DEFINISI

Fissura ani merupakan robekan mucosa, atau luka epitel memanjang

sejajar sumbu anus. Fissura biasanya tunngal dan terletak di garis tengah

posterior. Kadang dapat terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna

rectum pada muara kelenjar rectum. Papilla di kolumna menunjukkan oedem yang

telah berkembang sampai hipertrofi papilla. Keadaan ini harus dibedakan dengan

polip rectum. Daerah di sebelah aboral fissure kulit juga mengalami radang kronik

dengan bendungan limpa dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini yang

disebut skin tag yang menjadi tanda pengenal fissure ani.

EPIDEMIOLOGI

Insidens terjadinya fissura ani merupakan 1 dalam 350 orang. Frekuensi

terjadinya fissure ani sama di antara laki-laki dan perempuan. Fissura ani lebih

cenderung terjadi pada usia yang lebih muda dan usia pertengahan.

ETIOLOGI

Kebanyakan fissura ani terjadi karena regangan mucosa anus melebihi

kemampuannya. Sekali fissura terjadi, maka akan terbentuk suatu lingkaran setan.

Dengan adanya nyeri ketika defikasi maka penderita akan menjadi takut untuk

defikasi, hal ini akan menyebabkan feces menjadi keras dan feces yang keras akan

menambah aktifitas sphincter. Fissura ani dapat disebabkan oleh berbagai

penyebab, antaranya

-idiopatik

-iritasi akibat diare

-cedera partus

-penggunaan laksative

-iatrogenik

-inflammatory bowel diseases

-sexually transmitted diseases

ANATOMI KANALIS ANAL

Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rektum, yang

berawal dari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir pada

pinggiran anal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. Dinding otot dari

kanalis anal merupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rektum yang

kemudian menebal dan membentuk sfingter internal.

Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke linea

dentata. Akan tetapi untuk alasan praktis, ahli bedah terkadang mendefinisikan

kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke cincin anorektal. Cincin

anorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rektal sekitar 1-1,5 cm di atas linea

dentata.

Gambar 1. Anatomi Kanalis Anal

Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dan kulit perianal. Anoderm

merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat

kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau

linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1 –

1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6 –

12 mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anoderm

menjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar.

Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang

keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakan

kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum. Juga merupakan otot

involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik

menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum.

Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi

tiga putaran bentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja

sebagai satu kesatuan. Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot

levator dari dasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas

terbentuk oleh otot puborektalis, yang berasal dari pubis. Putaran di tengah

terbentuk oleh otot sfingter eksternal superfisial, yang berasal dari ujung coccyx

atau ligamentum anococcygeal. Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan

subkutaneus dari otot sfingter eksternal. Otot puborektalis berasal dari pubis dan

menyatu pada posterior dari rektum. Normalnya sfingter berkontraksi

menghasilkan penyudutan 80° dari sudut pertemuan anorektal.

Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter

internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari

levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal

conjoined. Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter

eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan

pinggiran anal, disebut sebagai corrugator cutis ani.

Kolumna Morgagni terdiri dari 8–14 lipatan mukosa longitudinal yang

terletak tepat di atas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung

distalnya. Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini.

Saluran dari kelenjar-kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari

kelenjar ini terletak pada bagian intersfingterik.

PATOFISIOLOGI

Pada fissura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea dentate.

Sekitar 90% dari fissura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana

merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi

dibagian anterior dari garis tengah.

Keighley membagi fissura ani menjadi:

1. Fissura ani primer

- Akut

- Kronis

2. Fissura ani sekunder

Fissura ani primer tampak sebagai suatu superficial ulcer pada mukosa anal di

bawah linea dentata, apabila letaknya lebih ke proksimal hampir dapat dipastikan

merupakan fissura ani sekunder akibat penyakit lain. Fissura ani dikatakan akut

bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih

dari 6 minggu.

Gambar 2. Fissura Ani

Apabila feces yang keras melewati anal canal akan terjadi perenggangan dan

merobek mucosa anal. Fissura ani biasanya terjadi pada bagian anterior dan

posterior, di duga daerah ini merupakan daerah lemah.. Ketika feses melewati anal

canal, massa akan disalurkan ke bagian anterior dan posterior oleh karena adanya

otot pada bagian lateral. Fissura akan meningkatkan kontraksi internal anal

sphincter dan meningkatkan tekanan istirahat pada anal canal. Peningkatan

tekanan menyebabkan iskemia pada area disekitar fissura. Adanya spasme yang

berulang pada anal canal dan adanya iskemia yang berlanjut akan menyebabkan

fissura menjadi kronis oleh karena ulkus yang tidak dapat sembuh.

Dasar fissura ani akut merupakan suatu lapisan tipis putih yang melapisi

jaringan ikat submucosa dan otot longitudinal, yang menyebar dari intersphinteric

groove kemudian melapisi otot sirkular sphincter interna. Pada fissura ani akut

ulkus tampak berbatas tegas,tidak terdapat indurasi,odema atau kavitasi.

Sedangkan dasar dari fissura ani kronis tampak serat otot sphincer interna.

Pada fissura ani kronis tampak tepi ulkus mengalami indurasi dan apabila proses

berlanjut ulkus akan bertambah luas dan bagian luar tampak odematous oleh

karena adanya obstruksi lymphatik, skin tag dan hypertropi papila anus dapat di

temukan dalam keadaan fissura ani kronis.

Infeksi dapat terjadi dan dapat menyebar ke atas menimbulkan abses

submukosa atau intersphincteric abses atau ke bawah menjadi perianal abses di

bawah skin tag. Adanya perianal abses yang persisten dapat menimbulkan fistula

superficial yang berjalan dari bagian bawah fissura dan keluar pada skin tag.

Gambar 2. Abses Perianal

Fissura ani sekunder disebabkan krena beberapa kelainan patologis seperti

Crohn’s disease, tuberkulosa anus, AIDS, atau setelah tindakan operasi pada

daerah anus. Fissura ani akibat komplikasi Crohn’s disease atau tuberkulosa

biasanya tidak terasa nyeri.

MANIFESTASI KLINIS

1. Anamnesis

Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasa terbakar, rasa

terpotong, atau seperti terasa robekan. Nyeri sejalan dengan kontraksi usus;

spasme anus perlu dicurigai terjadinya fissura ani.

Konstipasi akibat takut nyeri.

Feses keras

Buang air besar berdarah warna merah terang pada permukaan feses. Darah

biasanya tidak bercampur dengan feses.

Mucoid discharge

Pruritus

2. Pemerisaan Fisik

Pada inspeksi sering ditemukan skin tag, fissura, dan hipertropi papilla.

Pada sebagian besar penderita dapat dibuat diagnosis fissura ani hanya dengan

inspeksi saja. Pemeriksaan dilakukan dengan menarik kedua pantat secara

perlahan-lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge, atau darah.

Pada colok dubur, jari dimasukkan menulusuri bagian lateral terlebih dulu

untuk mengurangi nyeri tekan. Pinggir fissura dapat teraba irregular dengan

nyeri tekan yang dirasa sangat menyakitkan. Fissura ani akut terlihat eritem

dan mudah berdarah. Pada fissura yang kronis, nyeri tidak begitu hebat

sehingga pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan. Fissura ani kronik ditandai

dengan tiga gejala klasik yaitu ulkus yang dalam, sentinel pile (dimana

terbentuk saat bagian dasar fissura mengalami edema dan hipertropi), Papilla

anal membesar.

Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama, yaitu anestesi topik

dan tekanan pada sisi kontralateral. Pemakaian protoskopi dewasa pd keadaan

akut biasanya tidak mungkin dilakukan oleh krn sgt nyeri. Biasanya dengan

memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Davies dapat dilihat kelainan - kelainan

pada mukosa rektum & anal canal.

Trias Fissura Ani

Protoskopi

3. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis fissura ani tidak hanya didasarkan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik semata. Pemeriksaan penunjang untuk menyokong diagnosis

dari fissura ani sangat diperlukan untuk mengetahui lebih pasti penyebab dan

ketepatan diagnosis.

Adapun pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien

fissura ani yaitu dengan melakukan pemeriksaan hitung jenis darah

dan kultur darah. Yang mana dari pemeriksaan itu dapat diperhatikan jumlah

sel darah putih.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti

tuberkulosis, sifilis, AIDS, atau proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid

intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab

hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri.

PENATALAKSANAAN

Perawatan Medis

Terapi awal untuk fisura anus adalah secara alami , dan lebih dari 80 %

dari fisura ani akut menghilang tanpa perawatan lebih lanjut. Tujuan dari

pengobatan adalah untuk mengurangi sembelit dan mengantisipasi siklus tinja

yang keras dan nyeri. Tinja lebih lunak lebih mudah dan kurang menyakitkan

untuk bagi pasien .

Terapi medis primer terdiri dari pengobatan dengan pengental tinja, seperti

suplemen serat dan pelunak feses. Pencahar dapat digunakan untuk

mempertahankan gerakan usus secara teratur . Minyak mineral dapat ditambahkan

untuk memfasilitasi lewatnya kotoran tanpa banyak peregangan atau keausan dari

mukosa rectum, tetapi tidak dianjurkan untuk jangka waktu penggunaan yang

tidak dapat ditentukan. Mandian Sitz setelah buang air besar dan jika perlu

memberikan bantuan gejala yang signifikan karena mereka mengurangi spasm

sphincter internal. Tingkat pengulangan adalah 30-70 % jika diet serat tinggi

dihentikan setelah dibelah sembuh. Angka ini dapat dikurangi sampai 15-20 %

jika pasien mengkomsumsi diet serat tinggi .

Terapi medis lini kedua aplikasi intra-anal dengan nitrogliserin 0,4%

(NTG), juga disebut gliserol trinitrat yang disalep langsung ke sfingter internal.

Salep Nitrogliserin (Rectiv) disetujui FDA untuk penanggulan nyeri sedang

sampai berat yang berhubungan dengan anal fissures dan dapat digunakan jika

terapi konservatif gagal .

Beberapa dokter menggunakan salep NTG sebagai terapi awal dengan

kombinasi serat dan pelembut tinja. Dan ada yang menggunakan hanya ketika pen

fissura ani tidak dapat disembuhkan. Salep NTG mengistirahatkan sfingter

internal dan membantu meringankan rasa nyeri yang terkait dengan spasm

sfingter, juga diduga meningkatkan aliran darah mukosa dubur .

Sayangnya, banyak yang tidak mentolerir efek samping NTG dan sering

membatasi penggunaannya. Efek samping utama adalah sakit kepala dan pusing,

oleh itu, instruksi pasien untuk menggunakan NTG salep untuk pertama kalinya di

hadapan orang lain atau segera sebelum tidur .

Selain dari penggunaan salep NTG intra-anal, Salep Nifedipine juga telah

tersedia dan digunakan dalam uji klinis. Hal ini diyakini bahwa ianya mempunyai

keberhasilan yang sama dengan salep NTG tetapi dengan efek samping yang lebih

sedikit.

Terapi baru untuk fissura ani akut dan kronis adalah toksin botulinum

(Botox). Toksin ini disuntik langsung ke dalam sfingter anal internal. Efeknya

berlangsung selama sekitar tiga bulan, sampai ujung saraf regenerasi . Periode tiga

bulan memungkinkan gejala akut (dan kadang-kadang kronis) untuk

menyembuhkan dan mengatasi gejala. BOTOX injeksi mengurangi gejala awal,

tetapi ada kekambuhan setelah 3 bulan, pasien dapat mengambil manfaat dari

sfingterotomi bedah.

Dalam review empat prospektif, acak , percobaan dikontrol , Shao dkk

menyimpulkan bahwa operasi, khususnya, sfingterotomi internal lateralis, lebih

efektif daripada BOTOX untuk penyembuhan anal fissures kronis. Dalam analisis

mereka dari studi, total 279 pasien , para peneliti menemukan bahwa peningkatan

manfaat mutlak adalah 23% untuk pasien bedah dibandingkan dengan pasien yang

diobati BOTOX. Terapi BOTOX dikaitkan dengan angka kesembuhan yang

perlahan dan tingkat kekambuhan lebih tinggi dari operasi. Namun , inkontinensia

anal lebih umum dengan sfingterotomi internal lateralis daripada BOTOX .

Terapi Bedah

Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi anal fissures akut yang menunjukkan

gejala setelah 3-4 minggu pengobatan medis dan melanjutkan untuk anal fissures

kronis.

Pra Operasi

Pemberian 2 fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus

yang memadai untuk prosedur ini. Jika fissura ani terlalu menyakitkan, fleet

enemamungkin tidak diberikan. Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang

diperlukan, kecuali pasien memiliki komorbiditas yang signifikan yang

membutuhkan perhatian .

Intraoperatif

1. Dilatasi Sphincter

Prosedur ini merupakan dilatasi atau stretching dubur yang dikendalikan di

bawah anestesi umum. Hal ini dilakukan karena salah satu faktor penyebab fisura

anus dianggap sebagai sfingter internal yang ketat dan peregangan membantu

untuk memperbaiki kelainan yang mendasari. Jumlah jari yang digunakan dan

jumlah waktu strain diterapkan bervariasi antara ahli bedah. Walaupun prosedur

ini dapat mengurangi gejala, namun, sekarang jarang dilakukan karena tingkat

komplikasi yang tinggi . Kontinensia didapati dari 12-27 % pasien kerna dilatasi

yang tidak terkendali dan robeknya sfingter internal dan eksternal .

2. Sfingterotomi Internal Lateral

Merupakan prosedur bedah pilihan pada saat ini. Prosedur ini dapat

dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum atau spinal. Bahkan anestesi

lokal dapat digunakan pada pasien yang kooperatif , meskipun hal ini tidak selalu

disarankan. Tujuan dari sfingterotomi internal adalah sfingter internal yang

hipertrofi dipotong dan menyebabkan mengurangi ketegangan dan memungkinan

fissura ani untuk sembuh.

Ketika pertama kali dijelaskan , sfingterotomi dilakukan di garis tengah di

lokasi fissura, dengan atau tanpa fissurectomy. Namun, insisi sfingterotomi tidak

sembuh-sembuh. Hal ini mempunyai alasan yang sama yang tidak

menyembuhkan fissura. Sekarang sphingterotomi biasanya dilakukan di kuadran

lateral (kanan atau kiri, tergantung pada kenyamanan ahli bedah). Dalam

sfingterotomi internal lateral yang dilaksanakan, hanya sphincter internal dipotong

dan sphincter eksternal tidak dipotong dan tidak boleh terluka.

Sfingterotomi dapat dilakukan baik terbuka atau secara tertutup. Pada

sfingterotomi tertutup, pisau nomor 11 dimasukkan secara lateral ke dalam alur

intersfincterische. Kemudian diputar medial dan ditarik keluar untuk memotong

sphincter internal. Pencegahan iambil untuk tidak memotong mukosa dubur,

karena hal ini dapat mengakibatkan fistula. Setelah pisau dikeluarkan, selaput

lendir anus yang menutupu di atas sfingterotomi diraba , dan celah pada sfingter

internal bisa diraba. Sfingterotomi tersebut diperpanjang dengan jarak yang sama

fissura tersebut.

Pada sfingterotomi terbuka, 0,5-1 cm insisi dibuat pada bidang

intersfincterische. Sphincter internal kemudian dilingkarkan di sudut kanan dan

insisi dibesarkan. Sphincter internal kemudian dipotong di bawah visualisasi

langsung. Kedua ujungnya dibiarkan jatuh kembali setelah dipotong kembali .

Celah dapat diraba dalam sfingter internal melalui mukosa dubur, seperti dalam

teknik tertutup. Insisi dapat ditutup atau dibiarkan terbuka untuk menyembuhkan .

Dalam pengobatan fisura anus kronis, ahli bedah dapat memilih celah

dipotong, bersama dengan sfingterotomi lateral. Secara sederhana, ahli bedah

mungkin mengeksisi papila hipertrofi, dan skin tag dan biarkan untuk

menyembuhkan sendiri . Kadang-kadang , fissura ani yang kronis tidak dapat

disembuhkan, bahkan dengan sfingterotomi, oleh itu, flap dilakukan untuk

menutupi celah..

Tipe-tipe flap

Pasca operasi

Sfingterotomi bisa dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dan pasien

pulang pada hari yang sama. Biasanya, rasa sakit yang minimal pasca operasi

baik tertutup. Pengurangan nyeri segera dimulai. Satu-satunya pembatasan pasca

operasi dari anestesi, dan banyak pasien dapat kembali ke kegiatan normal

keesokan harinya .

Follow-up

Pelunak feses dan suplemen serat diberikan setelah operasi, dan

merekomendasikan suplemen serat tanpa batas untuk mencegah masalah di masa

depan. Kunjungan pasca operasi biasanya untuk mengevaluasi penyembuhan luka

yang memadai.

KOMPLIKASI

Komplikasi operasi untuk fisura anus termasuk infeksi, perdarahan,

pengembangan fistula , dan yang paling ditakuti adalah inkontinensia .

Infeksi

Infeksi setelah sfingterotomi jarang dan terjadi sebagai abses kecil hanya 1-2 %

pasien. Pengobatan drainase abses, antibiotik diperlukan hanya jika selulitis yang

signifikan terjadi atau jika pasien imunosupresi .

Pendarahan

Beberapa ecchymosis mungkin terjadi di sekitar lokasi sfingterotomi , tapi

pendarahan pascaterapi sangat jarang .

Fistula

Kurang dari 1% pasien, fistula anal di lokasi sfingterotomi. Hal ini biasanya hasil

dari mukosa pada saat sfingterotomi. Fistula sering rendah dan dangkal dan harus

ditangani dengan fistulotomy .

Inkontinensia

Insiden dan definisi inkontinensia sangat bervariasi dari studi ke studi dari

berbagai prosedur . Dari pasien yang menjalani dilatasi sfingter, 12-27%

melaporkan masalah dengan kontinensia setelah prosedur. Hal ini mungkin karena

ada bagian yang tidak terkendali dari sfingter anal dan karena baik sfingter

internal dan eksternal yang dilatasi.

Inkontinensia jauh lebih rendah dengan sfingterotomi internal yang

dilaksanakan dengan baik dibandingkan dengan dilatasi sfingter , meskipun angka

ini tergantung pada definisi inkontinensia. Pada kebanyakan pasien, biasanya

sembuh tanpa komplikasi jangka panjang .

Rekurensi atau fissura yang tidak sembuh

Pengulangan atau tingkat tidak - penyembuhan setelah perawatan bedah

untuk anal fissures adalah 1-6 % . Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa

sampai 50 % dari pasien yang telah didiagnosis tidak menyembuhkan penyakit

yang mendasari , penyakit Crohn.

HASIL DAN PROGNOSIS

Hampir 1-6 % dari pasien memiliki kekambuhan fisura anus setelah

sfingterotomi. Risiko kekambuhan lebih besar setelah dilatasi sfingter. Jika

seorang pasien kambuh setelah sfingterotomi, mungkin terdapat kekambuhan

penyakit yang medasari atau sfingterotomi awal yang tidak benar atau tidak

lengkap dilakukan. Penatalaksanaan medis harus dicoba lagi, tetapi jika tidak ada

bantuan yang diperoleh, ahli bedah harus mengevaluasi apakah sfingterotomi

awalnya sudah cukup. Evaluasi palpasi dapat dilakukan dengan anestesi umum

atau dengan melakukan sebuah ultrasonogram anal endotermik. Jika sfingterotomi

tidak lengkap , dapat dilakukan pada sisi pertama , atau lagi di sisi lain. Jika

sfingterotomi pertama memadai, sfingterotomi kedua dapat dilakukan di sisi lain .

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon,

Rectum, and Anus. In Schwartz’s Principles of Surgery. 8 th edition. Vol 2.

USA: McGraw-Hill. P 1057-70.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, Appendiks, kolon, dan

Anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta:EGC. Hal 646-

53.

3. Lawrente, Gerard. 2004. Anal Fissure. Lange, current surgical diagnosis &

treatment. 11th edition. Lange Medical Book. Page 766 –768.

4. Poritz LS, Fissure Anal. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/196297-overview#showall

5. Villalba H, Villalba S, Abbas MA, Anal Fissure: A Common Cause of

Anal Pain. The Permanente Journal / Fall 2007/ Vol. 11 No. 4. Available

at http://www.thepermanentejournal.org/files/Fall2007/anal_fissure.pdf

6. Nelson R, A Systematic Review of Medical Therapy for Anal Fissure. Dis

Colon Rectum 2004; 47: 422–431 DOI: 10.1007/s10350-003-0079-5 The

American Society of Colon and Rectal Surgeons Published online: 4

March 2004

7. Fisura Anal. Available at http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%2007-

08/fisura%20anal%20.pdf