10

1. Kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada pasien diabetes melitus :

a. Mikroaneurismata merupakan penonjolan dinding kapiler terutama

daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak

dekat pembuluh darah utama. Ini merupakan kelainan diabetes melitus

dini pada mata

b. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis dan bercak yang biasanya

terletak dekat mikroaneurismata di polus posterior. Bentuk perdarahan

ini merupakan prognosis penyakit dimana perdarahan yang lebih luas

memberikan prognosis lebih buruk dibanding kecil.

c. Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya ireguler dan berkelok-

kelok, bentuk ini dapat memberikan perdarahan tapi hal ini tidak

demikian. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi dan terkadang

disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma.

d. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya

khusus yaitu ireguler, kekuning-kuningan.

e. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan

iskemia retina. Pada pemeriksaan akan terlihat bercak berwarna kuning

bersifat difus dan berwarna putih.

f. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah

makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan

11

Gambar 10. Retinopati diabetik (eksudat makula (Tanda panah

kosong), mikroaneurisma (tanda panah kecil), perdarahan retina

(tanda panah besar)) 9

2. Kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada pasien hipertensi

Kelainan pembuluh darah dapat berupa penyempitan umum atau setempat,

percabangan pembuluh darah yang tajam, fenomena crossing atau sklerose

pembuluh darah. 10

Penyempitan atau spasme dapat berupa : 10

a. Pembuluh darah (terutama arteriol retina) yang berwarna lebih pucat

b. Kaliber pembuluh yang menjadi lebih kecil atau ireguler (karena

spasme lokal)

c. Percabangan arteriol yanag tajam

Bila kelainan berupa sklerosis tamapak sebagai : 10

a. Reflek copper wire

b. Reflek silver wire

c. Sheating

d. Lumen pembuluh darah yang ireguler

e. Fenomena crossing : 10

- Elevasi : pengangkatan vena oleh arteri yang berada dibawahnya

- Deviasi : pergeseran posisi vena oleh arteri yang berslangan

dengan vena tersebut dengan sudut persilangan yang lebih kecil

12

- Kompresi : penekanan yang lebih kuat oleh arteri yang

menyebabkan bendungan vena

Retinopati hipertensi dapat berupa perdarahan atau eksudat retina pada

daerah makula seperti gambaran bintang (star figure). Eksudat retina dapat

berbentuk : 10

a. Cotton wool patches

b. Eksudat pungtata yang besar

c. Eksudat putih pada daerah yang tak tertentu dan luas

Gambar 11. Retinopati hipertensi11

3.2 Kelainan pada pengenalan warna

Kelainan pengenalan warna bisa total atau parsial, dengan berkurangnya

satu atau lebih sifat warna: kecerahan, corak, dan kejenuhan. Kelainan juga bisa

terjadi akibat gangguan pada sistem pengiriman impuls, biasanya merah-hijau.

Kelainan ini merupakan kelainan sex-linked, penderitanya adalah laki-laki.4

3.3 kelainan yang berhubungan dengan fungsi luhur

1. Gangguan fungsi lobus occipital12

Lesi kortikal memberikan gejala homonim dengan / tanpa kelainan

macula. Bila hanya kutub occipital terkena maka kelainan macula dengan

penglihatan perifernormal.

i) Buta kortikal : Karena lesi kortikal yang luas, reflek pupil normal dan

persepsi cahaya (- )

ii) Anton's sindroma : Kerusakan striata dan para striata menyebabkan

kelainan interpretasi visual. Pasien tidak sadar buta dan menyangkal.

13

Karena kelainan arteri cerebri posterior, juga dapat mengikuti hipoksia

& hipertensi ensefalopati. Balin sindroma : tidak bisa melirikkan mata

volunteer disertai visual agnosia, karena lesi parieto-occipital bilateral.

iii) Halusinasi visual

Halusinasi karena lesi occipital biasanya sederhana, tampak sebagai

pola (zigzag, kilatan) dan mengisi lapangan hemianopsi, sedang

halusinasi karena lobus temporal berupa bentuk komplek clan mengisi

seluruh lapang pandang

iv) Ilusi visual : distoris bentuk, hilangnya warna, makropsia / mikrosia,

sering pada lesi non - dominan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan GD, Asbury T, Riordan-Eva Paul. Retina dan tumor intraokular

Dalam optalmologi umum edisi 14. Jakarta : Widya Medika. 2000

2. Frotscher M, Baehr M. Duus’ topical diagnosis in neurology. 4th completely

revised edition. Stuttgart: Thieme; 2005. 130-137,155

3. Pauwels LW, Akesson EJ, Stewart PA, Spacey SD. Cranial nerves in health

and disease. 2nd edition. London: BC Decker Inc: 2002. 28 - 41

4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Edisi V. Jakarta : Dian

Rakyat; 2004. 121-130

5. The targets of the optic nerve. [30 Januari 2013]. Diunduh dari:

http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_02/d_02_cr/d_02_cr_vis/d_02_cr_vis.html.

6. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2006. 25-37

14

7. Ropper AH, Brown RH. Adams and victor’s principles of neurology. 8 thed.

New York: McGraw-Hill, 2005; 203-221,241

8. Gilroy J. Basic neurology. 3rd edition. New York: Mc Graw-Hill; 2000.

9. Riordan-Eva Paul and Whitcher John P. The Optic Nerve. In : Vaughan &

Asbury's General Ophthalmology 17th Edition. New York : Mc Graw-Hill

Lange. 2007.

10. Ilyas S, Yulianti S. Retinopati Dalam Ilmu Penyakit Mata edisi keempat.

Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013. P221-6

11. University of Maryland Medical Center. Hypertensive Retinopathy. Available

from: http://umm.edu/health/medical/reports/images/hypertensive-retinopathy

12. Bird P Thomas, memory loss and Dementia. In Harissons's. Principles of

Internal Medicene. 14th Ed, McGraw-Hill, New York, 1998 ; 142 -149.

15