Penilaian dan Monitoring pada Sedasi dan Delirium

Meskipun ICU dikarakteristikkan dengan monitoring yang teliti dalam pemberian

perawatan, survey menununjukkan pada berbagai negara menunjukkan kedalaman

sedasi seringkali tidak termonitoring/terpantau. Penemuan ini mengejutkan dan

tidak diterima, sejak bukti menunjukkan monitoring rutin dari sedasi dapat

memperbaiki outcome pasien.

Skala Sedasi

Seperti skala sedasi yang telah dijelaskan sebelumnya, skala Riker Sedation-

Agitation dan skala Richmond Agitation-Sedation merupakan skala yang paling

sering dilaporkan. Untuk mayoritas pasien yang menjalani ventilasi mekanik di

ICU, target yang tepat yaitu pada skor 3 atau 4 pada skala Riker Sedation-

Agitation (rentang dari 1-7, dengan skor < 4 mengindikasikan sedasi lebih dalam,

skor 4 mengindikasikan pasien kurang kooperatif dan kurang tenang, dan skor ≥ 5

menunjukkan peningkatan agitasi) atau skor -2 hingga 0 dari skala Richmond

Agitation (rentang dari -5 hingga +4, dengan lebih negatif nilai skornya

menunjukkan sedasi yang lebih dalam dan lebih positif menunjukkan peningkatan

agitasi, dan nilai 0 menunjukkan kesan tenang dan tanda normal).

Identifikasi Delirium

Di ICU biasanya tidak mendiagnosis delirium pada sepertiga dari pasien yang

memiliki kondisi, dimana skrining aktif dari penelitian menunjukkan delirium

terjadi pada hingga 64% pasien yang digolongkan delirious oleh psikiatrik,

geriatrician, atau neurologis. Skala dengan dugaan delirium di ICU

Pencegahan dan Tatalaksana Delirium

Pencegahan

Terdapat beberapa bukti menunjukkan delirium dapat dicegah. Reorientasi

berulang, penurunan keributan, stimulasi kognitif, bantuan penglihatan dan

pendengaran, hidrasi yang adekuat, dan mobilisasi dini dapat menurunkan

insidensi delirium pada pasien yang dirawat. Profilaksis Haloperidol pada pasien

yang menjalani operasi pinggul menurunkan tingkat keparahan dan durasi

delirium. Sebagian besar pasien di ICU, durasi delirium menurun separuh dengan

mobilisasi dini selama pemberian sedasi.

Studi farmakologi tentang pencegahan delirium meliputi percobaan

membandingkan satu sedatif-regimen analgesik dengan lainnya dan studi

pemberian obat antipsikosis dengan spesific intent mencegah delirium. Empat

placebo-trial kontrol telah dievaluasi sebagai profilaksis delirium; haloperidol

dosis rendah dan risperidone dosis rendah keduanya menurunkan insidensi

delirium, sama halnya dengan dosis rendah tunggal pemberian ketamin selama

induksi anestesi. Bagaimanapun, percobaan ini dikonduksi pada pasien yang

menjalani tindakan pembedahan elektif, dan hal ini masih belum jelas apakah

hasilnya dapat di terapkan pada populasi ICU secara umum. Kebalikannya,

inhibitor kolinesterase rivastigmine tidak efektif dalam mencegah delirium.

Sedasi dengan dexmedetomidine daripada benzodiazepin muncul untuk

mengurangi kejadian delirium di ICU. Dalam multicenter, percobaan acak

terutama melibatkan medis pasien di ICU, administrasi dexmedetomidine atau

midazolam menghasilkan sejenis proporsi waktu dalam kisaran target -2 Sampai

+1 di Richmond Agitasi-Sedasi Skala antara pasien, tetapi mereka ditugaskan

untuk menerima dexmedetomidine telah berkurang risiko delirium dan

menghabiskan lebih sedikit waktu menjalani ventilasi mekanis. 21 Dibandingkan

dengan infus lorazepam, sedasi dengan dexmedetomidine mengakibatkan lebih

banyak waktu di tingkat target sedasi dan kelangsungan hidup lebih lama tanpa

delirium atau koma. 20 Dalam uji coba di Eropa multicenter, pasien secara acak

ditugaskan untuk melanjutkan perawatan dengan obat penenang mereka saat ini

(midazolam atau propofol) atau beralih ke obat penenang hingga 1,4 mg dari

dexmedetomidine per kilogram berat badan per jam. 19 Tidak ada perbedaan

antara kelompok dalam proporsi waktu di target tingkat sedasi. Tingkat akhir

komposit titik agitasi, kegelisahan, atau delirium adalah lebih rendah dengan

dexmedetomidine dibandingkan dengan propofol, tetapi harga dengan

dexmedetomidine yang setara dengan orang-orang dengan midazolam. Ketika

delirium dinilai dengan penggunaan CAM ICU 48 jam setelah sedasi dihentikan,

tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok.

Pengobatan

Ada sangat sedikit bukti untuk memandu pengelolaan didirikan delirium, dan

sebagian besar yang ada percobaan dikategorikan oleh para peneliti sebagai studi

percontohan. Hanya satu terkontrol plasebo kecil percobaan mendukung

kemanjuran terapi obat untuk didirikan delirium pada pasien di ICU. Di sebuah

Studi dari 36 pasien yang secara acak pengobatan dengan quetiapine atau plasebo,

delirium diselesaikan lebih cepat pada pasien yang menerima quetiapine.

Penggunaan quetiapine juga meningkatkan jumlah pasien yang dibuang ke mereka

sendiri di rumah atau rehabilitasi.52 Sebuah studi dari 103 pasien yang secara

acak ditugaskan untuk menerima haloperidol biasa, ziprasidone, atau plasebo

menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah hari bahwa

pasien selamat tanpa delirium atau koma. 53 Single haloperidol penelitian yang

membandingkan dengan antipsikotik atipikal (olanzapine) menunjukkan khasiat

setara. 54 Tak satu pun dari percobaan ini dibedakan antara hiperaktif dan

hypoactive delirium. Dalam dexmedetomidine pilot studi yang membandingkan

dengan haloperidol pada pasien dengan delirium hiperaktif, dexmedetomidine

dikaitkan dengan waktu yang lebih singkat untuk ekstubasi dan panjang pendek

tinggal di ICU.55 Temuan ini didukung oleh uji coba secara acak dari

dexmedetomidine dibandingkan midazolam di mana pasien dengan delirium di

saat pendaftaran memiliki resolusi yang lebih cepat delirium jika mereka

ditugaskan untuk menerima dexmedetomidine daripada jika mereka ditugaskan

untuk menerima midazolam. 21 Namun, def initive bukti mendukung penggunaan

dexmedetomidine untuk pengobatan delirium saat ini tidak tersedia.

Kerangka yang memfasilitasi tersebut pendekatan telah dikembangkan. ini

termasuk yang "sakit, agitasi, dan delirium" (PAD) pedoman 44 dan "kebangkitan

spontan dan bernapas koordinasi, perhatian terhadap pilihan sedasi, pemantauan

delirium, dan mobilitas awal dan latihan "(ABCDE) bundel. 56 ini pedoman

menekankan meningkatkan komunikasi tim di ICU, standarisasi proses perawatan,

dan memprioritaskan metode untuk meringankan sedasi dan memfasilitasi

mobilisasi dini dan ekstubasi. Setiap pedoman mengakui evolusi konseptual dari

percobaan spontan-pernapasan dan gangguan sedasi untuk pendekatan yang

komprehensif untuk memonitor dan mengelola rasa sakit, agitasi, dan delirium.

Kesimpulan :

Mengumpulkan bukti menunjukkan bahwa pengelolaan sedasi dan delirium dapat

memiliki dampak penting pada hasil pasien yang dirawat di ICU. Data yang

tersedia saat ini menunjukkan bahwa hasil terbaik dicapai dengan penggunaan

protokol di mana kedalaman sedasi dan adanya rasa sakit dan delirium adalah

secara rutin dipantau, nyeri segera diobati dan efektif, administrasi obat penenang

adalah disimpan ke minimum yang diperlukan untuk kenyamanan dan

keselamatan pasien, dan mobilisasi dini dicapai bila memungkinkan (Gbr. 2)

Daftar Pustaka

1. Stein-Parbury J, McKinley S. Patients’ experiences of being in an intensive

care unit: a select literature review. Am J Crit Care 2000;9:20-7.

2. Swinamer DL, Phang PT, Jones RL, Grace M, King EG. Effect of routine

administration of analgesia on energy expenditure in critically ill patients. Chest

1988;93:4-10.

3. Page GG, Blakely WP, Ben-Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a

mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats. Pain 2001;90:191-9.

4. Myhren H, Ekeberg O, Toien K, Karlsson S, Stokland O. Posttraumatic stress,

anxiety and depression symptoms in patients during the f irst year post intensive

care unit discharge. Crit Care 2010;14(1):R14.

5. Gélinas C, Tousignant-Laf lamme Y, Tanguay A, Bourgault P. Exploring the

validity of the bispectral index, the CriticalCare Pain Observation Tool and vital

signs for the detection of pain in sedated and mechanically ventilated critically ill

adults: a pilot study. Intensive Crit Care Nurs 2011;27:46-52.

6. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated

patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63.

7. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the

critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15:420-

8. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative

infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J

Med 2000;342:1471-7.

9. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Eff icacy and safety of a paired sedation

and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive

care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial.

Lancet 2008;371:126-34.

10. Mehta S, Burry L, Cook D, et al. Daily sedation interruption in mechanically

ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized

controlled trial. JAMA 2012;308:1985-92.

11. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill

patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet

2010;375:475-80.

12. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Early intensive care sedation predicts

longterm mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med

2012; 186:724-31.

13. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al. Randomized trial of light versus

deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med

2009;37:252734.

14. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-

term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients.

Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1457-61.

15. Strøm T, Stylsvig M, Toft P. Long-term psychological effects of a no-sedation

protocol in critically ill patients. Crit Care 2011;15:R293.

16. Jackson DL, Proudfoot CW, Cann KF, Walsh TS. The incidence of sub-

optimal sedation in the ICU: a systematic review.Crit Care 2009;13:R204.

17. Roberts DJ, Haroon B, Hall RI. Sedation for critically ill or injured adults in

the intensive care unit: a shifting paradigm. Drugs 2012;72:1881-916.

18. Ho KM, Ng JY. The use of propofol for medium and long-term sedation in

critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2008;34:1969-79.

19. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam

or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized

controlled trials. JAMA 2012;307:1151-60.

20. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Effect of sedation with

dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically

ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA

2007;298:2644-53.

21. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for

sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009;301:489-99.

22. Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, Schill M. Sedation in the intensive care

unit with remifentanil/propofol versus midazolam/fentanyl: a randomised,

openlabel, pharmacoeconomic trial. Crit Care 2006;10:R91.

23. Breen D, Karabinis A, Malbrain M, et al. Decreased duration of mechanical

ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with

standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients:

a randomised trial. Crit Care 2005;9:R200-R210.

24. Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, List WF, Metzler H. Remifentanil versus

morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients:

a randomized double blind study. Anesthesiology 2004;101:640-6.

25. Spies C, MacGuill M, Heymann A, et al. A prospective, randomized,

doubleblind, multicenter study comparing remifentanil with fentanyl in

mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2011;37:469-76.

26. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. text rev.:

DSMIV-TR. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2011.

27. Gunther ML, Morandi A, Krauskopf E, et al. The association between brain

volumes, delirium duration, and cognitive outcomes in intensive care unit

survivors: the VISIONS cohort magnetic resonance

imaging study. Crit Care Med 2012;40:2022-32.

28. Morandi A, Rogers BP, Gunther ML, et al. The relationship between delirium

duration, white matter integrity, and cognitive impairment in intensive care unit

survivors as determined by diffusion tensor imaging: the VISIONS prospective

cohort magnetic resonance imaging study. Crit Care Med 2012;40:2182-9.

29. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care

Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care

Med 2001;27:859- 64.

30. Ely EW, Girard TD, Shintani AK, et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a

genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care Med

2007;35:11 2-7.

31. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al. Development and

validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium

prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. BMJ

2012;344:e420

.32. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, Murphy TE, Araujo KL, Van Ness PH. Days

of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit

population. Am J Respir Crit Care Med 2009;18 0:10 92-7.

33. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, van der Hoeven JG, van

Achterberg T, Pickkers P. Delirium in critically ill patients: impact on long-term

healthrelated quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med

2012;40:112-8.

34. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a

study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006;54:479-84.

35. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the

intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001;87:18692.

36. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, et al. Sedation algorithm in critically

ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005;33:120-7.

37. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-

Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;27:1325-9.

38. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation

Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir

Crit Care Med 2002;166:1338-44.

39. Pun BT, Dunn J. The sedation of critically ill adults — part 1: assessment: the

f irst in a two-part series focuses on assessing sedated patients in the ICU. Am J

Nurs 2007;107:40-8.

40. van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, de Wit N, Kesecioglu J, Slooter AJ.

Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit Care

Med 2009;37:1881-5.

41. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated

patients: validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the

Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286:2703-10.

42. Vasilevskis EE, Morandi A, Boehm L, et al. Delirium and sedation

recognition using validated instruments: reliability of bedside intensive care unit

nursing assessments from 2007 to 2010. J Am Geriatr Soc 2011;59:Suppl 2:S249-

S255.

43. Reade MC, Eastwood GM, Peck L, Bellomo R, Baldwin I. Routine use of the

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) by

bedside nurses may underdiagnose delirium. Crit Care Resusc 2011;13:217-24.

44. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. clinical practice guidelines for the

management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care

unit. Crit Care Med 2013;41:263-306.

45. Vidán MT, Sanchez E, Alonso M, Montero B, Ortiz J, Serra JA. An

intervention integrated into daily clinical practice educes the incidence of delirium

during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc 2009;57:2029-36.