buku skill lab mahasiswa blok digestif 2013

BUKU PANDUAN SKILL LAB

PIC 1: DR. dr. I Gede Arinton, Sp.PD-KGEH, M.Kom, MMRPIC 2: dr. Nur Signa Aini Gumilas, M.BiotechPIC 3: dr. Fibi Niken Dwi Sari

Kode: KUB 238Semester: IV

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO

2013

Pada akhir praktikum keterampilan pemeriksaan fisik abdomen, mahasiswa diharapkan mampu :

1. Menjelaskan prinsip-prinsip pemeriksaan fisik abdomen2. Melakukan inspeksi abdomen3. Melakukan auskultasi abdomen4. Melakukan palpasi abdomen5. Melakukan perkusi abdomen6. Melakukan pemeriksaan-pemeriksaan khusus abdomen

Topografi Abdomen

Abdomen dibagi secara topografi menjadi 5 kuadran, yaitu : Kuadran kanan atas/Right Upper Quadrant (RUQ). Kuadran kanan bawzh/Right Lower Quadrant (RLQ) Kuadran kiri atas/Left Upper Quadrant (LUQ) Kuadran kiri bawah/Left Lower Quadrant (LLQ) Garis tengah/Midline yang terdiri dari :

• Epigastrik• Periumbilikal• Suprapubik

Gambar. 1. Topografi abdomen

Dengan melihat topografi ini kita dapat mengidentifikasi status normal atau patologis dari abdomen, seperti pada gambar 2.

TINJAUAN PUSTAKA

KETRAMPILAN PEMERIKSAAN ABDOMEN

TUJUAN PEMBELAJARAN

Gambar. 2.. Anatomi superficial Abdomen

Untuk menemukan hal tertentu seperti nyeri atau massa, abdomen dapat dibagi menjadi 9 daerah dengan cara membuat 4 garis khayal. Garis pertama sepanjang batas bawah dari dada, selanjutnya garis paralel dari kedua SIAS dan akhirnya 2 garis linea mediana klavikula (Gambar 3). Pembagian dan topografi organ dapat dilihat pada tabel 1.

Gambar 3. Pembagian 9 Regio Abdomen

Tabel 1. Topografi abdomen

Hipokhondriaka kanan Epigastrium Hipokhondriaka kiri• Right lobe of liver• Gallbladder• Portion of duodenum• Hepatic flexure of colon• Portion of right kidney• Suprarenal gland

•Pyloric end of stomach•Duodenum•Pancreas•Portion of liver

• Stomach• Spleen• Tail of pancreas• Splenic flexure of colon• Upper pole of left kidney• Suprarenal gland

Lumbal kanan Umbilikal Lumbal kiri•Ascending colon•Lower half of right kidney•Portion of duodenum and jejunum

•Omentum•Mesentery•Lower part of duodenum•Jejunum and ileum

Descending colon Lower half of left kidneyPortions of jejunum and ileum

Inguinal kanan Hipogastrik (pubik) Inguinal kiri

• Cecum• Appendix• Lower end of ileum• Right ureter• Right spermatic cord

• Ileum• Bladder• Uterus (in pregnancy)

• Sigmoid colon• Left ureter• Left spermatic cord• Left ovary

Kavum abdomen meluas mulai dari daerah di bawah diaphragma yang terlindung oleh kosta. Di daerah yang terlindung ini, terletak sebagian besar dari hepar, ventrikuli, dan seluruh bagian dari lien yang normal. Organ-organ pada daerah terlindung tersebut tidak dapat diraba (dipalpasi), tetapi dengan perkusi dapat diperkirakan adanya organ-organ tersebut. Sebagian besar dari kandung empedu normal terletak disebelah dalam dari hepar, sehingga hampir tidak dapat dibedakan. Duodenum dan pancreas terletak di bagian dalam kuadran atas abdomen, sehingga dalam keadaan normal tidak teraba. Ginjal adalah organ yang terletak di daerah posterior, terlindung oleh tulang rusuk, sudut costovertebral (sudut yang dibentuk oleh batas bawah kosta ke-12 dengan processus transverses vertebra lumbalis) merupakan daerah untuk menentukan ada tidaknya nyeri ginjal.

Alat yang dibutuhkan hanya stetoskop

Syarat-syarat pemeriksaan abdomen yang baik adalah :1. Penerangan ruang memadai.2. Penderita dalam keadaan relaks.3. Daerah abdomen mulai dari atas processus xiphoideus sampai symphisis pubis

harus terbuka.

Untuk memudahkan relaksasi :1. Kandung kencing dalam keadaan kosong.2. Penderita berbaring terlentang dengan bantal dibawah kepalanya, dan dibawah

lututnya.3. Kedua lengan diletakkan di samping badan, atau diletakkan menyilang pada dada.

Tangan yang diletakkan di atas kepala akan membuat dinding abdomen teregang dan mengeras, sehingga menyulitkan palpasi.

4. Gunakan tangan yang hangat, permukaan stetoskop yang hangat, dan kuku yang dipotong pendek. Menggosok kedua tangan akan membantu menghangatkan kedua tangan anda.

5. Mintalah penderita untuk menunjukkan daerah yang terasa sakit dan memeriksa daerah tersebut terakhir.

6. Lakukan pemeriksaan dengan perlahan, hindarkan gerakan yang cepat dan tiba-tiba.

PROSEDUR TINDAKAN

ALAT DAN BAHAN

7. Apabila perlu ajaklah penderita berbicara.8. Apabila penderita amat ketakutan atau kegelian, mulailah pemeriksaan dengan

menggenggam kedua tangannya di bawah tangan anda, kemudian secara pelan-pelan bergeser untuk melakukan palpasi.

9. Monitorlah pemeriksaan anda dengan memperhatikan muka/ekspresi penderita.

Biasakanlah untuk mengetahui keadaan di tiap bagian yang Anda periksa. Pemeriksaan dilakukan dari sebelah kanan penderita, dengan urutan : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.

INSPEKSIMulailah menginspeksi dinding abdomen dari posisi Anda berdiri di sebelah kanan

penderita. Apabila anda akan memeriksa gerakan peristaltik sebaiknya dilakukan dengan duduk, atau agak membungkuk, sehingga Anda dapat melihat dinding abdomen secara tangensial. Perhatikanlah :1. Bentuk abdomen saat berdiri. Pada ascites perut akan seperti menggantung/jatuh

ke bawah.2. Bentuk abdomen saat berbaring. Pada ascites perut akan melebar kesamping.3. Perhatikan bentuk permukaan (countour) abdomen termasuk daerah inguinal dan

femora: datar, bulat, protuberant, atau scaphoid. Bentuk yang melendung mungkin disebabkan oleh asites, penonjolan suprapubik karena kehamilan atau kandung kencing yang penuh. Tonjolan asimetri mungkin terjadi karena pembesaran organ setempat atau massa.

4. Umbillikus: perhatikan bentuk dan lokasinya, apakah ada tanda-tanda inflamasi atau hernia.

5. Kulit : apakah ada sikatriks, striae atau vena yang melebar. Secara normal, mungkin terlihat vena-vena kecil. Striae yang berwarna ungu terdapat pada sindroma Cushing dan vena yang melebar dapat terlihat pada cirrhosis hepatic atau bendungan vena cava inferior. Perhatikan pula apakah ada rash atau lesi-lesi kulit lainnya.

6. Pembesaran organ : mintalah penderita untuk bernapas, perhatikan apakah nampak adanya hepar atau lien yang menonjol di bawah arcus costa.

7. Apakah ada massa abnormal, bagaimana letak, konsistensi, mobilitasnya.8. Peristaltik. Apabila Anda merasa mencurigai adanya obstruksi usus,amatilah

peristaltik selama beberapa menit. Pada orang yang kurus, kadang-kadang peristaltik normal dapat terlihat.

9. Pulsasi : Pulsasi aorta yang normal kadang-kadang dapat terlihat di daerah epigastrium.

10. Gerakan pasien misalnya tidak berani bergerak akibat iritasi peritoneum atau nyeri.

AUSKULTASIPerannya relatif kecil. Dengan mempergunakan diafragma stetoskop didengarkan 15 atau 20 detik pada seluruh abdomen seperti pada gambar 4.

Gambar 4. Auskultasi Abdomen

Ada 3 hal yang harus diperhatikan yaitu :• Apakah suara usus ada ?• Bila ada apakah meningkat atau melemah (kuantitas)?• Perkiraan asal dari suara (kualitas)?

Gerakan peristaltik disebut bunyi usus, yang muncul setiap 2-5 detik. Pada proses radang serosa seperti pada peritonitis bunyi usus jarang bahkan hilang sama sekali. Bila terjadi obstruksi intestin maka intestin berusaha untuk mengeluarkan isinya melalui lubang yang mengalami obstruksi dan saat itu muncul bunyi usus yang sering disebut "rushes". Kemudian diikuti dengan penurunan bunyi usus gemerincing yang disebut "tinkles," dan kemudian menghilang. Pada pasca operasi didapatkan periode bunyi usus menghilang.Kemudian dengarkan bising arteri renalis pada beberapa sentimeter diatas umbilikus sepenjang tepi lateral otot rektus dan bila ada penyempitan akan terdengar murmur misalnya insufiensi renal atau pada hipertensi akibat stenosis arteri renalis.

Untuk mendengarkan bising arteri masing-masing sesuai dengan tempatnya seperti pada gambar 5.

Gambar 5. Lokasi masing-masing arteri

Auskultasi yang cermat di atas hepar yang membesar kadang-kadang menunjukkan harsh bruit tumor vaskuler, terutama hepatoma atau friction rub kasar dari nodul permukaan. Venous hum pada umbilikus dapat menandakan hipertensi porta dan peningkatan aliran darah kolateral di sekitar hepar.

PERKUSIPerkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk memperkirakan ukuran hepar,

lien, menemukan asites, mengetahui apakah suatu masa padat atau kistik, dan untuk mengetahui adanya udara pada lambung dan usus.

OrientasiTehnik perkusi yaitu pertama kali yakinkan tangan pemeriksa hangat sebelum

menyentuh perut pasien Kemudian tempatkan tangan kiri dimana hanya jari tengah yang melekat erat dengan dinding perut. Selanjutnya diketok 2-3 kali dengan ujung jari tengah tangan kanan seperti pada gambar 6.

Gambar 6. Perkusi Abdomen

Lakukanlah perkusi pada keempat kuadran untuk memperkirakan distribusi suara timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang dominan karena adanya gas pada saluran gastrointestinal, tetapi cairan dan faeces menghasilkan suara redup. Pada sisi abdomen perhatikanlah daerah dimana suara timpani berubah menjadi redup. Periksalah daerah suprapublik untuk mengetahui adanya kandung kencing yang teregang atau uterus yang membesar.

Perkusilah dada bagian bawah, antara paru dan arkus costa, Anda akan mendengar suara redup hepar disebelah kanan, dan suara timpani di sebelah kiri karena gelembung udara pada lambung dan fleksura splenikus kolon. Suara redup pada kedua sisi abdomen mungkin menunjukkan adanya asites.

HeparUntuk menentukan ukuran hati, dikerjakan sebagai berikut :• Mulai perkusi dibawah payudara kanan pada LMC kanan dan merupakan daerah paru

kanan, hasilnya suara sonor dari paru.• Kemudian perkusi beberapa sentimeter kebawah sampai suara perkusi lebih pekak dan

perhitungan mulai dari titik ini.

• Teruskan kebawah sampai ada perubahan suara perkusi. Titik ini merupakan titik akhir dan kemudian diukur dari titik awal sampai titik akhir. Panjang ukuran disebut liver span yang mempunyai angka normal 6-12 cm.

LienLien yang normal terletak pada lengkung diafragma, disebelah posterior garis

midaxiler. Suatu daerah kecil suara redup dapat ditemukan di antara suara sonor paru dan suara timpani, tetapi mencari suara redup lien ini tidak banyak gunanya. Perkusi lien hanya berguna kalau dicurigai atau didapatkan splenomegali. Apabila membesar, lien akan membesar ke arah depan, ke bawah dan ke medial, mengganti suara timpani dari lambung dan kolon, menjadi suara redup. Apabila Anda mencurigai splenomegali, cobalah pemeriksaan-pemeriksaan berikut :1. Perkusilah daerah spatium intercosta terbawah di garis axilaris anterior kiri (gambar

7). Daerah ini biasanya timpani. Kemudian mintalah penderita untuk menarik napas panjang, dan lakukan perkusi lagi. Apabila lien tidak membesar,suara perkusi tetap timpani. Apabila suara menjadi redup pada inspirasi, berarti ada pembesran lien. Walaupun demikian kadang-kadang terdapat juga suara redup pada lien normal (falsely positive splenic percuission sign)

2. Perkusilah daerah redup lien dari berbagai arah. Apabila ditemukan daerah redup yang luas, berarti terdapat pembesaran lien

Gambar 7. Perkusi limpa

Pemeriksaan perkusi untuk mengetahui adanya pembesaran lien, dapat terganggu oleh berbagai isi lambung dan kolon, tetapi pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya pembesaran lien sebelum teraba pada palpasi.

PALPASIPertama kali tangan pemeriksa harus hangat. Palpasi dilakukan dengan perlahan-

lahan, dengan tekanan yang tetap, hindari gerakan yang keras atau cepat yang menyebabkan pasien terkejut atau merasa tidak enak.

Palpasi ringan (superficial) berguna untuk mengetahui adanya ketegangan otot, nyeri tekan abdomen, dan beberapa organ dan masa superficial. Dengan posisi tangan

dan lengan bawah horizontal, dengan menggunakan telapak ujung jari-jari secara bersama-sama, lakukanlah gerakan menekan yang lembut, dan ringan. Dengan perlahan, rasakan semua kuadran. Carilah adanya masa atau organ, daerah nyeri tekan atau daerah yang tegangan ototnya lebih tinggi (spasme). Apabila terdapat tegangan, carilah apakah ini disadari atau tidak, dengan cara mencoba merelakskan penderita, dan melakukan palpasi pada waktu ekspirasi.

Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk memeriksa masa abdomen. Dengan menggunakan permukaan pallar dari ujung jari, lakukan palpasi dalm untuk mengetahui adanya masa. Tentukanlah lokasinya, ukurannya, bentuknya, konsitensinya, mobilitasnya, apakah terasa nyeri pada tekanan. Apabila palpasi dalam sulit dilakukan (misalnya pada obesitas atau otot yang tegang), gunakan dua tangan, satu di atas yang lain.

Masa di abdomen dapat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis : fisiologi (uterus dalam kehamilan); inflamasi (diverticulitis colon atau pesudocyst pancreas); vaskuler (aneurisma aorta); neoplastik (uterus miomatosa, karsinoma kolon, atau ovarium); atau obstruktif (kandung kencing yang teregang).

Mengetahui adanya iritasi peritonealNyeri abdomen dan nyeri tekan abdomen, lebih-lebih bila disertai spasme otot,

menunjukkan adanya inflamasi dari peritoneum parietale. Temukanlah daerah ini setepatnya.

Sebelum melakukan palpasi, mintalah penderita untuk batuk, dan temukanlah rasa sakitnya. Kemudian lakukanlah palpasi secara lembut dengan satu jari untuk menentukan daerah nyeri, atau lakukanlah pemeriksaan untuk mengetahui adanya nyeri lepas. Tekan jari Anda pelan-pelan dengan kuat, kemudian tiba-tiba lepaskan tekanan Anda. Apabila pada pelepasan tekanan juga timbul rasa sakit (tidak hanya pada penekanan), dikatakan bahwa nyeri lepas tekan positif.

HeparLetakkan tangan kiri anda di belakang penderita, menyangga costa ke-11 dan ke-

12 dengan posisi sejajar pada costa. Mintalah penderita untuk relaks. Dengan mendorong hepar ke depan, hepar akan lebih mudah teraba dari depan dengan tangan kanan.

Tempatkan tangan kanan Anda pada abdomen penderita sebelah kanan, di sebelah lateral otot rektus, dengan ujung jari ditempatkan di bawah batas bawah daerah redup hepar. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas atau obliq, tekanlah dengan lembut kearah dalam dan ke atas.

Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam. Cobalah merasakan sentuhan hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke bawah, dan menyentuh jari Anda. Apabila Anda merasakannya, kendorkanlah tekanan jari Anda, dan Anda dapat meraba permukaan anterior hepar penderita. Apabila anda dapat merasakanya, batas hepar normal adalah lunak, tegas, dan tidak berbenjol-benjol.

Besarnya tekanan pada dinding abdomen pada pemeriksaan hepar tergantung pada tebal-tipisnya otot rektus. Apabila anda susah merabanya, pindahlah palpasi pada daerah

yang lebih dekat ke arcus costa. Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan teknik mengait. Berdirilah di sebelah kanan penderita. Letakkanlah kedua tangan Anda bersebelahan di bawah batas bawah redup hepar. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam dengan nafas perut, sehingga pada inspirasi hepar dan juga lien akan berada pada posisi teraba.

Besar hepar, berapa cm di bawah arcus costa. Tepi hepar, apakah tumpul atau tajam. Permukaan hepar, rata atau berbenjol-benjol. Konsistensi hepar, kenyal atau keras. Nyeri tekan, ada atau tidak.

Gambar 8. Cara palpasi

LienPada kuadran kiri atas kita dapat palpasi limpa. Letakkan tangan kiri Anda untuk

menyangga dan mengangkat costa bagian bawah sebelah kiri penderita. Dengan tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukanlah tekanan ke arah lien. Mulailah palpasi di daerah yang cukup rendah untuk dapat meraba lien yang membesar. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam, dan cobalah untuk merasakan sentuhan lien pada ujung jari Anda. Lien yang membesar dapat terlewatkan dari pemeriksaan (tidak dapat teraba) apabila pemeriksa mulai palpasi pada daerah yang terlalu ke atas. Perhatikanlah adakah nyeri tekan, bagaimana permukaannya, dan perkirakanlah jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri yang terbawah.

Ulangi pemeriksaan dengan penderita pada posisi miring ke kanan, dengan tungkai fleksi pada paha dan lutut. Pada posisi ini, gaya gravitasi akan menyebabkan lien terdorong ke depan dan ke kanan, sehingga lebih mudah teraba.

Pada keadaan tertentu perlu dilakukan pemeriksaan schuffner. Caranya yaitu ditarik garis dari SIAS kanan ke umbilikus memotong arkus kosta kiri. Garis ini disebut garis schuffner yang dibagi atas 8 (SI-SVIII). Bila teraba limpa dengan syarat yaitu pada gerakan nafas perut pasien gerakan megikuti garis schuffner, teraba insisura dan balotemen negatif. Bila lien teraba laporkan: garis schuffner (1 – 8), permukaan, konsistensi, pinggir, nyeri tekan dan diingat adanya incisura lienalis.

Pemeriksaan AortaTekanlah kuat-kuat abdomen bagian atas, sedikit di sebelah kiri garis tengah, dan rasakan adanya pulsasi aorta. Pada penderita di atas 50 tahun, cobalah memperkirakan lebar aorta dengan menekan kedua tangan pada kedua sisi.

Gambar 10. Ilustrasi pemeriksaan aorta abdominalis

Pemeriksaan asitesKarena cairan asites akan mengalir sesuai gravitasi, sedangkan gas dan udara akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan pola suara perkusi yang khas. Pada posisi pasien terlentang, perkusi mulai umbilikus ke lateral. Tandailah batas antara daerah timpani dan redup.1. Test suara redup berpindah (shifting dullness)

Setelah menandai batas suara timpani dan redup, mintalah penderita untuk miring ke salah satu sisi tubuhnya, lakukanlah perkusi lagi, dan amatilah batas timpani dan redup. Pada penderita tanpa asites, batas ini tidak berubah dengan perubahan posisi.

2. Test undulasiMintalah penderita atau asisten untuk menekan kedua tangan pada midline dari abdomennya. Kemudian ketuklah satu sisi abdomennya dengan ujung jari anda, dan rasakan pada sisi yang lain dengan ujung jari anda, dan rasakan pada sisi yang lain dengan tangan anda yang lain, adanya getaran yang diteruskan oleh cairan asites.

Gambar 11. Pemeriksaan Undulasi

Tes untuk apendisitis1. Mintalah penderita untuk menunjuk tempat mula-mula rasa sakit

dan tempat yang sekarang terasa sakit. Mintalah penderita untuk batuk. Amatilah apakah timbul rasa sakit. Rasa sakit pada apendisitis khas mulai dari daerah sekitar umbilicus dan kemudian bergeser ke kanan bawah dan terasa sakit pada waktu batuk.

PEMERIKSAAN KHUSUS

2. McBurney’s signa. Memperkirakan letak appendiks di titik Mc Burney (Mc Burney’s point). Titik

Mc Burney adalah titik imajiner yang dipergunakan untuk memperkirakan letak appendiks, yaitu titik di 1/3 lateral dari garis yang dibentuk dari umbilikus dan SIAS dekstra.

Gambar 12. Memperkirakan letak titik Mc Burney (1. Titik McBurney: 2. Umbilikus: 3. SIAS (spina ischiadica anterior superior) dekstra)

b. Titik McBurney ditekan dengan jari telunjuk.

Gambar 13. Menekan titik Mc Burney dengan jari telunjuk

Nyeri tekan di titik Mc Burney disebut Mc Burney sign, salah satu tanda dari appendicitis akut. Nyeri di titik ini disebabkan oleh inflamasi dari appendiks dan persentuhannya dengan peritoneum. Nyeri akan bertambah seiring dengan berlanjutnya proses inflamasi. Appendicitis tidak selalu menimbulkan nyeri tekan di titik Mc Burney, hal ini disebabkan letak appendiks yang sangat bervariasi, misalnya appendiks yang terletak retrocoecal (di belakang coecum) tidak menyebabkan nyeri tekan di titik Mc Burney.

Gambar 14. Variasi letak appendiks, akan menunjukkan perbedaan hasil pemeriksaan

3. Rebound tendernessRebound tenderness atau release sign atau Blumberg sign, adalah salah satu tanda dari appendicitis yang terlihat dengan cara menekan abdomen kanan bawah sedalam mungkin, lalu melepaskannya secara tiba-tiba. Tanda ini positif apabila pasien merasa kesakitan (saat dilepaskan terasa lebih sakit dibandingkan saat ditekan).

Gambar 15. Pemeriksaan rebound tenderness

4. Rovsing's signRovsing's sign adalah salah satu tanda dari appendicitis, yaitu nyeri pada daerah appendiks saat ditekan abdomen kwadran kiri bawah. Pada saat ditekan peritoneum akan menegang dan terasa nyeri di tempat yang mengalami inflamasi. Apabila terasa nyeri hanya pada sisi kiri atau kedua sisi maka perlu dipikirkan diagnosis penyakit lain pada vesika urinaria, uterus, kolon ascenden, tuba falopii, ovarium atau struktur anatomi lain.

Gambar 16. Pemeriksaan Rovsing's sign

5. Psoas signPsoas sign atau Obraztsova’s sign adalah nyeri akibat dari iritasi otot iliopsoas yang menandakan adanya appendicitis letak retrocoecal. Test ini dilakukan dengan cara menegangkan otot pada posisi hiperextensi hip secara pasif atau mengkontraksikan otot pada flexi hip aktif. Bila appendiks terletak dekat dengan musculus iliopsoas maka akan menyebabkan nyeri pada peregangan atau kontraksi otot.

Gambar 17. Kiri : appendiks letak retrocoecal dan m. iliopsoas; kanan : Psoas sign

6. Obturator signObturator sign atau cope sign adalah tanda iritasi pada musculus obturator internus. Test ini dilakukan dengan cara pasien tidur terlentang dengan flexi hip kanan 90 derajat, pegang sendi ankle kanan dengan tangan kanan pemeriksa, lakukan endorotasi. Bila terasa nyeri maka diduga appendiks mengalami inflamasi, membesar sehingga menyentuh muskulus obturator internus.

Gambar 18. Kiri : appendiks dan m. Obturator internus ; kanan : Obturator sign

7. Cough test (Dunphy’s sign)Cough test, dilakukan dengan cara menyuruh pasien batuk, jika terasa nyeri di abdomen menandakan adanya inflamasi di titik nyeri.

8. Lakukan pemeriksaan rektal. Pemeriksaan ini dapat membedakan apendiks normal dengan yang meradang. Rasa sakit pada kuadran kanan bawah mungkin berarti peradangan pada adnexa vesicular seminalis atau apendiks.

Pemeriksaan untuk kecurigaan terhadap kolesistitis akutApabila ada rasa sakit dan nyeri tekan di daerah kanan atas, lakukanlah

pemeriksaan Murphy’s sign. Kaitkan ibu jari atau jari-jari tangan kiri Anda di bawah tepi costa dimana batas lateral muskulus rektus menyilang kosta. Mintalah penderita untuk napas dalam-dalam. Amatilah pernapasan dan derajat nyerinya. Penambahan rasa sakit yang tajam yang ditandai dengan Murphy’s sign yang positif.

Gambar 19. Pemeriksaan Murphy’s Sign

Pemeriksaan HerniaINSPEKSI1. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,

batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.2. Hernia inguinal

- Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.

- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.3. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan

lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.4. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.5. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.6. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.7. Hernia perineum : benjolan di perineum.

PALPASI- Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

- Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

- Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

- Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda

sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

- Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal- Hernia inkarserata : nyeri tekan.

PERKUSIBila didapatkan perkusi perut kembung (hipertimpani) maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.

AUSCULTASIHiperperistaltik didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

TIGA TEKNIK PEMERIKSAAN SEDERHANA 1. Pemeriksaan Finger Test:

a. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.b. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.c. Penderita disuruh batuk:

- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 20. Finger Test

2. Pemeriksaan Zieman’s Test:a. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).b. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.c. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

- Jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.- Jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.- Jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 21. Zieman’s Test

3. Pemeriksaan Thumb Test:- Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan- Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Medialis.- Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 21. Thumb Test

1. Goldberg C.2001.Examination of Abdomen A Practical Guide to Clinical Medicine. University of Colorado.

2. Rathe R.2000.Examination of the Abdomen. University of Florida. 3. DeGowin RL, Donald D Brown.2000.Diagnostic Examination. McGraw-Hill.USA.4. Betty S. 2012. Pemeriksaan Abdomen dan Hernia. Universitas Negeri Sebelas Maret.

Solo.5. Isselbacher, dkk. 1999. Harrison: Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 1.

EGC. Jakarta.6. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta.

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

NAMA :...................................................... NIM : …………………….....

NO ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2 3

1Menyapa pasien, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan. Meminta persetujuan pasien.

2 Menjaga privasi pasien dan mencucuci tangan sesuai posedur.3 Berdiri disebelah kanan pasien. *critical point4 Meminta penderita untuk membuka bajunya seperlunya agar daerah

pemeriksaan terbuka (dari bawah payudara sampai pelvis).5 Meminta penderita untuk memberikan respons terhadap

pemeriksaan (rasa sakit).INSPEKSI

6 Inspeksi abdomen pada saat pasien berdiri, nilai apakah ada kelainan atau tidak.

7 Meminta pasien berbaring, inspeksi: perubahan yang terjadi dari berdiri ke berbaring (pada ascites seperti perut katak). Dinilai apakah ada massa, ikterus, alopesia pectoralis/aksilaris, spider navy, venektasi, caput medusa, striae, sikatrik, umbilicus (infeksi/hernia), pulsasi aorta (di epigastrium), darm steifung, darm contour. (Inspeksi dengan berdiri).

8 Melakukan inspeksi terhadap peristaltic dengan membungkuk atau duduk.AUSKULTASI

9 Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi.10 Auskultasi periumbilikal (menilai bising usus didengarkan 15-20

detik).11 Auskultasi hepar.12 Auskultasi Arteri (aorta, renal kanan-kiri, iliaka kanan-kiri).

PERKUSI13 Perkusi hepar: menilai batas paru-hepar, pekak relatif dan pekak

absolut, mengukur Liver span.14 Perkusi lien: menilai Traube’s space.15 Perkusi 9 regio abdomen (sebutkan regionya).

Pemeriksaan Ascites:16 Perkusi dari daerah periumbilikal ke lateral.17 Meminta pasien miring ke kanan/kiri untuk memeriksa shifting

dullness.18 Melakukan pemeriksaan undulasi.19 Menginstruksikan pasien untuk menekuk kaki dan menyilangkan

tangan di dada/meletakkan lengan di samping badan.

PALPASI20 Menghangatkan tangan dengan menggosok kedua telapak tangan.21 Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh.22 Melakukan palpasi hepar: menilai batas, tepi, permukaan,

konsistensi, nyeri tekan/tidak.23 Melakukan palpasi lien. Bila lien teraba laporkan: garis schuffner (1

– 8), permukaan, konsistensi, pinggir, nyeri tekan dan diingat adanya incisura lienalis.

24 Melakukan palpasi aorta abdominalis.Pemeriksaan kolesistitis akut:

25 Pemeriksaan Murphy’s signPemeriksaan appendicitis akut:

26 Pemeriksaan Mc Burney’s sign27 Pemeriksaan Rebound tenderness28 Pemeriksaan Rovsing’s sign29 Pemeriksaan Psoas sign30 Pemeriksaan Obturator sign31 Pemeriksaan Cough test (Dunphy’s sign)32 Pemeriksaan rektal (sebutkan saja)

Pemeriksaan hernia:33 Pemeriksaan Finger test34 Pemeriksaan Zieman’s test35 Pemeriksaan Thumb test

Keterangan :0 : tidak dilakukan1 : dilakukan, tetapi salah Purwokerto, ………........ 20132 : dilakukan dengan benar tetapi tidak sempurna3 : dilakukan dengan benar dan sempurna Penguji

Nilai:

Setelah menjalani praktikum pemeriksaan rectal touche, mahasiswa diharapkan mampu :1. Melakukan pemeriksaan rectal touche dengan benar2. Melakukan pemeriksaan prostate dengan benar

Pemeriksaan Rectal Touche (Colok Dubur)Pemeriksaan colok dubur merupakan pelengkap pemeriksaan fisik abdomen dan

genitalia yang dilakukan dengan indikasi :1. Pada pria:

Pemeriksaan rekto abdominal, pemeriksaan prostate dan vesika seminalis2. Pada wanita :

Pemeriksaan rekto abdominal, pemeriksaan uterus dan adneksa serta pemeriksaan genitalia pada nullipara

1. Ranjang periksa2. Sarung tangan3. Pelumas4. Sabun dan air bersih5. Handuk bersih dan kering6. Larutan antiseptik 7. Senter

1. Persiapan alat dan bahan2. Persetujuan pemeriksaan3. Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan4. Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan5. Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan

perasaan khawatir/ kurang menyenangkan tetapi pemeriksa berusaha menghindarkan hal tersebut.

6. Pastikan bahwa pasien telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan.

7. Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.

A. TUJUAN PEMBELAJARAN

B. TINJAUAN PUSTAKA

C. ALAT DAN BAHAN

D. PROSEDUR

PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER (RT)

Pemeriksaan Rectal Touche (Colok Dubur)Pada pemeriksaan ini, kita dapat memilih posisi pasien sbb:a. Left lateral prone position

Letak miring memudahkan pemeriksaan inspeksi dan palpasi anal kanal dan rektum. Tetapi posisi ini kurang sesuai untuk pemeriksaan peritoneum.

b. Litothomy positionPosisi litotomi biasanya dilakukan pada pemeriksaan rutin yang tidak memerlukan pemeriksaan anus secara detail. Dianjurkan dalam pemeriksaan prostate dan vesika seminalis karena memudahkan akses pada cavum peritoneal.

c. Knee-chest positionPosisi ini biasanya tidak/kurang menyenangkan bagi pasien.

d. Standing elbow-knee positionPosisi ini jarang digunakan.

Pemeriksaan :1. Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih.2. Persilahkan pasien untuk berbaring dengan salah satu posisi diatas.3. Minta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga regio analis

terlihat jelas.4. Mencuci tangan.5. Menggunakan sarung tangan6. Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan.7. Inspeksi regio analis, perhatikan apakah ada kelainan (massa, fissura, fistula,

prolaps recti, dll)8. Waktu melakukan colok dubur ini kurang menyenangkan bagi pasien, tidak jarang

terasa nyeri. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan harus diberikan pesan bahwa :“Saya akan melakukan pemeriksaan dalam melalui dubur anda bila terasa tidak nyaman tolong buka mulut nafas dalam dan perlahan keluarkan melalui mulut anda”. Baru telunjuk masuk melalui anus

9. Penderita diminta mengedan, letakkan ujung jari telunjuk kanan pada anal orificium dan tekanlah dengan lembut sampai sfingter relaksasi. Kemudian fleksikan ujung jari dan masukkan jari perlahan-lahan sampai sebagian besar jari berada di dalam canalis analis. Setelah melewati spinkter telunjuk dirotasikan kesekeliling mukosa anus.

10. Palpasi daerah canalis analis, nilailah adakah kelainan11. Pada laki-laki : gunakan prostat di sebelah ventral sebagai titik acuan.

Pada wanita : gunakan serviks uteri di sebelah ventral sebagai titik acuan12. Menilai tonus sfingter ani.13. Menilai struktur dalam rektum yang lebih dalam.14. Menilai ampula rekti kolaps atau tidak15. Pemeriksaan khusus

- Prostat : Nilailah ketiga lobus prostate, fisura mediana, permukaan prostate (halus atau bernodul), konsistensi (elastis, keras, lembut, fluktuan), bentuk (bulat, datar), ukuran (normal, hyperplasia, atropi), sensitivitas dan mobilitas.

- Vesikula seminalis : Normalnya tidak teraba, apabila terdapat kelainan akan teraba pada superior prostate di sekitar garis tengah. Nilailah distensi, sensitivitas, ukuran, konsistensi, indurasi dan nodul.

- Uterus dan adneksa : Periksa dan nilai kavum Douglas pada forniks posterior vagina.

16. Setelah selesai, keluarkan jari telunjuk dari rectum, perhatikan apakah pada sarung tangan terdapat bekas feses, darah, dan lendir.

17. Bersihkan pasien dengan larutan antiseptik di sekitar regio analis.18. Beritahukan pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan persilahkan pasien untuk

duduk di tempat yang sudah disediakan.19. Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air mengalir20. Buka sarung tangan dan tempatkan pada wadah yang disediakan, cuci tangan lagi

sesuai prosedur.21. Dokumentasi hasil pemeriksaan.

1. Buku Acuan Nasional Kesehatan Maternal dan Neonatal.2000.YBP-SP.

2. DeGowin RL, Donald D Brown.2000.Diagnostic Examination. McGraw Hill.USA.

3. De Jong W.1997.Buku Ajar Ilmu Bedah.EGC. Jakarta

E. DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHE

Nama :

NIM :

NoAspek Yang Dinilai

Nilai

0 1 2 3

1 Menyapa pasien dengan ramah, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien.

2 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.

3 Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih.

4 Menjaga privasi pasien (menutup jendela/pintu).

5 Membantu dan mempersilahkan pasien untuk berbaring dengan posisi yang benar.

6 Meminta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga regio analis terlihat jelas.

7 Mencuci tangan sesuai prosedur dan menggunakan sarung tangan steril.

8 Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan.

9 Inspeksi regio analis dan menilai adanya kelainan (luka, sikatrik, fistula, fisura, massa, dll)

10 Meminta pasien tenang, meletakkan ujung jari telunjuk kanan pada anal orificium dan menekan dengan lembut sampai sfingter relaksasi. Kemudian memfleksikan ujung jari dan memasukkan jari perlahan-lahan sampai sebagian besar jari berada di dalam canalis analis.

11 Palpasi daerah canalis analis, menilai adanya kelainan Pada laki-laki : gunakan prostat di sebelah ventral sebagai titik acuan.Pada wanita : gunakan serviks uteri di sebelah ventral sebagai titik acuan.

12 Menilai tonus sfingter ani (kekuatannya).

13 Menilai struktur dalam rektum: Mukosa rektum (licin atau tidak)

14 Jika teraba massa, deskripsikan: lokasi (arah jam), massa di intra atau ekstra lumen, diameter, konsistensi, permukaan (kasar atau halus), nyeri tekan.

15 Menilai ampula rekti kolaps atau tidak.

16 Pemeriksaan khusus- Prostat : Menilai ketiga lobus prostate,

sulcus mediana, permukaan prostate (halus atau bernodul), konsistensi (elastis, keras, lembut, fluktuan), bentuk (bulat, datar), nyeri tekan/tidak, polus superior teraba/tidak, ukuran (normal, hyperplasia, atropi).

- Uterus dan adneksa : Memeriksa dan nilai kavum Douglas pada forniks posterior vagina

17 Mengeluarkan jari telunjuk dari rectum, memperhatikan apakah pada sarung tangan terdapat bekas feses, darah, dan lendir.

18 Membersihkan pasien dengan larutan antiseptik di sekitar regio analis.

19 Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air mengalir

20 Melepas sarung tangan dan meletakkan pada wadah yang disediakan

21 Mencuci tangan sesuai prosedur.

22 Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan mempersilahkan pasien untuk duduk di tempat yang sudah disediakan.TOTAL

Keterangan :0 = tidak dilakukan1 = dilakukan tetapi salah2 = dilakukan dengan benar tetapi tidak sempurna3 = dilakukan dengan sempurna

Nilai = (Jumlah/66) x 100%

= …… %

Purwokerto, .................................... 2013 Penguji

(……………...……………….)

TUJUAN PEMBELAJARAN REHIDRASI PADA ANAK

Mahasiswa mampu :1. Diagnosis derajat dehidrasi berdasarkan tabel penilaian derajat dehidrasi (depkes)2. Terapi cairan :

- Memilih alat dan bahan yg digunakan berhubungan dengan pelaksanaan resusitasi cairan pd diare anak

- Menghitung kebutuhan cairan resusitasi dan atau rumatan (diare pd anak) - Membuat oralit dan aturan pemberiannya sesuai dg derajat dehidrasinya. - Memilih jenis cairan yg tepat - Menghitung dan menentukan “ tetesan infus “ - Monitoring terapi cairan yg dilakukan

3. Konseling pada orang tua

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) GUIDELINES ON TREATMENT OF DIARRHEA (2005)

Definition of Diarrhea

Passage of unusually loose or watery stools usually at least three times in a 24 hour period. However it is the consistency of the stools rather than the number that is most important.

What is not diarrhea?

1. Frequent passing of formed stools 2. Loose, pasty stools on babies only on breast milk

Types of diarrhea

- Acute watery diarrhea (including cholera) - Acute bloody diarrhea (dysentery) - Persistent diarrhea (lasts 14 days or longer) - Diarrhea with severe malnutrition (Marasmus or Kwashiorkar)

Assessment of the child with diarrhea

child with diarrhea should be assessed for dehydration, bloody diarrhea, persistent diarrhea, malnutrition and serious non-intestinal infections so that an appropriate treatment plan can be developed and implemented without delay.

Dehydration

No dehydration Some dehydration Severe dehydration

Condition Well, alert Restless, irritable Lethargic or unconscious

Eyes Normal Sunken Sunken

Thirst Drinks normally, not thirsty

Thirsty, drinks eagerly Drinks poorly, or not able to drink

Skin pinch Goes back quickly Goes back slowly Goes back very slowly

Treatment Plan A Plan B Plan C

Fluid deficit

< 5% of body wt or < 50 ml/kg body wt

5-10% of body wt or 50-100 ml/kg of body wt

> 10% of body wt or > 100 ml/kg of body wt

Management of Acute Diarrhea (without blood)The objectives of treatment are to:

• Prevent dehydration • Treat dehydration when present • Prevent malnutrition • Reduce duration and severity of diarrhea and occurence of future episodes by

giving supplemental zinc

Plan A:

Home therapy to prevent dehydration and malnutrition: Children with no signs of dehydration need extra fluid and salt to replace their losses of water and electolytes due to diarrhea.

Fluids to be given

• ORS • Salted drinks eg. salted rice water or salted yoghurt drink • Vegetable or chicken soup with salt • Home based ORS: 3 gm of table salt and 18 gm of common sugar in one liter of

water.

Plain water should also be given. Commercial carbonated beverages, fruit juices, sweetened tea, coffee, medicinal tea should be avoided.

How much to give

• Give as much fluid as the child wants until diarrhea stops • Children < 2 years of age : 50-100 ml of fluid • Children 2 years - 10 years : 100-200 ml

• Older children and adults : As much as they wantWhat feeds to give?The infant's usual diet should be continued during diarrhea and increased afterwards. Breastfeeding should always be continued.

ZInc supplement(10-20 mg) every day for 10 to 14 days should be given.

Plan B:

Oral rehydration therapy for children with some dehydration: ORS + Zinc supplementation

Amount of ORS to be given in 1st 4 hours

Age* < 4 mths 4-11 mths 12-23 mths 2-4 years 5-15 years 15 years or older

Weight < 5 kg 5-7.9 kg 8-10.9 kg 11-15.9 kg 16-29.9 kg 30 kg or more

ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

*Age should be used only if weight is not known.

Approximate amount of ORS required (in ml) can also be calculated by multiplying the patient's weight in kg by 75. If more ORS is required, give more. Except for breast milk, food should not be given during the initial 4 hour rehydration period. However children continued on treatment Plan B longer than 4 hours should be given some food every 3-4 hours as in Plan A. After 4 hours, reassess the child and decide what treatment to be given next as per Grade of dehydration. Children who continue to have some dehydration even after 4 hours should receive ORS by nasogastric tube or RL intravenously (75 ml/kg in 4 hours). If abdominal distension then oral rehydration should be withheld and only IV rehydration should be given.

Plan C: For patients with severe dehydration

Preferred treatment is rapid intravenous rehydration. Give 100 ml/kg RL or normal saline solution as follows:

Age First give 30 ml/kg n Then give 70 ml/kg in

Infants 1 hour * 5 hours

Older children 30 min * 2½ hours

* Repeat once if pulses are weak or not detectable.

Reassess patient every 1-2 hours. If hydration is not improving, give the IV drip more rapidly. After completion of IV fluids, reassess the patient and choose the appropriate treatment Plan (A, B or C). If IV therapy is not available, then ORS by nasogastric tube or orally at 20 ml/kg/hour for 6 hours (total of 120/kg) should be given. If abdomen becomes swollen or the child vomits repeatedly, then ORS should be given more slowly.

Management of suspected cholera

Initial treatment follows the same as that of some or severe dehydration. With cholera, unusually large amounts of ORS solution may be required to replace large continuing losses of watery stool after dehydration is corrected (Rice based ORS is superior to standard ORS for cholera and used whenever its preparation is convenient. It does not have benefit in children with acute non-cholera diarrhea). After being rehydrated, patients should be reassessed every 1-2 hours for signs of dehydration. Antimicrobial in form of doxycycline (in children more than 8 years) or erythromycin (12.5 mg/kg/dose qds for 3 days) is recommended.

Management of Acute bloody diarrhea (dysentery)

Any child with bloody diarrhea and severe malnutrition should be referred immediately to hospital. All other children should be assessed, given appropriate fluids to prevent or treat dehydration and feeding should be continued as described earlier. In addition, antibiotic such as Ciprofloxacin (15 mg/kg/dose bd for 3 days or alternately Ceftriaxone (50 mg-100 mg/kg OD IM for 2 to 5 days). Should be given to treat shigellosis as shigella causes most episodes of bloody diarrhea in children. Antimicrobials that are ineffective for treatment of shigellosis are Metronidazole, aminoglycosides, tetracycline, chloramphenicol, sulphonamides, amoxycillin, nitrofurans and 1st and 2nd generation cephalosporins. If there is no improvement after two days, antimicrobial should be changed to another recommended for shigella in the area to be given for 5 days. If there is no improvement, then hospitalize. Treatment for amoebiasis should be given if stool shows trophozoites of histolitica or treatment for shigella fails inspite of 2 different antimicrobials.

Management of persistent diarrhea

The objective of treatment is to restore weight gain and normal intestinal function. Treatment consists of appropriate fluids to prevent or treat dehydration, a nutritious diet that does not cause diarrhea to worsen, supplementary vitamins and minerals, including zinc for 10-14 days and antimicrobial to treat diagnosed infections.

Feeding recommendations

• Continue breast feeding in those children on breast feeds • If yoghurt is available, give it in place of any animal milk usually taken by the

child or else give lactose free milk formula otherwise limit animal milk to 50 ml/kg/day. Mix the milk with the child's cereal. Do not dilute the milk.

• Give frequent small meals at least 6 times a day and other non-milk feeds appropriate for child's age should be given to ensure an adequate energy intake.

Special diets

Reduced lactose diet: With this diet 130 ml/kg provides 110 kcal/kg. This diet should be started as soon as the child can eat and can be given 6 times a day.

• Full fat dried milk : 11 gm (or whole liquid milk : 85 ml) • Rice to be cooked : 15 gm (uncooked rise) • Vegetable oil : 3.5 gm

• Cane sugar : 3 gm • Water to make : 200 ml

Lactose free with reduced starch diet: This is meant for children who do not improve with reduced lactose diet. With this diet 145 ml/kg provides 110 cal/kg.

• Whole egg : 64 gm • Rice : 3 gm • Vegetable oil : 4 gm • Glucose : 3 gm • Water to make : 200 ml

If finely ground, cooked chicken meat (12 gm) can be used in place of whole egg. The first diet should be given for seven days, unless signs of dietary failure occur earlier in which case the first diet should be stopped and the second diet given also for 7 days. Child responding satisfactory to either diet should be given additional fresh fruit and well cooked vegetables. After seven days treatment with the effective diet, age appropriate diet including milk providing at least 110 kcal/kg/day should be given.

Supplementary multivitamins and minerals

Should be given for two weeks and include at least two recommended daily allowances (RDAs) of folate, Vitamin A, Zinc, Magnesium and Copper.

Management of Diarrhea with severe malnutrition

Management of dehydration: Should take place in a hospital. Rehydration is per oral. IV rehydration should be used only for treatment of shock as it can cause over hydration and heart failure. Oral rehydration should be done slowly giving 70-100 ml/kg over 12 hours and starting by giving about 10 ml/kg/hour during the 1st 2 hours. Fluids given to maintain hydration after dehydration has been corrected as per treatment Plan A. Reduced ORS (containing 75 mEq/L of sodium) should be dissolved in 2 litres of water (instead of one litre) and 45 ml of potassium chloride and 50 gm sucrose should be added. This modified solution provides less sodium (37.5 mmol/L), more potassium (40 mmol/L) and added sugar (25 gm/L) which is appropriate for severely malnourished children with diarrhea.

Feeding: Breast feeding should be continued.

Initial diet: From admission till the child's appetite returns to normal. Diet contains 75 kcal/100 ml.

• Skimmed milk powder : 25 gm • Vegetable oil : 20 gm • Sugar : 60 gm • Rice powder (or other cereal powder) : 60 gm • Water to make : 1000 mlCombine the ingredients and boil gently for 5 mins to cook the cereal powder. Children should receive 130 ml/kg/day orally or through nasogastric tube in 8-12 divided feeds.

Subsequent diet: After appetite returns, children should be given the diet containing 100 kcal/100 ml

• Skimmed milk powder : 80 gm • Vegetable oil : 60 gm • Sugar : 50 gm • Water to make : 1000 mlMinimum daily intake of 120 ml/kg/day and increasing to 200 ml/kg/day or even more gradually should be the aim.

Vitamins, minerals and saltsThe following mixture of salts should be added to every 2 litres of both liquid diets.

KCL : 3.6 gm K 3 citrate : 1.3 gm Mg Cl 2 .6H 2 O : 1.2 gm Zn acetate.2H 2 O : 130 mg CuSO 4 .7H 2 O : 22 mg NaSeO 4 .10H 2 O : 0.44 mg KI : 0.20 mg

Multivitamin mixtures that provide at least twice RDA of all vitamins should be added to the diet or given separately. Iron should be given when weight gain is established. Vitamin A should be given at 2,00,000 units/dose for 2 days for children 12 months to 5 years and at 1,00,000 units for children 6 months to 12 months and at 50,000 units for children less than 6 months in those with Vitamin A deficiency or had measles in the past one month.

AntimicrobialsAll severely malnourished children should receive broad spectrum antibiotics for infections.

Prevention of DiarrheaTill 6 months of age, infants should be exclusively breast fed. Breast feeding should continue until at least 2 years of age. If breast feeding is not possible, cow's milk (modified if given to infants younger than 6 months) or milk formula should be given from a cup. Complementary foods should be started from 6 months onwards. Drinking water should be clean and stored in clean containers. Boiling water is preferred for drinking, (water needs only to be brought to a rolling boiling as vigorous or prolonged boiling is unnecessary). All family members should wash their hands thoroughly after defecation, after cleaning a child who has defecated, after disposing of a child's stool, before preparing food and before eating. Good hand washing requires use of soap or local substitute such as ashes or soil. Raw food should not be eaten except fruits and vegetables that are peeled and eaten immediately. Eat food while it is still hot or reheat it thoroughly before eating and food should be protected from flies by means of fly screens. Proper disposal of feces in a designated area helps prevent spread of diarrheal agents. All infants should be immunized against measles at recommended age.

Further Reading:

The Treatment of Diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. World Health organization. Geneva, 2005.

Tabel 2. Penentuan Derajat Dehidrasi

Penilaian A B C1. Lihat

Keadaan Umum

Mata

Air Mata

Mulut & Lidah

Rasa Haus

Baik, Sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa, tidak haus

*Gelisah, rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

*Haus, ingin minum banyak

*Lesu, lunglai atau tidak sadarSangat cekung dan keringTidak ada

Sangat kering

*Malas minum atau tidak bisa minum

2. PeriksaTurgor Kulit Kembali cepat <1dtk *Kembali lambat 1-

2dtk*Kembali sangat lambat >2dtk

3. Derajat Dehidrasi

Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan/SedangBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

Dehidrasi BeratBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

4. Kehilangan Cairan

<5%BB 5-10%BB >10%BB

5. Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

RENCANA TERAPI A

MENERANGKAN 5 LANGKAH TERAPI DIARE DI RUMAH

1. BERI CAIRAN TAMBAHAN (Sebanyak anak mau)a. Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan yang utama. Beri

ASI lebih sering dan lebih lama.b. Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.c. Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan oralit

atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang)d. Anak harus diberi oralit di rumah bila:

- Telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C.- Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare memburuk.

e. Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit.f. Beri ibu 6 bungkus oralit (200 ml) untuk digunakan di rumah.g. Tunjukkan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan

sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari-hari.- Umur < 2 tahun diberi 50-100 ml setiap kali BAB- Umur ≥ 2 tahun diberi 100-200 ml setiap kali BAB

h. Katakan kepada ibu:- Agar minumkan sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/gelas/cangkir.- Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan dengan lebih lambat.- Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

2. BERI TABLET ZINCBeri Zinc 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI.a. Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per harib. Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari.

3. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKANAN/ASI UNTUK MENCEGAH KURANG GIZIa. Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehatb. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makanc. Beri makanan kaya Kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa hijau.d. Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-4 jam)e. Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2

minggu4. ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN SESUAI INDIKASI. MISAL: DISENTERI,

KOLERA dll5. NASIHATI IBU/ PENGASUH (Kapan harus kembali)

Untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila :a. Berak cair lebih seringb. Muntah berulangc. Sangat hausd. Makan dan minum sangat sedikite. Timbul demamf. Berak berdarahg. Tidak membaik dalam 3 hari

RENCANA TERAPI BBila terdapat dua tanda atau lebih

JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA DI SARANA KESEHATAN

Oralit yang diberikan =75 ml x Berat Badan (BB) Anak

- Bila BB tidak diketahui berikan oralit sesuai tabel di bawah ini:

Umur Sampai 4 Bulan 4-12 Bulan 12-24 Bulan 2-5 Tahun

Berat Badan <6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kgJumlah Cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400

- Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung.

- Bujuk ibu untuk meneruskan ASI.- Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak

selama masa ini.- Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI dan oralit- Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT:- Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan.- Berikan sedikit demi sedikit tapi sering dari gelas.- Bila anak muntah tunggu 10 menit kemudian lanjutkan dengan lebih lambat.- Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah.- Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak

atau ASI.- Beri oralit sesuai Rencana Terapi A bila pembengkakan telah hilang.

SETELAH 3-4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, KEMUDIAN PILIH RENCANA TERAPI A, B ATAU C UNTUK

MELANJUTKAN TERAPI- Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak

biasanya kencing kemudian mengantuk dan tidur.- Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang, ulangi Rencana Terapi B- Anak mulai diberi makanan, susu dan sari buah.- Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi C

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B- Tunjukkan cara menyiapkan oralit.- Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam Terapi 3 jam di rumah.- Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah- Jelaskan 5 langkah Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

1. Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)2. Beri tablet zinc3. Lanjutkan pemberian makanan/asi untuk mencegah kurang gizi4. Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi. Misal: disenteri, kolera dll5. Nasihati ibu/ pengasuh (Kapan harus kembali)

Rencana Terapi C

ALAT DAN BAHAN RESUSITASI CAIRAN PADA DIARE

1. Komposisi Cairan Infus

Tabel 3. Komposisi Cairan InfusNa Cl K Ca Laktat Dextrosa Kalori Osm

RL 130 109 4 3 28 273Asering 130 109 4 3 28* 273NaCl 0,9% 154 154 308D5% 50 170 278D5 ¼ NS 38,5 38,5 50 170 353D5 ½ NS 77 77 50 170 428D10% 100 340 506D12,5% 125 425 625Ka-En 1B 38,5 38,5 37,5 127,5 285Ka-En 3A 60 50 10 20 27 91,8 290Ka-En 3B 50 50 20 20 27 91,8 290Ka-En 4A 30 20 10 40 160 284Ka-En 4B 30 28 8 10 37,5 127,5 284

*AsetatMemilih cairan yang tepat: RL, RA (Asering), NaCl 0,9% Resusitasi (Kristaloid) Ka-En 3B, Ka-En 3A, D5 ½ NS, dll Rumatan (mengandung gula dan

elektrolit) D5% Bukan untuk dipilih

2. Jarum Infus (I.V Cannula)

Tabel 4. Pemilihan Ukuran Kanul IV Berdasarkan UmurSirkulasi 0-5 bulan

(3-6 kg)6-12 bulan

(4-9 kg)1-3 tahun(10-15 kg)

4-7 tahun(16-20 kg)

Kanul IV 24 22 22 20Kanul vena sentral 20 20 18 18

Jarum infus semakin besar nomornya, semakin kecil ukurannya. Ukurannya dari 14G-24G.

Gambar 22. Jarum Infus

3. Infus Set

Gambar 23. Infus set microdrip (kiri), makrodrip (kanan)

Makro drip: 1cc = 60 tetes/menitMikro drip: 1cc = 20 tetes/menit

ORALIT

1. Apa itu oralit?Oralit merupakan campuran garam elektrolit, seperti natrium klorida (NaCl), kalium klorida (KCl), dan trisodium sitrat hidrat, serta glukosa anhidrat.

2. Apa manfaat oralit?Oralit diberikan untuk mengganti cairan dan elektrolit dalam tubuh yang terbuang saat diare. Walaupun air sangat penting untuk mencegah dehidrasi, air minum tidak mengandung garam elektrolit yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit dalam tubuh sehingga lebih diutamakan oralit. Campuran glukosa dan garam yang terkandung dalam oralit dapat diserap dengan baik oleh usus penderita diare.

3. Kapan oralit perlu diberikan?Segera bila anak diare, sampai diare berhenti.

4. Bagaimana cara pemberian oralit?Satu bungkus oralit dimasukkan ke dalam satu gelas air matang (200 cc).- Anak kurang dari 1 tahun diberi 50-100 cc cairan oralit setiap kali buang air besar.- Anak lebih dari 1 tahun diberi 100-200 cc cairan oralit setiap kali buang air besar.

5. Dimana oralit bisa diperoleh?Di apotek-apotek, toko obat, posyandu, polindes, puskesmas pembantu, puskesmas, rumah sakit atau ditempat-tempat pelayanan kesehatan lainnya.

6. Mengapa diperlukan oralit formula baru?Karena oralit formula lama biasanya menyebabkan mual dan muntah, sehingga ibu enggan memberikan kepada anaknya.

7. Apa perbedaan antara oralit lama dan oralit baru?

Gambar 25. Perbedaan oralit lama dan baru

Bedanya terdapat pada tingkat osmolaritas. Osmolaritas oralit baru lebih rendah yaitu 245 mmol/l dibanding total osmolaritas oralit lama yaitu 331 mmol/l.

8. Apa keunggulan Oralit formula baru?Penelitan menunjukkan bahwa oralit formula baru mampu:a. Mengurangi volume tinja hingga 25%b. Mengurangi mual-muntah hingga 30%c. Mengurangi secara bermakna pemberian cairan melalui intravenaAnak yang tidak menjalani terapi intravena, tidak harus dirawat di rumah sakit. Ini artinya risiko anak terkena infeksi di rumah sakit berkurang, pemberian ASI tidak terganggu, dan orangtua akan menghemat biaya.

9. Apa yang perlu dilakukan bila masih ada stok oralit lama?Oralit lama tetap bisa digunakan sampai stok habis. Namun jika sudah tersedia oralit baru, pertimbangkanlah untuk segera menggunakan oralit baru. WHO dan UNICEF merekomendasikan negara-negara di dunia untuk menggunakan dan memproduksi oralit dengan osmolaritas rendah (oralit baru).

KONSELING ORANG TUA

Daftar Pustaka1. Depkes RI. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan “Lintas Diare”. Departemen

Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

2. WHO. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Depkes RI.

3. Depkes RI. 2008. Buku Bagan Manajemen Terpadu Baita Sakit (MTBS). Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.

DAFTAR TRAINER SKILL LAB BLOK DIGESTIF 2012-2013

NO TRAINER MATERI KELOMPOK WAKTU

1dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana, MSc.PH

PF Abdomen

6111

- Kamis, 23-5-13 (10.00-11.50)- Jumat, 24-5-13 ( 13.00-14.50)- Kamis, 30-5-13 (10.00-11.50)

2dr. Yudha Fitrian Prasetyo

7212


3dr. Amalia Muhaimin, MSc.

8313


4dr. Tri Okmawati Handini

9414


5dr. Yeni Nila Fristiani 10

515


6dr. Raudatul Janah

Rectal Toucher

1116

- Jumat, 24-5-13 (13.00-14.50)- Jumat, 31-5-13 (13.00-14.50)- Selasa, 04-6-13 (13.00-14.50)

7dr. Dwi Adi Nugroho 12

27


8dr. Gema Citra 13

38


9dr. Viva Ratih Bening Ati

1449


10dr. M. Fakih, MM. 15

510


11dr. Mustofa, M.Sc

Rehidrasi Anak

1611

- Kamis, 23-4-13 (10.00-11.50)- Kamis, 30-5-13 (10.00-11.50)- Jumat, 31-5-13 (13.00-14.50)

12dr. Joko Mulyanto, MSc

2712


13dr. Arini Nur Famila 3

813


14dr. Tisna Sendy Pratama

4914


15dr. Wahyu 5

1015


DAFTAR KELOMPOK SKILL LAB BLOK DIGESTIF TAHUN AJARAN 2012-2013

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

NO NAMA NIMNO NAMA NIM

NO NAMA NIM

1 RADITYA BAGAS W G1A011006 1 RAYNA NADIA FAUZIANI N G1A011084 1 FISKA PRAKTIKA W G1A011010

2 PARAMITA DENISWARA G1A011024 2 RACHMAN FADHILLA G1A011035 2 RIAN AINUNNAHQI G1A011025

3 PUTI HASANA KASIH G1A011034 3 REZA AMORGA G1A011023 3 RIDWAN G1A011026

4 YAHDIYANI RAZANAH G1A011050 4 DINA NURMALA SARI G1A011033 4 VINY AGUSTIANI LESTARI G1A011031

5 AINUL MARDLIYAH G1A011060 5 MUHAMMAD FADLIL AZKA G1A011110 5 DIANA RIZKI R. G1A011045

6 ALFIANA CHOIRIYANI U G1A011072 6 RIA PUSPARINI G1A011119 6 JATMIKO EDY NUGROHO G1A011043

7 M HARIS YOGA I G1A011069 7 NISWATI SYARIFAH A G1A011116 7 YEFTA G1A011066

8 DHEA DANNI AGISTY G1A011078 8 NUR QISTHIYAH G1A011027 8 MEGA SITI FASICHA G1A011095

9 AISYAH NUR AINI G1A009075 9 INDO ASSA G1A007138 9 AJAR PRASEKTI G1A007064



NO NAMA NIM

1 MUMTAZ MAULANA H G1A011037 1 IMELDA WIDYASARI S G1A011002 1 STELLA GRACIA OCTARICA G1A011097

2 MAYUBU KARTIKA G1A011039 2 GILANG RARA AMRULLAH G1A011004 2 RIYANDA RAMA PUTRI G1A011107

3 AISYAH AULIA WAHIDA G1A011046 3 NYIMAS EVA FITRIANI G1A011009 3 ANNISA FATIMAH G1A011099

4 AHMAD ALBERA P G1A011058 4 TEOFILUS KRISTIANTO G1A011011 4 KANIA KANISTIA G1A011114

5 MELIANA SHANTIA RIZKA G1A011080 5 FIKRIANISA SAFRINA G1A011014 5 MUHAMMAD DANANTYO HIMAWAN G1A011102

6 ALDERA ASA DINANTARA G1A011103 6 KELLI JULIANTI G1A011018 6 RIZKA KHAIRIZA G1A011070

7 AULIA TRI PUSPITASARI W G1A011085 7 MOLYNA ULFAH G1A011021 7 M. SAVVYANY SAPUTRA G1A011090

8 NADHILAH IDZNI G1A011115 8 AGENG BELLA DINATA G1A011041 8 PRETTY NOVIANNISA G1A011065

9 JEVAN FRITZ PRIDIABDHY G1A007026 9 AULADI MIZANI G1A011055 9 ROSELLINA A.S. G1A011074



NO NAMA NIM

1 PRASTHITI DEWI H G1A011067 1 ATHIFA MUTHMAINNAH G1A011063 1 SENDYKA RINDUWASTUTY G1A011038

2 GO FERRA MARCHEELA G G1A011061 2 MUHAMMAD FAISHAL H G1A011075 2 MONA SEPTINA RAHAYU G1A011030

3 ALVITA MEGA KUMALA G1A011056 3 DZURRATUN NASEHA G1A011076 3 ANISA KAPTI HANAWI G1A011040

4 AQMARINA RACHMAWATI G1A011057 4 ASTARIE BELLA LARASATI G1A011091 4 ANNISA FARAH FADHILAH G1A011053

5 BRAHMA PUTRA J G1A011077 5 ANNISA NOOR A G1A011109 5 BAYU AJI PAMUNGKAS G1A011071

6 RIDHAN HABIBIE HUSSEIN H G1A011083 6 GAGAH BASKARA ADI N G1A011108 6 DANIEL PRAMANDANA L G1A011081

7 ROBIAH AL ADAWIYYAH G1A011073 7 LAILA NOVIATIN NF G1A011111 7 TIYO NURAKHYAR G1A011086

8 UTIYA NUR LAILI G1A011092 8 DWIJAYANTI TITIE A G1A011088 8 PRATIWI ARIEFIANTI N G1A011096

9 MEGA G1A009006 9 YOHAN PARULIAN G1A009130 9 DAVID SANTOSO G1A009031



NO NAMA NIM

1 IMAN HAKIM WICAKSANA G1A011001 1 LUTFI MAULANA G1A011052 1 NURUL ISTIQOMAH T.A G1A011029

2 AFIKA FAHMUDITA G1A011019 2 RIANDI CANDRA PRAYOGA G1A011048 2 DINDA IKA PUTRI G1A011064

3 YULIUS DEDDY K G1A011020 3 IMMANUEL JEFFRI PAIAN P G1A011098 3 GILANG ANANDA G1A011082

4 STEFANUS ANDITYO G1A011032 4 KATHARINA LP G1A011117 4 MARISKA WIDYA W G1A011093

5 SUSANTI G1A011036 5 FITRIANI NURNADZIAH G1A011118 5 FITRIA NURLAELY G1A011101

6 TRI SUSANTI WAHYUPUTRI G1A011054 6 WITRI SEPTIA NINGRUM G1A011121 6 TRI UJIANA SEJATI G1A011113

7 MIRZANIA M F G1A011022 7 RIDHO SATRIA RAHARDIAN G1A011122 7 FAQIH ALAM RUQMANA G1A011123

8 ZAMZAMI A. BAIDOWI G1A011028 8 BOMA BHASWARA G1A011105 8 PRIMADEVI LAKSITA G1A011124

9 RAHMI LAKSITARUKMI G1A009073 9 BELLINDRA PUITRA H G1A009135 9 SUDJATI ADHINUGROHO G1A009051

10 FICKRY ADIANSYAH N G1A009008



NO NAMA NIM

1 PRAKOSA JATI P G1A011049 1 MUTIA MILIDIAH G1A011003 1 ARROSY SYARIFAH G1A011059

2 AGUSTUS WIJI GUNARDI G1A011044 2 IRMA NURAENI HIDAYAT G1A011005 2 DESY AYU WULANDARI G1A011047

3 RATIH RIZKI INDRAYANI G1A011051 3 ISNILA F KELILAUW G1A011007 3 ZUMROTIN HASNAWATI G1A011087

4 LULUK KHARISMA S G1A011104 4 LANNIDA G1A011008 4 BAGAS RYAN KUSUMA G1A011089

5 MULIA SARI G1A011112 5 DESVIA IRA RESTIANA G1A011012 5 WAHYU EKO PRATOMO G1A011120

6 MUFTIANA NUR ARIFAH G1A011106 6 HALIMAH CHAIRUNNISA G1A011013 6 YANESTRIA PURNAMASARI G1A011094

7 ELENA WANDANTYAS G1A011100 7 STEFANUS ARIYANTO W. G1A011015 7 SETYA AJI PRIYATNA G1A011079

8 FACHRUROZI IRSYAD G1A011042 8 RIZAK TIARA YUSAN G1A011016 8 PREVIASARI ZAHRA P G1A011068

9 ARGARINI DIAN PRATAMA G1A009041 9 WEDHA JATI TYAS S U G1A007092 9 YOLANDA SHINTA P G1A011062

10 YANUARY TEJO BUNTOLO G1A009062 10 ARYA YUNAN PERMAIDI G1A009113 10 MUH. SYAKUR RIDHO G1A007015

buku skill lab mahasiswa blok digestif 2013

Documents