Adhani Kusumawati

Pembimbing dr. Prasetyo S.P, SP.rad

ANATOMI THORAK

Sternum

• Tulang sternum dapat di palpasi pada garis tengah (midline) bagian anterior thorax. Sternum terbagi atas beberapa regio, yaitu: 

Ribs/CostaeTulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagian depan berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagian belakang berhubungan dengan ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraan persendian. Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama pernapasan.

c. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes, ICS 11-12), banyaknya dua pasang, tidak mempunyai hubungan dengan tulang dada

a. Iga sejati (os kosta vera, ICS 1-7), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengan tulang dada dengan perantaraan persendian.

b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria, ICS 8-10), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengan tulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7.

•Lebih besar,lebih pendek,lebih vertical•HILUS PULMONALIS setinggi V Th-6•V.azygos melengkung dicranialnya

Bronchus dexter

•Bronchus bercabang 3 (=bronchus secunder)

•Bronchus secunder yg menuju ke lobus superior disebut BRONCHUS EPARTERIALIS

•Bronchus secunder yg menuju ke lobus superior disebut BRONCHUS HYPARTERIALIS

Bronchus dexter

•Diameter lebih kecil,lebih panjang•Di caudal arcus aorta•Menyilang diventrral oesophagus,ductus thoracicus & aorta thoracalis

•Bronchus secunder menuju lobus superior & inferior termasuk bronchus HYPARTERIALIS

Bronchus sinister

Pembagian Segmen Pulmo

Pulmo Dexter

10

Lobus superior

3Segmen apicalSegmen posteriorSegmen anterior

Lobus medius

2Segmen lateralSegmen medial

Lobus inferior

5Segmen apicalSegmen mediobasalisSegmen anterobasalisSegmen laterobasalisSegmen posterobasalis

Pembagian Segmen Pulmo

Pulmo Sinister

8

Lobus superior

4Segmen apicoposteriorSegmen anterior

Segmen lingualis supSegmen lingualis inf

Lobus inferior

4Segmen apicalSegmen antero-mediobasalisSegmen laterobasalisSegmen posterobasalis

•Membrana serosa yang membungkus pulmo

•Pleura visceralis•Pleura parietalis•Cavum pleura (berisi cairan serous)

Pleura

Abstrak

• Banyak berbagi macam perangkat/ alat yang digunkan di ICU untuk jangka waktu yang lama.

• Perangkat yang digunakan di ICU dapat mengancam nyawa jika di tempat yang salah.

• Oleh sebab itu perangkat yang di gunakan harus dilakukan pemeriksaan secara berkala untuk mnegetahui bahwa perangkat yang digunakan ditempatkan dengan benar sehingga dapat mencegah komplikasi.

• Portabel radiografi torak dapat membantu keadaan tersebut.

Introduction

• Rountgen dada (chest radiograph /CXR) memiliki peran penting pada pasien kritis di ICU.

• CXR dugunakan untuk diagnosis kardiorespirasi, selain itu bergunapula untuk mengevaluasi berbagai posisi tube, lines/kateter, dan perangkat lainnya serta untuk melihat komplikasi yg terjadi.

• The American College of Radiology (ACR) merekomendasikan CXR untuk mengevaluasi tubes, kateter dan perangkat lainnya yang di gunakan di ICU.

• Serta untuk memriksa posisi dalam penempatan yang tepat dan mencari komplikasi.

• Bekemeyer dan rekannya menemukan bahwa 27 % kateter atau tube yang baru ditempatkan dalam posisi yang tiadak benar dan 6 % mengakibatkan komplikasi yg terlihat di radiografi.

• Semua kateter yang digunakan memliliki risiko melilit saat dimasukan dalam tubuh, salah penempatan/ posisi, dan patah.

• Oleh karena itu memerlukan koreksi yang cepat untuk menghindari gejala klinis

• Penting untuk untuk memahami fungsi perangkat yang digunkan serta mengenali komplikasi yang mungkin terjadi.

NGT

Nasogastric Tube

• NGT berguna untuk menyalurkan makanan atau untuk aspirasi isi lambung,

• Ujung NGT Idealnya harus berada dalam posisi berbaring dengan sisi lubang dalam antrum lambung.

• Untuk menkonfirmasi posisi tube dalam posisi yg benar dalam perut, maka udara dimasukan ke dalam tabung NGT dan dilakukan auskultasi dengan stetoskop di atas perut.

• ujung NGT harus berada setidaknya 10 cm dari lokasi persimpangan gastroesophagel

Ujung lubang NGT berada dalam kerongkongan akan meningkatkan risiko aspirasi

Frontal (A) lateral ( B )

NGT terlihat melingkar/melilit di kerongkongan bagian atas dengan ujungnya di orofaring

Rontgen Frontal dada menunjukkan NGT melilit dalam bronkus

• Kesalahan dalam memasukan NGT ke dalam trakea dan bronkus dapat menyebabkan pneumonia , kontusi pulmonal , atau laserasi paru . Perforasi faring dan esofagus dapat terjadi tetapi jarang .

Endotracheal Tube

Endotracheal Tube

• ET digunkan untuk ventilasi paru-paru dan untuk pencegahan aspirasi.

• Posisi yang normal memasukan ET adalah dengan ujung tube 5-7 cm di atas karina. Lokasi dapat bervariasi sekitar 2 cm dari caudal atau cephalad ketika leher fleksi dan ekstensi.

• Ketika karina tidak terlihat , ujung tabung ET harus berada kira-kira pada tingkat ujung medial klavikula.

• ET harus berada di tengah-tengah antara laring dan carina sehingga cedera baik struktur atau komplikasi seperti ekstubasi secara tidak sengaja atau intubasi selective min-stem bronkus dapat dihindari .

• Trakea stenosis dapat terjadi setelah penempatan ET dalam jangka panjang .

• Radiografi dada bagian frontal

• Gambar A menunjukkan tabung endotrakeal pada bronkus utama kanan menyebabkan hiperinflasi paru-paru ipsilateral dan kolaps parsial dari paru-paru kiri.

• Gambar B penarikan tabung ke trakea mengakibatkan paru-paru kiri menggembung

Radiograf frontal pada neonatus menunjukkan penempatan yang tidak tepat dari ET

ET di esofagus

dengan distensi esophagus dan perut berisi udara

Trakeostomi

Trakeostomi

• Ujung tube trakeostomi harus berada di pertengahan antara stoma dan karina , pada tingkat D3 vertebra .

• Posisinya dipertahankan dengan fleksi leher dan ekstensi .

• Lebar tabung (diameter) harus 2/3rd dari lebar trakea.

Rontgen dada bagian frontal menunjukkan komplikasi trakeostomi :

pneumotoraks

pneumomediastinum emfisema

Drainage tube

Drainage tube

• Pleura tube / Tabung pleura, lebih dikenal sebagai tabung drainase interkostal (ICD), dimasukkan melalui ruang interkostal ke-4 di anterior atau garis mid-aksilaris .

• Kemudian diarahkan posteroinferiorly dalam kasus efusi dan anterosuperiorly dalam kasus pneumotoraks .

• Kesalahan dalam penempatan posisi Chest tube terjadi pada sekitar 10 % setelah penempatan , menggunakan tube yang rusak atau nonfunctioning .

• CXRs frontal dan lateral diperlukan untuk memastikan posisi yang tepat dari tube .

Gambar Rontgen Frontal dada menunjukkan moderat efusi pleura kanan.

Tube drainase interkostalis tidak berfungsi karena posisi abnormal yang rendah

Kontras disempurnakan oleh CT aksial, pasien yang sama seperti gambar sebelumnya

menunjukkan ujung tabung drainase interkostal dalam paru-paru

Central Venous Lines

Central Venous Lines• Central venous lines / kateter berguna untuk berbagai tujuan,

misalnya , pemantauan tekanan hemodinamik , hemodialisis . Dan pemberian obat , nutrisi , dan cairan .

• Central venous lines dimasukkan melalui pembuluh darah besar seperti subklavia , jugularis interna , atau vena femoralis ke dalam vena kava superior.

• Sekitar 30 % kasus, gambaran radiografi awal menunjukkan kateter yang terletak malposisi .

• Komplikasi bervariasi dari jenis kateter dan penempatannya .

Rontgen Frontal dada menunjukkan pneumothorax sisi kiri setelah pemasangan kateter vena sentral.

Pendekatan subklavia (panah) digunakan untuk pemasangan kateter

Rontgen Frontal dada setelah penempatan kateter vena sentral menunjukkan jaringan lunak paratrakeal dengan bulging kontur/ menggembung (panah) , karena hematoma mediastinum

Rontgen Frontal dada dari seorang pasien yang menerima cairan melalui kateter vena sentral jugularis kanan .• Menunjukkan hemitoraks kanan opaque • Hal ini disebabkan perforasi pembuuh darah

oleh kateter dan akumulasi resultan cairan dalam rongga pleura

Rontgen Frontal dada menunjukkan gambaran abnormal bagian medial kateter (panah) dalam kasus karotis kanulasi

Kateter Pulmonary Artery ( Swan - Ganz )

Kateter Pulmonary Artery ( Swan - Ganz )

• Swan - Ganz kateter adalah kateter balon yg digunakan untuk pengukuran tekanan kapiler arteri pulmonal.

• Banyak digunakan untuk memantau hemodinamik sirkulasi dalam pengelolaan berbagai penyakit kritis

• Untuk mengukur tekanan arteri pulmonalis dan tekanan kapiler , ujung kateter harus berada di kanan atau arteri pulmonalis kiri .

• Untuk menghindari komplikasi , ujung kateter Swan - Ganz tidak boleh lebih dari 1 cm ke lateral margin mediastinal .

Rontgen Frontal dada :

menunjukkan ujung kateter Swan - Ganz (panah lurus) di cabang menurun dari arteri pulmonalis kanan .

Rontgen Frontal dada menunjukkan malposisi kateter Swan - Ganz (panah) di vena cava inferior

Pompa Balon Intra - aorta

Pompa Balon Intra - aorta

• Pompa balon intra - aorta (IABP) adalah suatu ballon panjang untuk peredaran darah sementara yang bekerja pada prinsip jantung , digunakan untuk mendukung sirkulasi .

• Kateter dimasukkan melalui arteri femoral . Balon dipompa dengan gas selama diastole dan mengempis selama sistol , sehingga peningkatan aliran darah koroner dan pengurangan afterload ventrikel kiri.

Rontgen Frontal dada menunjukkan posisi secara optimal pompa balon kateter intra - aorta.

Ujung kateter diidentifikasi oleh kerapatan logam persegi panjang (panah )

Pacemaker

Pacemaker

• Pacemaker / Alat pacu jantung digunakan dalam kasus disfungsi sinus node yang parah, komplit heart block , dan berbagai aritmia

• Memiliki dua elemen utama : generator pulse dan lead dengan elektroda .

• Single -lead Pacemaker jenis yang paling dasar dan diposisikan dengan ujungnya dalam apeks ventrikel kanan

• Dua -lead Pacemaker sekuensial atrioventrikular memiliki satu elektroda dalam atrium kanan dan yang lain di apeks ventrikel

• Kadang-kadang ketiganya ditempatkan di sinus koroner memacu untuk ventrikel kiri

• Tidak layak untuk memasukkan elektroda di sisi kiri jantung karena tekanan tinggi di ruang ini .

• CXR lateral biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi posisi elektroda dalam apendiks atrium kanan .

• Foto toraks Frontal (A) menunjukkan posisi optimal elektroda single-lead pacemaker. Elektroda ditempatkan di ventrikel apeks kanan (panah lurus).

• Rontgen Frontal dada (B) menunjukkan alat pacu jantung two-lead yang memiliki satu elektroda dalam atrium kanan (panah) dan yang lainnya di ventrikel apeks kanan (panah melengkung)

Rontgen Frontal dada menunjukkan posisi yang optimal dari alat pacu jantung biventricular .

Selain elektroda dalam atrium kanan (panah lurus) dan ventrikel kanan ( panah melengkung), elektroda ketiga ditempatkan di sinus koroner (panah berlekuk )

Rontgen Frontal dada menunjukkan single-lead pacmaker melilit dalam atrium kanan

Rontgen Frontal dada menunjukkan gambaran abnormal dari ujung elektroda melapisi hati (panah) .

Hal ini disebabkan perforasi jantung

Rontgen Frontal dada menunjukan pacemaker recoil dengan ujung di dalam vena kava superior ( panah ) . Disebut sindrom Twiddler

Otomatis Implan cardioverter Debrillator

Otomatis Implan cardioverter Debrillator

• Otomatis implan cardioverter debrillator ( AICD ) digunakan dalam kasus-kasus berulang takikardi ventrikel refraktori .

• Memiliki dua elektroda ( satu elektroda dalam atrium kanan dan yang lain di ventrikel kanan ) .

• Alat lebih lebar dibandingkan dengan alat pacu jantung/ pacemaker dan memiliki gambaran coiled-spring

• Komplikasi mirip dengan alat pacu jantung transvenous dan timbulnya kelainan radiographical sekitar 20 % .

Rontgen Frontal dada pasien dengan otomatis implan cardioverter debrillator

AICD .

Band Dense ( panah ) sepanjang elektroda merupakan ciri khas dari perangkat ini

 

 

Pediatric lines (kateter anak)

Pediatric lines (kateter anak)

• Beberapa kateter digunakan pada anak. Misalnya arteri umbilikalis dan kateter vena .

• Digunakan untuk akses vaskular untuk transfusi, hiperalimentasi , dan pengukuran gas darah , tekanan , elektrolit , dll.

• Kateter arteri umbilikalis harus berada pada ketinggian vertebra D6 - D10 (posisi tinggi) atau di L3 - 4 vertebrae (posisi rendah ) untuk memastikan bahwa ujungnya jauh dari pembuluh darah organ vital.

Radiografi dada dan perut pada neonatus :• Menunjukkan posisi yang benar

dari sebuah kateter vena umbilikalis (di sebelah kanan tulang belakang) dan kateter arteri umbilikalis (posisi tinggi).

• kateter vena saat melewati sinus portal (panah) dan kateter arteri masuk kedalam secara klaisk melawti bagian proksimal (panah melengkung)

Frontal (A) lateral (B)

Rontgen Frontal perut menunjukan kateter vena umbilikus melilit di hati (panah) dengan ujungnya di cabang kanan vena portal

Radiograf frontal dari dada dan perut neonatus menunjukkan ujung kateter telah melewati paten foramen ovale. Ujung kateter arteri umbilikalis (panah melengkung) pada lengkung aorta

Kesimpulan

• Portabel CXR sangat bermanfaat untuk memantau berbagai perangkat yang berada di dalam tubuh yang digunakan pada pasien kritis di ICU .

• Sebuah pendekatan yang sistematis dan pengetahuan tentang gambaran radiografi dari tube dan kateter yang berada di dalam tubuh.

TERIMA KASIH

Gambaran representatif dari katup akhir vena jugularis interna (panah mekengkung), dan vena subklavia (panah berlekuk). Katup berada didalam dekat aspek dari tulang rusuk pertamaVena brakiosefalika bergabung membentuk vena kava superior (panah lurus) dekat sela iga anterior pertama. Persimpangan cavoatrial (panah) di mana vena kava superior melintasi intermedius bronkus