Sedasi untuk orang dewasa yang sakit kritis dengan cedera otak traumatis berat: Sebuah ulasan sistematis dari penelitian terkontrol acak *Derek J. Roberts, MD; Richard I. Hall, MD, FRCPC, FCCP; Andreas H. Kramer, MD, MSc, FRCPC; Helen Lee Robertson, MLIS; Clare N. Gallagher, MD, PhD, FRCSC; David A. Zygun, MD, MSc, FRCPC

Tujuan: Untuk mendapatkan gambaran hasil penelitian acak-terkontrol pada efek obat sedatif pada status neurologis, kematian, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral, dan kejadian efek samping obat pada orang dewasa yang sakit kritis dengan cedera otak traumatis berat.

Sumber Data: PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database, Google Scholar, dua uji klinis yang terdaftar, data pribadi, dan daftar referensi artikel yang terkait.

Seleksi Penelitian: Penelitian acak-terkontrol dari propofol, ketamin, etomidate, dan agen opioid, benzodiazepin, -2 agonis, dan golongan obat antipsikotik untuk pengelolaan pasien dewasa di ICU dengan cedera otak traumatis berat.

Ekstraksi Data: Dua peneliti mengambil data dan mengevaluasi kualitas metodologi dan hasil secara sistematis kerja yang sama dan independen.

Sintesis Data: Di antara 1,892 kutipan, 13 penelitian terkontrol-acak mengikutsertakan 380 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Sedasi Jangka Panjang (> 24 jam) diteliti dalam 6 penelitian, sedangkan dosis bolus, infus pendek, atau pemberian dosis dua kali lipat dari konsentrasi obat plasma diteliti dalam 7 penelitian lainnya. Sebagian besar penelitian tidak menjelaskan dasar faktor prognostik cedera otak traumatis atau intervensi yang penting. Delapan penelitian mungkin atau pasti menyembunyikan alokasi/distribusinya dan 6 penelitian dengan metode dirahasiakan. Terdapat data yang tidak cukup (data insufisien) mengenai efek dari agen sedatif pada status neurologis atau kematian. Meskipun efeknya mungkin sementara, dosis bolus opioid dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan menurunkan tekanan perfusi serebral. Dalam satu penelitian, infus jangka panjang propofol vs morfin dikaitkan dengan pengurangan intervensi penurun tekanan intrakranial dan tekanan intrakranial yang lebih rendah pada hari ketiga. Penelitian propofol vs midazolam dan ketamin vs sufentanil tidak menemukan perbedaan efek obat pada tekanan intrakranial dan tekanan perfusi serebral.

Kesimpulan: review/ulasan sistematis ini tidak menemukan bukti yang meyakinkan bahwa satu agen obat sedatif saja lebih efektif dibandingkan agen obat lain pada perbaikan status kesehatan pasien, tekanan intrakranial, atau tekanan perfusi serebral pada orang dewasa yang sakit kritis dengan cedera otak traumatis berat. Dosis bolus tinggi opioid, bagaimanapun, memiliki efek yang berpotensi merusak tekanan intrakranial dan tekanan perfusi serebral. Penelitan terkontrol secara acak yang adekuat, berkualitas tinggi sangat mendesak diperlukan. (Crit Perawatan Med 2011; 39: 2743-2751)

KATA KUNCI: benzodiazepin; etomidate; hipnotik; ICU; ketamin; analgesik opioid; propofol; cedera otak traumatis; obat sedatif.

Agen obat sedatif biasanya diberikan kepada orang dewasa yang sakit kritis dengan cedera otak traumatis berat (TBI/Traumatic Brain Injury) untuk menginduksi anxiolysis, mencegah agitasi, dan membantu penyesuaian pemasangan ventilasi mekanik (1-4). Beberapa pihak juga telah melaporkan adanya peningkakan tekanan intrakranial (ICP) dan tekanan perfusi serebral (CPP), yang munfkin disebabkan oleh berkurangnya tingkat metabolisme otak dan, pada gilirannya, pengurangan aliran darah otak dan volume (3-5). Sayangnya, bagaimanapun juga, agen sedatif dapat menyebabkan munculnya efek samping obat, termasuk hipotensi, yang dapat berakibat pada terhadap cedera otak sekunder (3-5). Selain itu, obat sedatif dapat mengaburkan/membuat rancu pemeriksaan neurologis dan dapat memperpanjang waktu penggunaan ventilasi mekanis atau memperpanjang lama perawatan pada ICU (3-7).Beberapa percobaan terkontrol-acak (RCT) telah meneliti efek agen sedarif yang berbeda, termasuk propofol, ketamin, etomidate, dan agen dari opioid, benzodiazepin, -2 agonis (yaitu, clonidin dan dexmedetomidin), dan golongan obat antipsikotik, dengan berbagai hasil dan reaksi pengobatannya, pada pasien ICU dengan cidera otak traumatis berat (8- 20). Namun, tidak ada tinjauan sistematis yang telah diterbitkan, dan perbedaan efek pada berbagai obat sedatif tersebut masih belum diketahui. Oleh karena itu kami berusaha untuk meringkas bukti dari berbagai penelitian RCT tentang efek agen obat sedatif yang berbeda pada status neurologis, kematian, ICP, CPP, dan efek samping obatnya pada orang dewasa yang sakit kritis dengan cidera otak traumatis berat.

BAHAN DAN METODEMetode untuk inklusi dan analisis artikel, telah ditetapkan sebelumnya dalam sebuah protokol yang dikembangkan sesuai dengan bahan yang dipilih pada Ulasan Sistematik dan Metaanalisis (21) dan Cochrane Collaboration Guidelines (22).

Metode PencarianSeorang pustakawan medis (HLR) dan dua penyidik (DJR, DAZ) mengembangkan strategi pencarian. Kami membangun filter pencarian tema cedera akut otak, terapi obat sedatif, dan RCT menggunakan kombinasi istilah dengan Tajuk Utama (Judul) Subjek Medis secara besar-besaran and teks word, masing-masing dikombinasikan dengan Operator Boolean "OR." Kami menggunakan OVID untuk mencari MEDLINE ( 1950 sampai Juni 2010), EMBASE (1977 sampai Juni 2010), dan Data Dasar Cochrane pada Ulasan Sistematis (Cochrane Database of Systematic Reviews) (Lampiran 1 menunjukkan pencarian OVID MEDLINE). Kami juga mencari PubMed, Cochrane Central Register pada Penelitian dengan kontrol, dan, untuk sumber literatur abu-abunya adalah Google Scholar. Tidak ada bahasa atau pembatasan tanggal publikasi yang diberlakukan. Pencarian tambahan dilakukan dalam dua uji klinis yang tedaftar (http: //www.clinicaltrials.gov/ dan http://www.controlled-trials.com/). Daftar referensinya termasuk dari artikel yang terkait dan artikel ulasan yang teridentifikasi yang telah disurvei dan data pribadinya telah dicari. Penulis pertama dari artikel yang dipilih dihubungi untuk mengisi informasi yang diperlukan.

Kriteria SeleksiBekerja secara mandiri dan dalam sistem kerja yang sama, dua peneliti (DJR, DAZ) menskrining semua judul dan abstrak. Kami menggunakan kriteria inklusi sebagai berikut: 1) Desain penelitinnya adalah RCT (digambarkan dengan acak atau telah dikonfirmasi oleh penulis); 2) Populasi terdiri orang dewasa (usia 16 tahun atau lebih tua) pasien ICU dan mayoritas (>50%) memiliki cidera otak traumatis berat (seperti yang ditunjukkan oleh Glasgow Coma Scale 8 pada pasien dengan cedera otak); 3) Intervensinya membandingkan dua atau lebih obat-obatan sedatif atau obat sedatif vs plasebo; dan 4) Hasilnya termasuk frekuensi dari status neurologis yang baik (seperti ditunjukkan oleh skor Glasgow Outcome Scale dengan nilai 4 sampai 5) (23), angka mortalitas, kualitas obat sedatif, lama perawatan di ICU atau lama penggunaan ventilasi mekanis, kejadian efek samping obat, dan efek obat sedatif pada ICP, CPP, dan hemodinamik sistemik. Kami menentukan obat sedatifnya yakni propofol, ketamin, etomidat, dan agen dari opioid, benzodiazepin, -2 agonis, dan golongan obat antipsikotik. Kami mengeksklusi penelitian yang menggunakan barbiturat (karena merupakan subjek dari tinjauan sistematis sebelumnya) (24) atau gas anestesi (karena tidak banyak digunakan di ICU), dan mereka yang belum dipublikasikan secara penuh atau sebagai abstrak yang rinci/detail dalam jurnal yang diindeks.

Abstraksi Data dan Kualitas Metodelogi Bekerja secara mandiri dan dalam sistem kerja yang sama, dua peneliti (DJR, DAZ) mengekstraksi data menggunakan formulir pra-desain. Ketidaksesuaian diselesaikan melalui konsensus atau arbitrase oleh penyidik ketiga (AHK). Data yang diambil termasuk tahun publikasi, ukuran sampel, umur, jenis populasi, persentase cidera otak traumatis berat, jenis zat sedatif yang diberikan dan dosisnya (atau infus), lama terapi obat sedatif, status neurologis yang baik, mortalitas, lama perawatan di ICU dan lama penggunaan ventilasi mekanik, kualitas obat sedatif, efek sedasi pada ICP, CPP, aliran atau kecepatan pada arteri otak tengah, tekanan oksigen jaringan otak, saturasi oksigen vena jugularis, perbedaan oksigen arterioveTidaksa otak, perbandingan (ratio) laktat terhadap piruvat, dan hemodinamik sistemik (tekanan arteri rata-rata [MAP / Mean Arterial Pressure] dan denyut jantung), perlu untuk memulai atau meningkatkan intervensi tambahan penurun ICP (misalnya, drainase ventriculostomi, manitol, barbiturat, blok neuromuscular, hiperventilasi, dan operasi tengkorak decompresi), dan munculnya kejadian efek samping obat.Publikasi terpilih untuk dinilai untuk risiko bias menggunakan skor Jadad 5-poin (25), yang mencakup dua pertanyaan masing-masing pada pengacakan dan dirahasiakan dan satunya pada withdrawal dan drop-out, serta kriteria yang direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration, yang termasuk urutan alokasi yang adekuat, alokasi penyembunyian, dirahasiakan, data hasil tidak lengkap, pelaporan selektif, dan bias lainnya (22). Perbedaan pendapat diselesaikan melalui konsensus atau arbitrase oleh penyidik ketiga (AHK).

AnalisisKami menganalisis hasil penelitian terpisah dengan sedasi dosis jangka pendek / bolus (