ref myoma uteri edit

MIOMA UTERI

(Desi Dwi RNS, Muhammad Iqbal, Dario A. Nelwan)

I. PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah tumor jinak yang berasal dari sel-sel otot polos

uteri, walaupun terdapat beberapa kasus dimana mioma berasal dari sel-sel

otot polos pembuluh darah uteri. Mioma uteri/ leiomiomata uteri sering

disebut dengan istilah mioma, fibroid, fibromioma, leiomiofibroma, dan

fibroleiomioma, karena tumor ini terdiri dari jaringan otot polos dan juga

jaringan fibrosa. Namun, kata fibroid kurang tepat digunakan karena tidak

mampu menggambarkan asal lesi ini. Ukuran mioma bervariasi dari

ukuran sangat kecil hingga besar. Tumor ini dapat soliter maupun multipel

dan dapat ditemukan dalam miometrium (intra mural), di bagian luar

sepanjang lapiran serosa (subserosa), atau di bagian dalam dari kavum

uteri (submukosa). Mioma dapat berbentuk tangkai dan meluas hingga ke

serviks. Sebagian besar penderita mioma tidak menunjukkan gejala apa

pun. Gejala-gejala yang muncul bergantung dari lokasi, ukuran, dan

perubahan sekunder yang terjadi pada mioma.1 Mioma uteri merupakan

indikasi terbanyak tindakan histerektomi pada negara-negara industri di

Barat. Di Amerika Serikat, sebanyak 200.000 tindakan histerektomi

dilakukan setiap tahun.2

II. EPIDEMIOLOGI

Mioma adalah tumor padat pelvis yang sering didapatkan pada

wanita.3 20-40% kasus terjadi pada wanita usia produktif.1 Dalam

penelitian berbasis autopsi, didapatkan bahwa mioma uteri ditemukan pada

hampir 77% wanita. 2 Dalam suatu penelitian lainnya, prevalensi dari

tumor yang yang didapatkan dari identifikasi ultrasound adalah 4%

terdapat pada wanita usia 20-30 tahun, 11-18% pada usia 30-40 tahun, dan

1

33% pada usia 40-60 tahun.3 Penelitian ini melaporkan bahwa 5.4 dari

77% wanita menderita mioma uteri.3

Penelitian lain mendapatkan peningkatan insidens mioma pada

wanita berkulit hitam. Beberapa fakta mengindikasikan wanita berkulit

hitam lebih cenderung menderita tumor yang lebih besar dan lebih

simtomatis dibandingkan wanita berkulit putih. Fakta terbaru menyatakan

bahwa wanita dengan riwayat hipertensi memiliki resiko lebih tinggi

terkena mioma uteri, akibat kerusakan otot polos atau pelepasan sitokin.3

Faktor-faktor Resiko Mioma Uteri3

Menurunkan resiko

Kehamilan > 5 kali

Status menopause

Penggunaan kontrasepsi oral yang lama

Merokok

Penggunaan meroxyprogesterone acetate (Depo-Provera)

Meningkatkan Resiko

≥ 40 tahun

Ras kulit hitam

Riwayat keluarga dengan mioma uteri

Nullipara

Obesitas

III. ETIOLOGI

Penyebab mioma uteri tidak diketahui. Mioma berasal dari

uniseluler dan laju pertumbuhannya dipengaruhi oleh estrogen, hormon

pertumbuhan, dan progesteron. Penggunaan agonis estrogen meningkatkan

insidens tumor ini. Hormon pertumbuhan yang bekerja secara sinergis

dengan estradiol juga mampu meningkatkan insidens mioma. Sebaliknya,

progesteron dapat menghambat pertumbuhan mioma.3

2

IV. ASPEK ANATOMI DAN FISIOLOGI UTERI

Gambar 1. Anatomi Alat Reproduksi Wanita

(dikutip dari kepustakaan 4)

Uteri berbentuk seperti buah pir sedang, memiliki panjang 7.5 cm

dan lebar 5 cm. Uteri terletak sepanjang bidang anteroposterior rongga

pelvis dan terdiri atas fundus, di bagian superior dan serviks, di bagian

inferior. Bagian utama dari uteri, korpus, terletak di antara fundus dan

serviks. Bagian yang berkonstriksi pada uteri, ismus, adalah regio

persambungan serviks dan korpus. Bagian dalam uteri bersambung dengan

kanalis serviks, yang membentuk muara ke dalam vagina.4

Ligamen-ligamen utama yang mempertahankan posisi uteri adalah

broad ligament, round ligament dan uterosacral ligament. Broad ligament

berasal dari lipatan peritoneal yang membentang dari tepi lateral uteri

hingga ke dinding pelvis pada kontralateral. Ligamen ini juga

membungkus ovarium dan uteri. Round ligament membentang dari uteri,

kanalis inguinalis, hingga ke labium mayor dari genitalia eksterna, dan

3

uterosacral ligament menghubungankan dinding lateral uteri dengan

sakrum. Posisi normal uteri adalah anteversi. Pada beberapa wanita, bisa

didapatkan posisi uteri yang retroversi. Otot-otot skeletal pada dinding

bawah pelvis juga membantu mempertahankan uteri pada bagian bawah.

Jika terjadi kelemahan otot-otot tersebut, uteri dapat menurun ke hingga ke

kanalis vagina, yang dikenal dengan prolaps uteri.4

Dinding uteri terdiri atas tiga lapisan: perimetrium, miometrium,

dan endometrium. Lapisan perimetrium atau serosa adalah bagian dari

peritoneum yang melapisi uterus. Bagian sebelah dalam dari perimetrium

adalah miometrium atau lapisan muskular yang terdiri dari lapisan tebal

otot polos. Miometrium merupakan lapisan terbesar pada dinding uteri dan

merupakan lapisan otot polos yang paling tebal pada tubuh. Lapisan

muskular pada serviks mengandung lebih banyak jaringan konektif

dibandingkan otot. Itulah sebabnya serviks lebih kaku dan lebih sedikit

berkontraksi. Lapisan yang paling dalam adalah endometrium atau

membran mukosa. Lapisan ini terdiri dari selapis epitel kolumner

sederhana dan jaringan konektif, lamina propria. Kelenjar tubuler

sederhana tersebar pada lamina propria dengan saluran yang bermuara

pada lapisan epitel dalam kavum uteri. Endometrium terbagi lagi menjadi,

bagian tipis lapisan basalis, yang merupakan lapisan terdalam lamina

propria dan berhubungan langsung dengan miometrium; dan bagian tebal

lapisan fungsional yang terdiri atas sebagian besar lamina propria dan

endotel, dan melapisi seluruh bagian kavum uteri. Dinamakan lapisan

fungsional karena lapisan ini yang senantiasa berubah sesuai dengan siklus

menstruasi. Epitel kolumner juga melapisi kanalis serviks dan terdiri atas

kelenjar mukus servikalis. Mukus mengisi saluran serviks dan berfungsi

sebagai pelindung terhadap substansi yang akan masuk ke dalam uteri.

Saat mendekati masa ovulasi, konsistensi mukus akan berubah yang dapat

membuat sperma masuk dengan mudah ke dalam uteri. 4

4

Siklus endometrium pada lapisan uteri memiliki kaitan dengan

produksi dari estrogen dan progesteron oleh ovarium.5 Tahapan-tahapan

pada siklus tersebut adalah:

1. Fase proliferasi (Fase estrogen)

Fase ini terjadi sebelum ovulasi. Pada permulaan setiap siklus seksual

bulanan, sebagian besar endometrium telah berdeskuamasi akibat

menstruasi. Sesudah menstruasi, hanya selapis tipis stroma

endometrium yang tertinggal, dan sel-sel epitel yang tertinggal adalah

yang terletak dibagian lebih dalam dari kelenjar yang tersisa serta

pada kripta endometrium. Di bawah pengaruh estrogen yang

disekskresikan lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama

siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel epitel berproliferasi dengan

cepat. Permukaan endometrium akan mengalami epitelisasi kembali

dalam waktu empat sampai tujuh hari sesudah terjadinya menstruasi.

Kemudian, selama satu setengah minggu, ketebalan endometrium

sangat meningkat karena jumlah sel stroma bertambah banyak dan

karena pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah baru

yang progresif ke dalam endometrium. Pada saat ovulasi,

endometrium memiliki ketebalan 3-5 mm. 5

2. Fase sekretorik (Fase progestasional)

Selama sebagian besar separuh akhir siklus bulanan, setelah ovulasi

terjadi, progesteron dan estrogen bersama-sama diekskresikan dalam

jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan sedikit

proliferasi sel tambahan pada endometrium selama fase siklus ini,

sedangkan progesteron menyebabkan pembengkakan yang nyata dan

perkembangan sekretorik dari endometrium. Kelenjar makin berkelok-

kelok, kelebihan substansi sekresinya bertumpuk dalam sel stroma

epitel kelenjar. Selain itu, sitoplasma dari sel stroma bertambah

banyak, simpanan lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel

stroma, dan suplai darah ke endometrium lebih lanjut akan meningkat,

5

sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan pembuluh

darah yang berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar

minggu minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium menjadi 5-6

mm. 5

3. Fase menstruasi

Jika ovum tidak dibuahi, kira-kira dua hari sebelum akhir siklus

bulanan, korpus luteum di dalam ovarium tiba-tiba berinvolusi, dan

hormon-hormon ovarium (estrogen dan progesteron) menurun dengan

tajam sampai kadar sekresi yang terendah. Terjadilah menstruasi. 5

Gambar 2. Siklus bulanan endometrium


V. PATOGENESIS

Etiologi dari mioma uteri tidak diketahui. Pada suatu penelitian

menggunakan glukosa-6-fosfat dehidrogenase didapatkan bahwa semua

mioma berasal dari sel tunggal (monoklonal). Meskipun belum ada fakta

mengenai estrogen sebagai penyebab mioma, estrogen diduga berperan

dalam perkembangan mioma. Mioma memiliki lebih banyak reseptor

6

estrogen dalam konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan

reseptor yang ada pada miometrium, tetapi lebih sedikit dibandingkan

reseptor yang ada pada endometrium. Estrogen berkontribusi dalam

pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.

Kadang-kadang dapat ditemukan mioma yang membesar akibat terapi

estrogen dan akibat kehamilan. Ada pendapat yang mengatakan bahwa

mioma yang muncul saat kehamilan berkaitan dengan aktivitas sinergis

antara estradiol dan human placental lactogen (hPL). Mioma jenis ini

biasanya akan mengecil setelah masa menopause.6

Mioma uteri berasal dari miometrium dan dikelompokkan

berdasarkan lokasi anatomi di mana mioma berkembang.6

a. Mioma submukosa. Terletak tepat di bawah endometrium dan

membesar di bagian dalam kavum uteri dan sering menyebabkan

perdarahan. Tumor ini dapat bertangkai sehingga berbentuk seperti

polip yang dapat menonjol hingga ke serviks. 7

b. Mioma intramural. Merupakan tempat perkembangan mioma yang

paling banyak, dikelilingi oleh otot polos, membesar di dalam dinding

uteri dan mengubah aliran darah vena. 7

c. Mioma subserosa. Mioma berada pada peritoneum di bagian luar

permukaan uteri, dapat berbentuk tangkai dan beresiko terjadi torsio.

Tumor ini dapat tumbuh pada broad ligament.7 Mioma ini sering

menyerupai massa/tumor pada ovarium pada pemeriksaan fisis dan

juga pada pemeriksaan radiologi. Pada kasus tertentu, mioma

subserosa yang berbentuk tangkai dapat melekat pada organ yang

berada dekat dengan uteri, menerima suplai darah baru, dan akhirnya

terlepas dari uteri (mioma parasitik).8

7

Gambar 3. Mioma uteri berdasarkan lokasi anatomi


Hanya terdapat 2% mioma yang bersifat soliter. Mioma dapat

tumbuh hingga mencapai 45 kg. Setiap mioma dibatasi dengan

pseudokapsul. Suplai darah secara umum pada uteri melalui satu atau dua

arteri besar, dan mioma cenderung memperbanyak suplai darahnya dengan

melakukan degenerasi. Dua pertiga dari mioma yang berukuran besar

memperlihatkan tanda-tanda adanya proses degenerasi. Degenerasi akut

mioma jarang terjadi, tetapi jika terjadi dapat menyebabkan nekrosis,

hemoragik, atau septik. Denegerasi kronik terjadi dengan atrofi, hialin

(65%), kistik, kalsifikasi (10%), miksomatosa (15%) atau perlemakan.

Leiomiosarkoma terjadi pada 0.1-0.5% pasien dengan mioma uteri.

Namun, belum dapat dipastikan apakah keganasan ini berasal dari mioma

atau bukan.8

VI. DIAGNOSIS

8

A. Gejala Klinis

Sebagian besar pasien dengan mioma uteri tidak merasakan gejala

apapun.1 Gejala-gejala hanya muncul pada 35-50% dari jumlah

penderita.6 Ketika ada gejala gejala yang muncul, biasanya berkaitan

dengan lokasi, ukuran, dan perubahan degeneratif.1 Gejala-gejala yang

timbul akibat mioma uteri adalah:

a. Perdarahan abnormal uteri

Gejala ini merupakan gejala tersering dan manifestasi klinis yang

sangat penting dari mioma uteri, terdapat pada 30% penderita.

Perdarahan abnormal menyebabkan anemia defisiensi besi, yang

tidak dapat ditangani dengan pemberian zat besi jika perdarahan

yang terjadi berat dan terus-menerus. 6

Perdarahan dari mioma submukosa dapat terjadi karena gangguan

suplai darah dan kongesti di sekitar pembuluh darah, terutama

pembuluh vena atau ulserasi pada endometrium. Pada umumnya

penderita memiliki riwayat menstruasi yang memanjang, keluar

darah dalam jumlah yang banyak (menoragia), bercak-bercak

premenstrual, keluarnya darah segar lebih lama saat menstruasi. 6

Metroragia ringan berkaitan dengan mioma yang terletak pada

endometrium yang mengakibatkan trombosis vena dan nekrosis

pada area tersebut, terutama jika mioma tersebut membentuk

tangkai dan masuk ke kanalis serviks. 6

b. Nyeri

Mioma dapat menyebabkan nyeri ketika gangguan vaskuler

muncul. Dengan demikian, nyeri mungkin berasal dari degenerasi

yang berhubungan dengan oklusi, infeksi, torsio dari tumor

berbentuk tangkai, atau kontraksi uteri untuk mengeluarkan mioma

subserosa dari kavum uteri. Nyeri juga berhubungan dengan infark

dari torsio dan menghasilkan gejala klinis yang sama dengan akut

abdomen. 6

9

Mioma yang besar dapat menimbulkan sensasi penuh atau berat

pada area pelvis, sensasi ada massa di dalam pelvis, atau sensasi

timbulnya massa yang dapat diraba pada dinding abdomen. Mioma

dapat melekat dengan tulang pelvis dan menekan saraf pada tulang

belakang sehingga menimbulkan nyeri yang menjalar pada

punggung dan ekstremitas bagian bawah. Namun, nyeri punggung

merupakan gejala tidak khas sehingga sulit untuk mendiagnosis

mioma dengan keluhan ini.

Nyeri saat berhubungan seksual juga dapat terjadi, tergantung

posisi dan penekanan pada dinding vagina 6.

c. Efek penekanan

Efek penekanan jarang ditemukan dan sulit untuk dihubungkan

secara langsung, kecuali jika mioma tersebut sangat besar. Mioma

intramural atau intraligamen dapat mengganggu atau menghambat

organ-organ lain di sekitar uteri. Mioma parasitik dapat

menyebabkan obstruksi intestinal jika mioma sangat besar atau

melibatkan omentum atau usus. Mioma pada daerah serviks dapat

menimbulkan sekret serosanguineous pada vagina, perdarahan

vagina, dispareunia, dan infertilitas. Mioma yang besar dapat

mengisi pelvis dan menggeser atau menekan ureter, buli-buli atau

rektum. Penekanan pada sekitar struktur tersebut dapat

menimbulkan gejala dan tanda gangguan urinarius atau hidroureter.

Mioma yang besar dapat juga menyebabkan kongesti vena pelvis

dan edema pada ekstremitas bawah atau konstipasi. Pada kasus-

kasus tertentu, mioma yang terletak pada bagian posterior fundus

dapat mengubah posisi uteri menjadi sangat retrofleksi, menekan

basal buli-buli dan menyebabkan retensi urin. Hal ini dapat

mengakibatkan munculnya inkontinensia tipe overflow yang

intermitten. 6

d. Infertilitas

10

Keterkaitan antara mioma uteri dan infertilitas belum diketahui.

Sekitar 27-40% wanita dengan mioma multipel dilaporkan

mengalami infertilitas, tetapi penyebab-penyebab lain infertilitas

ada juga pada kasus-kasus tersebut. 6 Presentase mioma sebagai

penyebab tunggal infertilitas hanya berkisar 2-3%. Mioma

submukosa atau miometrium dapat mendesak kavum uteri sehingga

dapat menganggu proses implantasi dan mengurangi angka

kehamilan.9

e. Abortus spontan

Insidens abortus spontan sekunder akibat mioma tidak diketahui

secara pasti tetapi kemungkinannya dua kali lebih banyak

dibandingkan pada wanita hamil yang normal. Selain abortus,

kehamilan yang disertai penyulit dapat menyebabkan kelahiran

prematur, malpresentasi, distosia, nyeri yang abnormal, dan

perdarahan post partum.6,8

B. Pemeriksaan fisis

Sebagian besar mioma ditemukan pada saat .pemeriksaan rutin

bimanual pada uteri atau pada saat palpasi di regio bawah abdomen.

Retrofleksi dan retroversi uteri dapat mengaburkan diagnosis

pemeriksaan fisis meskipun mioma tersebut berukuran besar. Apabila

teraba serviks di belakang simfisis, maka kemungkinan hal tersebut

disebabkan oleh massa yang berukuran besar. 6

Diagnosis mioma uteri menjadi semakin jelas jika kontur uteri

yang teraba membulat hingga irreguler, permukaan rata, berbatas tegas. 6,8 Namun, temuan ini masih harus diperkuat lagi dengan pemeriksaan

radiologi mengingat sulit untuk menentukan apakah massa yang

didapatkan tersebut benar-benar berasal dari uteri atau bukan. 6

C. Laboratorium

11

Anemia paling sering didapatkan menyertai mioma uteri

disebabkan karena perdarahan uteri yang berlebihan dan penurunan

penyimpanan zat besi. Namun, pada beberapa pasien didapatkan

eritrositosis. Peninggian eritropoietin dilaporkan pada beberapa kasus.

Leukositosis dan peningkatan laju endap darah (LED) juga dapat

ditemukan dengan adanya degenerasi akut mioma atau infeksi. 6

D. Radiologi

1. Foto Polos Abdomen

Mioma berukuran besar yang khas akan terlihat sebagai massa

jaringan lunak di regio bawah abdomen pada pemeriksaan x-ray.

Kadang-kadang ditemukan gambaran mioma dengan kalsifikasi.6

Gambar 4. Foto Polos abdomen. Gambaran massa yang besar, berlobus-lobus, dengan

kalsifikasi yang kasar pada pelvis wanita yang menderita mioma uteri dengan

komplikasi.


12

Gambar 5. Foto polos abdomen menunjukkan gambaran kalsifikasi granular yang

sangat banyak akibat mioma multipel.


Gambar 6. Foto polos abdomen memperlihatkan kalsifikasi yang tidak teratur pada

mioma uteri terkalsifikasi.


13

2. Hysterosalpingongraphy (HSG)

Standar baku untuk mengevaluasi patensi tuba adalah laparoskopi,

meskipun beberapa institusi lebih sering menggunakan

hysterosalpingography (HSG). Fungsi utama dari pemeriksaan ini

adalah mengevaluasi infertilitas. 13

HSG juga efektif untuk menilai kontur dari kavum endometrium

dan patensi dari tuba fallopi pada pasien infertil yang memiliki mioma

uteri dan pada wanita sebelum menjalani fertilisasi in vitro.

Hysterosalpingography mampu menggambarkan lokasi, perluasan dan

resektabilitas dari mioma submukosa untuk persiapan operasi pada

wanita noninfertil. Kadang-kadang, distribusi media kontras peritoneum

dapat membuat gambaran silhoutte dari mioma bertangkai yang

berukuran besar.4

Gambar 7. HSG menunjukkan gambaran filling defect yang besar akibat mioma

submukosa soliter.


14

Gambar 8. HSG menunjukkan gambaran kavum uteri yang normal. Pada tuba fallopi

kiri terbentuk gambaran bulat dari mioma tangkai besar yang berasal dari dinding uteri

bagian kiri.


3. Ultrasonography (USG)

USG adalah modalitas pencitraan yang paling banyak digunakan

untuk mendiagnosis tumor jinak uteri.14 Modalitas USG yang

digunakan adalah USG transvaginal (TVUS) yang dilakukan pada saat

palpasi bimanual atau USG transabdominal pada saat pemeriksaan

fisis.2 TVUS adalah modalitas radiologi utama diagnosis wanita dengan

mioma uteri. TVUS membantu untuk mendiagnosis mioma yang kecil

dan mioma submukosa.14

Pada USG, gambaran uteri yang normal adalah lapisan serosa

memiliki densitas echoik dan hipoechoik homogen pada lapisan

miometrium. Mioma memiliki pola dengan lamella yang homogen,

dengan batas yang jelas, permukaan yang rata/halus, tetapi dapat juga

disertai kalsifikasi atau nekrosis sentral. Ukuran mioma harus selalu

diukur dan dikontrol dengan pemeriksaan serial untuk mengetahui

adanya transformasi menjadi sarkoma yang ditandai dengan adanya

pembesaran yang sangat cepat dari mioma.15

15

Gambar 9. Potongan transversal USG memperlihatkan massa hipoechoik homogen

pada uteri (tanda panah) yang merupakan gambaran mioma uteri (B=buli-buli)


Gambar 10. Potongan longitudinal USG memperlihatkan beberapa massa

hipoechoik yang berukuran kecil pada uteri (tanda panah) yang merupakan gambaran

mioma uteri (B=buli-buli)


16

Gambar 11. Gambaran TVUS memperlihatkan mioma subserosa (tanda panah) yang

mengaburkan kontur luar dinding uteri. Mioma terlihat hipoechoik yang homogen bila

dibandingkan dengan miometrium dan endometrium.

( dikutip dari kepustakaan 2)

4. Computed Tomography (CT)

CT dengan kontras jaringan lunak yang kurang bagus merupakan

modalitas radiologi yang terbatas untuk mendiagnosis perubahan yang

bersifat jinak pada uteri. CT tidak mampu menunjukkan perbedaan

antara lapisan-lapisan pada uteri, dengan demikian tidak dapat

menunjukkan lokasi spesifik dari mioma. Pemakaian medium kontras

intravena dapat meningkatkan diferensiasi organ-organ yang

berbatasan, tetapi tidak mampu untuk menetapkan diagnosis banding.

Pada CT scan, mioma uteri memiliki densitas isodens, yang sama

dengan otot, dan dapat diidentifikasi secara tepat dengan adanya

kalsifikasi yang khas.2

17

Gambar 12. CT dengan media kontras pada pelvis wanita 39 tahun dengan mioma

uteri. Terlihat massa oval yang besar dengan pembesaran yang heterogen (tanda

bintang), menggeser ovarium kanan yang hipodens dan menyebabkan pembesaran

abdomen (dikutip dari kepustakaan 2)

5. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

MRI adalah modalitas diagnosis yang paling akurat untuk menilai

mioma uteri. MRI mampu melakukan penilaian uteri dalam orientasi

multiplanar dan tanpa gangguan struktur yang berada di atasnya. MRI

tidak hanya menyediakan informasi akurat mengenai jumlah dan ukuran

dari mioma, tetapi juga lokasi mioma di uteri (serviks, korpus, fundus)

dan di lapisan dinding uteri (submukosa, intramural, subserosa), juga

keterkaitan mioma dengan struktur di sekitarnya seperti tuba dan

ovarium. MRI juga mampu menilai perubahan degeneratif sekunder

yang terjadi pada mioma uteri. 2

Indikasi dilakukan MRI jika hasil yang didapatkan

pada USG negatif atau inkonklusif dalam membedakan

antara uteri atau massa adneksa atau antara mioma

uteri dan adenomiosis, dan melacak adanya mioma

submukosa pada perdarahan yang abnormal atau

keadaan infertilitas. 15

18

Pada gambar MR T2WI, mioma uteri terlihat jelas sebagai massa

yang bulat atau oval dengan intensitas rendah. Mioma

dikarakteristikkan dengan pertumbuhan yang meluas tetapi tidak

menginfiltrasi struktur disekitarnya dan oleh sebab itu mioma

mengubah bentuk uteri, sesuai dengan ukuran dan lokasi mioma

tersebut. 2

Gambar 13. Gambaran transaxial T2WI menunjukkan mioma multipel, yang

didominasi oleh mioma subserosa. Terdapat penggeseran ringan pada kavum uteri

oleh mioma transmural (tanda panah).


19

Gambar 14. Gambaran koronal T2WI dari multipel mioma uteri. Mioma subserosa

bertangkai (panah putih) diidentifikasi dengan mudah dari intensitas sinyal yang

rendah dan bersambung secara langsung dengan fundus uteri bagian kanan. Tampak

lesi tidak dapat dipisahkan dari ovarium kanan (panah hitam).


E. Histopatologi

Pada penampakan, permukaan mioma uteri terlihat seperti

kumparan/ pusaran air yang berputar. Secara histologi, mioma terdiri atas

jalinan sel-sel otot polos yang tersusun dalam bentuk fasikulus sehingga

membentuk pola seperti kumparan. Sel-sel otot polos tersebut tertanam

dalam stroma serat-serat kolagen. Secara mikroskopik, sel-sel tersebut

bersifat uniform, memiliki nukleus lonjong, sitoplasma eosinofilik, dan

membran sel yang berbatas jelas. Pada umumnya mioma terlihat sebagai

kumpulan sel-sel dengan densitas lebih tinggi dibandingkan dengan

jaringan miometrium yang ada di sekitarnya. Mitosis dan apitia tidak

ditemukan di dalam fibroid. 2

20

Gambar 15. Histopatologi dari mioma uteri. Pewarnaan H&E pada spesimen

memperlihatkan sel-sel otot polos yang monomorfik tersusun dalam fasikulus-

fasikulus membentuk pola kumparan.


VII. DIAGNOSIS BANDING

A. Adenomiosis

Pada analisis histologi, karakteristik dari adenomiosis adalah

adanya kelenjar endometrial ektopik dan stroma pada miometrium yang

berhubungan dengan hipertrofi reaktif otot polos di sekitar miometrium.

Pada umumnya adenomiosis terlihat sebagai invasi langsung lapisan

basal endometrium ke miometrium meskipun penyebab hal ini tidak

diketahui secara pasti. Gejala klinisnya adalah dismenore dan

menoragia yang memiliki kesamaan dengan mioma uteri. 16

Sangat penting secara klinis untuk dapat membedakan antara

adenomiosis dan mioma uteri. Tidak seperti mioma uteri yang

membutuhkan miomektomi, ademiosis ditangani dengan histerektomi.

Gambaran MRI memberikan petunjuk yang sangat mudah untuk

membedakan adenomiosis dan mioma uteri. Pada adenomiosis difus,

21

akan terlihat penebalan junctional zone pada T2WI. Jika penebalan

junctional zone 12 mm atau lebih, maka dapat dipastikan lesi tersebut

adalah adenomiosis. Pada bentuk tunggal, adenomiosis menunjukkan

gambaran yang tidak spesifik, batas yang tidak jelas dengan intensitas

sinyal yang rendah pada gambaran T2WI. Sedangkan mioma uteri

terlihat sebagai massa yang berbentuk bulat, dengan batas yang jelas. 16

TVUS juga digunakan untuk mendiagnosis adenomiosis karena

tingkat sensitivitasnya yang tinggi. Kriteria sonografi untuk

adenomiosis adalah bentuk uteri yang globuler, terdapat kista

miometrium (diameter 2-6 mm), batas massa tidak jelas, nodul

miometrium yang bersifat hiperechoik, dan penebalan dinding anterior

atau posterior uteri yang asimetris.17

B. Leiomiosarkoma Uteri

Leiomiosarkoma dapat berkembang dari lesi jinak mioma uteri

yang telah ada sebelumnya (transformasi sarkomatosa) atau tumbuh

secara langsung dari sel-sel otot polos uteri. Walaupun ada teori yang

menyatakan bahwa gambaran MRI mioma yang memiliki batas yang

tidak beraturan adalah leiomiosarkoma, gambaran spesifik

leiomiosarkoma sendiri belum ditentukan. Gambaran MRI belum dapat

membedakan antara mioma uteri dan leiomiosarkoma. Kedua lesi ini

baru dapat dibedakan dengan pemeriksaan histopatologi setelah operasi

pengangkatan tumor. 16

22

VIII. TATA LAKSANA

Pilihan pengobatan tergantung dari gejala-gejala yang timbul,

umur, paritas, status kehamilan, rencana kehamilan, kesehatan umum,

dan juga ukuran serta lokasi dari mioma.6

A. Terapi Hormonal

Tujuan dari tata laksana medis adalah untuk menyembuhkan atau

mengurangi gejala. Walaupun tidak ada terapi definitif yang tersedia

untuk mioma uteri, agonis gonadotropin-releasing hormon (GnRH)

terbukti berguna untuk membatasi pertumbuhan atau secara temporer

menurunkan ukuran tumor. Agonis GnRH menekan hipogonadisme

melalui desensitisasi pituitari, menurunkan regulasi reseptor, dan

menghambat gonadotropin. Terapi GnRH untuk mioma uteri dilakukan

selama tiga bulan. Efek samping terapi GnRH adalah keadaan

hipoestrogenik dan kehilangan mineral tulang, terutama terapi yang

berlangsung lebih dari enam bulan. Agonis GnRH juga berguna untuk

mengatasi perdarahan, meningkatkan level hematokrit preoperasi. 6

Agen progestasional juga dilaporkan dapat mempengaruhi

perkembangan mioma. Norethindrone, medrogestone, dan

medroxyprogesterone asetat berhasil menurunkan ukuran dari mioma

uteri. Komponen obat ini bekerja untuk menghasilkan efek hipoestrogen

dengan menghambat sekresi gonadotropin dan menekan fungsi ovarium.

Komponen progestasional mampu menghasilkan efek antiestrogenik

pada level seluler.1

B. Tindakan Pembedahan

Indikasi operasi pada kasus mioma uteri adalah1:

1. Kecurigaan yang tinggi ke arah keganasan

23

2. Mioma yang tumbuh setelah menopause

3. Infertilitas yang diakibatkan pergeseran kavum endometrium atau

obstruksi tuba

4. Keguguran yang berulang (dengan distorsi dari kavum

endometrium)

5. Gejala pada traktus urinarius

6. Nyeri atau gejala penekanan (yang menganggu kualitas hidup)

7. Anemia defisiensi besi yang diakibatkan karena perdarahan kronis

Miomektomi

Miomektomi adalah pilihan bagi pasien yang mengalami berbagai

gejala simptomatis mioma dan tetap ingin dalam keadaan fertil atau ingin

mempertahankan uteri. Kekurangan tindakan ini adalah tingginya angka

rekuren mioma di masa mendatang. Lima tahun setelah miomektomi, 50-

60% pasien akan memiliki mioma baru yang dideteksi dengan USG, dan

hingga 25% membutuhkan operasi yang kedua. 6

Miomektomi biasa dilakukan bersamaan dengan histeroskopi pada

kasus-kasus mioma submukosa dan bersamaan dengan laparoskopi untuk

mioma subserosa atau intramural dalam jumlah sedikit. Apabila pasien

menginginkan prosedur yang minimal invasif, maka miomektomi dapat

menjadi pilihan utama. 6

Histerektomi

Mioma uteri menjadi indikasi yang terbanyak untuk tindakan

histerektomi. Histerektomi dapat mengeliminasi gejala-gejala dan juga

resiko rekurensi. Uteri dengan mioma yang kecil dapat dihilangkan

dengan tindakan histerektomi total vagina, terutama jika pengendoran

vagina memerlukan perbaikan dari kelainan seperti sistokel, rektokel,

atau enterokel. Ketika terdapat beberapa tumor besar (terutama mioma

intraligamen), maka total abdomen histerektomi sangat dianjurkan. 6

24

Embolisasi Arteri Uteri

Oklusi emboli arteri uteri adalah alternatif untuk operasi mayor

pada wanita pramenopause yang tidak mementingkan fertilitas tetapi

ingin mempertahankan uteri atau menghindari efek negatif dari terapi

medis. Pada prosedur ini, dilakukan arteriogram untuk mengidentifikasi

suplai darah ke mioma. Kateter kemudian digerakkan ke bagian distal

arteri uteri dibawah tuntunan floroskop. Arteri kemudian diinfus dengan

bahan embolisasi (polyvinil alkohol atau tris-acryl gelatin) hingga

alirannya berhenti. Prosedur ini memakan waktu 1 jam. Follow up

dilakukan hingga lima tahun, dan 95% pasien menunjukkan adanya

perbaikan gejala dan kualitas hidup. Frekuensi rekurensi dari embolisasi

(10-15%) lebih rendah dibandingkan dengan miomektomi (20-50%).6

Ablasi Endometrium

Tindakan ini diindikasikan untuk pasien yang tidak

mempermasalahkan fertilitas. Tindakan ini dapat mengontrol perdarahan.

Prosedur ini menjadi efektif jika dikombinasikan dengan miolisis.6

Miolisis

Teknik ini adalah teknik laparoskopi dengan koagulasi termal,

sinar laser atau krioterapi.3,6 Tindakan ini tidak membutuhkan suturing

dan mudah dilakukan. Destruksi jaringan lokal yang timbul pada

tindakan ini dapat menyebabkan kemungkinan terjadinya ruptur saat

kehamilan.6

25

IX. PROGNOSIS

Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma adalah

pengobatan kuratif. Dengan miomektomi, uteri dan kavumnya akan

kembali pada kontur yang normal. Penelitian terbaru memperkirakan 2-

3% per tahun terjadi mioma rekuren yang simptomatis setelah

miomektomi.6

X. KOMPLIKASI

Perdarahan berat yang disertai anemia adalah komplikasi terbanyak

dari mioma. Obstruksi traktus urinarius atau usus akibat massa mioma

yang besar atau mioma parasitik hanya dijumpai pada beberapa kasus.

Sedangkan transformasi ke arah keganasan sangat jarang ditemukan.

Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma yang berkembang pada masa

kehamilan adalah inersia uteri, malpresentasi janin, atau obstruksi jalan

lahir.6

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Wallach EE, Vlahos N: Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management [online]. Obstet Gynecol 2004; 104: 393-406 [cited on December 21, 2011]. Available from: URL: http:// www.utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/Myomas.pdf

2. Kroncke TJ: Benign Uterine Lesion. In: MRI and CT of The Female Pelvis. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. p. 61-74.

3. Evans P, Brunsells S: Uterine Fibroid Tumor: Diagnosis and Treatment [online]. Am Fam Physicians 2007 May 15;75(10): 1503-1508 [cited on December 21, 2011]. Avalaible from: URL: http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1503.html

4. Seeley, Stephens, Tate: Anatomy of the Female Reproductive System. In: Essential of Anatomy and Physiology 6th Ed. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 1033-7.

5. Guyton AC, Hall JE: Female Physiology Before Pregnancy and Female Hormones. In: Textbook of Medical Physiology 11th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 1018-9.

6. Aghajanian P, Ainbinder SW, Akhter MW, et al: Leiomyoma of The Uterus (Fibromyoma, Fibroid, Myoma). In: Current Diagnosis & Treatment in Obstetrics & Gynecology 10th ed. United State of America: McGraw-Hill; 2006. p.1-7.

7. Hamilton-Fairley D: Pelvic Pain. In: Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology 2nd Ed. United State Of America: Blackwell Publishing; 2004. p. 231.

8. Pernoll ML: Benign Uterine Neoplasms. In: Benson & Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. New York: Mc Graw-Hill; 2001. p. 621-2.

9. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, et al: The Management of Uterine Leiomyomas [online]. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(5): 396-405 [cited on January 1, 2012]. Available from: URL: www.sogc.org/guidelines/public/128E-CPG-May2003.pdf

10. Gunderman RB: The Reproductive System. In: Essential Radiology: Clinical Presentation, Pathophysiology, and Imaging 2nd Ed. New York: Thieme; 2006. p. 208.

27

http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1503.html

11. Begg JD: The Female Abdomen. In: Abdominal X-Rays Made Easy. Edinburgh: Churchill livingstone; 1999. p. 155

12. Shing KK, Wong KT, Antonio GE, et al: Genitourinary System. In: Case Studies In Medical Imaging. New York: Cambridge University Press; 2006. p. 346-7

13. Skucas J: Female Reproductive Organs. In: Advanced Imaging of The Abdomen. United State of America: Springer-Verlag London; 2006. p. 719

14. Eisenberg RL, Margulis AR: Leiomyoma (fibroid) of the Uterus. In: The Right Imaging Study A Guide for Physician 3rd Edition. New York: Springer; 2008. p. 528-9

15. Hofer M, Reihs T: Female Genital Organs. In: Ultrasound Teaching Manual. New York: Thieme; 1999. p. 60.

16. Murase E, Seigelman ES, Outwater EK, et al: Uterine Leiomyomas: Histopathologic Features, MR Imaging Findings, Differential Diagnosis, and Treatment [online]. RadioGraphics 1999; 19: 1179-1197 [cited on December 21, 2011]. Available from: URL: http://radiographics.rsna.org/content/19/5/1179.long

17. Hill LM: Sonographic Evaluation of Uterine Leiomyomas dan Adenomyosis [online]. 2009 [cited on January 1, 2012] Available from: URL: https://iame.com/online/leiomyomas/leiomyomas.html

28

https://iame.com/online/leiomyomas/leiomyomas.html

http://radiographics.rsna.org/content/19/5/1179.long

LAMPIRAN

29

ref myoma uteri edit

Documents