FORMAT PENGKAJIAN ICU ANESTESI

RSU DR SOETOMO SURABAYA

MRS Tgl / Jam :

Rujukan Dari :

Pengkajian tgl / Jam : No Reg :

Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS

Nama :

Umur : Tahun/Bulan

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat/ No Telp :

Suku/Bangsa :

Agama :

Status Marietal :

TB / BB :

Keluhan Utama :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

2.1 Riwayat Penyakit Dahulu

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4.1 Keadaan Umum :

JHOE. DOCUMENT

Pengantar yang bertanggung Jawab

Nama :

Hubungan :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Suku/Bangsa :

Agama :

Alamat/No Telp :

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan

Ventilator : ya Tidak

Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP

FiO2 :…….%, PEEP :……., Frek :………

RR : X/Menit Teratur Tidak Teratur SpO2 :…….%

Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Tracheal

Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub

Masker OTT NTT Diameter :………mm.

Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal

Bentuk dada : simetris Funnel chest Pigeon Chest

Barrel Chest

Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula

Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular

TD : mmHg Nadi : X/Menit Teratur Tidak teratur

Irama : Teratur Tidak teratur

Perfusi : Hangat Kering Merah Dingin Basah Biru

CRT : < 3 dtk > 3 dtk

Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal

Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill

JVP : < 5 Cm > 5 Cm

Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan

Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocomateus Coma

Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor Anisokor

Ǿ : < 3 mm > 3mm

Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra

Plegi

Refleks Patologis : ……………………………

Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity Brudsinzki’ Neck Sign

Brudsinzki’s Contralateral Leg Sign Kernig

Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall

Petit Mal

JHOE. DOCUMENT

Tremor Twitching Khorea Atetosis

Cemas Takut Gelisah

Lainnya :

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : Jumlah : cc. Cateter ya / tidak

Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri

Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris

Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair

BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi

Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba

Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong

Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : o C Axila / Rectal / Oral

Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi

Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur

Kekuatan otot : 1 2 3 4 5

Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida

Turgor Kulit :

Lainnya :

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratoriun :

5.2 Rontgen :

JHOE. DOCUMENT

5.3 Lainya :

6. TERAPI

7. DATA TAMBAHAN

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

JHOE. DOCUMENT

Perawat Primer

( MUHAMMAD JUSNI )