BORANG PORTOFOLIO

Nama peserta : dr. Lenny

Nama wahana : RSUD Kota Bau-bau

Topik : Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas

Tanggal kunjungan : 05 Juli 2015

Nama pasien : Tn. I (Umur 60 tahun) No RM : 04 28 24

Tanggal presentasi : Nama pendamping : dr. Kenangan, MARS

Tempat presentasi : RSUD Kota Bau-Bau

Objektif presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

Deskripsi : Seorang laki- laki 60 tahun mengalami muntah dan buang air besar berwarna hitam seperti kopi

Tujuan : Mampu mendiagnosis PSMBA dan memahami penatalaksanaan PSMBA

Bahan bahasan

Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas

Presentasi & diskusi Diskusi Email Pos

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ Gambaranklinis

Pasien datang dengan keluhan muntah hitam yang dirasakan sejak 7 hari yang lalu.

Muntah seperti warna kopi. Pasien juga sering merasakan mual-mual. Pasien merasakan

tenggorokan terasa panas. Pasien tidak mengeluhkan batuk. Demam dikeluhkan pasien sejak

± 3 hari yang lalu, demam (-), sesak nafas (-). Os merasakan badannya terasa lemah dan tidak

sanggup untuk melakuakn aktifitas. Nyeri kepala dirasakan pasien saat berdiri dari posisi

duduknya.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya terutama pada ulu hatinya. Hal ini telah dirasakan ± 2 minggu. Nyeri dirasakan terasa panas dan kurang nyaman pada perutnya. BAK tidak dikeluhkan. BAB cair berwarna hitam seperti warna aspal, bau sangat menyengat, sulit disiram, dan tampak berlendir. Frekuensi BAB 1-2 kali perhari.

2. Riwayat Pengobatan: pasien pernah berobat ke mantri dengan keluhan nyeri pinggang selama 5 tahun terakhir. Riwayat mengkonsumsi jamu di sangkal

3.Riwayat kesehatan/penyakit: Sebelumnya Os belom pernah mengalami hal yang sama. DM (-) HT (-)

4.Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

5.Riwayat pekerjaan: petani

6. riwayat kebiasaan: pasien sering mengkonsumsi kopi dan rokok

7. Status Present

1. Keadaan Umum : Kurang

2. Kesadaran : Komposmentis

3. Tekanan Darah : 100/80 mmHg

4. Nadi : 74x/menit, reguler, lemah

5. Frekuensi Nafas : 24x/menit

6. Temperatur : 36,6o C

Pemeriksaan fisik :

- Kepala : tidak dijumpai kelainan

- Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), ptosis (-/-)

- Muka : simetris, edema (-)

- Mulut dan Tenggorokan : mukosa mulut ikterik (-), lidah kotor (-), hipertrofi tonsil (-)

- Leher : KGB dalam batas normal, kelenjar tyroid dalam batas normal, TVJ dalam

batas normal

- Thorak

Paru : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri,retraksi intercostals (-) stem fremitus

simetris, perkusi sonor/sonor, vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas normal.

Abdomen : simetris, distensi abdomen (-), nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak

teraba, Tympani usus (+), shifting dullnes (-),Peristaltik usus normal

- Ekstremitas : edema (-)

Hasil laboratorium

- Hemoglobin : 6.0 g%

- Eritrosit : 2,23 x 106/mm3

- Leukosit : 9,2 x 103/mm3

- Trombosit : 184 x 103/mm3

- Hematokrit : 18,9 %

- MCV : 85 fl

- MCH : 29,4 pg

- RDW : 14,0 %

DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W, Bambang Setiyohadi,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit IPD FK

UI Jakarta 2006

2. Bongiovani GL. Gastrointestinal bleeding. Essential of clinical gastroenterologycision

making. In: bongiovanni GL, ed 2 ed. New York: McGraw-Hill Book o 1998

3. Hernomo K. Hematemesis melena karena perdarahan varises esofagus.

Gastroenterologi hepatologi. In. Ali Sulaiman. ed Jakarta 1990

4. Konsensus Nasional PGI-PEGI-PPHI. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas.

Bandung 2002

Hasil pembelajaran

1. Diagnosis PSMBA

2. Pemeriksaan penunjang yang mendukung PSMBA

3. Langkah penatalaksanaan PSMBA

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif

RiwayatPenyakitSekarang:. Pasien datang dengan keluhan muntah hitam yang dirasakan sejak

7 hari yang lalu. Muntah seperti warna kopi. Pasien juga sering merasakan mual-mual. Pasien

merasakan tenggorokan terasa panas. Pasien tidak mengeluhkan batuk. Demam dikeluhkan

pasien sejak ± 3 hari yang lalu, demam (-), sesak nafas (-). Os merasakan badannya terasa

lemah dan tidak sanggup untuk melakuakn aktifitas. Nyeri kepala dirasakan pasien saat

berdiri dari posisi duduknya.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya terutama pada ulu hatinya. Hal ini telah dirasakan ± 2 minggu. Nyeri dirasakan terasa panas dan kurang nyaman pada perutnya. BAK tidak dikeluhkan. BAB cair berwarna hitam seperti warna aspal, bau sangat menyengat, sulit disiram, dan tampak berlendir. Frekuensi BAB 1-2 kali perhari.

RiwayatPenyakitDahulu: Sebelumnya Os belom pernah mengalami hal yang sama. DM (-) HT (-)

Objektif

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung

diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan

berdasarkan:

Gejala klinis (muntah berwarna hitam seperti kopi, mual-mual, demam, lemas, nyeri

ulu hati, BAB berwarna hitam seperti aspal)

Pada pemeriksaan fisik dijumpai anemis, lemas

Dilakukan pemeriksaan penunjang darah lengkap

Assessment

Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas yang jarang.

Gambaran klinis: Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam

seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).Pendekatan diagnostikSeperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A - B – C ( Airway – Breathing – Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama. Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol,jamu –jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke. Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss. Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah penilaian ABC, pasienpasien dengan hematemesis yang masif dapat mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering ini sering dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.

Perdarahan < 8% hemodinamik stabil Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik Perdarahan 15-25% renjatan (shock) Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran Perdarahan >40% moribund

Dalam prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal ,gula.Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau pemasangan selang nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah yang jelas terlihat; cairan bercampur darah, atau “ampas kopi”’ Namun, aspirat perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme pilorik. (Dubey S., 2008)Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah:1. Menentukan tempat perdarahan.

2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti.

Angiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan

berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan menggunakan endoskopi atas maupun bawah.Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal ataupun abnormalitas pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber perdarahan. Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera( bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis –melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya. Lokasi dan sumber perdarahan:

Esofagus :Varises,erosi,ulkus,tumor Gaster :Erosi,ulkus,tumor,polip,angiodisplasia,Dilafeuy,varises,gastropati kongestif

Duodenum :Ulkus,erosi,tumor,divertikulitisPada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium( OMD) mungkin dapat membantu. Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi.Hasil pemeriksaan endoskopi untuk pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik. Dengan menganalisis semua data yang ada dapat dteintukan strategi penanganan yang lebih adekwat. Dari berbagai pemeriksaan diatas harus dilakukan pemilahan pasien apakah berada pada kelompok risiko tinggi atau bukanFaktor ResikoThe American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) mengelompokkan pasien dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok usia dengan resiko kematian. ASGE menemukan angka mortalitas untuk 3.3% pada pasien usia 21-31 tahun, untuk 10.1% pada pasien berusia 41-50 tahun, dan untuk 14.4% untuk pasien berusia 71-80 tahun . Menurut organisasi tersebut, ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan kematian, perdarahan berulang, kebutuhan akan endoskopi hemostasis ataupun operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun, comorbidity berat, perdarahan aktif (contoh, hematemesis, darah merah per nasogastric tube, darah segar per rectum), hipotensi, dan coagulopathy berat

Plan:Diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas

Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tpm

Adona 1 amp/12jam/iv

Asam tranexamat 1amp/ 12jam/iv

Ranitidin 1amp/ 12jam/iv

Sukraflat syr 3x1

Tindakan umum:Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai,pasien dapat segeradirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi. Untuk pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:

Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum(kateter) yang besar minimal no18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan pemasangan CVP

Oksigen sungkup/ kanula.Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT Mencatat intake output,harus dipasang kateter urine Memonitor Tekanan darah, Nadi,saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai

dengan komorbid yang ada. Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi. Dalam

melaksanakan tindakanumum ini,terhadap pasien dapat diberikan terapi Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25% Pemberian vitamin K Obat penekan sintesa asam lambung (PPI) Terapi lainnya sesuai dengan komorbid

Terapi khususVarises gastroesofageal Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif.o Otreotido Somatostatino Glipressin (Terlipressin) Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota Terapi endoskopio Skleroterapio Ligasi Terapi secara radiologik dengan pemasangan TIPS( Transjugular IntrahepaticPortosystemic Shunting) dan Perkutaneus obliterasi spleno – porta. Terapi pembedahano Shuntingo Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomio Devaskularisasi + splenektomi

Outcome pasien ruptura varises gastroesofageal sangat bergantung pada berbagai faktor antara lain: Beratnya penyakit hati (Kriteria Child-Pugh) Ada tidak adanya varises gaster, walupun disebutkan dapat diatasi dengan semacam glue(histoakrilat)

Komorbid yang lain seperti ensefalopati,koagulopati, hepato renal sindrom dan infeksi

Tukak peptik Terapi medikamentosao PPIo Obat vasoaktif ? Terapi endoskopio Injeksi (adrenalin-saline, sklerosan,glue,etanol)o Termal (koagulasi, heatprobe,lasero Mekanik (hemoklip,stapler) Terapi bedahUntuk pasien-pasien yang dilakukan terapi non bedah perlu dimonitor akan kemungkinan perdarahan ulang. Second look endoscopy masih kontroversi. Realimentasi bergantung pada hasil endoskopi. Pasien-pasien bukan risiko tinggi dapat diberikan diit segera setelah endoskopi sedangkan pasen dengan risiko tinggi perlu puasa antara 24-48 jam , kemudian baru diberikan makanan secara bertahap.Pencegahan perdarahan ulang

Varises esofagus Terapi medik dengan betabloker nonselektif Terapi endoskopi dengan skleroterapi atau ligasiTukak peptik Tukak gaster PPI selama 8-12 minggu dan tukak duodeni PPI 6-8 minggu Bila ada infeksi helicobacter pilory perlu dieradikasi Bila pasien memerlukan NSAID,diganti dulu dengan analgetik dan kemudian dipilih NSAID selektif(non selektif?) + PPI atau misoprostol

Pendidikan :

Keluarga juga perlu diberikan penjelasan mengenai perjalanan penyakit dan prognosis pada

pasien ini serta kepentingan rujukan ke spesialis ahli. Perlu diberi pengarahan kepada

keluarga bahwa pengobatan PSMBA perlu dirawat dan dilakukan penanganan yang serius

dan secara tuntas. Perlu diberikan penyuluhan terhadap pasien agar menjaga pola makanan

Konsultasi :

Dijelaskan perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk penanganan selanjutnya. Penjelasan mengenai faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya PSMBA beserta prognosis pada pasien ini.

Rujukan: Pasien akan dilakukan pemeriksaan darah rutin berkala di rumah sakit