reaksi pada mh

8/19/2019 Reaksi Pada MH

1/23

REAKSI PADA PENYAKIT KUSTA

(Berbudi, RSK Daya)

Pendahuluan

Reaksi merupakan episode akut dari penyakitnya. Bila tidak ada

reaksi maka penyakit kusta bukanlah problema kesehatan. Tetapidengan adanya reaksi yang biasanya disertai neuritis makatimbullah permasalahan kusta dengan cacat yang teradi padatangan kaki dan !aah, bagian tubuh yang tidak dapatdisembunyikan, yang terlihat oleh orang lain. Penderita biasanyatinggal pasrah kepada nasibnya, merasa tidak ada lagi tempatmeminta pertolongan mereka tinggal sembunyi supaya tidak dilihatoleh siapapun, siapapun termasuk keluarganya, istri dan anak"anaknya, apalagi tetangga atau yang dikenalnya. #leh karenapenyakitnya merupakan aib bagi dirinya dan keluarganya, termasuk

keluarga auh, ya, yang sangat auhpun sekalipun, termasuk yangtidak dikenalnya.

Dengan kata lain, masalah utama pada penyakit kusta adalahreaksi yang bisa timbul sebelum pengobatan, selama dan sesudahpengobatan. Satu"satunya cara mengatasi reaksinya adalahpenemuan dini dan pengobatan yang dini. Persis sama denganpenyakitnya yang sampai sekarang umlah kasus baru per tahun,tidak menurun, sehingga $%# harus menentukan policy yang barukarena gagal pencanangannya bah!a penyakit kusta bukan lagimenadi masalah sosial, pada tahun &''', yang kemudian diundur

pada &'', dan sekarang dituntut untuk membuat policy barutentang penyakit kusta. Salah satu contoh adalah di pulau Bali.Setiap tahun umlah penderita baru tetap umlahnya. Demikianpula di epang, dimana statistik kependudukan mereka sangatbaik. Para ahli kusta sekarang ini sedang sibuk mencari caradiagnosa yang canggih tetapi murah (*D+- *nitiati/e 0orDiagnostic and +pidemiological ssays 0or -eprosy). Para ahlitersebut mengatakan bah!a the key to success0ul control o0leprosy adalah early detection and treatment. Kami di rumahsakit melaksanakan pengobatan penderita secara menyeluruh,termasuk sampai kepada rehabilitasi sosialnya, yang membutuhkandana yang besar, dikarenakan tindakan operasi terhadap cacatnyaserta li0e"sa/ing bagi mereka yang membutuhkan pera!atan, karenareaksi yang berat serta keganasan, akibat tidak adanyapenanganan luka dilapangan.


2/23

1eala klinis

Reaksi penyakit kusta dibagi menadi dua, reaksi re/ersal, atautype 2, dan reaksi +3-, atau reaksi type &.

Reaksi re/ersal, atau reaksi type 2

Disebut re/ersal, dikarenakan type penyakitnya yang berubahkearah bentuk pausibasiler dan terdapat pada penyakit kustabentuk borderline. *stilah borderline tidak dipopulerkandilapangan, sehingga sering luput dari pengamatan para petugaskusta, yang dibutuhkan para penderita. Pergeseran bentuk4typepenyakitnya adalah dari bentuk borderline, B-, BB, dan BT kearahtuberculoid, dengan anggapan bah!a daya tahan tubuhnya semakinbertambah baik. Karenanya disebut uga reaksi 5upgrading6.Sedang bentuk la!an dari re/ersal adalah yang sering disebutreaksi 5do!ngrading6, dimana bentuk4type penyakitnya memburuk

kearah bentuk lepromatosa4 multibasiler. *stilah do!ngradingseak digunakannya pengobatan dengan 7DT anuran $%#, tidakdikenal lagi, !alaupun diumpai dilapangan. -aboratorium BTnegatip menadi positip, dan biasanya tetap rentan terhadappengobatan dengan 7DT. Dulu disebut uga dengan istilah5reakti/asi6 penyakitnya. Keadaan seperti itu menyulitkanperbedaan relaps dengan reaksi, dengan istilah 5latereaction6, yang timbul setelah bertahun"tahun pengobatandihentikan. Pembuktian didalam telapak kaki tikus oleh 8P Shettyet al., menunukkan adanya kuman kusta 7 leprae yang masihhidup sebanyak 9:; dari & (2&4&) kasus BT, 2"2< th. setelahreleased 0rom treatment. *nsidens dari kuman 7. leprae yanghidup pada lesi reaksi re/ersal (RR) dengan bukti histopatologiyakni, =42& kasus (:;) adalah lebih tinggi daripada merekatanpa reaksi re/ersal (42< :'). -esi"lesi baru bermunculan bisa timbul


3/23

tiba"tiba didaerah yang semula tidak ada lesi kulit (Rogers A7uir 2>9', Ramu A Dharmendra 2>=:, 3aa0s 2>>:). Terkadang,oedema etremitas yang ekstensi0 atau di !aah, bisa timbulterutama pada pasen B-.

Pasen mengeluh rasa terbakar, menusuk"nusuk di lesi kulit.7ereka uga mengeluh sakit dan ngilu di etremitas atau di !aahdan hilangnya kekuatan dan 4 atau persepsi sensibel. 7ungkinmereka secara tiba"tiba menatuhkan benda"benda yang dipegangnyaatau terantuk sesuatu bila beralan. 7ereka uga mengalamitimbulnya blister (melepuh) tanpa mengetahui penyebabnya.Bagaimanapun, tidak seperti pasen dengan +3- mereka tidak sakitsehinga harus tiduran (Rogers A 7uir 2>9') Beberapa diantaranya,yang aneh, hanya sedikit keluhannya, karenanya, deteksi bisaterlambat atau malahan tidak terdeteksi dan dengan demikianperlu parameter klinis yang obekti0 untuk mendiagnosa kondisi

tersebut. %al itu terdiri dari mapping, pemetaan (gambar lesi,yang teliti tapi sudah tentu sangat berguna) dan assesmen yanghati"hati dari 0ungsi syara0. Penting untuk dicatat apakahtangan dan kakinya berkeringat atau terdapat daerah"daerah yangkering. Penampilan daerah yang kering atau bertambah besarnyadaerah yang kering sering merupakan tanda pertama dari reaksiyang insipien (sedang berlangsung). Syara0"syara0 dapatmembengkak dan teraba menebal, dan nyeri pada palpasi (Rogers A7uir 2>9', Eplekar 2>>=). Tinel sign, rasa sakit didaerahtertentu yang diketok diatas syara0nya, dapat positi0, mis.

penekanan yang dilakukan diatas syara0 memberikan rasa sakitseperti ditusuk"tusuk (tingling) dibagian distalnya.

3euritis pada penyakit kusta dimani0estasikan dalam dua bentuk,yakni, yang 5akti06 dan yang 5silent6. Pada neuritis akti0teradi in0lamasi dari syara0 dengan oedema, /askularisasi danin0iltrasi seluler bertambah disertai dengan tanda"tanda dangeala"geala in0lamasi yang akut, subakut dan khronis, diikutioleh destruksi yang akti0 dari parenchyma syara0. Pada beberapakeadaan tertentu, syara0nya mengalami kelumpuhan dalam &9 amdisertai dengan rasa sakit yang akut dan pembengkakan syara0. Pada

neuritis yang silent, selalu ada 7 leprae dan antigen"antigennyadidalam sel Sch!ann, minimal oedema intraneural dan reaksi0ibrosis yang berkelanutan. Sel Sch!ann yang diserang perlahan"lahan mengalami degenerasi, mati dan diganti oleh aringan0ibrosa. Tidak ada perubahan yang disebabkan oleh in0lamasi atautanda dan geala yang akti0 dari neuritis. Tetapi, terlihatparalysis progresi0 dari syara0nya. Dengan beralannya !aktu


4/23

syara0 tersebut secara diam"diam digantikan oleh aringan 0ibrosadan lumpuh, (F.K. ob, Fonsultant Pathologist)

Penting sekali untuk memeriksa mata pasen, disuruh menutupkelopak mata sedikit dan perhatikan apakah ada gerakan gemetardari kelopaknya, atau tidak bisa menutup matanya, ada celah pada!aktu menutup mata, yang dapat mengakibatkan kerusakan lebihlanut. %arus dicatat bah!a bila pasen diminta untuk menutupmatanya dengan kuat dan bukan dengan perlahan"lahan, maka setiapkerusakan yang minimal akan terle!atkan tanpa diketahui.

Pada pertengahan '"an, digunakan seumlah pemeriksaan kekuatanotot, mis. 8oluntary 7uscle Testing (87T) (1ood!in 2>:,Brandsma 2>:2). Bila test tersebut dilakukan dengan hati"hatidan secara reguler akan membantu deteksi dini dari mulainyareaksi. 3n. Cacialis, Elnaris, 7edianus dan Peroneus harusdiperiksa. 7emburuknya skor 87T bisa merupakan pendahuluan daritanda"tanda klinis yang elas. 3amun, oleh karena test tersebuttidak cukup sensiti0, kerusakan ayara0 yang minimal lolos daripengamatan. Fara yang lebih sensiti0 terutama untuk kerusakansyara0 yang minimal dan ringan, adalah dengan gradasi daritest benang nylon yang dikembangkan oleh $eddell pada tahun


5/23

tertentu dikaki bagian depan atau tumit (7unte, Pompe, 3aa0s?Test pembedaan dua titik dibanding dengan Semmes"$einstein0ilament pada pasen dengan hypostatic syndrome dari etremitasba!ah. Sudah dimasukkan untuk diterbitkan). Gang penting, tidakmenghabiskan !aktu.

Di lapangan tidak digunakan baik test sensibel maupun 87T.3amun, testing yang terbatas dapat dilakukan. Diperolehpengalaman dalam penggunaan 87T dari orbicularis occuli untuk n.0acialis, opponens pollicis bre/is untuk n. medianus, abductordigiti minimi untuk n. ulnaris dan dorsi0lei kaki untuk n.peroneus. #leh karena penggunaannya dilapangan hanya menggunakangrade tiga, (normal, lemah dan lumpuh) yang terlalu kasar, makasebaiknya digunakan gradasi !alaupun dilapangan, asalkandilakukan super/isi dan training yang berkelanutan. uga untuktesting rasa raba. Test ball"poin dan arum4peniti terlalu kasar

sedang dengan benang nylon lebih halus. Di lapangan, testingsensibilitas di thenar, hypothenar dan daerah kaki telahmenunukkan dapat dilakukan oleh petugas yang terlatih (3aa0s2>:).

7enurut pendapat kami, cara"cara 0isiologis yang lebih canggihseperti +71 dan testing conduction /elocity dari syara0menimbulkan respons testing dan pengukuran re0leks otonomis($ilder"Smith A $ilder"Smith 2>>=) hanya sedikit menambahterhadap deteksi dini reaksi re/ersal atau suatu +3-. Demikianpula dengan test laboratorium seperti 0ollo!"up dari cytokines,

T3C"α, *-"2 atau *-"& (Parida et al 2>>&, ob 2>>) untukpengukuran respons 0ase akut dan ratio serum amyloid 4F"reacti/e proteins (7emon et al 2>>) dan untuk akti0asi produk"produk seperti neopterin (%amerlinck et al 2>>>) atau antibodyterhadap antigen 7 leprae yang spesi0ik (phenolic glycolipid 2)(Roche et al 2>>2) dan malahan untuk yang lebih canggih dengancell"mediated immunity seperti lymphocyte trans0ormation testsdan migration inhibition tests. uga malahan histopathologi danimmunopathologi sering hanya merupakan pertolongan yang terbatas(8erhagen et al 2>>>). 7asih klinisi"lah yang dengan melakukan

obser/asi dengan hati"hati dan test"test klinis yang sederhanayang seharusnya mendeteksi reaksi, dan penyelidikan"penyelidikanyang disebutkan diatas hanyalah untuk tuuan penelitian.

+RGT%+7 3#D#SE7 -+PR#SE7 +3-)

3omenklatur dari erythema nodosum leprosum (+3-), leprareaction, lepromatous leprosy or opling type & reaction


6/23

hanyalah membingungkan seperti halnya klinis dari +3- itusendiri.

Diagnosis +3-

(Fochrane 2>9, 3aa0s 2>:>). 3ama erythemanodosum leprosum menggambarkan mani0estasi yang paling banyakdari reaksi type ini yang terdiri dari erupsi dari papule ataunodule yang muncul dalam beberapa am dan berakhir hanyabeberapa hari (7unata 2>2&). Papulanya merah sampai ungu padapasen dengan kulit yang putih dan biru"merah gelap pada kulityang ber!arna. Bila menghilang, mereka meninggalkan lesi yangbiru keabu"abuan menyerupai bekas benturan (bruise) pada kulityang putih dan biru"coklat gelap atau hitam pada kulit yangber!arna. -esi yang menghilang tersebut biasanya mengalamidesk!amasi. -esi yang akti0 dan samar"samar, bisa ada pada saatyang sama. Terkadang, lesi"lesi tersebut melebur menadi satu,coalescent, dan menadi pla@ue. Kedua pla@ue dan nodule dapat

mengalami ulserasi (#rbanea6s necrotic nodules) (Battacharyaet al 2>=:').

Ringkasnya, oleh karena kusta lepromatosa merupakan penyakityang menyeluruh, setiap organ dapat mengalami kelainan padaproses +3-. Gang krusial adalah pasen biasanya merasa sakit, adapyreia, dapat menunukkan granulocytosis dan sering didalamurine albumin positi0.


7/23


8/23

-EF*#6S P%+3#7+3#3

Cenomena -ucio hampir tidak terlihat dimana"mana kecuali dimerika tengah. Teradi pada pasen yang tidak diobati denganpure di00use lepromatous leprosy (-ucio -atapi -eprosy). Bentukkusta lepromatosa seperti itu melibatkan terutam kulit yakniin0iltrasi yang di0us tanpa papula atau nodule dan seringdiumpai tidak adanya rambut (-atapi A Iamora 2>9:).

Reaksi dimulai dengan pla@ue sedikit keras ber!arna merah"kebiruan dengan lingkaran yang erythemateus, seperti yangterlihat pada /asculitis necroticans. Pasen dapat mengeluh rasaterbakar, tapi lesinya tidak sakit. Bentuk lesi bermacam"macam.-esi"lesi tersebut dengan segera mengalami perdarahan dibagiantengah, in0ark, dengan atau tanpa pembentukan blister (melepuh).Selanutnya menadi aringan parut necrotik, kerak"kerak, yangmudah terlepas, meninggalkan luka yang bentuknya tidak teratur.Elcusnya sembuh dengan aringan parut residual.

Biasanya, pasen mempunyai lesi"lesi yang stadiumnya berbagaimacam. Erutan !aktunya dari lesi a!al sampai ulcus dalam !aktusekitar tiga minggu, tapi bisa berbulan"bulan untuk sembuhnya.-esinya mempunyai predileksi di tungkai ba!ah, tapi dapat ugateradi didaerah lain dari tubuh pasen (3aa0s 2>:>).

*77E3#-#1* D3 PT%#-#1*

R+8+RS-

R+FT*#3

%istopatologis, lesi menunukkan semua karakteristik daridelayed type reaksi hypersensiti/ity. 7ula"mula hanya oedemaetracelluler yang ringan dengan beberapa proli0erasi0ibroblasts dengan umlah lymphocyt yang meningkat didalamgranuloma kusta (Ridley 2>=, 3aa0s 2>:>).

Perkembangan selanutnya, teradi penambahan oedema danperubahan dalam komposisi seluler didalam dan disekitargranuloma sel epitheloid, dikarenakan suatu in0lu darilymphocyte yang terutama terdiri dari subtype FD9, terutama darikelas Th (Gamamura et al 2>>2, 7odlin et al 2>::9, Gamamura et al 2>>&, 7odlin et al 2>>>=). Dengan metoda pendeteksian mR3, menunukkan bah!adisamping *3C"γ , produksi *-& dan T3C"α bertambah, yang

mengkon0irmasikan pergeseran ke subtype Th2 selama reaksi(Khanolkar"Goung et al 2>>, 8erhagen et al 2>>:, 2>>>). 7ungkindisebabkan oleh pergeseran tersebut imunitas humoral selama RRtampaknya berkurang (8erhagen et al 2>>>). 3amun, uga terdapat


9/23

pergeseran ke akti0itas Th& didalam peralanan reaksinya sebabterdapat kenaikan mR3 untuk *-9 pada beberapa dari lesitersebut (Gamamora et al 2>>&, 7odlin et al 2>>>, 8erhagen et al2>>=). Selama reaksi dan bila reaksinya mereda umlah relati0dari sel"sel FD:J (suppressor4cytotoic) bertambah (3aa0s 2>:>).

7asih belum diketahui antigen yang mana atau determinanantigenik yang mana yang bertanggung a!ab terhadap RR (3aa0s etal 2>:>, 8erhagen 2>>>>). uga bukan kerasama antara cytokinedan chemokine yang mana masih belum diketahui. -ebih"lebih lagi,peristi!anya dapat compartmentalise (terbagi dalam kompartemen"kompartemen, ruang"ruang). pa yang teradi didalam aringanmungkin berbeda dengan apa yang ditemukan didalam darah(8erhagen et al 2>>:, Spierings, De Boer, Das, Kaleab, 3aa0s,Caber, #ttenho00? subset sel T mengepresikan adhesi molekul selneural? sehubungan dengan akti0itas T"cell sel0"directed, sel0"

directed T"cell acti/ity, didalam patologi penyakit kusta.Sudah dimasukkan didalam penulisan untuk diterbitkan).

Sudah ditunukkan bah!a se!aktu teradi RR maka respons imunitaslymphosit darah peri0er terhadap antigen 7. -eprae bertambah(Bune et al 2>=, Bune ABarnetson 2>=). %al itu dibuktikan in/itro menggunakan leukcyte migration inhibition tests danlymphocyte trans0ormation tests. Bila reaksinya berhenti responsimunitasnya uga berkurang. 3amun, antigen 7. -eprae yang mana,tidak hanya antigenic determinant yang mana, yang terlibatdidalamnya masih belum diketahui. %eterogenitas sudah

dibuktikan, tidak hanya antara berbagai pasen yang berbeda ugadidalam peralanan !aktu pada seorang pasen, dimana respons F7*maksimum berubah dari satu antigen ke antigen lainnya (Barnetsonet al 2>=).

#leh karena 7 leprae sukar ditemukan pada pasen pausibasilerterutama mereka dengan RR, 0enomena otoimun telah dianggap olehbeberapa ahli mempunyai peranan didalam proses reaksi. Telahdibuktikan bah!a syara0 dan kulit manusia mempunyai beberapadeterminant antigenik yang sama dengan 7. -eprae (3aa0s et al2>>', /an den kker et al 2>>&, Rambukkana et al 2>>::, Khanolkar"Goung et al 2>>9, 3oo, %u,Tank, Kolk, /an der Sluis, /an onst, Kooy, 3aa0s? Deteksi darishared antigenic determinants dari 7ycobacterium leprae heatshock protein dan human heat shock protein '. Sedang dalampersiapan) %al itu dapat dibuktikan terutama didalam makro0agdan sel epiteloid dari penyakit"penyakit granulomatosa seperti


10/23

sarcoidosis, necrobiosis lipoidica dan granuloma annulare(3ooet al, /ide supra). Pada model binatang, telah dibuktikan bah!a7. -eprae memancing makro0ag untuk menyerang sel Sch!ann, tidakhanya dengan adanya, tapi uga dengan tidak adanya 7 leprae yangbisa dideteksi (Stanley 2>::). uga sudah diobser/asi in /itro

bah!a sel T yang bereaksi dengan 7 leprae uga bereaksi dengankomponen sel Sch!ann. Dengan serologi sudah dibuktikan bah!asebagian besar pasen kusta mempunyai antibody terhadap komponensyara0 ($right et al 2>=).

R aksi up" dan do!n"grading

? Didalam era pre"sul0on terlihatbah!a setelah serangan eacerbasi dari penyakitnya, pasenmenadi lebih atau kurang mengandung kuman, atau malahansembuhL (De SouHa -ima A layon 2>92). Sebagai akibatnya,mereka tampaknya lebih mudah menderita kerusakan syara0. %al itudianggap bah!a bila mereka menadi lebih tuberculoid maka

peristi!anya adalah upgradingL penyakitnya dan bila menadibentuk lepromatosa peristi!anya adalah do!n"gradingL daripenyakitnya ($ade 2>>, 3aa0s 2>:>,#promolla 2>>). Publikasi asli menyebutkan regresiL danlepromatous trans0ormationL ($ade 2>92, De SouHa -ima A De SouHa Fampos 2>9=, DeSouHa -ima A 7aurano 2>9:).

Ketika sudah ada obat sul0on, banyak yang mengamati adanyaeacerbasi atau pseudoeacerbasi dari penyakitnya setelahdimulainya pengobatan sul0on (De SouHa -ima A SouHa 2>9>,

RodrigueH 2>', Tairi 2>), bah!a setelah itu banyak pasenlebih mengalami kerusakan syara0, tapi kandungan kumannyaberkurang. *stilah re/ersal reaction?L digunakan untuk0enomena tersebut. Banyak yang membuang konsep do!ngradingreaction oleh karena pengobatan antibakterial yang e0ekti0 tidakdiharapkan teradinya multiplikasi kuman, dan hanya digunakanistilah re/ersal reactionL. 3amun, konsep do!ngradingreaction tidak pernah dibuang sama sekali, oleh karena masihteradi reaksi"reaksi pada pasen yang tidak diobati dan beberapaahli patologi mempunyai kesan yang kuat bah!a bila teradi

reaksi yang mereka temui, !alaupun pada pasen yang sedangdiobati, penampilan dari, atau, bertambahnya umlah 7 lepraeuntuk sementara !aktu, beberapa diantaranya mempunyai pe!arnaanyang solid (#promolla A Cleury 2>:', Ridley A Radia 2>:2, Shettyet al 2>>9, Bianconcini Trandade 2>>). Konsep tersebut menadilebih aktual dengan dimulainya multidrug treatment yangdianurkan $%#. Reaksi sekarang tidak hanya teradi sebelumpengobatan dan selama pengobatan tapi uga dalam angka


11/23

!aktu tertentu setelah pengobatan dihentikan4selesai sesuai

dengan angka !aktu pengobatan antimycobakterial (Katoch etal 2>:, Katoch et al 2>:, 3aa0s 2>>9). Sering sangat sulitmembedakan reaksi pasca"pengobatan dengan relaps (3aa0s 2>>9,Desikan 2>>, 3aa0s 2>>). -ebih"lebih lagi, kenaikan umlah

bakteria dengan pe!arnaan yang solid terkadang bisa ditemukan,yang hanya hilang setelah reaksinya berhenti (BianconciniTrandade 2>>). %al itu dielaskan dengan menganggap bah!areaksi yang lambat (late) tersebut telah e0ekti0 dalammenghancurkan kandungan kuman, adi merupakan upgradingLreaction (Cleury 2>>>). Setelah penurunan umlah kuman denganpengobatan antibakterial yang e0ekti0, cell mediated resistanceimmune telah direstorasi untuk memerangi kuman baru yangberkembang biak (Cleury 2>>>).

Gang menarik, penulis yang sama, yang melakukan penelitian

bertambahnya kandungan kuman selama reaksi pada !aktu dapsonmonoterapi dan pada saat late RR, hampir tidak menumpai0enomena tersebut selama pengobatan dengan multidrug(Bianconcini Trandade 2>>).

Pada a!alnya, untuk menelaskan hilangnya kuman selama salahsatu bentuk dari reaksi dan bukan selama yang lain,diperkenalkan konsep imunitas protekti0 dan non"protecti/edelayed type o0 hypersensiti/ity (Goumans A Goumans 2>>,Goumans 2>=, Floss A -o/ik 2>:'). Ketika reaksinya dituukanterhadap antigen"antigen tertentu bakterianya dibunuh. Ketika

dituukan untuk yang lain aringannya rusak sebagai bystandere00ectL, e0ek sampingan terhadap yang berada didekatnya, tapibukan bakterianya. $alaupun demikian, konsep tersebut semakinditantang. Penelasan lain yang diusulkan adalah bah!a, selamareaksi upgrading, imunitasnya dituukan kepada antigenikdeterminant yang essensial untuk kehidupan bakteria dan bah!aselama reaksi do!ngrading, reaksinya dituukan kepada antigenikdeterminant dari antigen"antigen yang disekresi, sisa dari kumanyang mati atau yang sedang mengalami kehancuran atau malahanterhadap determinant antigenik dari host yang dimiliki oleh

hostnya yang sama dimiliki oleh 7 leprae (3aa0s 2>>9).Konsep ketiga, ialah bah!a pada kedua reaksi upgrading dando!ngrading komponen antigenik yang sama yang terlibat adalahpenelasan yang paling memungkinkan. Teradi kompetisi antarasuatu imunitas cell"mediated yang dipacu (F7*), dirangsang olehdeterminant antigenik tertentu oleh kuman atau determinant hostmanusianya, dengan e0ek supresi0 yang diinduksi oleh yang lain


12/23


13/23

Telah dibuktikan bah!a didalam lesi, sel"sel plasma, yang dapatdistimulasi oleh sel"sel yang memproduksi *-9, dapat memproduksiantibody (-ai"a"Cat et al 2>=>, -ai"a"Cat 2>:'). ntibodytersebut akan berkombinasi dengan antigen yang berada dimana"mana, obi@uitous, dan membentuk kompleks imun (8ariham et al

2>>&, 3aa0s 2>>9). ntigen *g1, *g7, complement dan *-9 mR3telah dibuktikan keberadaannya didalam aringan (Ridley A Ridley2>::). *-9, diketahui merupakan stimulatorsel B, B"cell, menambah %-"DR epression dan merupakan 0aktorpertumbuhan bagi mast cell.

Ketika reaksi +3- berkembang secara penuh, 0ull blo!n,gambarannya didominasi oleh polymorphnuclear granulocytes,sedikit leu="positi/e (natural killer) cells uga dapat terlihatdemikian pula bertambah umlahnya sel"sel mast, mast"cells(3aa0s 2>:>, Shetty A ntia 2>>=).

Keterlibatan kedua macam, kompleks imun dan cell"mediated

immunity pada +3- uga telah dibuktikan didalam darah

peri0er. Selama +3- terdapat bertambahnya umlah, in /itro,sebagai respons leukocyte darah peri0er terhadap mitogens,mengindikasikan bertambahnya secara menyeluruh dari F7*

(Bach et al 2>:2, 7shana et al 2>:&). Caktor komplemen F>2, Barnes etal2>>&, Sarno A Sampaio 2>>).

Terdapat beberapa indikasi bah!a oto"imunitas dapat ugamemainkan peranan dalam kerusakan aringan selama +3-(Spierings, /ide supra). Pada histopatologi dari +3-,

bertambahnya 3eural Fell dhesion 7olecules (3"F7) dapatdiobser/asi dan sel"sel FD:J yang 3"F7"positi/e dapatdiisolasi dari aringan (terutama syara0). *n /itro, telahdibuktikan bah!a selama +3- yang akti0 ketika monocyte (PB7F,peripheral blood monocyte cells) darah peri0er diepose terhadap7 leprae terdapat kenaikan cytolysis dari sel"sel Sch!ann yangmengepresikan 3"F7 oleh sel"sel FD:J 3"F7 positi0. Gang


14/23

menarik untuk dicatat bah!a *-"2 mampu menginduksi 3"F7epression dan *-2 mR3 (messenger R3 suatu R3 yangdihasilkan dengan trankripsi yang memba!a kode bagi proteinkhusus dari D3 nuklir ke suatu ribosome didalam plasma sel danberaksi sebagai pola untuk pembentukan protein tersebut )

bertambah didalam aringan penderita kusta (ulien et al 2>>=).K+RESK3 SGRC

Kerusakan syara0 dapat teradi di < le/el, yakni di kulit dimanabanyak uung akhir syara0, dile/el subkutan dan di batangsyara0nya.

Batang syara0 peri0er. Batang syara0 yang syara0nya bercampur,mied ner/e trunk, di etremitas atas dan ba!ah serta di!aahterlibat dalam segmen"segmen yang terletak di subkutan dengan suhuyang lebih rendah daripada suhu tubuh. %ypothesis bah!a 7 leprae

berkembang biak didaerah yang lebih dingin dari syara0 tersebutdisampaikan oleh Brand (&) yang dibuktikan tanpa ragu didalampenelitian oleh ob dan Desikan (>). Telah dibuktikan bah!a segmenn. Elnaris diatas epicondylus medialis, n. 7edianus diatas carpaltunnel, dan n. Radialis di lekukan spiral secara selekti0mengalami in0eksi 7 lepr9ae yang mengakibatkan destruksiparenchyma syara0 didaerah"daerah tersebut. Demikian pula dietremitas ba!ah n. Peroneus communis di lengkung 0ibula, n.Tibialis posterior diatas retinaculum 0leores. 3. Cacialisdiserang ketika menyeberangi tulang Hygomaticus. Sekarang sudahditerima dengan baik bah!a segmen"segmen syara0 peri0er yangterletak subkutan mempunyai lingkungan yang lebih dingin, dankarenanya, mendukung pertumbuhan 7 leprae, yang mengakibatkandestruksi syara0 yang berada ditempat"tempat tersebut.

%istopatologi dari kusta tuberculoid yang mengalami reaksimenunukkan pembentukan granuloma auh di dermis dan papillaedermal. *n0iltrat granulomatous terkadang tampaknya menyebabkanteradinya erosi epidermis, tapi elas merusak uung syara0didalam papillae. Tampaknya tidak mungkin bah!a kekuatan yangmendorong dibelakang reaksi kerusakan tersebut adalahdeterminant antigenik didalam epidermis dan didalam uung akhirsyara0 yang mirip dengan yang dipunyai antigen 7 leprae (3aa0set al 2>>', 8an den kker et al 2>>&, Rambukkana et al 2>>&,3aa0s 2>>>). Reaksinya mungkin berupa 0enomena oto"imun.

7ekanisme yang teradi didalam batang syara0 dan syara0 subkutanyang lebih besar lebih kompleks. Pada bentuk spectrumtuberculoid prosesnya mirip dengan yang teradi di kulit dengan


15/23

pembentukan granuloma yang masi0 dengan terkadang colli@uation(hancur dan melarut) dan pembentukan abscess. Selanutnya padabentuk borderline gambaran tersebut biasanya kurang elas dansering malahan tidak ada. Sering hanya oedema yang terlihat(3aa0s 2>:', 3aa0s, 2>>>)

Pada kusta borderline, syara0 dari bagian ba!ah dermis danterutama yang berlokasi disekitar adneae yang paling seringterlibat. Pembentukan granuloma dapat dilihat di" dandisekeliling syara0 tersebut bersamaan dengan proli0erasi darisel"sel Sch!ann didalam dan disekitar perineurium. Kerusakanmungkin teradi oleh karena kompresi dan destruksi dari serabut"serabut syara0 oleh granuloma epitheloid. Selama episode reaksiterdapat in0lu yang lebih banyak dari immunocompetent cellsdengan pembentukan oedema dan meluasnya granuloma. %al itumenambah kerusakan syara0 lebih banyak terutama bila oedema

ekstraseluler tertimbun didalam pembungkus perineural yangmenebal yang merubah syara0 tersebut menadi batang yang kakutertekan compromising aon yang berada didalamnya. (menyesuaikandengan).

Kerusakan syara0 cutaneous dan subkutan menyebabkan hilangnyasensibilitas didaerah yang terserang dan hilangnya 0ungsi syara0otonom seperti berkeringat dan pengaturan tonus /askuler.$alaupun demikian, adalah kerusakan batang syara0 yang merupakankerusakan utama pada RR. Kerusakan tersebut sebagian disebabkanoleh reaksi imunologis, tapi 0aktor mekanis uga terlibat (3aa0s

2>:', ob 2>>, Shetty Antia 2>>=, 3aa0s 2>>>).Reaksi re/ersal (type 2) terlihat pada neuritis bentuk tuberculoiddan borderline. Terdapat bertambah besarnya granuloma secaramenonol dan mendadak dengan in/asi yang baru dari sel"sellym0osit dan epitheloid. uga terdapat banyak oedema aringan.Destruksi dan paralysis dari syara0 sebagai akibatnya agak cepatdan mungkin disebabkan sebagian oleh destruksi granulomatosa yangirre/ersible dan sebagian oleh paralysis iskemik yang re/ersibleyang disebabkan oleh tekanan intraneural. Pada beberapa kasusgranulomanya dapat merusak seluruh syara0nya atau syara0nya

mengalami necrosis kaseosa dan membentuk abscess syara0 denganakibat kerusakan syara0 yang permanen.

Pada reaksi re/ersal, RR, in0lamasi dan oedema teradi didalambatang syara0, seperti halnya yang teradi di kulit. Reaksitersebut mengakibatkan oedema yang ada didalam aringaninterstitial dari peri" dan endoneurium. Tidak seperti di kulit,syara0nya tidak dapat berepansi tanpa batas. Perineurium yantg


16/23

sebagian besar impermiabel bagi cairan membentuk selubung yangkaku dan menekan disekeliling endoneurium yang mengembang.kibatnya bertambahnya tekanan didalam syara0 dan aon didalamendoneurium tertekan, kompresi.

Sebagai konsek!ensi teradi hilangnya konduksi serabut syara0maka hilanglah kekuatan otot dan sensibilitas peri0er. liranintra"aonal yang memba!a nutrisi dari sel"sel ke uung syara0peri0er uga terputus dan segera atau lambat"laun serabutsyara0nya rusak (3aa0s 2>:').

Bila tekanan didalam perineurium bertambah, pembuluh darah yangmelintas obli@ue melalui perineurium tertekan. 8enulae dengandinding yang relati0 lebih tipis, dan tekanan intraluminal yangrendah, akan ditekan lebih gampang daripada arteriolae dengantekanan intraluminal yang lebih besar. Kompresi dari /enulaebertambah tekanan di kapiler endoneurium yang mulai bocorLdan karenanya menambah tekanan didalam endoneurium. #edema/enostaticL tersebut dapat bertahan !alaupun peristi!aimunologisnya sudah berhenti (3aa0s A Droogenbroeck 2>==).

Pada bentuk kusta lepromatosa, 0ase reakti0 dikenal sebagaierythema nodosum leprosum (+3-). Pada kondisi tersebut terdapatin0iltrasi yang mencolok pada syara0 oleh neutro0il danpembentukan intraneural mikroabses"mikroabses. Bagian batangsyara0 biasanya rusak yang tidak dapat disembuhkan lagi. Bagianyang tidak diserang penyakit mungkin mengalami paralysis sementaraoleh iskemia. Pasen lepromatosa yang mengalami reaksi +3- condongmengalami lebih banyak syara0 yang lumpuh daripada mereka yangtidak mengalami +3-. Beberapa pasen menderita serangan +3- yangberulang"ulang dan mengalami 0ase kronis yang menimbulkan cacatlebih banyak. Entungnya hanya sedikit.

7ekanisme yang mengakibatkan kerusakan aringan, mis. akti0asigranulocyte, uga menambah kerusakan uung"uung serabut syara0.uga dibuktikan bah!a T3C"α (Sarno A Sampaio 2>>) yang

tampaknya merupakan cytokine utama yang terlibat di +3-, dapatmengakibatkan demyelinisasi serabut syara0. Demyelinisasi

tampaknya merupakan 0aktor utama pada kerusakan syara0 yangdisebabkan oleh +3-, seperti yang dibuktikan bah!a selama +3-maka epresi 3"F7 pada sel"sel FD: positi/e bertambah(Spierings et al? /ide supra), suatu gambaran yang dapatmenambah lysis dari serabut syara0 yang 3"F7 epressing dansel"sel Sch!ann. -ebih"lebih lagi, di batang syara0 yang besarproses imunologis dapat menaikkan oedema /enostatis dengan


17/23

tekanan pada aon seperti yang digambarkan pada RR (3aa0s A /anDroogenbroeck 2>==, 3aa0s 2>:>).

Pencegahan kerusakan syara0

Diagnosis dan pengobatan dini. %arus disadari bah!a sekali

syara0nya mengalami in0eksi dengan 7 leprae, organismenya telahdengan kuat meletakkan dasar untuk kerusakan syara0nya. Diagnosisdini dari penyakit kustanya malahan sebelum batang syara0nyamengalami in0eksi adalah satu"satunya cara yang pasti untuk benar"benar mencegah kerusakan syara0. Tidak selalu mungkin untukmendeteksi in0eksi dini dengan ilmu pengetahuan tentang imunologikusta sekarang ini. %arus dilakukan penelitian untuk mendeteksiin0eksi kusta dalam masa inkubasinya. %al berikutnya yang palingbaik adalah memberikan pengobatan anti kusta yang cukup dane0ekti0 untuk membunuh dan membersihkan 7 leprae dari syara0.Dalam usaha seperti itu pengobatan 7DT yang dianurkan $%# selama& puluhan tahun terakhir harus dianurkan dengan sekuat"kuatnya.

Pencegahan reaksi. Banyak kerusakan syara0 selama teradinyareaksi (+3- dan re/ersal). Pathogenesis dari reaksi kurangdiketahui. %arus banyak dilakukan penelitian untukmengidenti0ikasi pasen yang cenderung mengalami reaksi danmengambil tindakan"tindakan agar dapat mencegah timbulnya reaksi.

Pengobatan yang dituukan untuk proteksi syara0 yang

mengalami in0eksi. Pencegahan oedema, in0iltrasi seluler dan0igrosis yang progresi0 dari syara0 yang mengalami in0eksi dengan

7 leprae harus dicoba dengan pemberian steroid untuk beberapa!aktu tertentu, dari !aktu ke !aktu tentang diagnosis terhadappenyakit kusta, malahan sebelum teradi kerusakan syara0.Penelitian 0ollo!"up pasen"pasen sekarang ini sedang berlangsung.%asil penelitian tersebut sangat ditunggu"tunggu.

*stirahatkan syara0 yang mengalami in0eksi. Pengambilantindakan untuk mengistirahatkan syara0 yang cukup !alaupun a"symptomatik tapi mengalami in0eksi harus dieplorasi untukmencegah paralysis yang teradi secara diam"diam. Dapat disamakandengan pemberian istirahat dan protecti/e 0oot!ear bagi kaki yang

mengalami anastesi. Kaki yang mengalami anastesi tanpa rasa sakit,tidak dira!at dengan baik atau tidak dilindungi dengan baik,sampai diketahui bah!a kerusakan yang diam"diam pada kakinyamenimbulkan luka plantar yang hanya dikarenakan trauma yangberulang"ulang. uga, pasennya tidak pernah mengeluh. Paralysissyara0 yang diam"diam, tampaknya dilupakan oleh karena pasen tidakmengeluh. *stirahatkan syara0 yang mengalami serangan penyakitnya


18/23

untuk mencegah trauma harus diperhatikan dengan serius dalam halmencegah kerusakan syara0 yang diam"diam.

-EF*#6S P%+3#7+3#3

-esi yang dini menunukkan epidermis yang iskemik dengan

necrosis lokal. 3ekrosis tersebut tampaknya sebagai akibatin0ark sebagai konsek!ensi obstruksi /enulae kecil yangmengalirkan darah keluar dari daerah tersebut (Rea A Ridley2>=>). Kompleks imun terdapat didinding /askuler (Muismorio etal 2>=>) dan akibatnya banyak sel granulocyte polymorphonuclear.1ambaran imunologis tampaknya seperti type reaksi rthus.Kompleks imun yang bersirkulasi telah dibuktikan.Fryoglobinaemia uga telah dibuktikan (Rea 2>=>). Terdapatseumlah besar kuman tahan asam di sel"sel endothelial(#bermayer et al 2>9>).

pa yang menyebabkan 0enomena -ucio tidak elas, tapi mungkindingin dan tempat yang tinggi tampaknya penting (3aa0s 2>:>).

P+31#BT3 R+KS* (3aa0s, 2>>=)

R+KS*

R+8+RS-

Pengobatan harus didasarkan kepada pengertian tentangimunopatologi dan RR sebagai reaksi delayed typehypersensiti/ity yang berbahaya terhadap antigen 7 leprae (1odalet al 2>==). Karenanya pendekatan yang logisakan mengurangi umlah antigen yang merangsang dengan kemoterapi

dan penekanan respons cell"mediated (3aa0s 2>:>).Penting disadari bah!a dapson, yang merupakan kandungan utamadari kemoterapi bila diberikan dengan dosis ' mg atau lebihtinggi, tanpa dikombinasi, mempunyai e0ek supresi0 yang elasterhadap teradinya dan berkembangnya RR (Barnetson et al 2>=).7emang, di beberapa negara, pre/alensi RR selama pengobatanberkurang setelah dimulainya 7DT, multiple drug treatment yangdianurkan oleh $%# dimana 2'' mg dapson diberikan setiap hari(Post et al 2>>9).

Entuk imunosupresi, prednisolone merupakan drug o0 choice,

!alaupun aHathioprine (3aa0s 2>:>) dan cyclosporin (Fhin""-ien et al 2>>9) uga telah menunukkan e0ekti0itasnya.Prednisolon, bagaimanapun, mempunyai aksi triple. 7engurangioedema dengan segera, immunosupresi0 dan mengurangi pembentukanaringan parut pasca"in0lamasi.

-amanya pemberian imunosupresi harus cukup lama untuk meng"co/erperiode dimana kandungan antigen dapat mencetuskan respons F7*


19/23

(3aa0s et al 2>=>). Entuk bentuk Tuberculoid dapat < sampai bulan, untuk mid"borderline sampai > bulan dan untukborderline lepromatosa sampai & tahun. Dosis a!al biasanyaantara 2 sampai &' mg. Sensory testing dan 87T, /oluntarymuscle testing, dapat menadi petunuk penurunan dosis

prednisolone. Testing sensibel yang mempunyai gradasi telahmenunukkan yang paling sensiti0 untuk tuuan tersebut (3aa0s ATamru 2>==). Beberapa program pemberantasan hanya memberikanselama & bulan dengan dosis 2"&' mg prednisolone dan diturunkandosisnya dalam tiga bulan. Segera setelah tiga bulan tersebuthasilnya adalah bagus sekaliN namun, tiga bulan kemudiansebagian besar pasennya mengalami kerusakan syara0 kembaliseperti semula (3aa0s 2>>).

Penting sekali untuk memeriksa pasen"pasen yang akan diobatidengan prednisolone untuk in0eksi yang menyertainya sebab

in0eksi seperti itu dapat menimbulkan eacerbasi selamapengobatan dengan immunosupresi0 (terutama in0eksi dengan cacingyang harus diobati). 3amun, oleh karena lama pengobatan relati0pendek, tidak tampak side e0ek penggunaan prednisolone tidaksering diumpai (Sugumaran 2>>=).

Bila, selama pengobatan anti"reaksi yang e0ekti0 satu atau duasyara0 tidak merespons, tapi syara0 lainnya mempunyai respons,maka harus dipikirkan adanya oedema /enostatikL. Perlu ner/edecompression dengan operasi yang harus dipertimbangkan (Parikhet al 2>:, Palande 2>==9, /an Droogenbroeck

A 3aa0s 2>==, ntia 2>>=). #perasi tersebut harus dilakukansesegera mungkin, paling tidak dua sampai tiga bulan seakdimulainya reaksi. #perasinya harus dilakukan dengan pengobatanprednisolone yang mencegah oedema pasca operasi dan mengurangiaringan parut pasca operasi (/an Droogenbroeck A 3aa0s 2>==).

+RGT%+7

3#D#SE7

-+PR#SE7

+3-

)

(3aa0s 2>:>, 2>>)

Pengobatan reaksi type +3- dilakukan tidak lansung seperti RR.Seperti halnya RR, kandungan antigenik harus dikurangi.Flo0aHimine (-amprene), konstituen normal dari 7DT telahmenunukkan kemampuan menekan +3- (*nkamp 2>:, Plock A -eiker2>=). Telah dibuktikan menghambat mobilitas neutro0il in /itrodan respons lymphosit terhadap mitogen"mitogen. uga ternyatamengurangi kadar F>9).


20/23


21/23

Pengobatan dengan prednisone telah menunukkan sangat e0ekti0,!alaupun dengan dosis tinggi yang dibutuhkan, banyak teradiside e0ek, terutama pada pasen dengan +3- khronis dan berulang.

Pada saat ini thalidomide merupakan drug o0 choice (3aa0s A%asper 2>:9, 7eyerson 2>>). Sangat e0ekti0 tapi mempunyaibeberapa side e0ek yang biasanya tidak menamin tidakdilanutkannya pengobatan tersebut. Teratogenisitas sudahdikenal dan itu membatasi pemakaiannya. 3europathy mungkin bisateradi lebih sering daripada yang dilaporkan oleh karena bilaitu teradi biasanya tertutupi oleh neuropathy penyakitkustanya.

Fara kera thalidomide masih belum diketahui (3aa0s A %asper2>:9). 7erupakan tambahan penyakit pada tikus (1oshman"Gahr etal 2>=9). 7enghambat de"no/o pembentukan *g7. #leh karena *g7dan terutama 0aktor *g7 rheumatoid dapat memainkan peranan dalammemberatkan +3-, yang mungkin merupakan penemuan yang penting.7enstabilisasi membrana lysosomal. 7enghambat kemotaisgranulocyte. 7enghambat induksi lesi +3- melalui immunomodulasiyang menghasilkan penurunan yang signi0ikan dari ratio FD94FD:.gonistik terhadap pembentukan *-"& dan mungkin agonistik atau

antagonistik terhadap pembentukan T3C"α (Shannon A Sando/al

2>>).

Folchicine yang menghambat kerusakan /askuler pada reaksi rthuseksperimental dengan menghambat kemotais neutrophil telah

menunukkan mempunyai e0ek yang sedikit terhadap +3- (Saroini A7shana 2>:


22/23

bah!a T3C"α uga merupakan 0aktor yang penting didalam +3- dan

pentoi0ylline diketahui menekan secara e0ekti0 produksinya(Strieter et al 2>>9) dan disini baik thalidomide maupunpentoy0illine banyak membantu, !alaupun pentoy0illine ugamengurangi adherensi leukosit.

Telah ditunukkan bah!a immunotherapi dengan BF1 yang dicampurdengan 7. -eprae, dengan 7 /accae, 7.! dan kuman *FRF dapatmengurangi 0rek!ensi dan beratnya +3- (Stan0ord 2>>9).Dibutuhkan penelitian lebih lanut terhadap mekanisme yangteradi didalam 0enomena ini dan penelitian yang terkontrolterhadap e0ek klinis harus dilakukan terutama oleh karenabeberapa pasen dengan +3- khronis dan berat tidak terkontroldengan baik menggunakan obat"obat yang ada sekarang.

-EF*#6S P%+3#7+3#3

-ucio6s phenomenon hilang selama pengobatan kemoterapi anti"kusta. Semakin e0ekti0 pengobatannya, semakin singkat masareaksinya. Ri0ampicin ternyata yang paling e0ekti0. 3amun,minocycline diharapkan lebih baik. Beberapa leprologistmenggunakan prednison sebagai tambahan oleh karena thalidomidetidak ada e0eknya. Folchicine mungkin uga dapat digunakan.

R+KS* PD P+3GK*T KEST

PES*BS*-+R 7E-T*BS*-+R

*munitas seluler *munitas humoral

dan seluler

R+8+RS- +3- dan R+8+RS-

3+ER*T*S +3- dan 3+ER*T*S

" nyeri syara0 +rythema nodosum

leprosum

" hilangnya rasa raba 4 sakit " peradangan

menyeluruh

" kelumpuhan otot " iridocyclitis

" orchitis

" periostitis

" dactylitis


23/23

" tenosyno/itis

" myositis

" arthritis

" hidung plana

" Elserasi +3-

" nephrotic syndroma

3euritis sama dengan

pada bentuk Pausibasiler

-EF*# C+3#7+3

Re0erensi?2. 3aa0s B, &''', Furrent 8ie!s on Reactions in -eprosy. *ndian

-epr 8ol.=&(>"2&9.&. 8P Shetty et al ,&''2. strong e/idence o0 solid 7ycobacterium leprae a0ter RCT in tuberculoid patients -ep Re/=&,

reaksi pada mh

Documents