BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGSecara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan kompensasi keseimbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh

penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan didalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. 1Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan

mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralistorakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.1Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk. Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.1,2

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.1B. TUJUAN PENULISAN

Tujuan dari penulisan Referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, gejala klinis, terapi, prognosis dan penanganan rehabilitasi medik pada Hernia Nukleus Pulposus (HNP).BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISI----- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.1,2,4

B. ANATOMI Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang, yang disebut vertebrae. 3Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

- Cervicales (7)

- Thoracicae (12)

- Lumbales (5)

- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae (4)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).3

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.3

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 3

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nucleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.5

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri.1,3,5Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.1,3Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:1,5 Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. C. PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1,61. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan : Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.1,3Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler dimana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.1,2,5D. ETIOLOGI

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :1,3,7 Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat Riwayat trauma Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudidalam waktu lama. Sering membungkuk. Posisi tubuh saat berjalan Proses degeneratif (usia 30-50 tahun) Struktur tulang belakang.Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang. Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks.1,2,3E. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 2,51. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah : 2,51. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok, Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

F. GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.1,3,4

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 1,3,4,7 Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.G. DIAGNOSIS

-----Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.1,2,3,61. Anamnesis Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.

Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot. Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan radiks saraf.- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP. Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan. Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya spondilitis. Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin tumor.-Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.

-Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.

- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.2. Pemeriksaan Fisik umum1,3Posisi berdiri: Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot. Derajat gerakan (range of motion) dan spasme otot. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin). Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain.

Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.Posisiduduk:

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

Posisi berbaring :

Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital. Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.3. Pemeriksaan neurologic 1,3,6a. Pemeriksaan sensorik

b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)

Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

Tes Distraksi dan Tes KompresiTanda-tanda perangsangan meningeal : 1,3 Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini positif pada 96,8% pasien. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (