DEFINISI

Acute Kidney Injury (AKI) didefinisikan oleh Kidney Disease

Initiative Global Outcome (KDIGO, 2012) sebagai salah satu dari:

• Peningkatan kreatinin serum > 0,3 mg/dL dalam 48 jam, ATAU

• Peningkatan kreatinin serum sampai > 1,5 kali dari nilai dasar

sebelumnya (baseline) yang sudah diketahui sebelumnya atau

diperkirakan telah timbul dalam 7 hari sebelumnya, ATAU

• Volume urine < 0,5 mg/kgBB/jam selama 6 jam.

EPIDEMIOLOGI

Penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa angka kejadian AKI

jauh lebih tinggi daripada yang diperkirakan sebelumnya. AKI ditemukan

pada 1-7% pasien yang dirujuk ke rumah sakit, timbul pada 36-67% pasien

yang sakit kritis, dan 10-30% pasien yang di rawat di ICU. Sekitar 5-6%

pasien AKI yang dirawat di ICU memerlukan Terapi Pengganti Ginjal

(dialisis). Kejadian AKI meningkat bersama dengan makin meningkatnya

usia pasien. Mortalitas AKI, lama perawatan di RS serta biaya medis dapat

semakin meningkat bersama dengan makin beratnya derajat AKI.

TAHAPAN

Pada awalnya tahapan AKI oleh Acute Dialysis Quality Initiative

(ADQI) disusun sebagai kriteria RIFLE (Tabel 1) yang meliputi Risk,

Injury, Failure, Loss dan ESKD, kemudian direvisi oleh Acute Kidney

Injury Network (AKIN) menjadi 3 stadium. Revisi terakhir oleh KDIGO

merupakan kombinasi antara kriteria RIFLE dan AKIN, AKI menjadi 3

tahap berdasar peningkatan Kreatinin serum atau penurunan jumlah urin

(Tabel 2) (Lopes, 2013).

1

Tabel 1. Kriteria RIFLE

Tabel 2. Tahap AKI menurut KDIGO

Tahap Kreatinin Serum Jumlah Urin

1 1,5--1,9 x baseline

ATAU

peningkatan > 0,3 mg/dL

2 2,0-2,9 x baseline

3 3,0 x baseline

ATAU

kenaikan kreatinin serum sampai > 4,0 mg/dL

ATAU

dimulainya Terapi Pengganti Ginjal

ATAU

pada pasien usia < 18 tahun, penurunan eGFR

sampai

< 35 mL/men/1,73 m 2

< 0,5 mL/KgBB/jam selama 6-12

jam

< 0,5 mL/kgBB/jam selama > 12

jam

< 0,3 mL/kgBB/jam selama < 24

jam ATAU

anuria selama ~~ 12 jam

2

FAKTOR RISIKO DAN PENYEBAB

Penyebab tersering dari AKI adalah sepsis, operasi besar, curah

jantung yang rendah, hipovolemia serta obat-obatan. KDIGO (2012)

menyusun risiko AKI berdasar paparan (exposure) dan kerentanannya

(susceptibilities) (Tabel 3).

Tabel 3. Paparan dan kerentanan untuk timbulnya AKI

Paparan Kerentanan

Sepsis

Penyakit kritis

Shok sirkulasi

Luka Bakar

Trauma

Operasi jantung

Operasi besar

Obat nefrotoksik

Bahan radiokontras

Racun tanaman dan hewan

Dehidrasi atau kekurangan cairan

Usia lanjut

Wanita

Ras kulit hitam

Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit kornis (jantung, paru,

hepar) Diabetes Mellitus

Kanker

Anemia

Penyebab AKI dapat dikelompokkan pada penyebab AKI pre-renal,

renal/intrinsik atau postrenal/obstruksi. Penyebab AKI pre renal, sebagai

berikut:

a. Kekurangan Cairan Intravaskuler : Perdarahan (trauma,

pembedahan, pasca persalinan, saluran cerna), Kehilangan dari

saluran cerna (diare, muntah, kehilangan dari nasogastric tube),

Kehilangan dari saluran kemih (diuretika, diuresis osmotik,

diabetes insipidus), Kehilangan dari kulit dan membran mukosa

(luka bakar, hipertermia), Sindroma nefrotik, Sirosis, Kebocoran

kapiler.

3

b. Penurunan Curah Jantung : Shok kardiogenik, Penyakit

pericardium (restriktif, konstriktif, tamponade), Gagal jantung

kongestif, Penyakit katup, Penyakit paru (hipertensi pulmonal,

emboli paru), Sepsis.

c. Vasodilatasi sistemik: Sepsis, Sirosis, Anafilaksis, Obat-obatan.

d. Vasokonstriksi Ginjal: Awal sepsis, Sindroma hepatorenal,

Hiperkalsemia akut, Obat-obatan (norepinefrin, vasopresin,

OAINS, ACE-I, Calcineurin inhibitor, media kontras).

e. Peningkatan Tekanan Intra Abdomen : Sindroma kompartemen

abdomen.

(Widodo, 2015)

Penyebab AKI intrinsik, sebagai berikut:

a. Jejas Tubulus : Iskemia karena hipoperfusi (hipovolemia, sepsis,

perdarahan, sirosis, penyakit jantung kongestif), Toksin endogen

(myoglobin, hemoglobin, paraproteinemia, asam urat), Toksin

eksogen (antibiotika, obat kemoterapi, media kontras, bahan

mengandung fosfat).

b. Jejas Tubulointerstisiel : Nefritis intersisiel alergik akut (OAINS,

antibiotika), Infeksi (virus, bakteri,jamur), Infiltrasi (limfoma,

leukemia, sarkoid), Rejeksi allograft.

c. Jejas Glomerulus : Keradangan (anti-glomerularBM, ANCA, infeksi,

cryoglobulinemia, membranoproliferatif GN, IgA nefropati, SLE)

dan Kelainan hematologi (HSP, polyarteritis nodosa, HUS, TTP,

obat).

d. Mikrovaskuler Ginjal : Hipertensi maligna, eklampsia, media

kontras, skleroderma, obat.

e. Pembuluh darah besar: Arteri (trombosis, vaskditis, diseksi,

4

tromboemboli, ateroemboli, trauma) dan Vena (trombosis, kompresi,

trauma). (Widodo, 2015)

Penyebab AKI post-renal, sebagai berikut:

a. P enyebab Ekstrinsik Saluran Kemih Atas : Ruang retroperitoneal

(limfonoduli, tumor), Tumor pelvis atau intrabdominal (servik,

uterus, ovarium, prostat), Fibrosis (radiasi, obat, kondisi

keradangan), Pengikatan ureter atau trauma bedah, Penyakit

granulomatosis, Hematoma.

b. Penyebab Saluran Kemih Bawah : Prostat (BPH, karsinoma, infeksi),

Kandung kemih (obstruksi, batu, karsinoma, infeksi), Fungsionil

(neurogenic bladder karena jejas pada spinal cord, diabetes, sklerosis

multipel, stroke, efek samping antikolinergik dan antidepresan),

Uretra (katup uretra posterior, striktura, infeksi, tumor).

c. Penyebab Intrinsik Saluran Kemih Ata s: Nefrolitiasis, Striktura,

Edema, Debris, bekuan darah, sloughed papillae, jamur, Keganasan.

(Widodo, 2015)

PATOFISIOLOGI

Patogenesis AKI merupakan kejadian yang sangat kompleks dan

bervariasi serta tergantung dari etiologinya. Berdasarkan penyebabnya AKI

terbagi menjadi 3 klasifikasi yaitu pre-renal, renal, dan post renal. AKI pre

renal menggambarkan reaksi ginjal akibat kekurangan cairan. Penyebab

utama AKI renal adalah nekrosis tubular akut (TNA) akibat proses iskemik

dan nefrotoksik. AKI post renal biasanya disebabkan oleh terjadinya

sumbatan di traktus urogenitalis (Surachno, 2014).

Patofisiologi AKI sangat kompleks dan dipengaruhi banyak faktor.

Mekanisme yang terlibat dalam etiologi AKI antara lain adalah jejas

5

endotel, efek langsung dari nefrotoksin, hilangnya otoregulasi serta

pembentukan mediator keradangan. Iskemia pada ginjal akan

menyebabkan berkurangnya ATP serta rangkaian stress oksidatif yang

herakhir pada apoptosis, perubahan membran sel parenkim ginjal,

kerusakan struktur sel-sel ginjal dll (Gambar 1).

Iskemia pada ginjal akan mendorong terjadinya perubahan intrarenal

termasuk perubahan hemodinamik, disfungsi endotel, infiltrasi selsel

radang pada parenkim ginjal, thrombosis intraglomeruler dan obstruksi

tubulus oleh sel-sel nekrotik. Proses ini berlanjut dengan hilangnya

otoregulasi ginjal, vasokonstriksi yang berlebihan, berkuranguya nitric

oxide serta berlanjutnya stress oksidatif, peningkatan endotelin dan

disregulasi produksi prostaglandin yang pada akhirnya akan menyebabkan.

penurunan LFG (Gambar 2).

Pada AKI ada jeda waktu antara penurunan LFG dengan awal

terjadinya jejas pada ginjal. Walaupun serangan pada ginjal telah berhenti,

tetapi proses intrarenal akan terus berlangsung sehigga LFG akan terus

menurun. Setelah gangguan pada ginjal berhenti, maka ginjal akan berada

pada kondisi stabil dan kemudian berangsur mengalami perbaikan (Gambar

3). (Widodo, 2015) (Liu, 2008)

Patogenesis AKI terjadi dalam beberapa tahapan. Tahap awal adalah

tahap prerenal, diikuti dengan keadaan akibat hipotensi yang

berkepanjangan serta iskemik ginjal, yang disebut tahap inisiasi. Tahap

inisiasi ditandai oleh kerusakan sel-sel epitel dan endotel, yang kemudian

akan diikuti oleh tahap ekstensi. Pada tahap ekstensi ini bukan hanya

terjadi gangguan iskemia saja, tetapi juga kerusakan endotel mikrovaskuler

dan aktivasi jalur-jalur inflamasi. Kemudian tahap eksistensi akan diikuti

oleh tahap pemeliharaan (maintanance) yang ditandai dengan adanya

perbaikan dan diferensiasi ulang dari sel-sel epitel dan endotel sehingga

6

terjadi perbaikan fungsi ginjal atau “fase perbaikan”. (Gambar 3)

(Surachno, 2014)

7

(Widodo, 2015)

(Widodo, 2015)

(Widodo, 2015) (Surachno, 2014)

MANIFESTASI KLINIS

AKI merupakan penyulit atau akibat dari suatu penyakit utama

(penyebab), oleh karena itu gejala dan tanda klinis yg muncul berasal dari

penyakit utama dan akibat dari penurunan fungsi ginjal.

Akibat dari penurunan fungsi ginjal dapat terjadi (Joachim, 2010) :

1. Oliguria/Anuria akibat overload cairan yaitu edema ekstremitas,

edema paru (sesak napas).

2. Gangguan kesimbangan asam-basa yaitu asidosis metabolik

(kussmaul, gelisah, kesadaran menurun).

3. Gangguan ekskresi sampah metabolik yaitu uremia (gelisah,

kesadaran menurun, kejang, mual, muntah)

4. Gangguan keseimbangan elektrolit yaitu hyperkalemia (aritmia)

5. Gangguan regulasi tekanan darah yaitu hipertensi renal.

DIAGNOSIS

Dalam menentukan diagnosis gagal ginjal akut perlu diperiksa: 1).

Anamnesa yang baik sera pemeriksaan fisik yang teliti ditujukan untuk

mencari sebab gagal ginjal akut seperti riwayat infeksi, riwayat operasi,

riwayat kencing batu, angiografi, riwayat bengkak. 2). Membedakan

gangguan ginjal akut dengan gangguan ginjal kronik. 3). Untuk

mendiagnosis AKI diperlukan pemeriksaan berulang fungsi ginjal yaitu

kadar ureum, kreatinin atau laju filtrasi glomerulus. Pada pasien yang

dirawat juga selalu dicatat asupan, keluaran cairan, dan berat badan untuk

memperkirakan adanya kehilangan atau kelebihan cairan tubuh. (Markum,

2014).

Adanya anamnesis oliguria yang baru saja terjadi mengarahkan pada

kemungkinan diagnosis AKI, sedangkan adanya anemia, riwayat penyakit

hipertensi, Diabetus Mellitus, usia lanjut, penyakit pembuluh darah,

8

keluhan uremia seperti lelah, mual, nafsu makan yang hilang, pruritus, dan

hiccup serta ukuran ginjal yang mengecil menunjukkan bahwa penurunan

fungsi ginjal tersebut telah lama terjadi. (Widodo, 2015)

Diagnosis AKI ditegakkan jika kondisi pasien telah memenuhi

definisi dan tahapan AKI dari KDIGO yang didasarkan pada pengukuran

kreatinin serum dan/atau jumlah urine. Namun pengukuran kreatinin serum

dianggap, masih belum cukup awal untuk mendeteksi AKI, selain itu hasil

pengukuran kreatinin serum juga tergantung dari massa otot (menurun pada

pasien dengan malnutrisi), fungsi hati, adanya keadaan hiperkatabolisme

d1l. Demikian pula jumlah urin pasien tergantung dari keseimbangan

cairan/jumlah cairan yang diterima pasien, penggunaan diuretika dll.

Sampai saat ini belum ada petanda laboratorium yang secara awal dapat

memastikan adanya AKI. Idealnya petanda AKI harus sudah dapat

mendeteksi adanya kerusakan ginjal jauh sebelum terjadi penurunan LFG.

(Widodo, 2015)

Pendekatan klasik vang membagi AKI sebagai kelompok pre-renal,

renal/intrinsik dan postrenal (obstruksi) merupakan cara yang sangat

membantu dalam mengevaluasi penyebab AKI. Penentuan kelompok ini

didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, evaluasi

status volume pasien, pemeriksaan penunjang (urinalisis dan evaluasi

laboraris lain serta USG). Pada beberapa kasus, pemeriksaan laboratoris

dapat juga membedakan AKI prerenal dangan AKI renal (Tabel 4). Tetapi

harus diperhatikan juga bahwa ada kondisi-kondisi tertentu di mana

pemeriksaan penunjang ini tidak dapat digunakan untuk membedakan AKI

pre-renal dengan renal, misalnya pada pasien yang mengalami perdarahan

saluran cerna, pasien dengan nutrisi parenteral, steroid atau obat-obat lain,

demikian pula kadar Natrium dalam urin akan menurun pada AKI karena

bahan kontras, awal dari acute tubular necrosis (ATN) atau obstruksi,

9

glomerulonefritis akut atau sindroma nefrotik sebaliknya pada pemberian

diuretika kadar Natrium urin akan meningkat. (Widodo, 2015)

Tabel 4. AKI Prerenal dan Renal

Pre – Renal Renal

Perbandingan BUN : Kreanitin

Fraksi filtrasi Na (%)

Fraksi ekskresi urea (%)

Osmolaritas urin (m0sm/L)

Sedimen urin (jenis cast)

Natrium urin (mEq/L)

>20

<1

<35

>500

Hyalin

<20

<20

>2

>35

<400

Granular

>40

KOMPLIKASI

Komplikasi AKI sama dengan komplikasi yang timbul pada setiap

penurunan fungsi ginjal/ penurunan LFG seperti gangguan keseimbangan

cairan, elektrolit dan asam basa, serta penurunan fungsi hematologi,

gastroenterologi, dan imunologis (Tabel 5). (Widodo, 2015)

Tabel 5. Komplikasi AKI

Komplikasi AKI yang memerlukan pengelolaan segera adalah

gangganguan keseimbangan cairan tubuh, gangguan keseimbangan

elektrolit, asidosis metabolik, gagal jantung, gagal napas, dan azotemia.

(Surachno, 2014)

10

TATA LAKSANA

Prinsip dasar tata laksana AKI adalah mengenali faktor risiko,

mengatasi penyakit dasar, memelihara perfusi ginjal, pemberian nutrisi,

oksigen dan penunjang hemodinamik serta terapi suportif lainnya,

menghindari bahan/obat nefrotoksik, mengatasi gangguan metabolik, terapi

pengganti ginjal (Widodo, 2015)

Beberapa hal yang penting diperhatikan adalah:

Tekanan Darah: Perfusi ginjal dipelihara dengan mempertahankan

tekanan darah, umumya pada mean arterial pressure (MAP) >65 mmHg

dan status cairan euvolemik.

Gula Darah: Pemberian insulin pada pasien AKI ditujukan untuk

mememlihara kadar gula darah pada 110-149 mg/-IL.

Asupan Nutrisi. Kalori yang dibutuhkan pada pasien AKI adalah 30

kkal/kgBB/hari pada AKI tanpa komplikasi, kebutuhan ditambah 15-

20% pada AKI berat. Kebutuhan protein 0,6-0,8 gram/kgBB/hari pada

AKI tanpa komplikasi dan 1-1,5 gram/kgBB/hari pada AKI berat.

(Markum, 2014)

Asupan Cairan. Status hidrasi pasien ditentukan dengan cara mencatat

cairan yang masuk dan keluar setiap hari. Jika terjadi hipovolemi maka

dilakukan rehidrasi sesuai kebutuhan. Bila hipovolemi akibat perdarahan

diberikan tranfusi darah PRC dan cairan isotonik, hematokrit

dipertahankan sekitar 30%. Bila akibat diare, muntah, atau asupan cairan

yang kurang dapat diberikan cairan kristaloid. (Markum, 2014)

Terapi Pengganti Ginjal (dialisis). Indikasinya adalah oligouria, anuria,

hiperkalemi (K > 6,5 mEq/l), asidosis berat (pH 7,1), azotemia (ureum >

200 mg/dl), edema paru, ensefalopati uremikum, perikarditis uremik,

neuropati/ miopati uremik, disnatremia berat (Na > 160 mEq/l atau 115

mEq/l), hipertermia, dan kelebihan dosis obat (Markum, 2014).

11

STANDAR KOMPETENSI DOKTER

Menurut SKDI, Acute Kidney Injury merupakan tingkat kemampuan

2, artinya dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit

tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien

selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali

dari rujukan.

12

PROGNOSIS

Prognosis AKI tergantung dari banyak faktor antara lain deteksi dini,

penyakit yang mendasari dan komorbiditasnya, fungsi ginjal sebelumnya,

kondisi kritis pasien secara keseluruhan serta efektivitas terapi penunjang

yang diberikan. Pasien dengan AKI dapat sembuh total, dapat berlanjut

menjadi kronis atau bahkan jatuh pada gagal ginjal terminal yang

memerlukan terapi pengganti ginjal (Gambar 5).

PENCEGAHAN

Kewaspadaan akan kemungkinan timbulnya AKI adalah dengan

mengenali dan mengidentifikasi faktor risiko AKI, serta melakukan

pemantauan secara intensif pasien-pasien yang berisiko ini termasuk pasien

dalam kondisi sakit kritis.

13

Pencegahan AKI adalah dengan memperhatikan status hemodinamik

seorang pasien (keseimbangan cairan dan elektrolit, jumlah urine tiap jam,

tekanan darah, fungsi jantung, serta fungsi ginjal), mempertahankan

keseimbangan cairan dan mencegah penggunaan zat nefrotoksik maupun

obat yang dapat mengganggu kompensasi ginjal pada seseorang dengan

gangguan fungsi ginjal. (Sinto, 2011)

RINGKASAN

AKI atau Gangguan ginjal akut adalah gangguan fungsi ginjal yang

terjadi secara mendadak dan dapat reversible. Angka kejadian AKI

semakin tinggi dan sering berkembang pada pasien vang telah dirawat di

rumah sakit, terutama pasien-pasien yang sakit kritis. Penyebab AKI dibagi

menjadi 3 yaitu pre-renal (dehidrasi, perdaragan, dan penurunan cardiac

output); renal (jejas tubulus, tubulointerstisial, glomerulus, mikrovaskuler

ginjal); dan post renal (tumor, nefrolithiasis, striktur). Saat ini diagnosis

AKI didasarkan pada kenaikan kreatinin serum dan/atau penturunan jumlah

urin. AKI dibagi menjadi 3 tahap berdasar derajat penurunan kreatinin

serum, penurunan jumlah urin atau dilaksanakannya terapi pengganti

ginjal. Pengobatan AKI adalah dengan rnengatasi penyakit dasarnya,

tindakan suportif terhadap komplikasi yang timbul, mempertahankan

perfusi ginjal, tekanan darah dan gula darah optimal, menghindari

obat/bahan nefrotoksik serta terapi pemgganti atas indikasi. Pencegahan

AKI didasarkan pada kewaspadaan terhadap faktor resiko terjadinya AKI.

Prognosis AKI sangat bergantung dari diagnosis dini, penyakit dasar dan

komorbiditas, serta tata laksana suportifnya.

14

Daftar Pustaka

KDIGO. 2012. Clinical Practice for Acute Kidney Injury Guidelines.

Kidney Int 2, 1-138.

Liu K D, & Gleen M. 2008. Acute Renal Failure. In: Harrison’s Principles

of Internal Medicine. 17th edition. Ed: Kasper, et al. New York:

McGraw Hill Companies. Hlm 1752-1761.

Lopes J & Sofia J. 2013. The RIFLE and AKIN classifications for acute

kidney injury: a critical and comprehensive review. Clin Kidney J 6,8-

14.

Markum, K. 2014. Gagal Ginjal Akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II. Edisi VI. Ed: Setiati, dkk. Jakarta: Interna Publishing.

Hlm 2166-2175.

Joachim H, dkk. 2010. Penyakit Ginjal. Dalam: Patofisiologi Penyakit-

Pengantar Menuju Kedokteran Klinis. Ed: McPhee, et al. Jakarta: EGC.

Hlm. 505.

Sinto R, dkk. 2011. Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata

Laksana. Maj Kedokt Indon 2010; 60(2): 81-88.

Surachno, dkk. 2014. Gagal Ginjal Akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II. Edisi VI. Ed: Setiati, dkk. Jakarta: Interna Publishing.

hal 4147-4157.

Widodo, dkk. 2015. Acute Kidney Injury. Dalam: Buku Ajar Penyakit

Dalam. Ed: A. Tjokroprawiro, dkk. Surabaya: Airlangga University

Press. hal 493-500

15