Protokol Tanpa Sedasi bagi Pasien Kritis yang Menerima Ventilasi Mekanik: Sebuah Percobaan Acak

Protokol Tanpa Sedasi bagi Pasien Kritis yang Menerima Ventilasi Mekanik: Sebuah Percobaan AcakLatar Belakang. Pengobatan standar pasien kritis yang menjalani ventilasi mekanis adalah sedasi yang sifatnya terus menerus. Gangguan harian sedasi memiliki efek menguntungkan, dan di unit perawatan intensif umum dari Odense University Hospital, Denmark, praktik standarnya ialah protokol tanpa sedasi. Kami bertujuan untuk menentukan apakah durasi ventilasi mekanik dapat dikurangi dengan protokol dengan sedasi dibandingkan penggunanaa sedasi yang terputus.

Metode. Dari 428 pasien yang dinilai untuk kelayakan, kami mendaftarkan 140 pasien dewasa yang sakit kritis yang tengah menjalani ventilasi mekanis dan diharapkan membutuhkan ventilasi selama lebih dari 24 jam. Pasien diacak dalam rasio 1: 1 (unblinded) untuk menerima: tanpa sedasi (n = 70 pasien); atau sedasi (20 mg / mL propofol selama 48 jam, 1 mg/mL midazolam setelahnya) dengan gangguan setiap hari sampai terjaga (n = 70, kelompok kontrol). Kedua kelompok diperlakukan dengan dosis bolus morfin (2.5 atau 5 mg). Hasil utamanya adalah jumlah hari tanpa ventilasi mekanik dalam waktu 28 hari, dan kami juga mencatat lama tinggal di unit perawatan intensif (dari masuk ke 28 hari) dan di rumah sakit (dari masuk sampai 90 hari). Analisa dilakukan dengan tujuan untuk mengobati. Penelitian ini terdaftar dengan Clinical Trials. gov, nomor NCT00466492.

Temuan. 27 pasien meninggal atau berhasil diekstubasi dalam waktu 48 jam, dan, sesuai desain penelitian kami, dikeluarkan dari penelitian dan analisis statistik. Pasien tidak menerima sedasi memiliki hari lebih yang signifikan tanpa ventilasi (n = 55; berarti 13,8 hari, SD 11 ,0) daripada mereka yang menerima sedasi terinterupsi (n = 58; berarti 9,6 hari, SD 10,0; berarti perbedaan 4,2 hari, 95% CI 0,3-8,1; p = 0,0191). Tidak ada obat penenang juga dikaitkan dengan tinggal pendek di unit perawatan intensif (HR 1.86, 95% CI 1.3/5.23; p = 0.0316), dan, untuk pertama 30 hari belajar, di rumah sakit (3.57, 1.52-9.09; p = 0. 0039), dibandingkan dengan sedasi yang terputus. Tidak ada selisih tercatat dalam kejadian ekstubasi yang disengaja, kebutuhan untuk CT atau MRI scan otak, atau pneumonia yang dikaitkan dengan ventilator. Delirium lebih sering pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol (n = 11, 20% vs n = 4, 7%; p = 0.0400).

Interpretasi. Tidak ada sedasi bagi pasien kritis yang menerima ventilasi mekanis dikaitkan dengan peningkatan di hari tanpa ventilasi. Sebuah studi multisenter diperlukan untuk membuat efek apakah ini dapat direproduksi dalam fasilitas lainnya.

Pendahuluan

Bagian ini ditulis dalam editorial terkait dengan studi lanjutan pasien ventilasi mekanik, di mana Kollef dkk melaporkan bahwa infus obat penenang memperpanjang durasi ventilasi dibandingkan dengan dosis bolus obat penenang. Pada tahun 2000, Kress dkk menunjukkan bahwa gangguan harian infus obat penenang sampai pasien terjaga mengurangi durasi ventilasi mekanis. Salah satu kelemahan utama dari sedasi untuk pasien sakit kritis adalah bahwa dokter tidak dapat menilai status mental pasien; Kress dkk juga mencatat CT scan lebih sedikit dari otak pada pasien yang dibangunkan setiap hari dibandingkan pada kelompok kontrol yang infusnya terputus akibat kebijaksanaan dokter.

Dalam sebuah studi lebih lanjut dari gangguan obat penenang harian , Kress dkk menunjukkan bahwa gangguan sehari-hari menjaga gangguan stress pasca trauma seminimal mungkin, meskipun, pada wawancara tindak lanjut, beberapa pasien teringat saat terbangun setiap hari. Kenangan nyata dari perawatan intensif telah terbukti mengurangi keparahan gangguan stres pasca trauma. Juga risiko beberapa dikenal pneumonia yang terkait dengan komplikasi ventilator, pendarahan di saluran pencernaan bagian atas, bakteremia, baro-trauma, penyakit vena tromboemboli, kolestasis, dan sinusitis yang memerlukan intervensi bedah, dikurangi dengan gangguan harian sedasi. Meskipun temuan ini ada, praktik standar untuk membius pasien yang sakit kritis membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis. Sebuah perkembangan alami untuk strategi sedasi akan mencoba menjaga jumlah dan durasi sedasi secara minimum, dengan harapan bahwa strategi ini lebih lanjut dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis. Di unit perawatan intensif umum di Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif Kedokteran di Odense University Hospital, Denmark, kami telah menggunakan pengobatan standar dengan sedasi dimana pasien yang diintubasi menerima ventilasi mekanik sejak Juni 1999. Pasien menerima morfin intravena sebagai dosis bolus tapi tidak ada infus obat penenang atau analgesik. Untuk pengetahuan kita, strategi ini belum digunakan di departemen lain atau dijelaskan dalam laporan yang diterbitkan. Kami melakukan studi prospektif acak untuk menentukan apakah ada sedasi dibandingkan dengan sedasi gangguan setiap hari mengurangi durasi ventilasi mekanis.MetodePesertaKami mempelajari pasien dewasa yang sakit kritis serta menjalani ventilasi mekanis. Pasien di Odense University Hospital, Denmark, dirawat secara multi disiplin di 18 tempat tidur, unit perawatan intensif tertutup dari kedua departemen medis dan bedah. Unit perawatan intensif setidaknya memiliki dua dokter (satu spesialis perawatan intensif dan satu spesialis trainee) setiap saat. Rasio pasien dan perawat adalah 1:1, yang memungkinkan perawat untuk mengelola beberapa tugas selain perawatan pasien (misalnya, terapi pengganti ginjal). Pasien yang memenuhi syarat diperkirakan membutuhkan ventilasi mekanis selama lebih dari 24 jam. Pasien dikeluarkan jika mereka lebih muda dari 18 tahun, telah meningkatkan tekanan intrakranial, diperlukan sedasi (misalnya, status epileptikus, atau hipotermia setelah henti jantung), sedang hamil, memenuhi kriteria untuk menyapih dari ventilasi, atau tidak ada kontak otak (ex-koma hepatika). Kami memutuskan apriori untuk mengecualikan pasien tanpa kontak otak karena pasien tersebut tidak akan ditawarkan sedasi jangka panjang. Pasien yang ditransfer diintubasi dari departemen perawatan intensif lainnya juga memenuhi syarat penelitian. Bagi para pasien ini, masa studi dimulai dalam waktu 24 jam dari kedatangan di unit perawatan intensif; tidak ada pembatasan ditempatkan pada durasi bagi pasien yang telah menerima ventilasi mekanik sebelum mereka dipindahkan ke unit kami. Studi ini disetujui oleh komite etika ilmiah lokal, dan izin tertulis diperoleh dari setiap pasien atau perwakilan mereka. Jika izin diberikan oleh perwakilan pasien, informasi dan persetujuan diperoleh dari pasien setelah penelitian.Pengacakan dan masking

Dalam waktu 24 jam setelah intubasi, pasien secara acak didaftarkan dalam rasio 1:1 untuk tidak menerima sedasi dengan analgesik intravena saja (kelompok intervensi) atau sedasi dengan gangguan setiap hari sampai terjaga (kelompok kontrol). Menghadiri dokter yang terdaftar dan secara acak pasien, dan memulai pengobatan yang diberikan. Alokasi pengobatan yang disembunyikan oleh seleksi acak dari amplop tertutup buram untuk pasien secara berturut-turut dari kotak 140 amplop. Setiap amplop berisi angka bahwa penyidik telah secara manual ditugaskan untuk setiap kelompok perlakuan sebelum dimulainya penelitian. Tak satu pun dari peserta, peneliti yang menganalisis data, atau personil, memberikan intervensi atau menilai hasil masking kelompok tugas untuk alasan praktis.

Tata Cara

Kelompok intervensi menerima morfin intravena dalam dosis bolus (2.5 atau 5 mg) sesuai kebutuhan. Jika pasien tidak nyaman, dokter berkonsultasi, dan setiap kemungkinan penyebab ketidaknyamanan pasien diselidiki (misalnya, hipoksia, obstruksi tabung, nyeri). Jika diperlukan, seseorang ditugaskan untuk secara lisan menghibur dan meyakinkan pasien. Pembatasan fisik tidak pernah digunakan. Untuk kasus-kasus di mana delirium diduga terjadi, haloperidol intravena diberikan sebagai dosis bolus (1, 2.5, atau 5 mg), tetapi jika pasien masih tampak tidak nyaman setelah pengobatan ini, pasien dibius dengan propofol selama 6 jam. Setelah itu, sidang baru untuk mengelola pasien tanpa sedasi dimulai; jika sedasi harus dimulai tiga kali, pasien terus dibius, dengan gangguan harian sedasi, sesuai dengan protokol untuk kelompok kontrol. Namun, crossover antara kelompok tidak diperbolehkan, dan pasien yang membutuhkan sedasi sesuai protokol kelompok kontrol tetap pada kelompok intervensi untuk analisis dengan tujuan untuk mengobati.Kelompok kontrol menerima morfin intravena dalam dosis bolus (2,5 atau 5 mg) yang diperlukan, dan dibius dengan infus propofol (20 mg / ml) serta dititrasi untuk mencapai skor Ramsay 3-4. Skor Ramsay tercatat setiap 2-3 jam untuk memastikan titrasi yang benar dari infus obat penenang. Setiap hari, sedasi diputus sampai pasien terjaga, dimulai setelah pendaftaran. Infus obat penenang dihentikan pada pagi hari, dan pasien dinilai tidak terjaga ketika mereka bisa melakukan tiga dari empat tugas-tugas sederhana berdasarkan permintaan: membuka mata mereka, melihat penyidik, meremas tangan, atau mengeluarkan lidah mereka. Setelah pengujian, infus obat penenang dimulai pada setengah dosis sebelumnya dan dititrasi dengan skor Ramsay 3-4. Setelah 48 jam, obat penenang diubah menjadi infus midazolam (1 mg/mL) dan dititrasi dengan skor Ramsay 3-4. Setelah itu, gangguan harian sedasi, dan titrasi midazolam untuk skor Ramsay 3-4 dilanjutkan seperti untuk pengobatan dengan propofol. Gangguan harian sedasi dan pengujian dilakukan oleh perawat, dan diperiksa oleh dokter; jika perawat dan dokter jaga yang ragu apakah pasien dapat dinilai sebagai terjaga, para peneliti menilai pasien.

Jika memungkinkan, kedua kelompok pasien dimobilisasi setiap hari dengan kursi, meskipun ventilasi mekanik, sesuai rutinitas standar kami; pasien dari kelompok kontrol dimobilisasi selama penghentian harian sedasi. Metode ventilasi standar adalah dukungan tekanan. Pasien hanya memakai ventilasi terkontrol dalam kasus hipoventilasi berkepanjangan yang parah. Kami memutuskan apriori untuk menghentikan infus obat penenang pada kelompok kontrol saat pengaturan ventilator mencapai FiO2 dari 40% dan tekanan akhir ekspirasi positif dari 5 cm H2O; setelah titik ini, pasien tidak dibius dan pengobatan adalah identik dengan kelompok intervensi. Sedasi dimulai lagi jika pasien dalam kelompok kontrol diperlukan peningkatan dukungan pernapasan (FiO2> 50% dan positif akhir ekspirasi tekanan> 8 cm H2O). Semua pasien disapih dari ventilator sesuai dengan protokol penyapihan lokal kami, mulai setelah pasien stabil (FiO2 40%, tekanan akhir ekspirasi positif dari 5 cm H2O, usaha spontan pernapasan dengan tingkat 7,3).Ukuran Hasil utama adalah jumlah hari tanpa ventilasi mekanik (setelah berhasil melakukan ekstubasi, atau penghapusan dukungan ventilator untuk pasien dengan trakeostomi) dalam waktu 28 hari, seperti yang direkomendasikan oleh jaringan ARDS, 12 periode 28-hari dimulai pada intubasi , atau, untuk pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif sementara diintubasi, saat masuk ke unit kami. Pasien yang diintubasi lagi dalam waktu 24 jam, atau bergantung pada ventilasi non-invasif setelah ekstubasi, yang dinilai telah menerima ventilasi mekanik. Pasien sekarat atau tergantung pada ventilasi mekanik selama lebih dari 28 hari memiliki nol hari tanpa ventilasi. Kami juga mencatat total panjang tinggal di unit perawatan intensif di rumah sakit dan, jika data tersedia, dan kematian di unit perawatan intensif dan rumah sakit.Tujuan sekunder adalah munculnya kebutuhan CT atau MRI scan otak, pelepasan tabung endotrakeal, dan pneumonia yang berkaitan dengan ventilator. Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator didefinisikan sebagai paru opacity parenkim baru pada radiografi dada seorang pasien yang telah diintubasi selama lebih dari 48 jam, dan presentasi simultan dari dua atau lebih: suhu kurang dari 36 C atau lebih dari 38 C; jumlah sel darah putih kurang dari 4 10/L atau lebih dari 10 10 / L; atau sekret purulen dari endotrakeal tube. Penelitian personel disaring pasien untuk delirium sekali sehari menggunakan kriteria dari manual diagnostik dan statistik gangguan mental, edisi keempat (DSM-IV).

Analisis statistikKami menghitung bahwa untuk menyediakan 80% listrik dengan nilai p kurang dari 0,05 dinilai tidak signifikan, sampel ukuran 100 pasien akan diperlukan untuk mendeteksi selisih rata-rata di ff 1,5 hari ventilasi mekanik, SD dari 5,14 dan waktu ventilasi median 5-7,5 hari, menurut Kress dkk. Kami mengantisipasi bahwa beberapa pasien akan sakit parah atas dasar fisiologi akut dan evaluasi kesehatan kronis (APACHE II), dan oleh karena itu kami memilih ukuran sampel dari 140 pasien.

Analisis data pasien dilakukan dengan niat untuk mengobati. Pasien yang memiliki tabung endotrakeal mereka dilepaskan atau meninggal selama 48 jam pertama tidak dimasukkan dalam analisis. Untuk menyesuaikan data hasil primer untuk variabel-usia awal, jenis kelamin, berat badan, APACHE II, disederhanakan skor fisiologi akut (SAPS II), dan sekuensial penilaian organ-kegagalan (SOFA) di hari 1-kita menerapkan regresi linier berganda dengan menggunakan kuat Huber -Putih Sandwich estimator dari matriks varians-kovarians. Analisis ini perlu benar spesifik kasi efek fi xed bagian dari model saja, dan diperiksa dengan inspeksi dari plot residual yang sesuai. Jumlah hari tanpa ventilasi juga dibandingkan tanpa koreksi untuk variabel dasar dengan uji jumlah ranking Wilcoxon.

Kami menggunakan skenario Kaplan-Meier untuk menyajikan lama tinggal di unit perawatan intensif (dari masuk ke 28 hari) dan di rumah sakit (dari masuk sampai 90 hari); data pasien yang direkam setelah periode tertentu yang benar disensor. Analisi Cox digunakan untuk menilai perbedaan antara kelompok belajar dari rasio bahaya (HR), setelah penyesuaian untuk variabel dasar yang disebutkan sebelumnya. Data pasien yang tepat disensor dalam kasus kematian. Tidak ada pelanggaran terhadap asumsi bahaya proporsional terdeteksi dalam tes untuk lama tinggal di unit perawatan intensif. Namun, asumsi proporsional bahaya itu pasti berkaitan dengan analisis panjang total tinggal di rumah sakit: tes proses skor yang signifikan dengan p = 0,01, sehingga menolak model Cox. Oleh karena itu kami membolehkan pengaruh variabel ini diubah setelah periode awal 30 hari, dan model revisi ini diterima. Untuk semua indikator yang tersisa, data kategori dianalisis dengan uji atau uji Fisher, dan data kontinu dianalisis dengan uji Wilcoxon-Mann-Whitney.Hasil428 pasien dinilai untuk kelayakan selama April 2007-Desember 2008, di antaranya 140 yang terdaftar dan secara acak ditugaskan untuk pengobatan (Figur 1). Secara keseluruhan, proporsi yang lebih tinggi dari laki-laki (n = 76 pasien, 67%) dibandingkan perempuan (n = 37, 33%) yang dilibatkan dalam penelitian ini, dan rasio laki-laki dengan perempuan lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol (tabel 1). 27 pasien dikeluarkan dari analisis statistik karena ventilasi mekanik dihentikan dalam waktu 48 jam (Gambar 1). Orang tambahan diperlukan untuk kenyamanan dan meyakinkan 14 pasien (n = 11 dalam intervensi kelompok vs n = 3 pada kelompok kontrol, p = 0,0247), dan hadir selama rata-rata 2,5 hari (SD 2,3) pada kedua kelompok.Strategi tanpa sedasi dikaitkan dengan sejumlah hari yang sangat signifikan tanpa ventilasi daripada adalah strategi sedasi. Perbedaan rata-rata setelah koreksi untuk variabel awal adalah 4,2 hari (95% CI 0,3-8,1; tabel 2); tanpa koreksi untuk variabel dasar perbedaan tetap signifikan (p = 0,0350).Lama tinggal di unit perawatan intensif itu secara signifikan lebih pendek dalam ada kelompok sedasi dibandingkan kelompok sedasi, dengan selisih 9,7 hari (Figur 2 dan tabel 2). Analisis regresi Cox, dengan penyesuaian untuk variabel awal, menunjukkan bahwa peningkatan sedasi lama tinggal (HR 1.86, 95% CI 1,05-3,23). Lama tinggal di rumah sakit secara substansial lebih pendek dalam ada kelompok sedasi dibandingkan kelompok sedasi, dengan selisih 24 hari (Figur 3 dan tabel 2). Asumsi bahaya proporsional tidak pasti, jadi kami membiarkan pengaruh variabel ini berubah setelah periode awal 30 hari. Selama periode awal, sedasi secara signifikan meningkatkan lama tinggal (HR 3,57, 1,52-9,09), dan untuk hari 31-90, sedasi tidak berpengaruh (0,76, 0,35-1,72; p = 0,54). Kematian di unit perawatan intensif di rumah sakit dan secara keseluruhan lebih tinggi pada kelompok sedasi daripada di kelompok tanpa sedasi, tetapi tidak ada perbedaan mencapai signifikansi (Tabel 2).Antara intervensi dan kelompok kontrol, tidak ada perbedaan tercatat dalam terjadinya komplikasi: penghapusan disengaja tabung endotrakeal (n = 7 vs n = 6; p = 0.69); perlu untuk CT atau MRI scan otak (n = 5 vs n = 8; p = 0,43); ventilator yang terkait pneumonia (n = 6 vs n = 7; p = 0,85); dan perlu untuk intubasi lagi dalam waktu 24 jam (n = 7 vs n = 11; p = 0,37).Dosis rata-rata dari propofol dan midazolam ditunjukkan dalam tabel 2. Protokol ini menyimpang selama sepuluh (18%) pasien pada kelompok intervensi, yang menerima sedasi terus menerus pada lebih dari dua kesempatan. Dalam kebanyakan kasus, sedasi diperlukan untuk memungkinkan oksigenasi suffcient pada sindrom gangguan pernapasan akut parah (misalnya, ventilasi rawan), tetapi satu pasien dibius setelah permintaan dari kerabat. Sepuluh pasien menjelaskan sebagian besar obat penenang yang digunakan pada kelompok intervensi, namun penggunaan obat penenang tersebut adalah secara signifikan lebih rendah pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Selisih morfin dosis antara kedua kelompok tidak signifikan. Delirium tercatat di 11 (20%) pasien pada kelompok intervensi dan 4 (7%) pada kelompok kontrol (p = 0,0400). Haloperidol digunakan lebih sering pada kelompok intervensi (n = 19) dibandingkan dengan kelompok kontrol (n = 8; p = 0,0100), tetapi dosis yang sangat rendah untuk kedua kelompok (Tabel 2).Diskusi

Temuan dari penelitian kami menunjukkan bahwa pada pasien sakit kritis menerima ventilasi mekanik, protokol tanpa sedasi secara signifikan meningkatkan jumlah hari tanpa ventilasi dalam waktu 28 hari dibandingkan dengan pasien yang menerima sedasi secara terputus. Penggunaan tanpa sedasi juga dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam lama tinggal di unit perawatan intensif dan di rumah sakit. Tidak ada perbedaan dalam komplikasi seperti penghapusan disengaja tabung endotrakeal, pneumonia yang dikaitkan dengan ventilator, atau kebutuhan untuk CT dan MRI scan otak dicatat. Angka kematian meningkat pada kelompok yang menerima obat penenang, tetapi perbedaan dibandingkan dengan kelompok yang tidak menerima sedasi tidak mencapai signifikansi. Terjadinya gelisah delirium meningkat pada kelompok yang tidak menerima sedasi.Studi kami menanggapi panggilan dalam editorial dan artikel review untuk percobaan acak bertujuan untuk mengurangi penggunaan rutin obat penenang, seperti yang dilakukan dalam perawatan yang paling intensif units.17-19 Kami termasuk kedua pasien medis dan bedah, karena keterbatasan studi sebelumnya telah dimasukkannya pasien medis saja. Namun, penelitian kami terbatas dengan menjadi pusat tunggal dan unblinded, yang memegang risiko bias. Untuk alasan praktis, masking peserta, peneliti, dan personil tidak dapat digunakan untuk penelitian ini. The generalisability hasil dibatasi oleh kenyataan bahwa kita memiliki seorang perawat standar rasio pasien 1: 1, yang tidak mungkin di banyak unit perawatan intensif, dan kami menggunakan orang yang ekstra untuk menenangkan pasien, meskipun orang ini jarang diperlukan dan digunakan untuk waktu yang sangat singkat. Selanjutnya, 18% dari kelompok intervensi tidak mentolerir strategi tanpa sedasi. Namun, mengingat beratnya penyakit dalam populasi yang diteliti, termasuk sindrom gangguan pernapasan akut, dan fakta bahwa analisis adalah dengan niat untuk mengobati, tanpa crossover yang diperbolehkan, hasilnya sangat menjanjikan.Beberapa faktor bisa mengurangi efek sedasi tidak ada gangguan terhadap harian sedasi. Pertama, morfin memiliki efek sedatif, dan oleh karena itu kedua kelompok menerima beberapa sedasi. Kami tidak membatasi atau menggunakan skala nyeri untuk membimbing penggunaan morfin, tetapi penggunaan morfin sangat rendah pada kedua kelompok tanpa signifikan perbedaan antara kelompok. Penggunaan morfin mungkin rendah karena pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini adalah sakit parah, mengurangi kebutuhan untuk sedasi atau analgesik.Kedua, pada kelompok kontrol, gangguan pertama sedasi sampai pasien terjaga dilakukan sehari setelah pengacakan (dalam waktu 24 jam). Gangguan sedasi pada tahap awal ini mungkin telah meningkatkan jumlah pasien yang diekstubasi dalam waktu 48 jam, dan karena itu dikeluarkan dari analisis statistik dari kelompok kontrol. Dalam studi Kress dan kolega, gangguan pertama sedasi dilakukan setelah 48 jam. Kami berharap bahwa gangguan sedasi dalam waktu 24 jam akan mempersingkat waktu yang pasien menerima ventilasi mekanik. Untuk menghindari meremehkan efek tanpa sedasi, kami dikecualikan pasien diharapkan akan diekstubasi dalam waktu 24 jam dan orang-orang dengan pengaturan ventilator sangat rendah (FiO2 40% dan tekanan akhir ekspirasi positif dari 5 cm H2O). Selanjutnya, sesuai rutinitas standar kami, kedua kelompok pasien dimobilisasi setiap hari untuk kursi, yang mungkin telah mencegah terjadinya pneumonia yang dikaitkan dengan ventilator pada kedua kelompok, dan dengan demikian mengurangi perbedaan ventilasi waktu antara dua kelompok.Ketiga, kita memasukkan pasien yang sakit parah yang bergantung pada ventilasi mekanik selama lebih dari 28 hari. Girard dan study20 dikecualikan pasien kolega yang bergantung pada ventilasi mekanik selama lebih dari 2 minggu. Ketika pasien tidak dapat dipisah dari ventilasi mekanis, faktor lain seperti komorbiditas, usia, kesehatan secara keseluruhan sebelum memulai ventilasi mekanik, dan ketidakmampuan untuk mendapatkan kontrol fokus infeksi, mungkin lebih penentu hasil daripada sedasi.Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah bahwa jika pasien masih diperlukan ventilasi mekanis setelah 48 jam, kami mengubah obat penenang dari propofol ke midazolam untuk menghindari propofol sindrom infus, tetapi penggunaan midazolam dapat meningkatkan durasi ventilasi mekanis. Namun, dalam penelitian Kress dkk, 3 pasien secara acak untuk menerima midazolam atau propofol, dan tidak ada perbedaan tercatat di waktu ventilasi antara kelompok; waktu yang dibutuhkan untuk membangunkan pasien memang meningkat dengan midazolam dibandingkan dengan propofol.

Deteksi delirium bukan salah satu dari titik akhir utama kami. Kami menggunakan kriteria DSM-IV, yang terdeteksi delirium hiperaktif, tetapi penggunaan metode penilaian kebingungan untuk unit perawatan intensif akan lebih tepat untuk juga mendeteksi delirium hypoactive. Kami mendeteksi kasus jauh lebih sedikit dari delirium pada kelompok yang menerima sedasi terputus dibandingkan pada kelompok tidak menerima obat penenang, yang menekankan sulitnya deteksi delirium pada pasien dibius bahkan jika mereka secara rutin terbangun. Untuk mengatasi efek psikologis jangka panjang intervensi, kami mengundang semua pasien dari penelitian untuk berpartisipasi dalam sebuah wawancara tindak lanjut sekitar 1 tahun setelah mereka menyelesaikan studi.Hasil dari penelitian berpusat tunggal ini menunjukkan bahwa strategi tanpa sedasi menjanjikan, namun percobaan multisenter diperlukan untuk menunjukkan bahwa manfaat dari strategi ini dapat direproduksi dalam fasilitas lainnya. Sebuah studi multisenter harus didukung untuk mendeteksi ukuran hasil dari waktu studi ventilasi waktu, dan lama tinggal di unit perawatan intensif di rumah sakit dan harus menggunakan metode penilaian yang cocok untuk unit perawatan intensif dalam mendeteksi delirium.