BAB IPENDAHULUAN

Kemajuan dalam bidang sosial dan ekonomi mempunyai engaruh yang sangat baik

terhadap angka kematian bayi. Pengaruh demikian tidak seberapa tampak pada angka

kematian perinatal. Dalam 30 tahun terakhir ini angka kematian bayi turun dengan

mencolok, tetapi angka kematian erinatal dalam sepuluh tahun terkahir kurang lebih

menetap.

Negara-negara Barat telah berhasil menurunkan angka kematian maternal dan kini

angka kematian perinatal digunakan sebagai ukuran untuk meilai kualitas pengawasan

antenatal. Dalam hubungan ini, maka pada pengawasan antenatal hal-hal yang

bersangkutan dengan keadaan janin dalam uterus mendapat banyak perhatian.

Angka kematian perinatal di rumah sakit-rumah sakit pada umumnya berkisar

antara 77,3 sampai 137,7 per 1000. Perbaikan angka kematian perinatal dapat dicapai

dengan pemberian pengawasan antenatal untuk semua wanita hamil dan dengan

menemukan dan memperbaiki faktor-faktor yang memperngaruhi keselamatan janin dan

neonatus.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Kematian janin ialah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari

ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan. Kematian dinilai dengan fakta bahwa

sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak bernapas atau menunjukkan tanda-tanda

kehidupan, seperti denyut jantung, atau pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot.

Menurut WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist yang

disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram

atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin,

atau infeksi.

Kematian janin dapat dibagi dalam 4 golongan, yaitu:(1)

Golongan I : kematian sebelum masa kehamilan mencapai 20 minggu penuh;

Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20 hingga 28 minggu;

Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan lebih 28 minggu (late fetal death);

Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas.

2.2 ETIOLOGI

Untuk mengetahui sebab kematian perinatal diperlukan tindakan bedah mayat. Karena

bedah mayat sangat susah dilakukan di Indonesia, sebab kematian janin dan neonatus

hanya didasarkan pada pemeriksaan klinik dan laboratorium. Dengan dasar pemeriksaan

itu sebab utama kematian perinatal di Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta,

ialah: (1) infeksi; (2) asfiksia neonatorum; (3) trauma kelahiran; (4) cacat bawaan; (5)

penyakit yang berhubungan dengan prematuritas dan dismaturitas; (6) imaturitas; dan (7)

lain-lain.(1)

Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Penyebab dari kematian

perinatal dapat dikategorikan menjadi 3 bagian yaitu yang berasal dari fetal, plasenta dan

maternal. Penyebab yang berasal dari fetal (sekitar 25%-40%) dapat berupa anomali

kromosomal, defek nonkromosomal pada kelahiran, hidrops nonimun, dan infeksi baik

2

yang berasal dari bakteri, virus maupun protozoa. Penyebab yang berasal dari plasenta

(25%-35%)yaitu berupa abruptio plasenta, perdarahan fetal-maternal, insufisiensi

plasenta, asfiksia intrapartum, plasenta previa, twin to twin transfusion, dan

korioamnionitis. Sedangkan penyebab dari maternal (5-10%) adalah antibodi

antifosfolipid, diabetes, hipertensi, trauma, persalinan abnormal, sepsis, asidosis,

hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm serta obat-obatan. Selain ketiga kategori

tersebut, terdapat penyebab yang tidak dapat dijelaskan ( 25%-35%).(3)

Disamping itu, terdapat juga faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kematian

perinatal, diantaranya ada faktor dari ibu dan juga dari janin sebagai berikut:

1. Faktor ibu (high risk mother)

a. status sosial ekonomi yang rendah;

b. tingkat pendidikan ibu yang rendah;

c. umur ibu yang melebihi 40 tahun;

d. paritas pertama dan paritas kelima dan lebih;

e. tinggi badan ibu dan berat badan ibu ;

f. kehamilan diluar perkawinan;

g. kehamilan tanpa pengawasan antenatal;

h. gangguan gizi dan anemia pada kehamilan;

i. ibu dengan anamnesis kehamilan dan persalinan sebelumnya yang tidak baik,

misalnya kehamilan dan persalinan berakhir dengan kematian janin, kematian

bayi yang dini, atau kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah;

j. riwayat persalinan yang diakhiri dengan tindakan bedah atau yang berlangsung

lama;

k. riwayat kehamilan dan persalinan dengan komplikasi medik atau obstetrik;

l. riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu;

m. kehamilan dengan riwayat pelayanan kesehatan ibu yang tidak adekuat atau tidak

dapat dinilai.

2. Faktor bayi (high risk infants)

a. bayi yang lahir dari kehamilan yang bersifat high risk;

b. bayi yang berat badan lahir kurang dari 2500 gram;

3

c. bayi yang berat badan lahir lebih dari 4000 gram;

d. bayi yang dilahirkan dari kehamilan kurang dari 37 minggu dan lebih dari 42

minggu;

e. bayi yang berat badan lahir kurang dari berat badan lahir menurut masa

kehamilannya (small for gestasional age);

f. bayi yang nilai Apgarnya kurang dari 7;

g. bayi yang lahir dengan infeksi intrapartum, trauma kelahiran, atau kelainan

kongenital;

h. bayi yang lahir dalam keluarga yang mempunyai problema sosial (perceraian,

perkawinan dengan lebih dari satu istri, perkawinan tidak sah).

Analisis faktor-faktor yang telah disebut di atas menunjukkan bahwa banyak hal

yang dapat mempengaruhi kematian perinatal dapat diramalkan sebelumnya. Sebagian

faktor-faktor itu dapat dicegah dengan pengawasan antenatal dan perinatal yang baik.

Usaha-usaha yang dapat dilaksanakan untuk memperbaiki angka kematian

perinatal ialah :

a. perbaikan keadaan sosial ekonomi;

b. kerjasama yang erat antara ahli obstetri, ahli kesehatan anak, ahli kesehatan

masyarakat, dokter umum, bidan, dan perawat untuk kesejahteraan ibu dan anak;

c. pemeriksaan postmortem terhadap sebab-sebab kematian perinatal;

d. pendaftaran kelahiran dan kematian janin serta kematian bayi secara sempurna;

e. perbaikan kesehatan ibu dan pengawasan antenatal yang baik, antara lain

memperbaiki keadaan gizi ibu dan menemukan high risk mothers untuk dirawat

dan diobati;

f. ibu dengan high rish pregnancy hendaknya melahirkan di rumah sakit yang

memiliki fasilitas yang cukup;

g. perbaikan teknin diagnosis gawat-janin

h. persediaan tempat perawatan yang khusus untuk berat badan lahir rendah;

i. perbaikan resusitasi bayi yang lahir dengan asfiksia dan perbaikan dalam teknik

perawatan bayi baru lahir terutama bayi prematur;

j. penyelidikan sebab-sebab intrauterine undernutrition;

4

k. pencegahan infeksi secara sungguh-sungguh

2.3 DIAGNOSIS

Anamnesa

Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat

berkurang

Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan

tidak seperti biasanya.

Wanita belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit

seperti mau melahirkan.

Inspeksi

Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada

ibu yang kurus

Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu

Terhentinya perubahan payudara

Palpasi

Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba

gerakan-gerakan janin

Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala

janin.

Auskultasi

Baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut

jantung janin

Reaksi kehamilan baru negatif setelah beberapa minggu janin mati dalam

kandungan.

Rontgen foto abdomen

5

Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin (Robert

sign)

Tanda nojoks : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin

Tanda spalding : overlapping tulang-tulang kepala (sutura) janin

Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak

Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat.

Kepala janin terkulai

Pada pemeriksaan ultrasonografi (usg) tidak terlihat djj dan nafas janin, badan dan

tunkai janin tidak terliaha bergerak, ukuran biparietal janin setelah 30 minggu terlihat

tidak bertambah panjang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak

terlihat struktur janin, terlihat penumpukan tulang tengkorak (spalding sign), dan reduksi

cairan yang abnormal.

Pemeriksaan hematologi berupa pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah

post prandial, HBA1C, ureum, kreatinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan

Lupus, anticardiolipin antibody.

Pemeriksaan urine dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus. Pemeriksaan

langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk sebab

kematian janin.

2.4 PROTOKOL INVESTIGASI

Bertujuan untuk :

1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiology

2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial

secara periodik, terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan lebih dari 2 minggu.

3. Mencari penyebab kematian janin.

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier

(1997):

1. Deskripsi bayi

- malformasi

- bercak noda

6

- warna kulit

- maserasi

2. Tali Pusat

- prolaps

- pembengkakan leher, lengan dan kaki

- hematoma atau striktur

- jumlah pembuluh darah

- panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

- warna – mekoneum, darah

- konsistensi

- volume

4. Plasenta

- berat plasenta

- bekuan darah dan perlengketan

- malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius

- edema – perubahan hidropik

5. Membran amnion

- bercak/noda

- ketebalan

Grade Maserasi pada IUFD :

Grade 0 (durasi < 8 jam) kulit kemerahan ‘setengah matang’.

Grade I (durasi > 8 jam) kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas.

Grade II (durasi 2-7 hari) kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di

Rongga toraks dan abdomen

Grade III (durasi >8 hari) hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh,

Mungkin terjadi mumifikasi.

2.5 KOMPLIKASI

7

1. Gangguan psikologis ibu dan keluargs

2. Infeksi, apabila ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi

sangat kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh

mikroorganisme pembentuk gas seperti Clostridium welchii.

3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu,

dapat terjadi defibrinasi akibat silent Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).

Walaupun terjadinya DIC terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap

dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan.

Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari

plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal.

4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan

post partum.

2.6 PENCEGAHAN

Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah mendekati aterm adalah

bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras,

perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solution plasenta.

2.7 PENATALAKSANAAN

Bila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, penderita segera diberi informasi.

Diskusikan kemungkinan penyebab dan rencana penatalaksanaannya. Rekomendasikan

untuk segera diintervensi.

Bila kematian janin lebih dari 3-4 minggu kadar fibrinogen menurun dengan

kecenderungan terjadinya koagulopati. Masalah menjadi rumit bila kematian janin terjadi

pada salah satu dari bayi kembar.

Bila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan tanda vital

ibu, dilakukan pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan dan gula darah. Diberikan

pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyebab kematian janin,

rencana tindakan, dukungan mental emosional pada penderita dan keluarga, yakinkan

bahwa kemungkinan lahir pervaginam.

8

Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2 minggu, umumnya

tanpa komplikasi. Persalinan dapat terjadi secara aktif dengan induksi persalinan dengan

oksitosin maupun misoprostol. Tindakan perabdominam bila janin letak lintang. Induksi

persalinan dapat dikombinasi oksitosin + misoprostol. Hati-hati pada induksi dengan

uterus pascaseksio sesarea ataupun miomektomi, bahayanya terjadi ruptura uteri.

Pada kematian janin 24-28 minggu dapat digunakan, misoprostol secara vaginal

(50-100 μg tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Pada kehamilan di atas 28 minggu dosis

misoprostol 25 μg pervaginam/6jam.

Setelah bayi lahir dilakukan ritual keagamaan merawat mayat bayi bersama

keluarga. Idealnya pemeriksaan otopsi atau patologi plasenta akan membantu

mengungkap penyebab kematian janin.

Metode terminasi lainnya berupa embriotomi. Embriotomi adalah suatu

persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar

dapat lahir pervaginam, tanpa melukai ibu. Embriotomi diindikasikan kepada janin mati

dimana ibu dalam keadaaan bahaya ataupun janin mati yang tak mungkin lahir

pervaginam.

9

BAB III

KESIMPULAN

KESIMPULAN

Kematian janin dalam kandungan ( Intra Uterine Fetal Death ) berkaitan erat

dengan angka kematian perinatal karena angka kematian perinatal ini merupakan

parameter dini keadaan pelayanan kesehatan dan mencerminkan kemajuan sosial

ekonomi suatu negara.

Diagnosis kematian janin dalam kandungan dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal,

maternal, plasenta maupun dengan 25 % – 35 % kasuss tidak diketahui penyebabnya.

Pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan efektif juga pengetahuan ibu

tentang kesejahteraan janinnya dapat digunakan untuk mendeteksi dini penurunan

kesejahteraan janin yang berakibat pada IUFD dan komplikasi yang dapat terjadi pada

ibu dapat dihindari.

Usaha mengakhiri kehamilan pada IUFD dilakukan untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut pada ibu.

IUFD sangat mempengaruhi pasien secara emosional, sehingga dibutuhkan

dukungan moril dari keluarga maupun dokter yang menanganinya.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro H. Kematian Perinatal Dalam Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga

Cetakan Kesembilan. 2007. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai

Penerbit FK UI : Jakarta.

2. Winknjosastro H. Kematian Janin Dalam Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan

Kedua. 2009. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK

UI : Jakarta

3. Cunningham GF. Fetal Death in Williams Obstetrics 22st Edition. 2007. McGraw

Hill. USA.

4. Winknjosastro H. Embriotomi Dalam Ilmu Bedah Kebidanan Edisi Pertama

Cetakan Ketujuh. 2007. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai

Penerbit FK UI : Jakarta

11