ABSTRAK

Pneumonia merupakan inflamasi akut pada saluran pernafasan bawah. Infeksi saluran nafas

bawah merupakan penyebab terbanyak kematian di dunia. Angka kejadiannya sangat tinggi.

Adapun faktor predisposisi pada anak-anak, yaitu belum berkembangnya sistem imun dengan

baik disertai faktor lain, seperti malnutrisi dan kepadatan tempat tinggal. Pada orang dewasa,

merokok merupakan faktor risiko yang paling dapat dicegah. Organisme penyebab pneumonia

tersering pada anak-anak adalah virus respiratori dan Streptococcus pneumonia. Pada orang

dewasa, pneumonia dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran foto torak, yaitu pneumonia

lobaris, bronkopneumonia, dan pneumonia dengan pola interstitial. Pneumonia lobaris sering

dikaitkan dengan community acquired pneumonia, bronkopneumonia dikaitkan dengan infeksi

yang didapat dari rumah sakit, dan gambaran interstitial yang disebut pneumonias atipikal yang

biasanya disebabkan oleh virus dan organisme seperti Mycoplasma pneumonia. Pada sebagian

besar kasus pneumonia, foto torak dapat dilakukan sebagai satu-satunya bentuk pencitraan.

Tetapi CT dapat mendeteksi pneumonia yang tidak terlihat pada radiografi foto torak. Adapun

komplikasi pneumonia adalah efusi pleura, empiema, dan abses paru. Pada awalnya, torak foto

dapat dilakukan untuk mengetahui adanya efusi pleura, namun ultrasound lebih sensitif, pada

beberapa kasus, dapat juga digunakan sebagai panduan untuk penempatan kateter drainase. CT

Scan juga dapat digunakan untuk menentukan karakteristik dan untuk memperkirakan

penyebaran penyakit pleura. Kebanyakan abses paru memberikan respon yang baik terhadap

terapi medis, sedangkan terapi pembedahan dan drainase kateter menjadi pilihan untuk kasus

yang tidak berespon terhadap terapi medis.

Epidemiologi

Infeksi saluran nafas bawah menyebabkan 3,9 juta kematian setiap tahun di seluruh dunia,

dimana 1,8 juta merupakan anak-anak dibwah usia 5 tahun. Pneumonia dikaitkan dengan faktor

risiko spesifik seperti:

1. Usia dibawah 2 tahun: malnutrisi, kepadatan lingkungan, dan paparan terhadap asap,

yaitu asap rokok dan asap dari penyebab lain seperti memasak pada ruang tertutup.

2. Pada orang dewasa: merokok, penyakit pneumococcal invasive, penderita HIV,

kehamilan.

Patogenesis

Penyebab tersering pneumonia bakteri adalah Streptococcus pneumonia, patogen

ekstraseluler yang memiliki ciri khas berupa kapsul polisakarida yang tebal.

Pada orang dewasa, faktor risiko utama yang dapat dicegah yang menyebabkan terjadinya

penumonia adalah merokok. Merokok secara umum berkaitan dengan penyakit respirasi akut,

kronik dan penyakit non-respirasi. Hal ini disebabkan oleh karena merokok dapat memicu

terjadinya perubahan pada motilitas silia, fungsi makrofag, dan peningkatan permeabilitas epitel.

Pada wanita dan anak-anak, kejadian penumonia dikaitkan dengan polusi udara dalam

ruangan, seperti asap rokok, asap dari memasak, dan pemanas. Mekanisme yang mendasari

hubungan ini kemungkinan karena adanya gangguan dalam sistem yang melindungi paru

terhadap kerusakan oksidatif - keseimbangan redox paru. asap meningkatkan stress oksidatif

pada sel paru-paru melalui mekanisme pro-inflamasi, dimana kadar vitamin penting untuk

menjaga sistem pertahanan teradap antioksidan. Mekanisme ini menjelaskan bagaimana

suplemen zinc dapat mengurangi jumlah pneumonia pada masa kanak-kanak karena zinc

berkaitan dengan antioksidan.

Gambaran Radiologi klinis Penumonia

Infeksi pulmo dapat diklasifikasikan menjadi tiga yang utama: community-acquired pneumonia

(CAP); nosokomial (atau hospital–acquired) pneumonia; dan populasi pasien pada penurunan

imun. Tiga gambaran radiografi dasar abnormal yang dikenal: lobar (non-segmental) pneumonia;

bronkopneumonia (pneumonia lobular), dan pneumonia interstitial.

1. Penumonia Lobar (non segmenal)

Penumonia lobaris dikaitkan dengan Community Acquired Penumonia (CAP).

Penyebab tersering CAP adalah Streptococcus penumoniae. Penyebab lainnya adalah

Legionella penumoniae, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Chlamydia

pnemoniae.

Pada gambaran rontgen dada, infeksi oleh Streptococcus penumonia (40%)

ditunjukkan dengan gambaran opak pada lobus paru. Infeksi berkembang pada ruang

udara distal dan menyebar melalui collateral drift meluas ke paru dan menghasilkan

gambaran homogen pada segmen paru parsial atau komplit dan ke seluruh lobus. Jalan

nafas biasanya tidak terlibat dan tetap paten, sehingga volume lobar cenderung tampak

dan dapat terlihat air bronkogram (gambar 1). Konsolidasi pada umumnya terletak pada

basal dan soliter, tetapi dapat mengenai beberapa lobus.

Gambar 1. Konsolidasi pada lobus atas kanan perifer pada pasien dewasa dengan community-acquired streptococcal pneumonia

CAP yang disebabkan oleh Legionella penumoniae (2-25%) dapat menunjukkan

gambaran rontgen dada yang normal pada fase awal penyakit. Terdapat fokal infiltrat

dengan batas yang tidak tegas unilateral dan unifokal, walaupun bisa juga berupa

gambaran multifokal. Kemudian terjadi perkembangan yang cepat pada gambaran

radiografi dengan infiltrat bilateral dan perubahan konsolidasi bercak yang menjadi

konfluen. Pada CT Scan tampak gambaran ground glass opacity, sedangkan pada

gambaran lain tampak konsolidasi fokal peribronkovaskular dengan batas tegas.

Haemophilus influenza sebagai penyebab CAP menunjukkan gambaran seperti

bronkopneumonia, tetapi jarang menghasilkan konsolidasi non segmental. Sedangkan

penumonia yang disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae dan Chlamydia pnemoniae

memiliki gambaran yang mirip dengan Streptococcus penumoniae.

Pada anak-anak sering tampak gambaran opak sirkuler yang disebut round

pneumonia (Gambar 2) yang dapat menunjukkan suatu metastasis. Tumor primer

biasanya terletak pada segmen posterior dari lobus bawah dan lobus kanan atas.

Gambar 2. Round penumonia; opak sirkuler pada hilum kanan

2. Bronkopneumonia

Bronkopneumoina umumnya disebabkan oleh aspirasi sekresi dari kolonisasi

yang terdapat di trakea. Pneumonia ini biasanya multifokal dan berpusat di saluran

pernafasan distal. Opasitas radiografi biasanya heterogen dan terdistribusi sepanjang

saluran pernafasan. Bayangan dapat menjadi lebih homogen seiring berkembangnya

infeksi. Air bronchograms biasanya tidak ada (Gambar 3). Bronkopneumonia dikaitkan

dengan infeksi nosokomial maupun hospital-acquired pneumonia dengan organisme

penyebab seperti S. aureus dan bakteri gram-negatif

Gambar 3. Rontgen dada menunjukkan bronkopneumonia lower zone pada pasien yang rawat inap

Bronkopneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa

merupakan infeksi yang sering terjadi dan merupakan bentuk letal dari infeksi pulmo

nosokomial. Gambaran rontgen dadanya ditunjukkan dengan area konsolidasi

multifokal bilateral (Gambar 4).

Gambar 4. Rontgen dada anak dengan konsolidasi bilateral

3. Pneumonia dengan Pola Interstial pada Imaging

Pneumonia interstitial sering disebabkan oleh mycoplasma, virus, dan

pneumocysitis (pada pasien imunokompromises). Manifestasi radiografik dari infeksi

mycoplasma dan virus terdiri dari pola reticular atau retikulonodular. Istilah

pneumonia atipikal digunakan untuk menggambarkan infeksi paru yang tidak

memiliki gambaran klinis yang klasik maupun gambaran radiologi dari streptococcal

pneumonia.

Pada penumonia yang disebabkan oleh Mycoplasma penumoniae tampak

gambaran bronkopneumonia dengan konsolidasi bercak (Gambar 5) dan ada juga

gambaran penebalan dinding bronkial. Pada CT Scan, tampak gambaran ground

glass opacity pada multifokal, centrilobular, atau peribronkovaskuler (Gambar 6).

Gambar 5. Rontgen dada yang menunjukkan konsolidasi patchy bilateral pada pasien dengan infeksi yang didapat di rumah sakit.

Gambar 6. Gambaran CT Scan dengan pola centrilobular nodular pada pasien dengan infeksi Mycoplasma pneumonia

Komplikasi Pneumonia

Emp i ema dan efusi parapneumonia

Efusi parapneumonia merupakan efusi yang berkembang secara sekunder menjadi

pneumonia. Empiema terjadi ketika infeksi parenkim paru menyebar ke kavum pleura.

Ultrasound dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya efusi dan hanya bisa digunakan untuk

menentukan karakter dan panduan penempatan drain. Efusi pleura bersepta kompleks, non-

bersepta kompleks, atau pola echogenic homogen pada ultrasound ditemukan dalam bentuk

eksudat, sedangkan efusi hipoechoic bisa merupakan transudat atau eksudat yang purulen.

Kebanyakan efusi parapneumonia dan empyema ditemukan bersepta pada ultrasound.

Gambaran CT tergantung dari patofisiologi dari empiema. Pada tahap awal, fase eksudat,

terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menghasilkan cairan pleura tanpa penebalan

pleura yang signifikan. Pada tahap fibropurulent menghasilkan deposisi fibrin pada pemukaan

pleura. Pada CT tahap ini pleura visceral dan parietal biasanya tampak lebih tebal dan dipisahkan

oleh cairan “split pleura sign” (Gambar 7). Pada tahap ini perbaikan pleura biasanya dibuktikan

melalui contrast enhanced CT.

Gambar 7. Gambaran CT mendemonstrasikan penebalan dan perluasan pleura parietal dari

pleura parietal (panah hitam) dan pleura visceral (panah putih) dengan cairan

diantara pleura visceral dan parietal yang disebut “split pleural sign.

Pada fase ketiga, biasanya terjadi fibrosis pada pleura. Lung trapping dapat terjadi pada

fase ini oleh karena reaksi fibrosis yang banyak dan penebalan pleura yang mungkin tampak

pada imaging. Gambaran lainnya yang bisa saja ditemukan pada CT adalah air-fluid levels, dan

pleura microbubbles.

Abses paru

Pada imaging sulit untuk membedakan abscess paru dengan empiema. Abses paru pada

CT karakteristiknya ditandai dengan dinding tebal, kavitas berbentuk spheris dengan destruksi

paru di sekitarnya. Konsolidasi di sekelilingnya dapat ditemukan dengan air bronkogram di

dalam area tersebut.

Abses paru juga cenderung mebentuk acute angle dengan pleura dibandingkan dengan

sudut tumpul yang merupakan karakterisktik dari empiema. Seperti pada empiema, air-fluid level

dapat terlihat (Gambar 8).

Gambar 8. Gambaran CT Scan menunjukkan abses paru dengan dinding yang tebal dan air fluid level didalamnya.

Peran Foto dalam Mendiagnosis dan Menilai Perkembangan

British Thoracic Society (BTS) 2009 Pneumonia guidelines, mengidentifikasikan bahwa

radiografi dada dapat diperlukan untuk pasien dengan suspek CAP jika memenuhi satu dari tiga

krteria sebagai berikut:

1. Diagnosis masih meragukan dan radiografi dada akan membantu menentukan

diagnosis banding

2. Terapi CAP tidak memuaskan

3. Pasien diperkirakan memiliki penyakit dasar lain, seperti kanker paru-paru.

Rontgen dada tampaknya memiliki nilai yang kecil dalam memperkirakan patogen

penyebab, tetapi berguna dalam menentukan luasnya pneumonia dan dalam mendeteksi

komplikasi seperti efusi parapneumonia. Perubahan pada gambaran radiologi akan tampak

setelah pasien menunjukkan perbaikan secara klinis, namun perubahan pada gambaran radiologi

ini tampak lebih lambat. Pengulangan rontgen dada dapat dilakukan setelah 6 minggu untuk

semua pasien yang memiliki gejala persisten, atau pada pasien dengan risiko malignansi yang

lebih tinggi (khususnya perokok dan usia diatas 50 tahun, baik yang pernah rawat inap atau

tidak).

CT Scan tidak menjadi kebiasaan dalam menginvestigasi CAP. CT Scan dapat digunakan

sebagai tambahan untuk foto polos dada pada kasus tertentu. Hayden dan Wrenn menemukan

bahwa pada 27% pasien yang telah menjalani radiografi dada dan CT Scan, pada CT Scan dapat

ditemukan pneumonia yang pada awalnya hasil gambaran foto polos menunjukkan negatif

pneumonia. Disamping itu, CT Scan juga berguna sebagai penuntun dalam terapi atau dapat

menunjukkan diagnosis alternatif dan lebih baik daripada radiografi dada dalam menentukan

etiologi infeksi.