HEPATITIS KRONISRebekka Napitupulu

PENDAHULUAN Hepatitis kronis adalah terjadinya peradangan dan nekrosis hati yang berlangsung minimal 6 bulan.1 KLASIFIKASI DARI HEPATITIS KRONIS 1,2 Berdasarkan penyebab/etiologio

Hepatitis viral kronis: Hepatitis B, B plus D, C dan virus-virus lain

o Hepatitis autoimun: tipe 1, 2, dan 3 o Hepatitis kronis karena obat-obatan o Hepatitis disebabkan kelainan genetik: penyakit Wilson, def 1 antitripsin

Berdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi 3 yaitu: 1. Hepatitis Kronik Persisten Terdapatnya infiltrasi sel-sel radang di daerah portal, fibrosis periportal sedikit sekali atau tidak ada, arsitektur lobular normal, limiting plate pada hepatosit utuh, piece meal necrosis (-). Umumnya pasien asimtomatik atau mengalami gejala konstitusi ringan (lemah, anoreksia, mual). Pada pemeriksaan fisik hati membesar, lembek, kenyal. Limpa tidak teraba, ikterik ringan. Pada laboratorium peningkatan ringan aktivitas aminotransferase. Perkembangan menjadi hepatitis kronik aktif dan sirosis sangat jarang terjadi, terutama pasien hepatitis kronis persisten idiopatik atau autoimun. 2. Hepatitis Kronik Lobular Terdapat fokus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Secara morfologis mirip hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan. Limiting plate utuh, fibrosis periportal1

sedikit atau tidak ada, arsitektur lobulus normal. Jarang menjadi hepatitis kronis aktif dan sirosis. Dapat dianggap varian hepatitis kronik persisten dengan komponen lobuler dengan gambaran klinis/laboratoriumnya serupa. Kadang-kadang aktivitas klinis meningkat spontan, mirip hepatitis akut, perburukan sementara gambaran histologis. 3. Hepatitis Kronik Aktif Ditandai oleh nekrosis hati yang terus-menerus, peradangan portal/periportal dan lobuler serta fibrosis. Keparahan dari ringan sampai berat. Dapat menimbulkan sirosis, gagal hati, dan kematian. Bentuk ringan: erosi ringan dari limiting plate dengan beberapa piece meal nekrosis tanpa nekrosis bridging atau penumpukan rosette. Bentuk berat: septa fibrous meluas ke kolumna sel hati, pembentukan rosette, nekrosis bridging sel hepar, saluran porta dan vena sentralis, juga antara portal. Jika terkena multilobulus dan mengenai seluruh hati terjadi perburukan cepat bahkan gagal hati akut. Klinis walaupun ada yang asimtomatik, tapi sebagian besar dengan konstitusi ringan sampai berat, terutama rasa lelah. Lebih sering ditemukan hipertensi portal, kadar aminotransferase cenderung lebih tinggi dan ikterik (hiperbilirubinemia). Pada 2050% biopsi juga sudah mengalami sirosis, bersamaan dengan hepatitis kronik aktifnya.

2

HEPATITIS VIRAL KRONIK1. HEPATITIS VIRUS B KRONIK PENDAHULUAN Pengidap hepatitis B kronik diketahui dengan terdapatnya HbsAg dalam darah lebih dari 6 bulan.3 Hepatitis B kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis B akut. Pada beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan ke arah kronisitas. Keadaan lain, walaupun seperti akut, ternyata sudah terjadi hepatitis kronis. Kira-kira 10% orang dewasa dan 90% neonatus yang terinfeksi akut menjadi kronis. Insidensi ditemukannya HbsAg mendekati 5% penduduk dunia (300 juta orang). Lebih dari 10%nya tinggal di SubSahara dan Asia Tenggara. Dari yang terinfeksi secara kronis 20%nya akan menjadi sirosis atau hepatoseluler karsinoma (HCC) dan sekitar 1-2 juta orang pertahun yang akan meninggal dunia.15

PATOGENITAS INFEKSI HEPATITIS B KRONIK Virus hepatitis B bersifat tidak sitopatik, kerusakan hepatosit terjadi akibat lisis hepatosit melalui mekanisme imunologis. Kesembuhan dari infeksi VHB bergantung pada integritas sistem imunologis seseorang. Infeksi kronis terjadi jika terdapat gangguan respon imunologis terhadap infeksi virus. Selama infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara lain limfosit T yaitu sel NK (Non spesific Killer) dan sel T sitotoksik. Antigen virus, terutama HbcAg dan HbeAg, yang diekspresikan pada permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoptotein HLA kelas I, mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh limfosit T. walaupun ekspresi HLA oleh hepatosit normal cukup memadai, ekspresi ini akan semakin diperkuat oleh peningkatan aktivitas interferon endogen yang diproduksi selama fase awal infeksi virus. Interferon juga akan mengaktifkan enzim seluler termasuk 2-5 oligoadenilat sintetase, endonuklease dan protein kinase. Enzim-enzim tersebut akan menghambat sintesis protein virus dengan cara degradasi mRNA atau menghambat proses translasi. Perubahanperubahan akibat interferon ini akan menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang tidak terinfeksi, dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi.3

Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronik menunjukkan bahwa respons imunologis selular terhadap infeksi virus tidak baik. Jika respons imunologis buruk, lisis hepatosit yang terinfeksi tidak akan terjadi, atau berlangsung ringan saja. Virus terus berproliferasi sedangkan faal hati tetap normal. Kasus demikian disebut pengidap sehat. Di sini ditemukan kadar HbsAg serum tinggi dan hati mengandung sejumlah besar HbsAg tanpa adanya nekrosis hepatosit.6 Pasien dengan respons imunologis yang lebih baik menunjukkan nekrosis hepatosit yang terus berlangsung, tetapi respons ini tidak cukup efektif untuk eliminasi virus dan terjadilah hepatitis kronik. Gangguan respons imunologis ini penting terutama pada pasien leukemia, gangguan ginjal atau transplantasi organ, penerima obat imunosupresif, homoseksual, pasien AIDS dan neonatus.1,6 Kegagalan lisis hepatosit yang terinfeksi virus oleh limfosit T dapat terjadi akibat berbagai mekanisme: 1. Fungsi sel T supresor yang meningkat 2. Gangguan fungsi sel T sitotoksik 3. Adanya antibodi yang menghambat pada permukaan hepatosit4. Kegagalan pengenalan ekspresi antigen virus atau HLA class I pada permukaan hepatosit.

Kapasitas produksi atau respons terhadap interferon endogen yang kurang akan menyebabkan gangguan ekspresi HLA class I tersebut sehingga tidak akan dikenal oleh sel limfosit T.1,6 DIAGNOSTIK6 Hepatitis kronik adalah penyakit yang berlangsung secara perlahan dan menyelinap.Keluhan yang ada tidak sejalan dengan beratnya kerusakan jaringan hati. Pada separuhnya, pasien datang dengan gejala penyakit hati kronik yang jelas seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi portal. Jarang sekali ditemukan ensefalopati hepatik pada saat pertama kali pasien datang berobat. Kadang-kadang pasien datang sudah dengan karsinoma primer. Pada perjalanan penyakitnya bisa terjadi relaps yang ditandai dengan perasaan tambah lelah dan kadar transaminasi serum semakin meningkat. Keadaan ini berkaitan dengan serokonversi HbeAg menjadi Anti-Hbe. Serokonversi terjadi secara spontan pada 10-15% pasien, atau timbul setelah terapi interferon, sesudah penghentian terapi antikanker, cangkok organ atau pemberian kortikosteroid. DNA VHB dapat menetap positif walaupun sudah terjadi serokonversi.4

Eksaserbasi akut dengan DNA VHB positif tetapi HbeAg negatif terjadi pada keadaan viremia oleh virus mutan daerah pre-core. Pada keadaan reaktivasi ini pemeriksaan IgM antiHBc positif. Akan tetapi reaktivasi dapat pula berupa perubahan HbeAg negatif menjadi HbeAg dan DNA VHB yang positif. Pada keadaan ini gambaran klinis bervariasi dari tanpa gejala sampai gagal hati fulminan. Kelainan hasil laboratorium tidka terlalu menyolok. Terdapat peninggian ringan kadar bilirubin, Infeksi HBV transaminase, dan -globulin. Kadar albumin biasanya normal. Kadar HbsAg dalam serum biasanya berbanding terbalik dengan beratnya hepatitis kronik. Pada tingkat lanjut, HbsAg sukar Kronik ditemukan di dalam darah, tetapi IgM Anti-HBc positif. HbeAg, Anti-Hbe, dan DNA VHB mungkin positif, mungkin pual negatif. Dengan teknik PCR (Polymerase Chain Reaction) DNA HbeAg (+) Anti Hbe (+) VHB bisa dideteksi bahkan pada kasus dengan HbsAg negatif. Karakteristik dari fase infeksi HBV kronik Dikutip dari 3 Karakteristik HBV DNA (+) Stage I Imun Tolerance ALT Normal Derajat Replikasi Usia (thn) Biokimia Hati Stage II Imun Klirens ALT HBV DNA Satge III (-) Residual

HBV-

ALT Tinggi Rendah Normal 0-20 20-40 Normal Mengarah ke Diamati selama 3-6 bln

hepatitis Tanpa dekompensasi Feto Protein Normal N/ Hepatitis B virus +++ + hati DNA HbeAg +++ Interferon + Anti HbeAg +/Inflamasi Hati Sedikit / Prominen Histologi Hati Perubahan minimal, Hepatitis kronik Respon hepatitis kronis aktif Tdk respon persisten Remisi menetap Remisi sementara Bridging lobular Nekrosis, sirosis Kambuh menetap

DNA Integrasi ALT Tidak ada 40 Normal penyebab lain (kadar Cari dari albumin ) ALT & ikuti pengobatan (dalam kanker) -/+ + Tidak signifikan Perubahan minimal Sirosis, HCC

Pengobatan Ulang: mungkin dgn PENANGANAN HEPATITIS B KRONIS Dikutip dari 3 Prednisolon + interferon Tidak Remisi Respon OBSERVASI

5

6

TERAPI/PENANGANAN PENDERITA HEPATITIS B KRONIK Tujuan terapi Hepatitis Kronik B 3,6,7 1. Menekan dan menghilangkan replikasi virus (HbeAg, HBV DNA) 2. Kontrol jangka panjang nekroinflamasi dai hepatosit (GPT) 3. Mencegah transformasi maligna dari hepatosit (Integrasi HBV DNA virus ke dalam DNA genom host) Ketiga hal di atas bertujuan mencegah sekuele sirosis hepatis atau KHP. Penerapan secara serologis:7 HbeAg (+) HbeAg (-) dan HbeAb (+) HBV DNA HBV DNA / (-) HbsAg (+) HbsAb (+) TERAPI NON SPESIFIK/NASEHAT 3 1. Umum Pengidap dilarang menjadi donor darah, sperma, susu atau organ tubuh lainnya, pinjam meminjam alat cukur dan gosok. Pengidap harus memberitahukan status pengidapnya kepada dokter gigi, dokter pribadi, dan petugas laboratorium. Keluarga di rumah, istri/keluarga seharusnya diimunisasi bila HbsAg (-) dan HbsAb (-). Bila ibu pengidap hamil, diberitahu dokter kebidanan untuk segera mengimunisasi bayi yang baru lahir (pasif dan aktif). 2. Diet Makanan sehat bergizi untuk mempertahankan berat badan tetap normal. Dianjurkan diet tinggi kalori, protein, lemak secukupnya (diet hati). Bila sudah terjadi komplikasi sirosis hati terutama dengan asites dianjurkan restriksi lemak, garam, air, protein, sebaiknya diberikan vitamin. 3. Latihan/kerja Pengidap asimtomatis bisa kerja dan olah raga seperti biasa. Bila timbul sirosis hati hindari latihan berat.7

4.

Alkohol dan obat-obatan Hindari hepatotoksik potensial, hindari minum alkohol secara rutin dan regular. Steroid dan obat imunosupresif akan memperberat infeksi laten dan dapat menimbulkan suatu hepatitis fatal.

MEDIKAMENTOSA Pilihan terapi medikamentosa 1. Interferon 2. Nucleoside analogue 3. Imunosupresif/steroid 1. Interferon Penyuntikan subkutis selama 4 bulan (16 minggu) setiap hari dengan dosis 5 juta unit, atau 3 kali seminggu dengan dosis 10 juta unit, menyebabkan serokonversi 40% dari infeksi HBV replikatif (HbeAg dan DNA HBV terdeteksi dalam serum) menjadi nonreplikatif (anti HbeAg terdeteksi) disertai perbaikan gambaran histologi hati, dan pada 10% HbsAg mungkin tidak terdeteksi lagi. Respon terhadap interferon meningkat pada pasien dengan kadar DNA HBV yang rendah sampai sedang (