Mengenali Foto Thorax Normal

Foto thorax PA normal

• Pembuluh darah dan bronkus– Pembuluh darah: garis putih, tebal di hilus,

semakin pinggir semakin tipis– Bronkus: tidak tampak karena dinding tipis

• Pleura– 2lapis, parietal dan visceral dengan pleural space

di antaranya– Normal terdapat sedikit cairan , tidak ada udara– Tidak tampak pada foto polos.

Foto thorax lateral

• Left lateral view: sisi kiri pasien dekat dengan film

• Keuntungan:– Menentukan lokasi– Konfirmasi– Menemukan kelainan yang tidak tampak pada

foto PA

5 area penting pada foto thorax lateral

• Retrosternal clear space• Hilus• Fisura• Vertebra thoracalis• Diafragma dan sulcus costophrenicus posterior

Retrosternal clear space

• Tampak bentukan radiolusen di belakang sternum, di depan bayangan ascending aorta

Hilus

• Sulit untuk dideteksi dengan foto PA apabila ada pembesaran

• Sebagian besar dibentuk oleh A.pulmonalis, jarang terdapat mass dikret

• Jika ada mass hilar, akan tampak pembesaran lymph node hilar, hilus tampak lobulated mass like appearance.

fisura

• Fisura mayor dan minor tampak seperti garis putih– Fisura mayor : oblique, setinggi vertebra thoracal 5-

permukaan diafragmatika pleura (beberapa cm di belakang sternum)

– Fisura minor: horizontal, setinggi costa 4 anterior• PA: fisura minor• Lateral: tampak keduanya• Fisura tampak menebal pada efusi pleura, fibrosis

Vertebra thoracal

• Bentuk: persegi panjang, tersusun paralel dengan vertebra di bawahnya

• Discus intervertebralis semakin ke bawah semakin lebar

• Degenerasi diskus intervertebralis mengakibatkan celah menyempit dan tampak spur.

• Fraktur kompresi: bentuk corpus akan berubah (mengecil), depresi sering pada bagian anterior.

Diafragma dan sinus costophrenicus

• Diafragma pada foto radiologi tampak sebagai 2 bagian: diafragma kanan dan kiri.

• Cara membedakan diafragma kanan kiri pada foto lateral:– Hemidiafragma kanan lebih tinggi dari kiri, tampak

sebagai garis utuh dari depan-belakang.– Hemidiafragma kiri tampak di posterior tapi

tertutup oleh otot jantung di bagian depannya, tampak udara pada gaster di bawahnya

Faktor yang perlu diperhatikan

• Penetrasi• Inspirasi• Rotasi• Magnifikasi• Angulasi

Penetrasi

• Vertebra thoracalis masih dapat terlihat di balik cor

Kesalahan penetrasi kurang

• Hemidiafragma kiri (dan basis paru kiri) tidak tampak

• Vaksularisasi paru tampak lebih jelas

Kesalahan over penetrasi• Marking paru berkurang- hilang • Misdiagnosa : emfisema, pneumothorax

Inspirasi

• Terlihat 10 costa posterior (pasien rawat inap 9 costa)

Costa anterior vs posterior

Posterior: tampak lebih jelas, horizontal (huruf A)Anterior: lebih kabur, membentuk sudut 45derajat ke arah ekstremitas inferior (huruf V)

Inspirasi kurang

• Inspirasi kurang menyebabkan marking paru lebih padat (terutama pada basis paru) --- pneumonia lobaris inferior

Rotasi• Jika jarak antara proc.spinosus corpus

vertebra dengan clavicula medial dextra sinistra sama, maka tidak ada rotasi.

• Jika jarak antara proc.spinosus lebih dekat ke clavicula dextra, maka pasien rotasi ke kiri (dari pasien)

• Jika jarak antara proc.spinosus lebih dekat ke clavicula sinistra, maka pasien rotasi ke kanan (dari pasien)

Kesalahan rotasi• Cor dan trachea tampak bergeser ke dextra

Magnifikasi

• Pada foto PA, cor lebih dekat dengan film – magnifikasi rendah

• Pada foto AP, cor lebih jauh dengan film –magnifikasi lebih besar

Angulasi

• Pada apical lordotic view, dimana sinar X membentuk sudut terhadap kepala, struktur-stuktur di bagian anterior (seperti clavivula) akan terproyeksi lebih jelas pada film dibanding struktur posterior

Kesalahan pada angulasi

• Pada apical lordotic view, bentuk cor akan tampak berubah, sudut diafragma kiri yang tajam akan hilang.

MENGENALI PENYAKIT INTERSTITIAL DI BANDING PENYAKIT ALVEOLAR

Penyakit Paru Parenkimal

• Ada 2 tipe Utama :

– Alveolar (airspace)

– Interstitial

Karakteristik dari penyakit alveolar

• Penyakit rongga udara (alveolar) di deskripsikan seperti kabut, halus dan kabur.

• Kabut yang keruh muncul menjadi konfluen.– Batas tepi tidak jelas/kabur, sulit dibedakan antara yang

normal dengan penyakit.– Penyakit rongga udara(alveolar) mungkin mengenai seluruh

paru seperti odem paru, atau tampak terlokalisir seperti pneumonia lobus atau segmental.

• Bronkus biasa nya tidak terlihat– Dinding tipis, berisi udara, dan dikelilingi oleh udara

• Ketika di dapatkan seperti cairan, menggantikan udara yang biasanya mengelilingi bronkus, lalu udara di dalam bronkus menjadi nampak seperti rangkaian cabang hitam yang menyerupai pipa disebut udara bronkogram.

• Yang dapat mengisi alveolar selain udara : • Cairan , seperti terjadi odem paru• Darah, yang disebabkan perdarahan paru• Gastric juices yang disebabkan karena aspirasi• Peradangan eksudat karena pneumonia• Air karena terlalu banyak cairan.

• Penyakit alveolar menunjukan tanda sileut.• Tanda siluet terjadi ketika dua objek yang sama dengan

kepadatan radiografi (lemak, air dll) bersentuhan satu sama lain, jadi batas tepi tidak nampak atau menghilang.

UDARA BRONKOGRAM

• Kenampakan dari udara bronkus karena di sekitar penyakit alveoli disebut “udara bronkogram”.

• Udara yang berada di dalam percabangan bronkus, yang dikelilingi oleh bayangan opaq rongga udara.

Beberapa penyebab penyakit alveolar• Pneumonia – inflamasi eksudat

– Sekitar 90 % penumonia komuniti dan segmental / lobular disebabkan oleh streptococus pneumonia.

– Pneumia biasanya segmental atau penyakit alveolar lobular.

– Pneumonia mungkin berisi udara dalam percabangan bronkus.

– Menghilang kurang dari 10 hari (pneumonia cocal menghilang sekitar 48 jam).

• Struktur percabangan hitam dihasilkan oleh udara di dalam bronkus, sekarang terlihat karena bahan padat yang lain, selain udara disekitarnya ( dalam hal ini inflamasi eksudat dari pneumonia)

• Oedem pulmonal – cairan oedem– Odem paru akut alveolar menunjukan bilateral, penyakit

alveolar parahiler menunjukan seolah memiliki sayap kalelawar / sayap malaikat.

– Tidak simetris tapi biasanya tidak unilateral.– Odem paru yang berhubungan dengan organ jantung

seringkali dihubungkan dengan efusi pleura dan cairan paling kental pada fisura mayor dan minor.

– Karena cairan tidak hanya memenuhi alveolar tetapi juga memenuhi bronkus itu sendiri, biasanya tidak didapatkan air bronkogram pada odem alveolar paru.

– Odem paru hilang dengan cepat setelah terapi dalam waktu kurang dari 48 jam.

• Aspirasi – Aspirasi mempengaruhi bagian manapun– Untuk pasien yang berbaring, biasanya di antara lobus bawah dan

bagian belakang lobus atas– Sering terjadi pada lobus bawah kanan dari pada lobus bawah kiri.

Edema Paru Alveolar

Gambaran putih seluruh kedua paru lobus atas, dideskripsikan seperti kabut, halus, kabur, dan batas tidak jelas.

Aspirasi, lobus kanan dan kiri bawah.Panah Hitam : Peningkatan kekeruhan pda paru kanan bagian tengah.

Panah Putih : memiliki batas garis tepi.

Panah hitam putus-putus : Fissura minor terlihat membagi 2 penyakit, pneumonia terletak di lobus kanan bawah atau bagian atas.

Aspirasi pneumonia di kedua dasar paru paru

Penyakit paru Interstitial

• Saat ini dikenal sebagai penyakit paru infiltrat• Tidak homogen• Tidak membentuk batas lobus• Biasanya tidak ada udara bronkogram• Terdiri dari garis garis (retikular) atau bintik (nodul) atau

keduanya (retikulonodular).

A B C

A. Reticular terdiri dari garis – garis saling silang (pasien Sarcoidosis).

B. Nodul yang tidak banyak pada pasien ca tiroid.C. Retikulonodular, kebanyakan penyakit interstitial memiliki

perpaduan bentuk retikular dan nodular, jika di lihat dari dekat bagian lobus kanan bawah. Pada pasien lain dengan sarkoidosis, terdiri dari persilangan garis garis dan bintik kecil.

Penyakit alveolar – Halus, Kabur, Homogen dan berisi udara bronkogram.

Penyakit Interstitial – miliki ciri khusus, tidak homogen, tidak ada udara bronkogram.

Beberapa penyebab penyakit Paru Interstitial

A. Penyakit paru interstitial retikular yang dominan– Odem paru interstitialterjadi karena gagal jantung, reaksi

alergi, atau menurunnya penyerapan cairan.•Idiopatik fibrosis paru

– Penyakit tidak diketahui penyebabnya, biasanya terjadi pada laki laki yang lebih tua yang mengalami batuk dan sesak.

– Pada tahap awal diketahui sebagai desquamatif interstitial pneumonia (DIP)

– Tahap berikutnya, disebut usual interstitial pneumonia (UIP) dan ditandai penipisan interstium, bronkiektasis dan pergantian bentuk kista yang disebut honeycombing

A B

A. Fibrosis paru ditandai dengan adanya retikular yang kasar di paru bawah (lingkaran hitam).

B. CT scan torak menunjukan paru bawah yang tidak normal di dalam subpleura.Terdapat banyak ruangan kista yang disebut honeycombing (lingkaran hitam) dengan dasar berkabut disebut ground glass opacity (tanda panah putih).

• Penyakit infiltrat yang menyebar (Interstitial) yang dibentuk oleh garis utama (penyakit reticular).

• contoh dari kebanyakan penyakit retikular meliputi idiopatik fibrosis pulmonal dan eosinofil granuloma.

Fibrosis Pulmonal idiopatic

• Rheumatoid Lung– Penyakit ini ditemukan bersamaan dengan rheumatid

artritis.– Ada 3 manifestasi yaitu efusi pleura, penyakit paru

interstitial dan necrobiotik nodul.– Efusi pleura biasanya unilateral, retikular dapat di lihat

menyebar di paru paru, tetapi kebanyakan di bawah paru.

B. Penyakit paru interstitial nodul yang dominan– Ca bronkogenik– Ada 4 tipe sel mayor : adenocarcinoma, squamous cell

carcinoma, small cell carcinoma dan large cell carcinoma.– Adenocarcinoma, di dalam particular, menunjukan nodul

paru perifer yang soliter.

Paru Rhematoid.Ditandai pada kedua dasar paru nampak retikular yang dominan (panah putih).

Adenocarcinoma, lobus kanan atas.sebuah massa pada lobus kanan atas (tanda panah putih). Batasan sedikit tidak jelas sepanjang superolateral (tanda panah hitam).

• Masa pada lobus kanan atas adalah Ca bronkus.

• Batas tepi jelas, cenderung kabur, tidak berisi udara bronkogram.

• Mulai dari dalam paru interstitial

• Metastase ke paru– Dapat di bagi menjadi 3 tipe : Hematogen, limfangitis dan

langsung meluas.– Hematogen : terdapat dua atau lebih nodul paru yang

disebut cannon ball , karena berbentuk bulat dan besar.– Meluas secara langsung keparu didapatkan gambaran

massa subpleura yang terlokalisir dengan destruksi tulang dada.

C. Reticulonodular•Sarcoidosis

– Radang yang ditandai terbentuknya granuloma pada kelenjar limfe, paru, hati, mata, kulit dan jaringan lain. Yang pada akhirnya berkembang menjadi jaringan parut.

– Hilus bilateral dan adenopaty paratrakeal kanan merupakan karakter dari penyakit ini, setengah dari jumlah pasien dengan sarcoid thorakal juga menunjukan penyakit paru interstitial.

– Didapatkan retikular dan nodul yang bergabung.– Terdiri dari 3 stage :

• Stage 1 : diawali dengan adenopathy• Stage 2 : Proses penggabungan antara penyakit paru

interstitial dan adenopathy• Stage 3 : Adenopathy berkurang dan tersisa penyakit

paru interstitial.

Sarcoidosis.Foto PA menunjukan penebalan hilus bilateral (panah hitam) dan adenopathy paratrakeal kanan (panah hitam putus-putus), penyebaran untuk adenopathy dalam sarcoidosis.Pada lingkaran hitam, ada reticulonodular tanda dari penyakit paru interstitial.

MEMBEDAKAN PENYEBAB OPASITAS PADA HEMITHORAX

PENYEBAB UTAMA

• Atelektasis di seluruh lapang paru• Efusi pleura yang luas• Pneumoni diseluruh lapang paru• Post pneumonectomy (menghilangkan

seluruh paru)

ATELEKTASIS

• Atelektasis dari seluruh paru = hilangnya volume paru-paru yang terkena

• Pleura viseral dan parietal tidak terpisah satu sama lain

• Ada pergeseran jantung dan trakea ke sisi yang opaque

Atelektasis paru dextra

• Tampak gambaran radiopaque pada paru kanan

• Ada pergeseran jantung dan trakea kesisi yang opaque

EFUSI PLEURA

• Jika efusi (cairan apapun) mengisi hemithorax• Jantung dan tracea terdorong menjauhi sisi

yang opaque• Cairan tampak seperti masa

• Tampak gambaran radiopaque pada paru kanan

• Jantung dan tracea terdorong menjauhi sisi yang opaque

Efusi pleura dextra

PNEUMONIA

• Gambaran radiopaque di hemithorax dan tidak ada pergeseran jantung atau tracea

• Bisa juga terdapat tanda air bronchogram

• Gambaran radiopaque pada hemithorax kiri

• Tidak ada pergeseran jantung atau tracea

• Gambaran radiopaque pada hemithorax berisi air bronchogram

Pneumonia pada LUL

POST-PNEUMONECTOMY

• Ketika seluruh paru diambil, ada volume paru yang hilang pada sisi tersebut

• Hemithorax akhirnya fibrosis dan menjadi opaque

• Khas : sering pada costa ke5 telah direseksi (diambil)

Pneumonectomy sinistra

• Gambaran radiopaque pada hemithorax sinistra

• Ada pergeseran jantung dan trakea ke sisi yang menunjukkan kehilangan volume

• Costa 5 sinistra telah direseksi (diambil)

Point

• Pada atelektasis, ada prgeseran jantung ke sisi yang opaque

• Pada efusi pleura, jantung dan tracea terdorong menjauhi sisi yang opaque

• Pada pneumonia, tidak ada pergeseran jantung dan trakea

• Pada pneumonectomy, costa 5 biasanya tidak ada

ATELEKTASIS

APAKAH ITU ATELEKTASIS

• Atelektasis adalah hilangnya sebagian atau seluruh volume paru, biasanya mengarah kepada peningkatan kepadatan paru.– Paru normal: tampak “hitam” pada foto thorax

karena mengandung udara. Jika terdapat caira atau soft tissue menjadi lebih putih.

TANDA-TANDA ATELEKTASIS

• Perpindahan fisura interlobaris• Peningkatan densitas paru yang terkena

– Trakea Normal : terletak pada midline di tengah processus spinosus. Bergesernya trakea ke kanan selalu sedikit ke sebelah kiri dari aorta.Atelektasis : terutama pada lobus atas, trakea bergeser ke daerah yang kehilangan volume.

– Jantung normal : batas kanan jantung berada sekitar 1cm pada sisi kanan tulang belakangatelektasis : terutama pada lobus bawah , jantung bergeser ke salah satu sisi. Kalau bergeser ke kiri akan melebihi garis tulang belakang, kalau bergeser ke kiri akan berada pada midline.

– Diafragma Normal : kanan lebih tinggi daripada kiri. Pada 10% orang diafragma kiri lebih tinggi daripada kanan.atelektasis : terutama pada lobus bawah, diafragma pada sisi yang terkena akan naik ke atas.

• Pergeseran struktur thorax (jantung, trakea, dan/atau hemidiafragma)

• Hiperinflasi paru yang tidak terkena atau paru sisi kontralateral– Semakin banyak volume yang hilang dan semakin

lama terjadi atelektasis, paru ipsilateral akan semakin hiperinflasi untuk kompensasi volume yang hilang.

– Tampak peningkatan ukuran ruang bebas retrosternal.

Atelektasis lobus medius kanan

• A : foto thorax AP B: foto thorax lateral• Panah putih menunjukkan densitas thorax yang meningkat,

menutupi batas kanan jantung (panah hitam), mengindikasi letaknya pada sisi anterior dari lobus medius paru. Pada foto lateral fissura minor menggeser ke bawah (panah putih) dan fissura mayor menggeser ke atas (panah hitam)

Atelektasis lobus kanan atas

• A : foto thorax APB: foto thorax lateral• “fan-shaped area” karena peningkatan densitas terlihat pada foto AP,

menunjukkan tidak adanya udara pada lobus atas. Fissura minor menggeser ke atas (panah putih). Trakea bergeser ke kanan (panah hitam).

• Foto lateral B menunjukkan “wedge-shaped” densitas dekat dengan apex paru. Fissura minor (panah putih) mendorong ke atas dan fissura mayor mendorong maju (panah hitam).

Atelectasis paru kiri

• Opasitas pada hemithorax kiri dengan pendorongan trakea dan esofagus(panah hitam) ke sisi yang terkena atelektasis. Batas kanan jantung seharusnya 1cm di sebelah kanan tulang belakang, tertarik ke kiri dan tidak tampak. Pasien ini mengidap karsinoma obstruktif bronkogenik pada bronkus utama kiri.

Atelectasis paru kanan

• Opasitas pada hemithorax kanan dengan pendorongan trakea dan esofagus(panah hitam) ke sisi yang terkena atelektasis. Batas kiri jantung bergeser jauh ke kanan hampir melewati tulang belakang (panah putih).pasien ini mengidap endobronchial metastasis pada bronkus utama kanan dari Ca mammae kiri.

Atelektasis lobus kiri atas

• A : foto thorax APB: foto thorax lateral• Pada foto thorax AP tampak densitas samar-samar yang mengelilingi hilus kiri (panah putih). Dan

ada soft tissue mass di hilus kiri (panah hitam). Perhatikan hemidiafragma kiri terangkat seperti sisi kanan.

• Pada foto lateral tampak “bandlike zone” dari peningkatan densitas (panah putih). Ini menunjukkan atelectasis pada apex lobus kiri. Terbentuk garis demarkasi tajam dari fissura mayor yang telah tertarik ke anterior. Pasien ini mengidap SCC pada bronkus kiri atas yang telah menyebabkan obstruksi total bronkus.

TIPE-TIPE ATELEKTASISTIPE BERHUBUNGAN DENGAN TANDA

SUBSEGMENTAL ATELECTASIS

khususnya pada pasien pasca operasi dan orang-orang dengan nyeri dada pleuritik

mungkin terkait dengan inaktivasi surfaktan; biasanya tidak menyebabkan hilangnya volume; hilang dalam beberapa hari

COMPRESSIVE ATELECTASIS

kompresi eksternal pasif dari paru-paru dari inspirasi yang buruk, pneumotoraks atau efusi pleura

kehilangan volume compressive atelectasis dapat menyeimbangkan meningkatnya volume dari efusi atau pneumotoraks sehingga tidak ada pergeseran; round atelectasis adalah bentuk compressive atelectasis

OBSTRUCTIVE ATELECTASIS

obstruksi bronkus dari keganasan atau mukus plugging

pleura visceral dan parietal mempertahankan kontak; struktur dada ditarik ke arah atelektasis

Subsegmental atelectasis

• Gambaran tampak dekat dari dasar paru, tampak banyak garis densitas menyebar menyebrangi semua segmen dari lobus bawah. Membentuk paralel dengan diafragma (panah hitam). Ini merupakan karakteristik yang tampak pada segmental atelektasis. Biasanya juga disebut diskoid atelectasis atau plate like atelectasis.

Compressive atelectasis

• Kompresi pasif pada paru dapat disebabkan dari kemampuan inspirasi yang tidak baik. Yang bermanifestasi dengan meningkatnya densitas pada basal paru (panah putih) atau bisa juga disebabkan dari efusi pleura luas atau pneumothorax.

POLA KOLAPS LOBUS ATELEKTASIS

• Obstructive atelectasis membentuk pola kolaps yang konsisten.

• Biasanya lobus yang kolaps membentuk bentukan “fanlike configuration” dengan dasar “Fan-shaped triangle” menempel pada permukaan pleura dan apex dari segitiga tersebut menempel pada hilus.

Atelektasis lobus kanan atas dan mass hilus

• Tampak soft tissue mass pada hilus kanan (panah putih). Tampak opasitas pada lobus kanan atas dari atelektasis. Fisura minor menggeser ke atas area yang densitasnya meningkat (panah putih) mengindikasi volume loss pada lobus kanan atas. Bentukan sudut terbentuk dari mass dan elevasi fisurra minor disebut S sign of golden. Pasien mengidap SCC menyumbat bronkus lobus kanan atas.

Atelektasis lobus kiri bawah dan lobus kanan bawah

A. Fan-shaped area karena peningkatan insitas dibelakang jantung berdemarkasi tajam oleh pergeseran fissura mayor (panah hitam) menunjukkan gambaran karakteristik pada atelektasis lobus kiri bawah.

B. Pada foto lateral fissura mayor (garis putih) menggeser kearah posterior. Segitiga densitas kecil pada sinus costophenicus posterior pada atelektasis lobus kiri bawah.

C. Pada pasien yang berbeda tampak fan-shaped triangular density pada lobus kanan bawah dibatasi atas oleh fissura mayor (panah putih). Penting untuk mengetahui unaerated lobus bawah menutupi hemidiafragma kanan ( panah hitam)

Atelektasi lobus kanan atas dan paru kiri dari ETT

A. Ujung dari ETT memanjang diluar carina masuk sampai broncus intermedius, yang mengisi udara hanya pada lobus tengah dan lobus bawah kanan. Lobus kanan atas dan seluruh paru kiri tampak opaque karena atelektasis. Fissura minor terangkat (panah putih).

B. Satu jam kemudian ujung ETT ditarik/dicabut diatas carina (panah hitam) dan lobus kanan atas dan sebagian lobus kiri bawah terisi udara kembali (lingkaran putih)

PENYEBAB TERSERING OBSTRUKTIF ATELEKTASIS

PENYEBAB KETERANGAN

Tumor Termasuk kanker bronkogenik, metastase endobronkial, dan tumor carcinoid

Mucous plug Terutama pada individu yang sakit,pasien post operasi, pasien asma, dan kistik fibrosis

Aspirasi benda asing Terutama kacang, mainan, termasuk trauma intubasi

Inflamasi Sebagai penyebab tuberkulosis

PENYEMBUHAN ATELEKTASIS

• Atelektasis sebaiknya cepat disembuhkan bila terjadi serangan akut, semakin kronik prosesnya semakin lama penyembuhannya.

• Penyembuhan lobus yang lama atau atelektasis yang mengenai seluruh paru dapat membentuk patchy area pada airspace disease yang dikelilingi oleh aerated lung yang semakin meningkat sampai atelektasis bersih sempurna

EFUSI PLEURA

ANATOMI NORMAL Pleura viseral adalah selaput yang menyelimuti atau

membungkus paru Ruang antara pleura viseral dan pleura perietal

merupakan sebuah ruang yang potensial

FISIOLOGI NORMAL• Cairan normal di dalam ruang pleura adalah 2 – 10 cc• Setiap jamnya menghasilkan sebanyak 100 cc cairan. Sebagian

besar berada pada pleura perietal• Sebagian besar cairan ini mengalir ke pleura visceral dan

saluran limfatik

FISIOLOGI ABNORMAL• Efusi pleura terjadi dari beberapa kondisi, diantaranya :

- Tekanan hidrostatik- Tekanan osmotik koloid- Permeabilitas capilar- Absorpsi cairan dari limfatik- Tekanan pada ruang pleura- Transport aliran cairan peritoneal diafragma atau limfatik

JENIS CAIRAN EFUSI PLEURA• Transudat :

- CHF (Chronic Heart Failure)- Hipoalbumin- Sirosis- Syndrom Nefrotik

• Eksudat :- Empyema- Hemothorax- Chylothorax

EKSUDAT• Perbandingan cairan protein dan serum protein > 0,5• Perbandingan LDH dan serum LDH > 0,6• Cairan LDH > 2/3 lebih tinggi dari normal

SEBAB SPESIFIK EFUSI PLEURA• Hemothorax

- Cairan hematokrit > 50 % dari darah• Empyema

- Eksudat yang mengandung pusChylothorax

- Obstruksi pembuluh limfatik karena trigliserida atau kolesterol

SISI SPESIFIK EFUSI PLEURA• Sebagian besar pada sisi kiri, disebabkan oleh :

- Pankreatitis- Dressler’s syndrome- Obstruksi kelenjar thorax distal

Sebagian besar pada sisi kanan, disebabkan oleh:- Gagal jantung- Penyakit abnormal yang berhubungan dengan ovarium - Obstruksi kelenjar thorax proximal

TAMPILAN EFUSI PLEURA• Subpulmonic effusion• Blunting of costophrenic angle• Meniscus sign• Loculated• Laminar efusion• Opacified hemithorax• Hydropneumothorax

SUBPULMONIC EFFUSIONS• Hampir semua efusi pleura berkumpul di ruang subpulmonic

yaitu antara pleura parietal yang membatasi diafragma bagian superior dan pleura parietal lobus inferior paru

• Jika efusi pleura tetap tejadi pada ruang subpulmonic maka akan sukar terdeteksi dengan foto polos biasa

• Cairan yang berada pada ruang subpulmonic ini tidak

terlokalisir artinya cairan subpulmonic akan mengikuti

pergerakan posisi pasien

Right-sided Subpulmonic EffusionsGambar A : Foto thorax PA

Gambar B : Foto thorax Lateral

Left-sided Subpulmonic EffusionsGambar A : Foto Thorax PA

Gambar B : Foto Thorax Lateral

BLUNTING OF THE COSTOPHRENIC ANGLE

• Terjadi pada sudut costophrenicus yang terisi cairan• Ketika cairan terakumulasi > 75 cc berkumpul pada sudut

costophreinus akan terbentuk sudut yang blunted (tumpul) dan akan terlihat pada foto lateral

• Ketika cairan terakumulasi > 300cc, maka akan terkumpul pada sudut costophrenicus yang terlihat tumpul pada tepi sudut dan akan terlihat foto frontal

• Penebalan pada fibrosis dapat pula menyebabkan atau menghasilkan gambaran radiologi yang menyerupai efusi pleura tipe ini. Untuk bisa menentukan gambaran fibrosis, terdapat karakteristik khusus yaitu “ski-lope apperiance”

Foto Thorax LateralBlunting of the right posterior costophrenic sulcus

Foto Thorax PA“Ski-lope Apperiance” ditunjuk oleh tanda panah sebagai

karakteristik pada fibrosis

MENISCUS SIGN

• Karena paru mempunyai daya elastisitas untuk mengembang-kempis, cairan pleura akan tampak lebih tinggi pada posisi lateral daripada posisi medial pada foto frontal. Keadaan ini akan menghasilkan karakteristik berbentuk “meniskus”

• Pada foto lateral akan tampak seperti huruf “U” shape dengan tinggi anterior-posterior yang sama.

• Posisi pasien akan mempengaruhi cairan pleura , seperti :- Posisi berdiri : cairan akan jatuh ke basal paru- Posisi supine : cairan akan menempati hemithorax- Posisi oblique : cairan akan membentuk gambaran seperti

segitiga

Gambaran Foto Thorax pada beberapa posisi pasien

OPACIFIED HEMITHORAX• Ketika cairan terakumulasi kurang lebih 2 L mengisi

hemithorax maka akan terjadi bentuk opacified (putih)• Apabila cairan mengisi ruang pleura maka paru akan tampak

kolaps• Pada efusi yang luas terjadi gambaran sangat opaque (putih)

sehingga dapat menutupi semua gambaran kelainan di paru

Foto thorax APEfusi pleura luas pada thorax kiri

LOCULATED EFFUSIONS• Perlekatan pada ruang pleura sering terjadi pada penyakit

empyema atau hemothorax, sehingga akan membatasi gerakan dari cairan pleura

• Gambaran yang ditemukan :- Dapat diduga (suspect) jika terdapat efusi dengan bentuk yang tidak biasa atau teletak pada thorax

Loculated pleural effusionsGambar A : Foto thorax PA

Gambar B : Foto thorax Lateral

FISSURAL PSEUDOTUMOR• Disebut juga bentukan pleura yang tajam karena cairan pada

fissura interlobus paru • Cairan transudat sering muncul pada pasien CHF (Congestive

Heart Desease)

Pseudotumor pada fissura minor Gambar A : Foto Thorax PA

Gambar B : Foto Thorax Lateral

LAMINAR EFFUSIONS• Laminar effusions adalah sebuah bentuk dari efusi pleura

dimana cairan tampak tipis terdapat band-like density sepanjang dinding dada lateral terutama yang dekat pada sudut costophrenicus.

• Laminar efusi biasanya selalu merupakan peningkatan tekanan atrium kiri seperti pada CHF atau penyebaran sekunder dan keganasan

• Keadaan ini bisa dikenali dari peningkatan sekumpulan densitas yang memisahkan paru yang terisi udara dari garis medial costa pada basal paru

Gambar A : Foto Thorax PA Efusi pleura Laminar pada pasien normal

Gambar B : Foto Thorax PA Efusi pleura Laminar

HYDROPNEUMOTHORAX

• Terjadi apabila pneumothorax dan effusi pleura terjadi secara bersamaan

• Hydropneumothorax biasanya terjadi karena trauma, pembedahan dan bronchopleural fistula

• Terdapat gambaran karakteristik berupa “air-fluid level” di hemithorax

HydropneumothoraxGambar A : Foto Thorax PA

Gambar B : Foto Thorax Lateral

Pneumonia

• Pneumonia merupakan konsolidasi paru-paru yang dihasilkan oleh inflamasi yang eksudat, biasanya sebagai akibat dari agen infeksi

• Sebagian besar pneumonia terdapat airspace disease baik pneumonia lobaris atau segmental.

• Kebanyakan mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia tersebar ke paru-paru melalui trakeobronkial, baik melalui inhalasi atau aspirasi dari organisme.

Pola pada Pneumonia

Air space disease tampak pada lobus superior kanan dan menempati semua lobus. Karena lobus dibatasi interlobular fisura. Pada kasus ini fisura minor (panah putih) atau horisontal sehingga gambaran konsolidasi terlihat jelas. Garis aorta ditutupi cairan densitas oleh pneumoni (panah hitam )

1. Pneumonia LobarisPneumonia lobaris adalah pneumokokus pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae

Bronkopneumonia streptokokus

2. Pneumonia Segmental (bronkopneumonia)Bronkopneumoni disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus.

Pada bronkopneumoni terdapat gambaran konsolidasi multiple (panah putih). Dan batasnya tidak jelas karena tidak dibatasi oleh fisura. Tidak ada gambaran airbronchogram karena eksudat mengisi bronkus.

Pneumocystis carinii (jiroveci) pneumonia (PCP).

3. Pneumonia interstitial Pneumonia interstitial dapat disebabkan oleh virus, mycoplasma pneumoniae dan pneumocystis pneumonia pada pasien AIDS

PCP terjadi pada pasien AIDS yang mempunyai difisiensi imun sehingga jika ada infeksi maka akan menyebar ke seluruh paru sehingga dapat terjadi kesalahan diagnosa misal edema dan proses fibrotik seperti sarcoidosis jika tidak diketahui adanya riwayat AIDS.

Round Pneumonia

4. Pneumonia Round Pneumonia round disebabkan oleh Haemophilus influenzae,

Streptococcus, Pneumococcus.

Sebuah densitas soft tissue gambaran konsolidasi bulat (panah putih) terlihat pada paru kanan bagian tengah. Pada foto ini terjadi pada pasien usia 10 bulan dengan gejala klinis batuk dan demam

TB primer

5. Pneumonia CavitaryBakteri yang menghasilkan pneumonia cavitary yaitu Mycobacterium tuberculosis.

TB post primer

TB milier

Aspirasi Aspirasi hampir selalu terjadi di tempat yang sangat tergantung

bagian dari paru-paru.• Ketika tegak, aspirasi terjadi pada bagian lobus inferior paru.• Paru bagian kanan lebih sering terkena dari pada paru kiri

karena bronkus kanan lebih tegak dan lebih luas.• Saat posisi berbaring aspirasi terjadi pada segmen superior

dari lobus inferior atau segmen posterior dari lobus superior.

• Aspirasi akut akan menghasilkan temuan radiografi airspace disease . Lokasi, kecepatan muncul, dan kelompok pasien cenderung untuk aspirasi merupakan petunjuk untuk etiologinya.

CT scan thorax. Aspirasi pada kedua lobus inferior.

Tiga tanda dari aspirasi akutPola Karakteristik

Asam lambung atau air cepat muncul dan cepat bersih. Bukan pneumoni.

Aspiration pneumonia Biasanya pada lobus inferior, dan terdapat kavitas

Asam lambung tidak ternetralisasi Gambarannya sering menjadi infeksi sekunder.

Lokalisasi Pneumonia

• Pada radiografi konvensional untuk lokalisasi terbaik penyakit menggunakan dua pandangan yang diambil yaitu dari frontal dan lateral dada.

• Pneumonia dapat dilokalisasi dengan menggunakan Silhouette sign dan Spine Sign

Silhouette sign pada Lingular Pneumonia.

Spin Sign A. Frontal B. Lateral

• Pada pneumonia pneumokokus dapat sembuh dalam 2-3 hari jika kuman sensitive terhadap antibiotik.

• Jika pneumonia tidak sembuh dalam beberapa minggu pikirkan adanya lesi yang menghambat misalnya neoplasma.

• CT scan thorax dapat membantu untuk menunjukkan lesi yang menghambat.

Resolusi Pneumonia

Resolusi Pneumonia. Foto yang diambil empat hari terpisah