REFRAT

PENATALAKSANAAN MIOMA UTERI

Pembimbing :

dr. Hardjono Purwadhi, Sp.OG

Disusun Oleh :

Fitriana Rahmawati : G1A212007

Wida Novia I : G1A212008

Shesilia Agnesti : 111 0221 131

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2013

2

HALAMAN PENGESAHAN

REFRAT

PENATALAKSANAAN MIOMA UTERI

Disusun Oleh :

Fitriana Rahmawati : G1A212007

Wida Novia I : G1A212008

Shesilia Agnesti : 111 0221 131

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti program pendididkan profesi dokter

Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi

RSUD PROF. DR. Margono Soekarjo

Purwokerto

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan

Hari :

Tanggal: Maret 2013

Pembimbing

dr. Hardjono Purwadhi, Sp.OG

3

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-

Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas refrat berjudul : “Current and

Emerging treatment of myoma uteri”. Refrat ini menguraikan tentang

manejemen dari penatalaksanaan mioma uteri yang terbaru.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan bayak terima kasih

kepada :

1. dr. Hardjono SpOG, selaku pembimbing dalam penulisan refrat ini.

2. Staf medis fungsional bagian OBSGYN RSMS.

Penulis menyadari bahwa refrat ini jauh dari sempurna, untuk itu

penulis membuka diri atas kritik dan sarannya. Akhirnya semoga refrat ini

berguna untuk pembaca dan penulis pada khususnya.

Purwokerto, Maret 2013

Penulis

4

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...........................................................................................1.

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................2

KATA PENGANTAR .........................................................................................3

DAFTAR ISI ....................................................................................................4

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................6

DAFTAR TABEL.................................................................................................7

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................8

1.1 LATAR BELAKANG .........................................................................8

1.2 TUJUAN ..............................................................................................9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA . ......................................................................10

A. ANATOMI ORGAN REPRODUKSI WANITA..................................10

1. ANATOMI ORGAN REPRODUKSI WANITA..............................10

2. FISIOLOGI HORMON SISTEM REPRODUKSI............................13

3. SIKLUS MENSTRUASI...................................................................14

B. MIOMA UTERI.....................................................................................15

1. DEFENISI MIOMA UTERI..............................................................15

2. EPIDEMIOLOGI...............................................................................15

3. ETIOLOGI ............................ ...........................................................16

4. FAKTOR RESIKO ...........................................................................17

5. GEJALA KLINIS .............................................................................19

6. MIOMA UTERI DAN KEHAMILAN..............................................20

7. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI.................. .....................20

8. KLASIFIKASI................. .................................................................21

9. PERUBAHAN SEKUNDER.............................................................24

10. DIAGNOSIS.................. .................................................................25

11. DIAGNOSIS BANDING.................................................................26

12. PENATALAKSANAAN.................................................................26

13. KOMPLIKASI.................................................................................40

14. PROGNOSIS...................................................................................40

5

BAB III PEMBAHASAN.....................................................................................41

BAB IV KESIMPULAN.......................................................................................45

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................46

6

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 1 GENITALIA EKSTERNA..............................................................10

GAMBAR 2 GENITALIA INTERNA.................................................................11

GAMBAR 3 PELVIC VISERA AND PERITONEUM........................................12

GAMBAR 4 SIKLUS MENSTRUASI.................................................................14

GAMBAR 5 LOKASI MIOMA............................................................................22

GAMBAR 6 MIOMA UTERI...............................................................................37

GAMBAR 7 HISTEREKTOMI............................................................................39

7

DAFTAR TABEL

TABEL 1 REKOMENDASI PEMILIHAN TERAPI PADA TUMOR

FIBROID .........................................................................................43

TABEL 2 PERBANDINGAN KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

PEMILIHAN TERAPI LEIOMYOMA

UTERI .............................................................................................44

8

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus

dan jaringan ikat sekitarnya. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma

uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan. 1,2

Berdasarkan hasil otopsi, ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma. Belum pernah dilaporkan terjadinya mioma uteri

sebelum menarke, dan mioma uteri setelah menopause juga hanya sekitar 10

%. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di

Indonesia 2,39-11,7% dari pasien ginekologi, menderita mioma uteri. Tumor

ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih

25%). Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang

tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. 2,3

Penyebab pasti terjadinya mioma uteri belum diketahui. Mioma uteri

mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut

rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh

didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini

akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim,

keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus

haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal

dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi

seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan

didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit

digerakkan bila tumor sudah sangat besar. 4

Terdapat berbagai macam pilihan penatalaksanaan untuk mioma uteri.

Pemilihan penatalaksanaan harus berdasarkan pada pertimbangan biaya,

keinginan memiliki anak, keinginan mempertahankan uterus, gejala penyakit

dan komplikasi.

9

B. Tujuan

Tujuan dari penyusunan refrat ini adalah untuk mengetahui penatalaksanaan

pada mioma uteri.

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi organ reproduksi wanita

Secara umum alat reproduksi wanita dibagi atas organ genitalia

eksterna dan interna. Organ genitalia eksterna terdiri atas mons pubis,

labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum, perineum, introitus vagina

dan hymen. Organ genitalia interna terdiri atas vagina, uterus, tuba falopi

dan ovarium5,6.

Gambar 1 genitalia eksterna

Salah satu organ genitalia interna tempat terjadinya kehamilan

adalah uterus. Uterus adalah struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya

ditutupi oleh peritoneum sedangakan rongga dalamnya dilapisi oleh

mukosa. Dalam keadaan tidak hamil, uterus terletak dalam rongga panggul

kecil di antara vesika urinaria dan rektum. Uterus berbentuk seperti bola

lampu pijar atau buah pear, mempunyai rongga yang terdiri dari tiga

bagian besar, yaitu5,6:

a. Badan rahim (korpus uteri) berbentuk segitiga,

b. Leher rahim (serviks uteri) berbentuk silinder, dan

11

c. Rongga rahim (kavum uteri)

Gambar 2 genitalia interna

Ukuran uterus setiap orang bervariasi, bergantung pada usia dan

paritas. Ukuran uterus rata-rata adalah sebesar telur ayam. Pada nullipara

ukurannya 5,5-8 cm x 3,5-4cm x 2-2,5 cm; multipara 9-9,5 cm x 5,5-6 cm

x 3-3,5 cm. Beratnya 40-50 gram pada nulipara dan 60-70 gram pada

multipara5,6.

Dinding rahim secara histologik terdiri dari 3 lapisan 5,6:

a. Lapisan serosa (laspisan peritoneum), di luar

b. Lapisan otot (lapisan miometrium), di tengah

c. Lapisan mukosa (endometrium), di dalam

Sikap dan letak uterus dalam rongga panggul terfiksasi dengan

baik karena disokong dan dipertahankan oleh 5,6:

a. Tonus rahim

b. Tekanan intra-abdominal

c. Otot-otot dasar panggul

d. Ligamentum penggantung uterus :

12

1) Lig. Kardinal kanan dan kiri (mackenrodt)

2) Lig. Sakro-uterina

3) Lig. Rotundum

4) Lig. Latum

5) Lig. Infundibulo-pelvikum.

Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi.

Letak-letak lainnya adalah antefleksi (tengadah ke depan), retrofleksi

(tengadah ke belakang), anteversi (terdorong ke depan), retroversi

(terdorong ke belakang). Suplai darah rahim dialiri oleh a. Uterina yang

berasal dari a.iliaka interna (a. hipogastrika) dan a. Ovarika.

Fungsi utama uterus adalah (a) setiap bulan berfungsi dalam siklus

haid, (b) tempat janin tumbuh dan berkembang, (c) berkontraksi terutama

sewaktu bersalin dan sesudah bersalin.

Gambar 3 potongan sagital organ interna wanita

13

2. Fisiologi hormon sistem reproduksi

Hormon-hormon reproduksi terdiri dari : 5

a. FSH (Follicle Stimulating Hormone) dikeluarkan oleh hipofise lobus

depan

b. Esterogen

Esterogen yang terdapat secara alamiah adalah 17β-estradiol,

estron, dan estriol. Hormon-hormon ini disekresikan oleh teka interna

dan sel granulosa folikel ovarium, korpus luteum, dan plasenta. Puncak

sekresi esterogen tepat sebelum ovulasi dan satu selama fase midluteal.

Esterogen mempercepat pertumbuhan folikel ovarium dan

meningkatkan motilitas tuba uterina. Hormon ini meningkatkan aliran

darah uterus dan memiliki efek penting pada otot polos uterus.

Esterogen meningkatkan jumlah otot uterus dan kandungan protein

kontraktilnya. Pemberian esterogen jangka panjang menyebabkan

endometrium mengalami hipertrofi. Bila terapi esterogen dihentikan,

terjadi peluruhan disertai withdrawal bleeding 4.

c. LH (Luteinizing Hormone) dihasilkan hipofise, dan

d. Progesteron

Progesteron adalah suatu steroid C21 yang disekresikan oleh

korpus luteum, plasenta dan folikel. Organ sasaran utama progesteron

adalah uterus, payudara, dan otak. Hormon ini memiliki efek

antiesterogenik pada sel miometrium serta menurunkan kontraksi otot.

Hormon ini juga menurunkan jumlah reseptor esterogen di

endometrium dan meningkatkan kecepatan perubahan 17β-estradiol

menjadi esterogen yang kurang aktif. Progesteron dosis besar

menghambat sekresi LH dan meningkatkan efek inhibisi esterogen

yang mencegah ovulasi 4.

14

Gambar 4 siklus menstruasi

3. Siklus Menstruasi 7

Siklus menstruasi normal terjadi antara 21 sampai 35 hari, rata-rata

terjadi selama 28 hari. Siklus menstruasi hari 1 sampai 28 adalah

sebagai berikut :

a. Hari ke-1

Awal perdarahan menstruasi (lamanya sekitar 2-6 hari)

b. Hari ke-5 sampai ke-14 (bervariasi)

Fase folikular atau proliferatif mulai terjadi pada akhir menstruasi

dan berlanjut sampai ovulasi berlangsung. Mukosa uterus

(endometrium) dibangun untuk menerima ovum yang sudah

dibuahi, sehingga mukosa uterus disiapkan untuk kehamilan.

Selama fase ini peningkatan sekresi FSH merangsang

perkembangan dan pematangan folikel ovarium yang menyebabkan

peningkatan jumlah estradiol.

15

c. Hari ke-14 (bervariasi) Ovulasi

Produksi E2 dari folikel meningkat dengan tajam sejak sekitar hari

ke – 13 . E2 melakukan feed back positif ke hipotalamus, akibatnya

terjadi pelepasan LH yang tinggi sehingga menyebabkan ovulasi.

d. Hari ke-14 sampai ke-28

Fase luteal atau fase sekretori ditandai dengan pembentukan korpus

luteum pada ovarium dan proses sekretori pada endometrium uterus.

Kelenjar endometrium menjadi berkelok-kelok, arteriol berbentuk

spiral, dan kelenjar menghasilkan suatu sekret. Reaksi yang paling

kuat dari mukosa uterus terhadap progesteron tampak pada hari ke-

22, dimana pada hari itu akan terjadi nidasi. Bila nidasi tidak

berlangsung, esterogen dan progesteron menyebabkan suatu

penghambatan terhadap pelepasan Gn-RH, yang menyebabkan

degenerasi korpus luteum. Penurunan kadar Esterogen dan

progesteron yang cepat dalam darah menyebabkan konstriksi

pembuluh darah endometrium dan iskemia mukosa uterus

dilepaskan, sehingga mulai terjadi perdarahan menstruasi.

B. Mioma Uteri

1. Definisi

Mioma uteri adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos

uterus (myometrium). Mioma uteri adalah noplasma jinak yang berasal

dari otot uterus dan jaringan ikat sehingga disebut juga Leiomioma,

fibroma, atau fibroid8.

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan

konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak

nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan

dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.6,9

2. Epidemiologi

Berdasarkan hasil otopsi 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi

sebelum menarke. Setelah menopause hanya sekitar 10% mioma yang

16

masih tumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari

seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7%

pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering

ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang

pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Statistik menunjukkan

60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat

keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. 10

3. Etiologi

Sampai saat ini mioma uteri belum diketahui penyebab pastinya.

Hasil penelitian Miller dan Lipschlutz dikatakan bahwa mioma uteri

terjadi tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada “Cell Nest”

yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh hormon esterogen 6.

Mioma uteri diduga sebagai penyakit multifaktorial Faktor-faktor yang

mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri adalah sebagai berikut:

a. Esterogen

Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka

kejadiannya rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi

sebelum menarche, maka diduga penyebab timbulnya mioma uteri

paling banyak oleh stimulasi hormon esterogen. Mioma uteri akan

mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium.

Miometrium pada penderita mioma uteri mempunyai jumlah reseptor

esterogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. 6,10

b. Progesteron

Progesteron merupakan antagonis natural dari esterogen. Progesteron

menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan

17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor esterogen

pada tumor. 6,10

c. Human growth hormon

Hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempurnyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat

pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari

17

leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi

sinergistik antara HPL dan esterogen. 6,10

4. Faktor resiko

Penelitian Gordon P.F (2003) menyebutkan beberapa faktor resiko yang

berpengaruh terhadap kejadian mioma uteri :

a. Menarche

Onset awal siklus menstruasi dapat meningkatkan jumlah pembelahan

sel yang dialami miometrium selama tahun-tahun reproduksi, sehingga

meningkatkan peluang mutasi pada gen yang mengendalikan

proliferasi miometrium11.

b. Paritas

Beberapa studi telah menunjukkan hubungan terbalik antara paritas

dan risiko fibroid. Kehamilan mengurangi waktu paparan estrogen,

sedangkan pada nulliparity atau infertilitas yang kurang dapat

dikaitkan dengan siklus anovulasi ditandai oleh paparan jangka

panjang estrogen11.

c. Usia

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa prevalensi fibroid

meningkat pada usia reproduktif. Akan tetapi, kemungkinan

perkembangan dan pertumbuhan fibroid sebenarnya terakselerasi

selama tahun-tahun akhir reproduksi. Kenaikan angka kejadian mioma

yang tampak dalam tahun-tahun reproduksi akhir mungkin hanya

merupakan puncak kumulatif oleh stimulasi estrogen dan progesteron.

d. Menopause

Penurunan risiko mioma uteri pada pasien pascamenopause bisa

disebabkan karena tidak adanya stimulus hormonal setelah menopause 11.

e. Obesitas

Beberapa studi telah menemukan hubungan antara obesitas dan

peningkatan insiden leiomioma rahim. Dalam sebuah studi prospektif

dari Inggris, risiko fibroid meningkat sekitar 21% untuk setiap

kenaikan 10-kg berat badan, hasil yang sama diperoleh ketika

18

dilakukan analisis terhadap indeks massa tubuh (IMT). Hubungan

obesitas dan mioma uteri disebabkan oleh peningkatan konversi

androgen adrenal menjadi estrone oleh jaringan adiposa 11.

f. Diet

Telah dilakukan sebuah penelitian terhadap wanita vegetarian dan

nonvegetarian premenopause. Pada wanita vegetarian esterogen yang

dieksresikan melalui tinja 3 kali lipat lebih banyak dibandingkan

dengan kelompok non-vegetarian, sehingga kadar esterogen plasma

lebih sedikit. Rose dkk menunjukkan bahwa baik diet tinggi serat dan

diet rendah lemak akan mengurangi kadar estrogen serum11.

g. Olahraga

Kemungkinan hubungan antara olahraga dan terjadinya fibroid diamati

dengan membandingkan prevalensi di antara kelompok besar atlet dan

nonathletes. Pada kelompok nonathletes resiko terjadinya fibroid 1,4

kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok atlet. Hal tersebut

terjadi karena pada kelompok atlet tingkat aktivitas fisik tinggi, gaya

hidup dan pengaturan diet jangka panjang akan menyebabkan konversi

androgen menjadi estrogen dalam jaringan adiposa berkurang11.

h. Perbedaan ras

Pada wanita ras kulit hitam memiliki angka kejadian mioma uteri yang

lebih tinggi dibandingkan dengan kulit putih. Terlepas dari faktor ras,

kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat mioma uteri

pada keluarga11.

i. Rokok

Korelasi terbalik antara merokok dan fibroid telah sering dikaitkan

dengan efek antiestrogenik dari rokok. Merokok juga penurunan risiko

kanker endometrium, menopause dini, dan osteoporosis. Nikotin

mengurangi konversi androgen menjadi estron, sehingga kadar

esterogen darah menurun dan mencegah terjadinya mioma uteri 11.

j. Kontrasepsi oral

Sebuah penelitian menunjukan penurunan risiko mioma uteri pada

pengguna kontrasepsi oral. Rose dkk menyebutkan bahwa penggunaan

19

kontrasepsi oral selama 5 tahun dapat menurunkan kejadian mioma

uteri sebanyak 17%. Efek perlindungan kontrasepsi oral ini disebabkan

oleh penurunan paparan estrogen karena efek dari progesteron

termodifikasi yang terdapat pada kontrasepsi oral 11.

k. Terapi penggantian hormon

Terapi penggantian hormon (esterogen) sering kali diberikan kepada

wanita pasca menopause. Hal tersebut meningkatkan risiko terjadinya

mioma uteri11.

5. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan

pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini jarang menimbulkan

gejala. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma

ini berada, besarnya tumor dan komplikasi. Sarang mioma dapat tumbuh

pada serviks, intramural, submukus dan subserus. Gejala mioma uteri

dapat digolongkan sebagai berikut6:

a. Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah

hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa

faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

1) Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium

sampai adeno karsinoma endometrium.

2) Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

3) Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

4) Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya

sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat

menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik 6.

b. Rasa nyeri

Pada mioma submukosum (mioma geburt) tangkai mioma dapat

terjepit oleh kanalis servikalis sehingga dapat menyebabkan

dismenore. Gangguan tersebut terjadi karena adanya gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat

dan peradangan 6.

20

c. Gejala dan tanda penekanan

Gangguan yang timbul akibat penekanan tergantung dari besar

dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan

menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine,

pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada

rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh

darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema

tungkai dan nyeri panggul 6.

d. Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau

menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga

memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.

Rubin dkk menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut,

maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi 6.

6. Mioma uteri dan kehamilan

Kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang

cermat secara ekspektatif. Hal tersebut karena mioma uteri dapat

mempengaruhi kehamilan, diantaranya dapat menyebabkan infertilitas,

abortus, kelainan letak janin, menghalangi kemajuan persalinan dan

menyebabkan inersia maupun atonia uteri 6.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma

uteri, antara lain 6:

a. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh

esterogen yang kadarnya meningkat.

b. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas

c. Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi

dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

7. Patogenesis dan Patofisiologi

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori

genitoblast. Teori ini menyatakan bahwa mioma uteri terjadi akibat adanya

rangsangan esterogen yang terus menerus terhadap sel imatur (sel nest).

21

Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor esterogen pada

myometrium penderita mioma uteri lebih banyak dari pada miometrium

normal6,8,12,13.

Teori lain menyebutkan bahwa pembentukan mioma uteri terjadi

akibat adanya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini

mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun

secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari

mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada

kromosom 7(del(7)(q 21)/q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan

medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi

perubahan pada kromosom atau tidak.14,1

Pada penelitian klasik ditemukan perubahan fundamental struktur

vaskuler uterus miomatosus berupa angiogenesis. Hal ini disebabkan oleh

disregulasi Local Vasoactive growth factor atau growth factor receptors

pada miometrium mioma uteri.

Pada siklus menstruasi normal, perubahan siklik estrogen dan

progesteron akan mempengaruhi stroma dan glandular endometrium.

Perubahan morfologi glandular dan stroma ini diikuti dengan perubahan

struktur vaskular, dimana perubahan ini dimulai dari miometrium sampai

sampai ke endometrium melepaskan cabang arteri radialis yang menjadi

berkelok-kelok dan disebut arteri spiralis yang masuk ke dalam

endometrium. Menstruasi merupakan fase iskemik akibat adanya

vasokonstriksi arteri spiralis yang mengakibatkan luruhnya dinding

endometrium. Komponen darah termasuk faktor pembekuan dan platelet

muncul untuk membentuk bekuan yang membatasi kehilangan darah

sampai regenerasi selesai. Pada mioma uteri kadar esterogen yang tinggi

mengganggu proses pembentukan faktor pembekuan darah di hati,

sehingga perdarahan pada menstruasi berlangsung lebih lama.

8. Klasifikasi

Klasifikasi mioma berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena

adalah sebagai berikut :10

a. Lokasi

22

1) Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan

infeksi.

2) Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan

traktus urinarius.

3) Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali

tanpa gejala.

Gambar 5 lokasi mioma

b. Lapisan Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lapisannya dibagi

menjadi 3 jenis, yaitu : 6,8,9,10

1) Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,

kemudian dilahirkan melalui saluran serviks yang disebut mioma

geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah

dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan

gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan

dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa

mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis

yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural

walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan

keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa

walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan

23

melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai

terapinya dilakukan histerektomi.

2) Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai

tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan

dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat

berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma

intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus,

omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem

peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya

tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan

terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

3) Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel

apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar

akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar

dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala

klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa

tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh

sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma

submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat

dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara

makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan

halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan

struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan

berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah

dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka

konsistensi menjadi lunak.

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara

histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos

24

yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot

polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik

dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos

cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan

ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang

sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena

berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini

terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi,

perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

9. Perubahan sekunder

Perubahan sekunder yang terjadi pada mioma uteri sebagian besar

bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya sirkulasi darah pada

sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : 6

a. Atrofi

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi

kecil.

b. Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor

kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian

besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan

satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

c. Degenerasi kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma

menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur

berisi cairan. Selain itu, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas

dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan

konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium

atau suatu kehamilan.

d. Degenerasi membatu (calcereus degeneration)

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya

gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur

25

pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan

bayangan pada foto rontgen.

e. Degenerasi merah (carneus degeneration)

Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesisnya

diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai akibat gangguan

vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti

daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan

hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada

kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan,

tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan

klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma

bertangkai.

f. Degenerasi lemak

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin

10. Diagnosis

a. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma

lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Penderita seringkali datang dengan keluhan yang sudah berat dan

adanya benjolan pada perut bagian bawah6.

b. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan bimanual dapat ditemukan uterus yang padat, yang

umumnya terletak di garis tengah atau pun agak kesamping, dan teraba

terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang

berhubungan dengan uterus. Mioma intramular akan menyebabkan

kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan

dengan uterus sonde. Mioma subnukosum kadang-kala dapat teraba

dengan jari yang masuk kedalam kanalis servikalis dan terasanya

benjolan pada permukaan kavum uteri6.

c. Pemeriksaan penunjang6

1) Pemeriksaan laboratorium

26

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat

perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Oleh

karena itu, pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah

darah lengkap untuk mengetahui kadar Hb6.

2) Imaging

a) Pemeriksaaan dengan USG akan didapatkan massa padat dan

homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat

sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang

terlihat tumor dengan kalsifikasi.

b) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri

yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

c) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah

mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

11. Diagnosis banding

Diagnosis banding yang perlu dipikirkan pada tumor abdomen di

bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan;

mioma submukosum yang harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma

intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma,

karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri6.

12. Penatalaksanaan

a. Konservatif dengan pemeriksaan periodik

Penderita dengan mioma uteri kecil dan tanpa gejala tidak

memerlukan pengobatan tetapi harus diawasi perkembangan tumornya.

Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu tumor yang

berkembang cepat dan terjadi torsi pada tangkai perlu diambil tindakan

operasi. 6

Bila seorang wanita dengan mioma uteri mencapai menopause

biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh

karena itu sebaiknya mioma pada wanita premenopause tanpa gejala

diobservasi saja. Bila mioma besarnya sebesar kehamilan 12-14

minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi,

27

walaupun tidak ada gejala/keluhan. Sebabnya mioma yang besar,

kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi. 6

Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak

memberikan keluhan. Tetapi bila ada pembesaran myoma pada masa

post menopause harus dicurigai kemungkinan keganasan (sarcoma). 6

b. Terapi medikamentosa

Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan

pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini.

Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi

sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi

medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon,

tamoksifen, goserelin, antiprostagalndin dan agen-agen lain (gossipol,

amantadine). 6,16

1) Antifibrinolitik

Asam traneksamat adalah sebuah derivat sintetik dari lisin yang

memiliki bobot molekul rendah. Bekerja dengan cara menghambat

pemecahan ikatan peptida dengan memblok perubahan

plasminogen menjadi plasmin. Asam traneksamat secara reversibel

memblok tempat ikatan lisin dengan plasminogen sehingga akan

menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin, yang pada

akhirnya bertanggung jawab untuk degradasi fibrin.

Obat ini telah digunakan sebagai terapi nonhormonal lini pertama

untuk perdarahan berat yang terkait dengan fibroid uterus dan

perdarahan uterus disfungsional. Hal ini telah disetujui oleh Food

and drug administration of America (FDA) pada tahun 2009.

Namun, pengobatan jangka panjangnya secara teoritis dapat

meningkatkan resiko deep vein thrombosis, kebanyakan studi

mengungkapkan bahwa kejadian thrombosis pada wanita yang

diobati dengan agen ini serupa dengan kasus yang tidak

diobati16,17,18,19.

28

2) NSAID

Obat anti inflamasi nonsteroid efektif dalam mengurangi

dismenore dan gejala menstruasi yang berat melalui aksinya

sebagai antagonis prostaglandin. Dimana prostaglandin merupakan

agen yang merangsang kontraktilitas uterus yang mengakibatkan

rasa sakit . NSAID bekerja dengan cara menghambat enzim

cyclooxygenase (COXs). Penghambatan terhadap enzim

cyclooxygenase-2 (COX-2) diperkirakan memediasi efek

antipiretik, analgesik, dan antiinflamasi. NSAID mengurangi

kepekaan pembuluh darah terhadap bradikinin dan histamin,

dengan mempengaruhi produksi limfokin dari limfosit T dan

membalikkan vasodilatasi. Namun penghambatan enzim COX-1

menyebabkan gangguan pada pencernaan.

Aspirin, ibuprofen, dan naproxen efektif untuk mengobati

dismenore. Namun penggunaan jangka panjang dapat

menyebabkan ulkus lambung dan peradarahan

gastrointestinal16,17,18,19.

3) Kontrasepsi oral

Obat-obatan ini sering digunakan untuk mengontrol menoragia dan

dismenore. Namun, karena mioma tergantung pada esterogen, obat

ini dapat menunjukkan peningkatan ukuran mioma pada

penggunaan pil kombinasi. Bagi beberapa wanita, manfaat dari

kontrasepsi hormonal lebih banyak dibandingkan dengan efek

samping yang ditimbulkan. 16,17,18,19

Sejumlah besar konsentrasi oral mengandung esterogen dan

progestin. Dua tipe preparat yang digunakan untuk kontrasepsi oral

adalah gabungan esterogen dan progestin, dan terapi progestin

secara terus menerus tanpa pemberian esterogen secara bersamaan.

Preparat-preparat untuk digunakan secara oral diabsorbsi dengan

baik. 16,17,18,19

Kombinasi esterogen dan progestin menyebabkan efek kontrasepsi

yang umumnya melalui hambatan selektif fungsi pituitari yang

29

menyebabkan hambatan ovulasi. Agen kombinasi ini juga

menyebabkan perubahan mukosa serviks dalam endometrium

rahim, dan menyebabkan perubahan motilitas dan sekresi dalam

tube uterina, yang semuanya menurunkan kemungkinan terjadinya

konsepsi dan implantasi. 16,17,18,19

4) Progesteron

Progesteron memiliki efek antiesterogenik pada sel miometrium

dan menurunkan kontraksi otot uterus. Hormon ini juga

menurunkan jumlah reseptor esterogen di endometrium dan

meningkatkan kecepatan perubahan 17β-estradiol menjadi

esterogen yang kurang aktif. 16,17,18,19

Agen progestasional diperkirakan menghasilkan efek

hipoesterogenik dengan cara menginhibisi sekresi gonadotropin

dan mensupresi fungsi ovarium, terpisah dari efek antiesterogen

langsung pada tingkatan seluler. Bagaimanapun, bukti-bukti terbaru

yang menunjukkan bahwa mifepriston sebagai antiprogesteron

ternyata terbukti dapat menurunkan ukuran dari mioma, hal ini

menimbulkan pertanyaan tentang mekanisme progesteron. Terlebih

lagi efek yang ditimbulkan oleh agen progestasional ini hanya

bersifat sementara16,17,18,19.

Asoprisnil secara oral aktif sebagai Selective Progesterone

Receptor Modulator (SPRM) sedang dipelajari sebagai terapi untuk

leiomyomata uterin simptomatik, dengan cara mensupresi baik

durasi dan intensitas perdarahan menstruasi yang bergantung

dengan dosis. Penggunaan asoprinisil secara statistik 91%

signifikan untuk menurunkan frekuensi dan intensitas perdarahan

uteri pada wanita. Mekanisme pasti dari agen ini masih belum jelas,

tetapi downregulasi dari sintesis kolagen melalui upregulation

matiks ekstraselular metalloproteinase inducer diduga

memperantarai efek ini. 16,17,18,19

5) Danazol

30

Danazol,suatu derivat isoxazole dari ethioterone (17α-

ethinyltestosterone) dengan aktivitas progestin, androgen, dan

glucocorticoid yang rendah, digunakan untuk mensupresi fungsi

ovarium. Danazol menghambat aliran LH dan FSH pada

pertengahan siklus dan dapat mencegah kenaikan kompensasi LH

dan FSH setelah katastrasi pada hewan, tetapi secara signifikan

tidak menurunkan atau mensupresi kadar LH dan FSH basal pada

wanita-wanita normal. Danazol berikatan dengan reseptor

androgen, progesteron, dan glukokortikoid dan mentranslokasi

reseptor androgen ke dalam nukleus untuk memulai sintesis RNA

spesifik-androgen. Ia tidak berikatan dengan reseptor esterogen

intraseluler, tetapi ia berikatan dengan globulin pengikat-hormon

seks (SHBG) dan globulin pengikat-corticosteroid16,17,18,19.

Danazol tidak menghambat aromatase, suatu enzim yang

diperlukan untuk sintesis esterogen. Ia meningkatkan rata-rata

klirens progesterone, mungkin dengan cara kompetitif

memperebutkan protein-protein pengikat dan mempunyai efek

serupa pada hormon steroid aktif lain. Ethisterone, metabolit utama

dari danazol, mempunyai efek progestin dan androgen

ringan16,17,18,19.

Sebagai terapi pada myoma uteri, danazol menciptakan keadaan

tinggi androgen dan rendah esterogen sehingga menyebabkan

peluruhan endometrium dan mengecilkan fibroid. Disamping efek

yang menguntungkan ini berbagai efek samping yang tidak

diinginkan berkaitan dengan penggunaannya telah dilaporkan

contohnya; jerawat, hirsutism, peningkatan berat badan, iritabilitas,

musculoskeletal pain, hot flushes, dan atofi payudara16,17,18,19.

6) Analog GnRH

Penelitian multi senter yang dilakukan pada 114 penderita dengan

mioma uteri yang diberikan GnRHa Leuprorelin asetat selama 6

bulan dapat menyebabkan pengurangan volume uterus. Efek

maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara

31

kerjanya menekan produksi esterogen dengan sangat kuat, sehingga

kadarnya dalam darah menyerupai kadar esterogen wanita usia

menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-

beda terhadap pemberian GnRHa12,16,17,18,19.

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri

yang paling responsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan

pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa

adalah12,16,17,18,19:

1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri

2. Mengurangi anemia akibat perdarahan

3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi

4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat

pengangkatan mioma

5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal

6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan

histeroskopi.

Analog Gonadotropin-releasing hormon telah berhasil digunakan

untuk mencapai hipoesterogenisme baik sebagai terapi konservatif

untuk mioma maupun sebagi tambahan untuk miomektomi. Efek

GnRHa adalah sementara dan biasanya mioma kembali kedalam

ukuran preterapi dalam beberapa bulan penghentian 12,16,17,18,19.

7) Aromatase inhibitor

Aromatase merupakan anggota dari sitokrom P450 yang berisi

enzim yang kompleks. Enzim ini mengkatalisis tahap akhir proses

pembentukan estrogen yaitu hidrosilaksi androstenedion menjadi

estron dan testosteron menjadi estradiol 17β. Aktivitasnya dapat

dilihat dalam beberapa jaringan seperti ovari, jaringan adipose,

plasenta, otak, otot, fibroblas, osteoblas, hati dan payudara16,17,18,19,21.

Seiring dengan perkembangan oosit di dalam folikel ovarium maka

gonadotropin juga berpengaruh terhadap biosintesis hormon-

hormon steroid. Proses biosintesis hormon steroid dimediasi oleh

hidroksisteroid dehidrogenase dan sitokrom P45016,17,18,19,21.

32

Baru-baru ini, letrozole , inhibitor aromatase nonsteroid yang

umum digunakan dalam infertilitas anovulasi dalam fase folikuler

telah disarankan sebagai terapi potensial dalam pengobatan

leiomyoma. Aromatase adalah enzyme mikrosomal yang

mengkatalisis konversi androgen menjadi esterogen. Dalam

leiomyom, baik aromatase dan 17β-hidroksisteroid dehidrogenase

tipe 1 diekspresikan berlebihan dibandingkan dengan miometrium

normal. Penghambatan enzim aromatase dengan letrozole akan

memblokir konversi ini dan karenanya menghasilkan lingkungan

hipoesterogenik. Pertumbuhan leiomyoma secara positif

berkorelasi dengan tingkat esterogen, lingkungan hipoesterogenik

dapat menghambat pertumbuhan mioma16,17,18,19,21.

8) Mifepristone

Mifepristone adalah derivat 19-norprogestin noretindron yang

mengandung substitusi dimetil-aminofenil pada posisi 11β,

merupakan antagonis potent reseptor progesteron dan

glukokortikoid. Selain itu juga dikenal onapriston yang strukturnya

mirip mifepriston tetapi mengandung substitusi metil lebih ke arah

13α. Preparat ini merupakan antagonis kompetitif progestin pada

PR-A dan PR-B. Penggunaan untuk terminasi kehamilan pada

kehamilan fase awal, karena adanya hambatan pada PR di uterus,

menyebabkan hancurnya desidua dan blastokist terlepas diikuti

menurunya produksi hCG. Hal ini menyebabkan sekresi

progesteron menurun dan menambah hancurnya desidua.

Menurunnya progesteron endogen dan blokade PR menyebabkan

meningkatnya kadar prostaglandin diuterus dan hal ini akan

mesensitisasi miometrium untuk berkontraksi. Juga terjadi

pelunakan serviks yang akan mempermudah keluarnya

blastokist16,17,18,19.

Esterogen dan progesteron diduga menyebabkan pertumbuhan dari

leiomyoma uteri. Oleh karena itu, terapi dengan menggunakan

antiprogestin , mifepriston pun dipelajari. Efek dari agen ini pada

33

petumbuhan folikuler, ovulasi, pertumbuhan endometrium, dan

fungsi nya bergantung pada dosis dan waktu pemberian.

Endometriosis maupun fibroid sama-sama bergantung dengan

steroid ovarium, mifepristone dapat menginhibisi ekshibisi efek

dari perkembangan mioma. Engman dkk memberikan terapi

mifepritone pada 30 orang wanita dengan leiomioma uteri selama 3

bulan sebelum operasi dan menemukan adanya 28% reduksi dari

volume leiomioma dibandingan dengan 6% kelompok yang

diberikan dengan plasebo. Mifepritone mungkin dapat dijadikan

sebagai alternatif dari penggunaan GnRHa sebagai aplikasi

preoperatif16,17,18,19.

9) CDB-291416

Agen ini merupakan sebuah antiprogestin yang diberikan dalam

dosis harian 10-20 mg selama tiga siklus. CDB-2914 dilaporkan

dapat mengurangi ukuran fibroid sebesar 36%, dibandingkan

dengan placebo16.

c. Mekanis

1) Levonorgestrel intrauterine device

IUD (intra uterine device) hormonal adalah suatu benda kecil yang

terbuat dari plastik yang lentur, mempunyai lilitan tembaga atau

juga mengandung hormon progesteron dan dimasukkan ke dalam

rahim melalui vagina. Mekanisme kerja IUD yang mengandung

hormon progesteron yaitu dengan menimbulkan gangguan proses

pematangan proliferatif-sekretoir sehingga timbul penekanan

terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi

(endometrium tetap berada dalam fase decidual/progestational) dan

juga menyebabkan lendir serviks yang menjadi lebih kental16,22.

Penggunaan dari levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD)

telah menunjukan hubungannya dengan reduksi pada perdarahan

menstruasi pada wanita dengan mioma uteri. Bagaimanapun,

laporan pada efeknya terhadap ukuran mioma uteri dan ukuran

uteri masih menjadi perdebatan Jindabenjerd dkk melaporkan

34

adanya reduksi yang signifikan pada volume mioma total dan

ukuran rata-rata uterine dan menunjukkan adanya reduksi pada

perdarahan menstruasi. Wanita dengan mioma yang besar juga

lebih sering mengalami ekspulsi spontan pada alat ini. Alat ini

mungkin lebih cocok digunakan pada cavum uteri tanpa distorsi

dengan ukuran uteri yang setara dengan kurang dari 12 minggu

kehamilan.

2) Embolisasi arteri uterina

Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan

cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Arteri uterina yang

mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen

dengan agen emboli (partikel polivynil alkohol). Keamanan dan

kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena

tindakan ini efektif16.

Proses embolisasi dilakukan dengan menggunakan angiografi

digital substraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk

memetakan pengisian pembuluh darah atau memperlihatkan

ekstravasasi darah secara tepat23. Agen emboli yang digunakan

adalah polivinyl alkohol yang merupakan partikel plastik dengan

ukuran yang bervariasi. Tingkat keberhasilan penatalaksanaan

mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-90% 16.

d. Pembedahan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Sebanyak

55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan

dalam bentuk apapun terutama apabila mioma itu masih kecil dan

tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian,

mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-4 bulan. Pada wanita

menopause pertumbuhan mioma uteri dapat terhenti. Indikasi

pembedahan pada mioma uteri adalah sebagai berikut :

1) Perdarahan uteri abnormal yang tidak responsif terhadap

pemberian terapi konservatif

2) Kecurigaan yang mengarah keganasan

35

3) Pertumbuhan mioma pada masa menopause

4) Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena

oklusi tuba

5) Abortus berulang akibat distorsi dari cavum endometrium

6) Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

7) Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

8) Anemia akibat perdarahan

Terdapat beberapa macam tindakan bedah yang dapat dilakukan pada

mioma uteri yaitu:

1) Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery

Pada bulan Oktober tahun 2004, FDA menyetujui magnetic

resonance imaging (MRI)-guided focused ultrasound sebagai

terapi dari fibroid pada mioma uteri. Peningkatan temperatur dari

jaringan yang menerima intensitas tinggi ultrasound terfokus dan

denaturasi protein yang menyebabkan kerusakan sel ireversibel

adalah bentuk dari modalitas utama terapi ini. MRI tidak hanya

menyediakan gambaran tiga demensional yang akurat pada target

jaringan, tetapi juga menyediakan kuantitatif, gambaran real time

termal pada area yang akan diterapi. Kebanyakan mioma muncul

dalam batas area yang jelas dengan intensitas sinyal dari rendah

sampai dengan intermediate16.

2) Miomektomi abdominal

Miomektomi adalah suatu prosedur mengeksisi fibroid tanpa

disertai pengangkatan uterus, sehingga fertilitas tetap

dipertahankan. Miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika

diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih

menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena

alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan

akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar ± 30%

sampai 50%. Selain alasan tersebut miomektomi juga dilakukan

pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan6,16.

3) Miomektomi histeroskopi16

36

Prosedur ini diindikasikan untuk perdarahan yang abnormal,

riwayat keguguran, infertilitas, dan rasa sakit. Sementara itu

keganasan endometrium, ketidakmampuan mendistensi kavitas,

dan ekstensi tumor yang dalam kedalam miometrium adalah

kontraindikasi utama.

Pengurangan volume mioma dengan menggunakan terapi GnRHa

preoperative dapat memfasilitasi reseksi histeroskopi dari mioma

submucus dengan resiko kehilangan darah yang lebih sedikit.

Akan tetapi jaringan ini cenderung menjadi lebih fibrotik,

adherent, dan kurang jelas setelah tindakan ini16.

4) Miomektomi Vaginal

Mioma besar yang tumbuh dari badan rahim dapat mengisi vagina

dan menyebabkan pendarahan intermenstrual, discharge yang

tidak biasanya, atau retensi urin. Sebagian besar dapat dilakukan

enukleasi per vaginam dan dilakukan ligasi pada tangkai. Sangat

jarang kondisi ini menjadi basis etiologi dari inversi uterus,

khususnya yang besar yang tumbuh dari fundus. Gambar 3 adalah

sebuah foto intraoperatif klinis inversi ipsilateral dari sisi kanan

fundus sebagai konsekuensi dari suatu myoma besar hingga

mencapai introitus dan mengisi vagina16.

5) Laparoskopi/miomektomi laparoskopi terasisteni secara robotik

Gambar 6 mioma uteri

37

Laparoscopic myomectomy (LM)/miomektomi laparoskopik

adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata laksana mioma,

membutuhkan ahli bedah berketrampilan khusus dan sudah

terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan

di rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaoperasi

yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada

miomektomi abdominal. Namun, teknik ini berisiko

menyebabkan perlekatan pasca operasi yang dapat mempengaruhi

fertilitas, meningkatkan rasa nyeri, dan meningkatkan risiko

kehamilan ektopik16,23.

Saat ini ada teknik operasi yang diasistensi robot dan merupakan

salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal.

Penggunaan sistem robotik pada operasi ginekologi ini baru

digunakan di Amerika pada tahun 2005. Nama sistem robotik ini

adalah da Vinci16,23.

Mioma subserous superfisial atau pedunkulata lebih baik diangkat

dengan laparoskopi atau dengan robotically assisted laparoscopic

myomectomy. Pengangkatan ini dipengaruhi oleh morcellation,

utilisasi insisi colpotomy, atau myolysis. Miomektomi laparoskopi

pada wanita infertil dengan mioma intramural memberikan hasil

yang sebanding dengan laparotomi, dan tingkat kehamilan

cenderung dipengaruhi oleh faktor-faktor infertilitas terkait.

Ruptur uterus selama kehamilan setelah miomektomi laparoskopi

telah dikaitkan dengan rekonstruksi miometrium yang tidak

memadai selama operasi. Jika perlu semua wanita yang ingin

menjalani miomektomi harus bersedia untuk dilakukan

histerektomi. Temuan dari leiomyomatosis difus pada wanita

yang dikirim untuk dilakukan miomektomi tidak lazim. Bagi

mereka yang menginginkan konsepsi, penundaan 4-6 bulan

sebelum mencoba hamil dianjurkan setelah miomektomi untuk

sehingga memungkinkan penyembuhan miometrium16,23.

38

Kontraindikasi dari miomektomi laparoskopik ini antara lain,

leiomioma yang difus; fibroid dengan jumlah lebih dari 3 dan

masing-masing berukuran lebih dari 7 cm; ukuran uterus yang

lebih dari 2 minggu; adanya 1 fibroid yang lebih dari 15 cm; dan

wanita yang menginginkan histerektomi; serta kondisi medis yang

tidak cocok untuk anestesia umum16,23.

6) Histerektomi

Histerektomi merupakan prosedur pembedahan ginekologi mayor

yang paling umum dilakukan pada wanita, dan 33,5% di

antaranya dilakukan untuk mioma. Histerektomi telah menjadi

prosedur pembedahan pilihan untuk mioma ketika pertimbangan

banyaknya anak telah terpenuhi atau ketika ada kemungkinan

kearah keganasan yang beralasan. Baru-baru ini, histerektomi

vaginal dari rahim myomatous telah memberikan hasil yang

cukup memuaskan. Namun, prosedur ini hanya cocok sampai

ukuran rahim 12 minggu. Prosedur seperti morcellation,

pembelahan, coring, atau reseksi irisan rahim mungkin bisa

berhasil dalam tangan-tangan terampil jika ukuran rahim melebihi

12 minggu. Selain kehadiran mioma / ukuran rahim, adhesi,

operasi panggul/perut bawah sebelumnya, dan ketidak

tersediaannya ahli bedah yang terampil dalam prosedur

merupakan kontraindikasi lain untuk histerektomi vaginal.

Gambar 5 menunjukkan histerektomi vaginal nondescent pada

uterus myomatous. Adhesi dan distorsi anatomi uterus

menimbulkan peningkatan risiko kerusakan pada saluran kemih

dan usus pada histerektomi16.

39

Histerektomi untuk mioma ligamenter yang luas telah dilaporkan

membawa risiko cedera ureter dari 0.4/1000. Pengetahuan tentang

lokasi yang tepat dan asal mioma serta keterampilan dan

pengalaman dari ahli bedah itu sangat penting untuk menghindari

cedera ke saluran kemih. Demikian pula, mioma serviks yang

besar menimbulkan kesulitan besar serta meningkatkan risiko

cedera saluran kemih16.

7) Miolisis

Berbagai bentuk myolysis yaitu; bipolar, cryo, frekuensi radio,

laparoskopi, dan MRI-dipandu laser telah dicoba sebagai

alternatif konservatif untuk miomektomi pada wanita yang ingin

mempertahankan rahim. Karbon dioksida Laser telah digunakan

untuk menguapkan secara langsung mioma kecil pada laparotomi.

Peningkatan hemostasis dan presisi yang lebih besar pada

pengangkatan tampaknya memiliki keuntungan utama. Namun,

teknik ini belum diuji dalam serangkaian besar pasien. Beberapa

mioma submukosa telah berhasil diobati dengan Nd: YAG

(neodymium-doped yttrium aluminium garnet) laser, yang bekerja

men-devascularisasi mioma, namun, pengangkatan yang tidak

lengkap dapat menjadi masalah yang serius16.

Gambar 7 Histerektomi

40

8) Ligasi arteri uterina

Prosedur ini mencoba untuk membatasi suplai darah ke rahim

oleh ligasi vagina atau laparoskopi arteri rahim16.

13. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :

a. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-

0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua

sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada

pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan

keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila

terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause6.

b. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi yang akan

menimbulkan gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.

Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi

perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi6.

c. Nekrosis dan infeksi.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang

diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah6.

14. Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah tindakan

kuratif. Miomektomi yang extensif dan secara signifikan melibatkan

miometrium atau menembus endometrium, maka diharusken SC (Sectio

caesaria) pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali

(rekurens) setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3nya

memerlukan tindakan lebih lanjut.

41

BAB III

PEMBAHASAN

Leiomyoma uteri atau fibroid uteri adalah tumor pelvis paling umum

pada wanita. Kebanyakan dari tumor benigna ini adalah asimptomatik dan

tidak memerlukan pengobatan. Oleh sebab itu diperlukan Guideline yang

bertujuan untuk menyediakan rekomendasi berdasarkan evidence-based

untuk membantu paramedis dalam melakukan penatalaksanaan yang tepat

pada masalah ginekologi umum ini. Tingkat dari evidence dan grading dari

rekomendasi berikut adalah berdasarkan skema RCOG.23

Lebih dari 50% wanita dengan leiomyoma adalah asimptomatik dan

baru akan ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan pelvis rutin atau saat

hamil. Lokasi dan ukuran dari leiomyoma memiliki peranan yang besar

dalam tipe dan tingkat beratnya simptom yang ditimbulkan. Gejala yang

umum dari leiomyoma termasuk menorrhagia, kongesti pelvis dan nyeri

pelvis, gejala tekanan, atau ditemukannya massa pada abdomen. Secara

umum, semakin dalam letak leiomyoma (tipe submukosa) akan semakin

sering gejala menstruasi terjadi, sementara letak yang lebih superfisial (tipe

subserosa) yang memiliki ukuran signifikan dapat menyebabkan gejala

tekanan. 23

Hubungan antara leiomyoma dengan perdarahan selama menstruasi

yang berat (heavy menstrual bleeding) diperkirakan disebabkan oleh adanya

peningkatan area permukaan dari endometrium. Baik leiomyoma

submukosa maupun intramural memiliki potensi untuk menyebabkan hal

ini. Penjelasan lain yang mungkin adalah adanya peningkatan produksi

prostaglandin dan kompresi preferensi pada aliran balik vena dari

endometrium. 23

Gejala tekanan dari leiomyoma dapat ditemukan sebagai peningkatan

frekuensi berkemih atau konstipasi bergantung dari pertumbuhan arah

Leiomyoma apakah kearah dinding anterior atau posterior dari uterus.

Terkadang retensi urin akut dapat terjadi oleh karena adanya kompresi pada

urethra oleh uterus leiomyomatosus. Nyeri pelvis akut dapat terjadi oleh

42

karena adanya perubahan degeneratif dan jarang disebabkan oleh torsi

leiomyoma pedunculata. Penilaian yang akurat dalam jumlah, ukuran dan

lokasi dari leiomyoma adalah penting dalam menentukan penatalaksanaan

yang tepat. 23

Tidak ada pendekatan mutlak untuk mengevaluasi leiomioma.

Berbagai pilihan tersedia dengan menawarkan perbedaan dalam biaya

maupun kenyamanan bagi wanita. 23

1. Pemeriksaan klinis dengan menggunakan pemeriksaan bimanual adalah

merupakan basis dalam mendeteksi mioma uteri. Bagaimanapun

diagnosis dapat saja meleset jika leiomyoma berukuran kecil dan wanita

yang dilakukan pemeriksaan adalah wanita obese atau tegang saat

dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan pelvis tidak dapat mendeteksi

leiomyoma submukosa23.

2. USG pelvis, baik trans-abdomina ataupun trans-vaginal, adalah akurat

dalam menegakkan diagnosis. Leiomyoma subserosa yang cukup besar

lebih baik dengan menggunakan pendekatan USG trans-abdominal

sementara leiomyoma submukosa lebih baik diperiksa dengan

menggunakan USG trans-vaginal23.

3. Histeroskopi diagnostik yang dapat dilakukan dengan atau tanpa

anestesi lokal adalah merupakan prosedur yang berguna dalam

membedakan leiomyoma submukosa dengan polip endometrium dan

dapat memeriksa untuk menilai kelayakan dilakukannya reseksi

histereskopi pada leiomyoma23.

4. MRI menyediakan gambar yang lebih baik dalam menentukan lokasi

dan karakteristik leiomyoma dengan tepat tetapi informasi tambahan

yang berasal dari MRI ini tidak begitu penting dalam managemen bagi

paramedis kecuali berfokus dalam terapi Ultrasound23.

5. Tidak ada bukti yang cukup dalam merekomendasikan CT scan pada

pemeriksaan Leiomyoma23.

Sementara itu, tidak ada bukti yang cukup dalam merekomendasikan

terapi medikamentosa yang tepat dalam penatalaksanaan leiomyoma jangka

panjang. Berbagai macam terapi telah dievaluasi sebagai managemen

43

leiomyoma termasuk didalam nya agonis GnRH, progestin, mifepristone,

SERMs dan selective progesterone receptor modulator. Kebanyakan dari

penelitian yang telah dilakukan memiliki durasi follow up pendek dengan

yang paling lama adalah hanya 2 tahun. 23

Adapun pemilihan dari managemen pembedahan untuk leiomyoma

adalah bergantung dari usia wanita, keinginan untuk memiliki

keturunan,keinginan untuk mempertahankan uterus dan jumlah dari

leiomyoma itu sendiri. Berikut ini adalah tabel berisi rekomendasi pemilihan

terapi bagi wanita dengan tumor fibroid pada uterus yang direkomendasikan

oleh Patricia Evans (2007)24

Tabel 1 rekomendasi pemilihan terapi pada tumor fibroid

44

Tabel 2 diatas membandingkan keuntungan dan kerugian dalam

pemilihan terapi leiomyoma uteri

45

BAB IV

KESIMPULAN

1. Manajemen medis harus disesuaikan dengan kebutuhan wanita yang

mengalami fibroid dan ditujukan untuk mengurangi gejala. Biaya dan efek

samping dari terapi medis dapat membatasi penggunaan jangka panjang.

2. Pada wanita yang tidak ingin mempertahankan kesuburan dan yang telah

konseling mengenai alternatif dan risiko. Histerektomi dapat ditawarkan

sebagai pengobatan definitif untuk fibroid simptomatik.

3. Miomektomi merupakan pilihan bagi wanita yang ingin mempertahankan

rahim mereka, tapi perempuan tersebut harus diberi konseling mengenai

risiko yang memerlukan intervensi lebih lanjut.

4. Miomektomi histeroskopi harus dipertimbangkan sebagai terapi bedah

first line konservatif untuk pengelolaan fibroid bergejala Intracavitary.

5. Myolysis Laparoskopi dapat menyajikan alternatif untuk miomektomi atau

histerektomi bagi perempuan terpilih dengan fibroid intramural atau

subserous gejala yang ingin melestarikan rahim mereka tetapi tidak

menginginkan kesuburan di masa depan.

6. Kekhawatiran dari kemungkinan komplikasi yang berhubungan dengan

fibroid pada kehamilan bukan merupakan indikasi untuk miomektomi,

kecuali pada wanita yang telah mengalami kehamilan sebelumnya dengan

komplikasi yang berhubungan dengan fibroid.

7. Pada wanita yang hadir dengan perdarahan akut terkait dengan fibroid

rahim, manajemen konservatif yang terdiri dari estrogen, histeroskopi,

atau dilatasi dan kuretase dapat dipertimbangkan, tetapi histerektomi dapat

menjadi diperlukan dalam beberapa kasus.

46

DAFTAR PUSTAKA

1. Achadiat C.M. 2004. Prosedur tetap obstetri & Ginekologi. Jakarta : EGC.

P 94-97

2. Fradhan P, Acharya N, Kharel B. 2006. Uterine myoma : profile of

nepalese women. Nj obstetgynaecal 1(2) : 47-50

3. Djuwantono T. 2004. Terapi GnRH agonis sebelum histerektomi mioma.

Farmacia 3:38-41

4. Ganong, William F. 2008. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 2. Jakarta :

E

5. GC. P 417-431

6. Mochtar R. 2007. Sinopsis obstetri : obstetro fisiologi obstetri patologi.

Edisi 2. Jakarta : EGC p:5-12;p:12-16

7. Sarwono. 2007. Ilmu kandungan. Edisi 2. Jakarta:yayasan bina pustaka.

P7-26;p:338-345

8. Sibbernagl S, Despopoulos A.2003. Atlas berwarna & teks fisiologi. Edisi

4. Jakarta : hipokrates. P:264-267

9. Hacker & Moore. 2003. Essensial obstetri dan ginekologi. Edisi 2.

Jakarta : hipokrates. P:379-385

10. Suwiyoga K.2003. mioma uterus dalam buku pedoman diagnosis-terapi

dan bagan alir pelayanan pasien. SMF obsgin FK UNUD RS Sangloh.

Denpasar

11. Jevuska O.2007. mioma geburt. Available fraom :

http://www.onvejevuska.com accesed : march 01,2013

12. Flake G P, janet A, Durlene D.2003. etiology and pathogenesis of uterine

leiomyoma: a review. Environmental health perspectives. P:1037-1049

13. Baziad A. 2003. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog

GnRH. Dalam : endokrinologi. Edisi 2. Jakarta : media Aesculapius FKUI.

P:151-156

14. Friedman AJ, Rein MS, Murungan R, Pandian, Barbieri RL. 1990. Fasting

serum growth hormone and insuline like groth factor-I and II concentration

47

in women with leiomyoma uteri trated with leuprolide acetate or placebo.

Vol 53;P:250-253

15. Thomas EJ. 1992. The aetiology and pathogenesis of fibroid. In : shaw

RW.eds.Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids.

England-New Jersey. The phartenon publishing group. P:1-8

16. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P. 1997. Hysterectomy surveilance united

states 1980-1993. MMWR Mortal Morbidity Wkly Rep. CDC Surveill

Summ. Vol 46;P:1-15

17. Duhan N.2011. current and emerging treatments for uterine myoma an

update. International journal of woman’s health. P:231-241

18. Katzung BG.2002. farmakologi dasar dan klinik. Buku 2 edisi 8. Jakarta :

salemba medika. P:403;p:609-648

19. Mutschler E. 1991. Buku ajar dinamika obat farmakologi dan toksikologi.

Edisi 5. Bandung : penerbit ITB. P: 433-434

20. Gunawan SG.2008. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta : UI

21. Schweppe KW.2003. GnRH analogues in treatment uterine fibroid : result

of clinical studies. In : Shaw RW,eds. Advances in reproductive

endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon

Publishing Group. P:103-105

22. Permana D. 2009. Skripsi. Efektifitas aromatase inhibitor dalam

pematangan gonad dan stimulasi ovulasi pada ikan sumatra. Bogor : IPB

23. Fitriana F.2012. Skripsi. Perbandingan pengaruh kontrasepsi oral,suntik

dan implant terhadap perubahan tekanan darah pada akseptor KB di

puskesmas jalan emas kabupaten Tanggerang periode Desember 2011.

Jakarta : FKUPN

24. Khusen D. 2012. Miomektomi dengan teknik laparoskopi konvensional

dan laparoskopi robotik. Jakarta : RSCM

25. The Hong Kong College of Obstricians and Gynaecologist Guidelies

number 13. 2009.

26. Evans P. 2007. Uterine fibroid tumors : diagnosis and treatment. American

Academy of Family Physician

48

27. SOGC clinical practice guidelines.2003. the management of uterine

leiomyoma.