I.ANATOMIAnatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae (Raj. P.P et al, 2008).Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :a. Cervicales (7) b. Thoracicae (12)c. Lumbales (5)d. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)e. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint) (Raj. P.P et al, 2008).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma (Shankar H et al, 2009).

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah: Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral (Raj. P.P et al, 2008).II.DEFINISIHNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan (Sidharta et al, 2009).III.EPIDEMIOLOGI HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf (Sidharta et al, 2009).IV.PATOFISIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks (D. Scott Kreiner et al, 2012).

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf (Isaacs B et al, 2009).Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque (Jacky T Yeung et al, 2012).Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:1. Degenerasi diskus: Nukleus Pulposus mengalami kelemahan akibat degenerasi yang berkaitan dengan usia; dan terdapat retakan dan robekan pada annulus. Penonjolan belum terjadi.2. Prolaps: Bentuk atau posisi dari diskus berubah dan terbentuknya penonjolan kecil, penonjolan ini dapat mengenai medulla spinalis, dan dapat menjadi precursor sebuah herniasi.3. Ekstrusi: Nukleus pulposus menembus annulus fibrosus, namun masih berada di dalam diskus.4. Sequestrasi: Nukleus pulposus menembus annulus fibrosus dan keluar dari diskus ke dalam canalis spinalis.

V.GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah posterolateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tandatanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah posterosentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina (Sidharta et al, 2009).

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki (Isaacs B et al, 2009). Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya (Lyndsay A et al, 2007).Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk (D. Scott Kreiner et al, 2012).Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat (Jacky T Yeung et al, 2012). VI.DIAGNOSAAnamnesaPada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya berupa frekuensi nyeri, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma, dan riwayat merokok karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP. Selain itu penting untuk mencaritahu sifat nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang (Purwanto ET, 2012). Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Dalam pemeriksaan fisik juga perhatikan daerah yang mengalami spasme dan ketegangan otot, kelemahan otot, atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami ekstremitas bawah. Perhatikan pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien untuk fleksi, ekstensi, dan rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat digapai pasien dan untuk mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri (Isaacs B et al, 2009).Tes-tes Khusus FABER (Patrick) Test:Tes untuk mengetahui adanya kelainan di coxae. Pemeriksa meletakkan tungkai bawah yang akan di test dalam posisi fleksi, abduksi, dan external rotasi sehingga kaki pasien berada di atas lutut dari tungkai yang berlawanan. Pemeriksa kemudian menekan tungkai yang dites secara pasif ke arah meja sambil menstabilisasi dengan cara memberikan tekanan pada ileum yang berlawanan dengan tungkai tersebut. Tes ini positif apabila ada nyeri pada punggung atau pada tungkai yang dites, atau tungkai yang dites tetap datar di atas tungkai yang berlawanan. Hal ini dapat mengindikasikan adanya masalah pada coxae (Palmer et al, 1998).

FABIR (Counter-Patrick) Test:Tes untuk mengetahui adanya kelainan di articulatio sacroiliaca. Pemeriksa meletakkan tungkai bawah yang akan di test dalam posisi fleksi, abduksi, dan internal rotasi sehingga lutut pasien berada di atas lutut dari tungkai yang berlawanan. Pemeriksa kemudian menekan tungkai yang dites secara pasif ke arah meja sambil menstabilisasi dengan cara memberikan tekanan pada ileum yang berlawanan dengan tungkai tersebut. Tes ini positif apabila ada nyeri pada punggung atau pada tungkai yang dites, atau tungkai yang dites tetap datar di atas tungkai yang berlawanan. Hal ini dapat mengindikasikan adanya masalah pada articulatio sacroiliaca (Palmer et al, 1998). Straight Leg Raise (Laseque) Test:Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar. Ankle Jerk ReflexDilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1 (Palmer et al, 1998). Knee-Jerk ReflexDilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4 (Palmer et al, 1998).

Pemeriksaan Penunjang Foto PolosX-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra (Pierre C et al, 2000). MylogramPada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat mempertegas batas-batas nervus spinalis. Prosedur ini dapat menimbulkan efek samping sedang hingga berat berupa rasa mual, muntah, dan nyeri kepala, sehingga harus dilakukan d rumah sakit (Pierre C et al, 2000). MRIMerupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi (Pierre C et al, 2000).

MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)

CT-ScanAlternatif dari MRI (Pierre C et al, 2000). ElektromyografiUntuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan nervus (Pierre C et al, 2000).

DAFTAR PUSTAKA

Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy-Physiology-Pathophysiology-Treatment. 19-21.Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009. Anatomy and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat. Jakarta. 2009D. Scott Kreiner, MD. 2012. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with RadiculopathyIsaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.Lyndsay A. Alexander. 2007. The Response of the Nucleus Pulposus of the LumbarIntervertebral Discs to Functionally Loaded PositionsJacky T Yeung.Cervical disc herniation presenting with neck pain and contralateral symptoms: a case report.Yeung et al. Journal of Medical Case Reports 2012, 6:166. http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/166Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: PerdossiPalmer & Epler. 1998. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques 2nd Ed. 1-9Pierre C. Milette MD, FRCPC. 2000. Classification, Diagnostic Imaging, And Imaging characterization of A Lumbar Herniated Disk. Volume 38, Issue 6. W. B. Saunders Company