RADICULAR SYNDROME( HERNIA NUKLEUS PULPOSUS )

REFERAT

Oleh

Fauziah Damayanti

NIM 112011101040

Pembimbing :

Dr. Supraptiningsih., Sp.S

SMF SARAF RSD dr.SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

1

RADICULAR SYNDROME( HERNIA NUKLEUS PULPOSUS )

REFERAT

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaSMF/Lab. Ilmu Penyakit Saraf RSD dr. Soebandi Jember

Oleh

Fauziah Damayanti

NIM 112011101040

Pembimbing :

Dr. Supraptiningsih., Sp.S

SMF SARAF RSD dr.SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2

2015

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL............................................................................... i

HALAMAN JUDUL.................................................................................. ii

DAFTAR ISI............................................................................................... iii

BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................... 1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 3

2.1 Radicular Syndrome................................................................ 3

2.1.1 Anatomi............................................................................. 3

2.1.2 Definisi dan Manifestasi Klinis ………………………… 5

2.2 Hernia Nukleus Pulposus........................................................ 13

2.2.1 Definisi …………………………………………………. 13

2.2.2 Faktor penyebab ………………………………………… 13

2.2.3 Anatomi ………………………………………………… 15

2.2.4 Epidemiologi …………………………………………… 20

2.2.5 Etiologi …………………………………………………. 20

2.2.6 Patogenesis ……………………………………………… 21

2.2.7 Gejala Klinis ……………………………………………. 21

2.2.8 Diagnosis ……………………………………………….. 22

2.2.9 Penatalaksanaan ………………………………………… 34

2.2.10 Prognosis ……………………………………………… 35

BAB 3. KESIMPULAN............................................................................. 36

DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 37

3

BAB 1.PENDAHULUAN

Radicular syndrome merupakan kumpulan gejala dari nyeri radikuler pada

nyeri punggung belakang (NPB) yang dapat disebabkan oleh proses degenerative,

akylosing spondilitis, infeksi, osteokhondritis, proses metabolic, neoplasma dan

kelainan struktur. Sekitar 40 % pasien biasanya disebabkan oleh suatu penonjolan

nukleus pulposus kedalam kanalis spinalis atau yang disebut dengan Hernia

Nukleus Pulposus (HNP) yang menyebabkan kompresi pada radiks (Maliawan S.

2009). Gejalanya berupa ischialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus

iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan

timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus

berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan

Achilles (APR) (Perdossi 1996).

NPB merupakan keluhan yang spesifik dan paling banyak dikonsultasikan

pada dokter umum. Hampir 70 – 80 % penduduk negara maju pernah

mengalaminya. Di Amerika Serikat prevalensinya dalam satu tahun berkisar

antara 15%-20% sedangkan insidensi berdasarkan kunjungan pasien baru ke

dokter adalah 14,3% (Maliawan S.2009). Di Inggris dilaporkan prevalensi NPB

pada populasi lebih kurang 16.500.000 pertahun, yang melakukan konsultasi ke

dokter umum lebih kurang antara 3 – 7 juta orang (Lubis I.2003). Sementara di

Indonesia walaupun data epidemiologic mengenai NPB belum ada namun

diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia antara 65 tahun pernah

menderita nyeri punggung dan prevalensinya pada laki-laki 18,2% dan pada

perempuan 13,6%. Sekitar 40% pasien NBP disebabkan oleh HNP (Maliawan

S.2009).

4

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi (purwanto.2003).

Perbandingan laki-laki dengan perempuan adalah seimbang, yaitu : 1 : 1

(Ramachandran TS.et all.2008). Usia yang paling sering adalah usia 30 – 50 tahun

(Feske S.et all.2003). HNP lumbalis paling sering terjadi yaitu sekitar 90% kasus

dan mengenai diskus intervertebralis L5 – S1 dan L4 – L5 atau servikal dan

jarang sekali pada daerah torakal (Purwanto.2003).

5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 RADICULAR SYNDROME (Nerve Root Syndromes)

2.1.1 Anatomi

Gambar 1 Nervus spinalis

Nervus spinalis (31 pasang) dibentuk oleh penggabungan antara radiks

anterior (ventral) dan posterior (dorsal) pada foramen intervertebrale. Semua saraf

tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa informasi ke

6

korda melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui neuron eferen.

Setelah keluar dari kanalis spinalis, serabut saraf dari nervus spinalis membentuk

3 pleksus, yaitu pleksus servikalis, brakialis dan lumbosakral.1,2,3

Iritasi pada serabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian

saraf spinal dapat menimbulkan nyeri radikular, yaitu nyeri yang terasa

berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan

dermatomal radiks posterior yang bersangkutan. Kawasan sensorik setiap radiks

posterior adalah dermatom. Pada permukaan thoraks dan abdomen dermatom itu

selapis demi selapis, sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-segmen

medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai

kawasan dermatomal tumpang tindih oleh karena saraf spinal tidak langsung

menuju ke ekstrimitas, melainkan menyusun pleksus dan fasikulus terlebih dahulu

kemudian menuju ke lengan dan tungkai. Karena itulah maka penataan lamellar

dermatom C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak kabur.1

7

Gambar 2. Dermatom

2.1.2 Definisi dan Manifestasi Klinis

Radicular syndrome merupakan kumpulan gejala dari nyeri radikuler pada

nyeri punggung belakang (NPB) yang dapat disebabkan oleh proses degenerative,

akylosing spondilitis, infeksi, osteokhondritis, proses metabolic, neoplasma dan

kelainan struktur. Sekitar 40 % pasien biasanya disebabkan oleh suatu penonjolan

nukleus pulposus kedalam kanalis spinalis atau yang disebut dengan Hernia

Nukleus Pulposus (HNP) yang menyebabkan kompresi pada radiks.4 Gejalanya

8

berupa ischialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri

biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah

lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau

rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan

otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achilles (APR) (Perdossi

1996).5

Tabel 2.3 Manifestasi klinis secara umum pada radicular syndrome 6

Nyeri biasanya terjadi pada lesi akut dan distribusinya sesuai

radiks yang terkena.

Defisit sensorik dermatom. Mungkin sulit untuk menunjukkan

terjadinya defisit sensorik pada lesi monoradicular, karena adanya

dermatom yang tumpang tindih.

Paresis otot yang dipersarafi oleh radiks yang terkena.

9

Atrofi otot umumnya ditemukan, tetapi biasanya kurang jelas dari

pada lesi saraf tepi dan biasanya tidak terlihat sampai 3 minggu

setelah lesi muncul.

Fasikulasi jarang terlihat pada lesi radikuler.

Refleks yang dipengaruhi oleh akar saraf akan berkurang.

Beberapa refleks otot intrinsik (Refleks proprioseptif) tercantum

dalam Tabel 2.7, beberapa refleks otot ekstrinsik (exteroceptive

refleks) tercantum dalam Tabel 2.8

Tanda-tanda dan gejala spinal seperti nyeri, postur abnormal, atau

bloking gerakan merupakan gambaran dari lokasi lesi, baik intra

atau paraspinal (tumor atau herniated disk).

Defisit sensorik paravertebral diobservasi ketika lesi radiks terletak

pada proksimal sampai keluarnya ramus dorsal (yaitu di foramen

intervertebralis atau proksimalnya, seperti pada herniasi diskus

intervertebra).6

Gambar 3. Radicular pain

10

11

Tabel 2.4 Inervasi muskulus ekstrimitas superior

12

Tabel 2.5 Inervasi muskulus ekstrimitas inferior

13

Tabel 2.6 Radicular syndrome

14

15

Tabel 2.7 reflek proprioseptif

16

Tabel 2.8 reflek enterosepif

2.2 HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

17

2.2.1 Definisi

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan

medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga

menimbulkan gangguan.

Gambar 3. Herniated Nucleus Pulposus

2.2.2 Faktor Penyebab

Faktor yang mempengaruhi timbulnya radicular syndrome pada hernia

nervus pulposus (HNP) terdiri dari faktor risiko yang tidak dapat dirubah dan

faktor resiko yang dapat dirubah. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah berupa

usia, jenis kelamin, riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya. Sedangkan

faktor risiko yang dapat dirubah terdiri dari pekerjaan dan lingkungan kerja,

aktivitas, olahraga berat dalam waktu yang lama, merokok, berat badan berlebihan 7

Faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya radicular syndrome pada

HNP ditinjau dari teori H.L. Blumn dibedakan menjadi empat faktor, yaitu: faktor

biologi, faktor perilaku, faktor lingkungan, faktor pelayanan kesehatan.

Tabel 2.9 Faktor-faktor yang Mempengaruhi radicular syndrome

18

Faktor Biologi Faktor PerilakuFaktor Lingkungan

Faktor Pelayanan Kesehatan

- laki-laki lebih banyak dari wanita

- Usia >40 tahun (degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus)

- Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

- Postur tubuh yang tinggi

- merokok

- berat badan berlebihan

- Sering mengangkat atau menarik barang-barang berat

- Sering membungkuk, membungkuk tiba-tiba atau gerakan memutar diluar jangkauan

- latihan fisik yang berat dalam jangka waktu yang lama

- Olahraga tidak teratur

- Faktor psikososial seperti orang yang berpikir perjaannya berat, penuh tekanan dan gelisah

- Tergelincir saat berjalan

- Duduk lama

- Lingkungan pekerjaan misalnya Perawat yang mengharuskannya untuk membungkuk mengangkat, mendorong pasien

- Tempat pekerjaan dengan pencahayaan yang kurang

- lingkungan kerja yang licin, kasar, naik atau turun.

- Lingkungan rumah dimana letak sumur dan kamar mandi yang berjauhan sehingga perlu mengangkat air setiap hari dan sumber air bersih berupa sumur mengharuskan untuk menimba

- Informasi yang belum memadai mengenai hal – hal yang bisa menyebabkan nyeri radikuler dan HNP

- Belum lengkapnya sarana dan prasarana untuk diagnosa HNP (contoh : rontgen, MRI)

- Kurangnya sosialisasi tentang bagaimana posisi yang benar dan tepat saat beraktivitas dan bekerja untuk mengurangi kejadian sindroma radikuler dan HNP.

2.2.3 Anatomi Vertebra

19

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang

membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang vertebra pada

manusia yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks

atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4

tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Gambar 4. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

20

Gambar 5. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

a. Anatomi Vertebra Servikal

Tulang vertebra servikal berjumlah 7 buah dan dihubungkan oleh

jaringan ligament yang kompleks. Bagian anteriornya disebut korpus,

yang pada masing-masing tingkat dipisahkan oleh diskus intervertebralis,

kecuali antara tulang C1 dan C2. Bagian anterior korpus vertebra

diperkuat oleh ligament longitudinal anterior dan ligament longitudinal

posterior pada bagian posteriornya. Bagian posterior disebut arkus, yang

disusun oleh sepasang pedikel yang membentuk sisinya dan lamina yang

pipih yang melengkapi bagian belakang arkus. Korpus dan arkus vertebra

yang memiliki 7 prosesus (4 prosesus artikularis, 2 prosesus tranversus,

dan 1 prosesus spinosus) melingkupi ruang yang disebut foramen vertebra,

yang membentuk kanalis vertebralis yang dilalui oleh medulla spinalis.8

b. Anatomi Vertebra Lumbal

Tiap-tiap diskus intervertebralis lumbal menempel pada korpus

vertebra di atas dan di bawahnya yang dibatasi oleh suatu lempeng

kartilago hialin yang tipis. Struktur yang melingkari kanalis spinalis

posterior dibentuk oleh 2 pedikel, 2 lamina, dan prosesus spinosus. Arkus

21

lamina antar vertebra dihubungkan oleh ligamentum flavum. Konus

medularis merupakan bagian kaudal medulla spinalis, yang terletak

setinggi korpus vertebra L1 dan berakhir sebagai filum terminale. Kanalis

spinalis pada area lumbal berisi kantung duramater-arakhnoid berbentuk

silindris yang mengandung cairan serebrospinal dan akar-akar saraf

motorik dan sensorik lumbal dan sacral yang berbentuk seperti ekor kuda

(kauda ekuina). Kauda ekuina adalah sekumpulan serabut saraf spinal,

terdiri dari saraf L2-L5, S1-S5, dan saraf koksigeal, dimana semuanya

berasal dari konus medularis medulla spinalis.8

Pada sisi kiri dan kanan tiap level spinal ada akar saraf yang

mengandung komponen sensorik dan motorik yang keluar dari kantong

duramater. Saraf tersebut berjalan pada bagian lateral kantong dura

sepanjang kira-kira 2,54 cm baru kemudian membelok keluar dari kanalis

spinalis pada 1 level di bawahnya. Sebagai ilustrasi adalah akar saraf L5

akan keluar dari kanalis spinalis melalui foramen intervertebralis L5-S1

tepat di bagian kaudal pedikel L5.8

Gambar 6. Lumbar vertebre

c. Anatomi Diskus Intervertebralis

22

Gambar 7. Diskus intervertebralis

Di antara masing-masing ruas tulang vertebra yang menyusun tulang

belakang manusia terdapat bantalan yang disebut diskus intervertebralis. Diskus

intervertebralis terdiri dari 3 bagian, yaitu annulus fibrosus, nucleus pulposus, dan

lempeng kartilago. Anulus fibrosus merupakan cincin yang tersusun atas 10

sampai 12 lapisan jaringan ikat yang konsentrik dan fibrokartilago. Bagian

anteriornya diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan posteriornya

oleh ligamentum longitudinalis posterior. Nukleus pulposus terletak di dalam

annulus fibrosus pada posisi yang sedikit eksentrik kea rah posterior. Pada anak-

anak, konsistensinya agak cair dan akan bertambah padat seiring bertambahnya

usia.8

Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah

bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain,

seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

23

Gambar 8. Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka

nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Korpus vertebra dan periosteumnya

Articulation zygoapophyseal

Igamentum supraspinosum

Fasia dan otot

2.2.4 Epidemiologi

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri

pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu

kira-kira 6 minggu.

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada

dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan

yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis

24

posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi

discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

2.2.5 Etiologi

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat

trauma sebelumnya

2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga

tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan

berlebih, batuk lama dan berulang.

2.2.6 Patofisiologi

Setiap diskus intervertebralis tersusun atas annulus fibrosus (cincin

fibrous) dan nucleus pulposus yang terletak pada tengah diskus. Sesuai perjalanan

usia, diskus lama-lama akan mengalami perubahan struktur, mengering dan

menjadi kurang elastik. Dapat terjadi rupture karena kelemahan serabut dari

annulus fibrosus yang membuat material dari diskus dapat keluar.

Pada awalnya, nucleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin

konsentrik annulus fibrosus yang robek dan menyebabkan cincin lain di bagian

luar yang masih intak menonjol setempat (fokal). Keadaan ini dinamakan

protusio. Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nucleus akan menyusup

keluar dari diskus (ekstrusio) ke anterior ligamentum longitudinalis superior atau

terus masuk ke dalam kanalis spinalis.

25

Biasanya protusio atau ekstrusio diskus posterolateral akan menjepit akar

saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura. Jepitan saraf ini

akan menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi

persarafannya.

Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada

satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat

ke satu sisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma

berulang dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus

yang telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditandai dengan nyeri

yang menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena,

adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien

dengan HNP.

26

2.2.7 Gejala Klinis

a. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai

beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.

b. Sifat nyeri berubah dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari punggung

dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.

c. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat

batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan

nyeri berkurang saat beristirehat atau berbaring.

d. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan

otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.

e. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.

f. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota

badan bawah/tungkai

g. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

h. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada

sisi yang sehat.

2.2.8 Diagnosis

A. Anamnesis

a. Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,

peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain

timbul bertahap.

b. Lama dan frekuensi serangan

27

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa

bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.

Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan

eksaserbasi selama 2-4 minggu.

c. Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di

tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai

juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak

mempunyai pola penyebaran yang tetap.

d. Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk,

bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri

lebih berat atau menetap jika berbaring.

e. Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB

dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-

masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai

yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya

radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB

lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala

NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala

merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

28

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

B. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

- Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya

skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh

spasme otot paravertebral.

- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

- Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada

stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini

akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi

pada saraf spinal.

- Fleksi kedepan secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP,

karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus

protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer

effect).

- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri.Fleksi ke depan, ke

suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

- Nyeri NPB padaekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan

kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak

29

patognomonik.

b. Palpasi

- Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya.

- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan

ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis

yang berat dapat diraba adanya ketidak- rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis

dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang

lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

- Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna

pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level

kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks

L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan UMN. Dari pemeriksaan

refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

- Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin

dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

- Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom

yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi dibanding motoris.

30

- Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada

lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan

graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada

tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam

keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan

lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda

laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler.

Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang

dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks

sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda

Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat

pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan

pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu

sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30

tahun).

Tanda Laseque kontralateral(contralateral Laseque sign) dilakukan dengan

cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan

menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang

sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama

seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari

kaki.

Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila

timbul nyeri

31

C. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos vertebre

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi

sakro-iliaka), Foto polos bertujuan untuk melihat adanya penyempitan diskus,

penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil. Pada kasus

disk bulging, radiografi polos memperlihatkan gambaran tidak langsung dari

degenerasi diskus seperti kehilangan ketinggian diskus intervertebralis, vacuum

phenomen dalam bentuk gas di disk, dan osteofit endplate

Gambar 9. Gambaran vacuum phenomena

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP), foto polos

tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto

polos tidak dapat memperlihatkan herniasi, tetapi digunakan untuk menyingkirkan

kondisi lainnya misalnya, fraktur, kanker, dan infeksi.

32

Gambar 10. Gambaran Rontgen Polos Lumbal

2. CT scan

adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

3. Mielografi

berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang

sebelumnyadilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal

33

Gambar 11. Myelografi pada rontgen

4. CT mielografi

dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada

atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani

operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap

stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

34

Gambar 12.

Potongan sagital myelogram CT menunjukkan, besar kalsifikasi, ekstrusi diskus

posterior menyebabkan kompresi spinal yang parah di tingkat T5-6

5. MRI (akurasi 73-80%)

Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran secara

seksional pada lapisan melintang dan longitudinal. Biasanya sangat sensitif pada

HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan

ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana

yang paling terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis

belum jelas ,kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

35

suntuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena

infeksi atau neoplasma. Pada MRI, HNP muncul sebagai fokus, tonjolan asimetris

bahan diskus melampaui batas-batas dari anulus. HNP sendiri biasanya

hipointense. Selain itu, fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada

MRI.

Gambar 13. Gambaran MRI

Mengenai keterbatasan MRI, pada beberapa individu dengan perangkat

implan (misalnya, alat pacu jantung) atau dengan logam dalam tubuh, mungkin

tidak mampu menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau elektroda

memanas yang mungkin timbul dari MRI. Dokter dapat mengintruksikan

pemeriksaan yang lain.

36

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:

Pro truded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu

arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.

Pro lap sed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi masih

tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.

Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus

dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.

Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus ligamen

longitudinalis posterior.

37

Gambar 14. Gradasi HNP

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostic yang sangat

berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester

diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps

pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%

6. Diskography

Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis dengan

bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan ke dalam

nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,

dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi dengan cara

memasukkan jarum ganda untuk menegakkan diagnosa. Dengan adanya MRI

maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasive.

38

Gambar 15. Diskografi

Gambar 16. MR discography

39

2.2.9 Penatalaksanaan

a. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

- 1.Penderita dengan gejala klinis ringan :

• Mencegah gerakan-gerakan yang menimbulkan keluhan

dan tirah-baring pada saat timbul keluhan.

• Analgesik, bila perlu.

• Fisioterapi, seperti terapi panas, korset lumbal.

2.Penderita dengan gejala nyeri pinggang hebat :

• Tirah-baring (alas keras, pada posisi yang dirasakan enak).

• Analgesik, antispasmodik (diasepam), anti-inflamasi

(aspirin, NSAID).

• Fisioterapi, seperti traksi pinggul.

b. Pembedahan

Pembedahan dilakukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut :

Dengan cara-cara konservatif ( 3-4 mgg) tidak berhasil.

“Midline disk protrusion” yang menimbulkan gejala kompresi cauda

equina.

Kompresi akar saraf yang menimbulkan kelumpuhan otot, seperti foot

drop.

- Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau

pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk

memperbaiki luka pada spinal.

40

- Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap

dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan

neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

2.2.10 Prognosis

a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif

b. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

41

BAB 3. KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan

medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga

menimbulkan gangguan.

Gangguan ini berupa nyei pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang

awam. Walaupun etiologi nyeri pinggang bawah terdapat berbagai sebab, tetapi

HNP merupakan penyakit yang tidak boleh diabaikan begitu saja.

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai disk intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh

karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan

pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

Untuk mendiagnosis HNP butuh pemeriksaan radiologi. MRI merupakan

pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan

sensitivitas yang tinggi. Tidak seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya

dapat melihat komponen tulang vertebre saja tetapi dari pemeriksaan foto polos

dapat mencurigai kearah HNP dapat dilakukan sehingga perlu pemeriksaan lebih

lanjut seperti myelografi, MRI, ataupun diskografi

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian

Rakyat. Jakarta. 2009

2. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. EGC. 2004

3. Mathias dan Michael. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 5 th edition.

Thieme

4. Maliawan S. Diagnosis dan tatalaksana HNP lumbal. Dalam : Mahadewa

TGB. Maliawan S.Editors. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan

tulang belakang. Jakarta. Sagung Seto.2009: h ;62-87

5. Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan

makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia

(PERDOSSI). Palembang; 1996.

6. Mark dan Heinrich. Neurology 4th edition. Thieme.

7. Yulvitrawasih. 2011. Hindari HNP. http://rumah-sakit-islam-cempaka-

putih-Index2.php.htm.

8. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi V.Jakarta.2014.

9. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik

Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta.1999

10. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran. Media

Aesculapius. Jakarta. 2004

11. http://emedicine.medscape.com/article/340014-imaging

12. http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

13. http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview

14. http://www.dokterbedahtulang.com

43

44

45