FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUST H TRio Oktabyantoro 2010730156

IDENTITAS Nama: Ny. Dewi Umur:34 tahun Jenis kelamin :Perempuan Alamat:Nusa Indah, Pondok Kopi Pekerjaan:Karyawan Swasta Agama :Islam Pendidikan :SMA

ANAMNESA : (Autoanamnesis)Keluhan utama:Telinga kiri sakit dan berdengungKeluhan tambahan :Pendengaran berkurang, sedikit sakit kepala

Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh telinga terasa sakit pada telinga sebelah kiri semenjak 1 hari SMRS. Os merasa pendengaran pada telinga sebelah kiri lebih berkurang dibanding telinga sebelah kanan,tetapi bila os berbicara suara lebih terdengar keras pada telinga yang sakit. Batuk , nyeri tenggorokan, pilek, dan demam disangkal, tapi Os merasa sedikit pusing. Os tidak pernah mengorek telinganya sebelumnya. Saat menelan, kuping terasa tidak enak.Riwayat penyakit dahulu: Keluhan ini baru dirasakan pertama kali

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan Os. Riwayat Alergi: Pasien menyangkal alergi terhadap debu dan cuaca Pasien tidak pernah mengeluh gatal-gatal dan kemerahan pada kulit setelah makan makanan tertentu atau setelah minum obat.

Riwayat Kebiasaan: Pasien sering minum minuman dingin Jarang mengorek telinga denga cotton bud Pasien jarang menyikat gigi sebelum tidur

Riwayat pengobatan: Belum pernah berobat

Pemeriksaan FisikStatus Generalis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Tanda tanda vital:TD = 110/80mmHg RR =20x/mnt HR = 80x/mnt S = 36,5 oC

Kepala: normochepalMata: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)Thorax: simetris, retraksi -/-, massa -/-,Abdomen : supel, massa -, Ekstremitas : deformitas -, oedem

STATUS THT

Telinga kananTelinga kiri

- Tidak terdapat kelainan- helix sign (-)- tragus sign (-)Aurikula Tidak terdapat kelainan- helix sign (-)- tragus sign (-)

- tenang (+)- hiperemis (-)- secret (-)- serumen (+)- massa (-)- jaringan granulasi (-)- bleeding (-)- corpus alienum (-)CAE- tenang (+)- hiperemis (-)- secret (+)- serumen (-) - massa (-)- jaringan granulasi (+)- bleeding (+)- corpus alienum (-)

- intak (-)- Refleks cahaya (-)- Perforasi (-)- Hiperemis(-)- bulging (-)Membran Tympani- intak (+)- Refleks cahaya (-)- Perforasi (-)- Hiperemis(-)- bulging (-)

+Rinne+

Tidak ada lateralisasiWeberTidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksaSchwabachSama dengan pemeriksa

HidungPemeriksaan hidung luarInspeksi :Tidak terdapat pembengkakan hidungBentuk hidung simetris kanan dan kiri

Palpasi:Krepitasi tulang hidung (-)Nyeri tekan hidung (-)Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-) pipi (-/-) dahi (-)

Rinoskopi anteriorCavum nasi : lapang , sekret -/- .Mukosa : Hiperemis -/-, mukosa udem -/-, warna livide-/-, polip (-/-), bleeding (-/-), bloot clot (-/-)Concha : eutropi Septum : tidak ada deviasi

PharynxNasofaring : post nasal drip (-)Mukosa faring : hiperemis(-), sekret (-), granulasi (-)Arkus faring : simetris kanan dan kiriUvula : ditengahTonsil : hiperemis (-), T 1/ T1 Kripta melebar -/-, detritus -/-

LarynxSulit di nilai

LeherTrakhea : tepat lurus ditengahTiroid : pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan KGB : pada perabaan tidak ada benjolan

Resume

Pasien perempuan usia 34 tahun datang ke poli THT RSIJ Pondok kopi dengan keluhan telinga kiri terasa sakit sejak 2 hari SMRS. Os merasa pendengaran pada telinga sebelah kiri lebih berkurang dibanding telinga sebelah kanan,tetapi bila os berbicara suara lebih terdengar keras pada telinga yang sakit. Batuk , nyeri tenggorokan, pilek, dan demam disangkal, tapi Os merasa sedikit pusing. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, tanda vital dalam batas normal, KU: tampak sakit ringan kesadaran; komposmentis. Aurikula sinistra : Heliks sign dan tragus sign (-), darah (+), secret (+), MT intak (+), reflex cahaya (-), edema (+).

Diagnosis KerjaOtitis Media Efusi

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : -

Pengobatan Medikamentosa Antibiotic oral : amoxicillin 3 x 500 mg Obat tetes telinga Analgetik : asam mefenamat 3 x 500 mg, sesudah makan. Bila perlu.Edukasi Hindari minuman dingin Hindari mengorek telinga

Prognosis Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanantionam : dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan pembimbing

(Dr. H. Denny P Machmud, Sp.THT)Nama dan tanda tangan dokter muda

(Rio Oktabyantoro)