DELIRIUM & DEMENSIA

Delirium (Acute Confusional state)

Sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri:– penurunan taraf kesadaran, – gangguan kognitif, – gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi, khas

adalah visual juga di pancaindera lain.– gangguan perilaku, seperti agitasi. – Gangguan ini berlangsung pendek dari ber-jam

hingga berhari, – taraf hebatnya berfluktuasi, hebat di malam hari,

kegelapan membuat halusinasi visual & gangguan perilaku meningkat.

– Biasanya reversibel.

Epidemiologi

– Delirium bisa timbul pada segala umur– Sering pada usia lanjut – Sedikitnya 10% dari pasien lanjut usia yang dirawat

inap menderita delirium; – 15-50% mengalami delirium sesaat pada masa

perawatan rumah sakit. – Delirium juga sering dijumpai pada panti asuhan. – Bila delirium terjadi pada orang muda biasanya

karena penggunaan obat atau penyakit yang berbahaya mengancam jiwanya.

Penyebab & Patofisiologi(1)Banyak kondisi sistemik dan obat bisa menyebabkan delirium, contoh

– antikolinergika, – psikotropika, dan – opioida

Mekanisma tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan – gangguan reversibilitas dari metabolisma oxidatif otak, – abnormalitas neurotransmiter multipel, dan – pembentukan sitokines (cytokines).

Stress dari penyebab apapun bisa meningkatkan kerja saraf simpatikus sehingga mengganggu fungsi kolinergik dan menyebabkan delirium.Usia lanjut memang dasarnya rentan terhadap penurunan transmisi kolinergik sehingga lebih mudah terjadi delirium. Apapun sebabnya, yang jelas hemisfer otak dan mekanisma siaga (arousal mechanism) dari talamus dan sistem aktivasi retikular batang otak jadi terganggu.

Terdapat faktor predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, stroke. Penyakit parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik, dan gangguan multipel. Faktor presipitasi termasuk penggunaan obat baru lebih dari 3 macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian pula pasien lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi.

Penyebab & Patofisiologi(2)

Tanda & Gejala (1)

Susah konsentrasi dan memfokusMempertahankan dan mengalihkan daya perhatianKesadaran naik-turunDisorientasi terhadap waktu, tempat dan orangHalusinasi biasanya visual, kemudian yang lainBingung menghadapi tugas se-hari-hariPerubahan kepribadian dan afekPikiran menjadi kacauBicara ngawurDisartria dan bicara cepatNeologismaInkoheren

Tanda & Gejala (2)

Perilaku yang inadekuatRasa takutCurigaMudah tersinggungAgitatifHiperaktifSiaga tinggi (Hyperalert)PendiamMenarik diriMengantukBanyak pasien yang berfluktuasi antara diam dan gelisahPola tidur dan makan tergangguGangguan kognitif, jadi daya mempertimbangkan dan tilik-diri terganggu

DiagnosisBiasanya klinis. Semua pasien dengan tanda dan gejala gangguan fungsi kognitif perlu dilakukan pemeriksaan kondisi mental formal. Kemampuan atensi bisa diperiksa dengan:

– Pengulangan sebutkan 3 benda– Pengulangan 7 angka ke depan dan 5 angka ke belakang (mundur)– Sebutkan nama hari dalam seminggu ke depan dan ke belakang

(mundur)Ikuti kriteria diagnostik dari ICD-10 atau DSM-IV-TRConfusion Assessment Method (CAM)Wawancarai anggota keluargaPenggunaan obat atau zat psikoaktif overdosis atau penghentian mendadak.Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan (imaging) untuk menemukan penyebabnya.

PrognosisMorbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang masuk sudah dengan delirium dibandingkan dengan pasien yang menjadi delirium setelah di Rumah Sakit.Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor iatrogenik, toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat membaik dengan pengobatan.Beberapa pada lanjut usia susah untuk diobati dan bisa melanjut jadi kronik

TerapiPerbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor yang memberatkan seperti:

– Menghentikan penggunaan obat– Obati infeksi

Suport pada pasien dan keluargaMengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan pasienCukupi cairan dan nutrisiVitamin yang dibutuhkanSegala alat pengekang boleh digunakan tapi harus segera dilepas bila sudah membaik, alat infuse sesederhana mungkin, lingkungan diatur agar nyaman.Obat:

– Haloperidol dosis rendah dulu 0,5 – 1 mg per os, IV atau IM– Risperidone 0,5 – 3mg per os tiap 12 jam– Olanzapine 2,5 – 15mg per os 1 x sehari– Lorazepam 0,5 – 1mg per os atau parenteral (tak tersedia di

Indonesia), Perlu diingat obat benzodiazepine ini bisa memperburuk delirium karena efek sedasinya.

Demensiakeruntuhan kemampuan intelek yg progresif setelah mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan otak organik, diikuti keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan fungsi kognitif

– seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya progresif.

– Diagnosis dilaksanakan dengan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan pencitraan (imaging), dimaksudkan untuk mencari penyebab yang bisa diobati. Pengobatan biasanya hanya suportif. Zat penghambat kolinesterasa (Cholinesterase inhibitors) bisa memperbaiki fungsi kognitif untuk sementara, dan membuat beberapa obat antipsikotika lebih efektif daripada hanya dengan satu macam obat saja.

Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia (l.k 5% untuk rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85 tahun). Kebanyakan mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50% tempat tidur.

Penyebab & Klasifikasi Demensia (1)

Etiologi dan klasifikasiMenurut umur:– Demensia senilis (> 65 th)– Demensia prasenilis (< 65 th)

Menurut perjalanan penyakit:– Reversibel– Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural

hematoma, vit B12 Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb.

Menurut sifat klinis:– Demensia proprius– Pseudo-demensia

Penyebab &Klasifikasi Demensia (2)

Menurut kerusakan struktur otak– Tipe Alzheimer– Tipe non-Alzheimer– Demensia vaskular– Demensia jisim Lewy (Lewy Body dementia)– Demensia Lobus frontal-temporal– Demensia terkait dengan SIDA (HIV-AIDS)– Morbus Parkinson– Morbus Huntington– Morbus Pick– Morbus Jakob-Creutzfeldt– Sindrom Gerstmann-Sträussler-Scheinker– Prion disease– Palsi Supranuklear progresif– Multiple sklerosis– Neurosifilis

Tanda & Gejala

Seluruh jajaran fungsi kognitif rusak. Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek.Gangguan kepribadian dan perilaku, mood swingsDefisit neurologik motor & fokalMudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejangGangguan psikotik: halusinasi, ilusi, waham & paranoiaAgnosia, apraxia, afasiaADL (Activities of Daily Living) susahKesulitan mengatur penggunaan keuanganLupa meletakkan barang penting Sulit mandi, makan, berpakaian, toiletingPasien bisa berjalan jauh dari rumah dan tak bisa pulangMudah terjatuh, keseimbangan burukAkhirnya lumpuh, inkontinensia urine & alviTak dapat makan dan menelanKoma dan kematian

Diagnosis

Diagnosis difokuskan pada 3 hal:– Dibedakan antara delirium dan demensia– Bagian otak yang terkena– Penyebab yang potensial reversibel

Perlu dibedakan dari depresi (ini bisa diobati relatif mudah)Pemeriksaan

– Mengingat 3 benda yang telah disebut– Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah

Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EEG Pencitraan otak amat penting CT atau MRI

HUKUM RIBOT

MENGHILANGNYA LEBIH DAHULU SEMUA KEMAMPUAN YANG BARU DIPELAJARI, KEMUDIAN DISUSUL OLEH KEMAMPUAN YANG LAMA DALAM PROSES DEMENSIA.CONTOH: SEORANG YANG KEMAMPUAN BAHASA PERANCIS HILANG LEBIH DULU BARU INGGERIS, BAHASA INDONESIA JAUH KEMUDIAN, JUGA BAHASA IBU.

Terapikeselamatan pasien, lingkungan senyaman mungkin, dan ada pengasuh Koridor tempat jalan, tangga, meja kursi tempat barang kepeluannyaTidak diperbolehkan memindahkan mobil dsb.Diberi keperluan yang mudah dilihat, penerangan lampu terang, jam dinding besar, tanggalan yang angkanya besarObat:Nootropika:

– Pyritinol (Encephabol) 1x100 - 3x200mg– Piracetam (Nootropil) 1x400-3x1200mg– Sabeluzole (Reminyl) – Ca-antagonist:– Nimodipine (Nimotop 1-3x30mg)– Citicholine (Nicholin) 1-2x100-300mg i.v./i.m.– Cinnarizine (Stugeron) 1-3x25mg– Pentoxifylline (Trental) 2-3x400mg(oral), 200-300mg infuse– Pantoyl-GABA

Obat anti-demensiaAcetylcholinesterase inhibitors – Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80

mg. Hepatotoxik– Donepezil(Aricept) centrally active reversible

cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x /hari– Galantamine (Riminil) 1-3x5mg– Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4,5, 6 mg– Memantine 2 x 5mg – 10mg

GAMBARAN DELIRIUM DEMENSIA

Riwayat Penyakit akut Penyakit kronik

Awal Cepat Lambat laun

Sebab Terdapat penyakit lain (infeksi, dehidrasi, guna/putus obat

Biasanya penyakit otak kronik (spt Alzheimer, demensia vaskular)

Lamanya Ber-hari/-minggu Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit Naik turun Kronik progresif

Taraf kesadaran Naik turun Normal

Orientasi Terganggu, periodik Intak pada awalnya

Afek Cemas dan iritabel Labil tapi tak cemas

Alam pikiran Sering terganggu Turun jumlahnya

Bahasa Lamban, inkoheren, inadekuat Sulit menemukan istilah tepat

Daya ingat Jangka pendek terganggu nyata Jangka pendek & panjang terganggu

Persepsi Halusinasi (visual) Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor Retardasi, agitasi, campuran Normal

Tidur Terganggu siklusnya Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaran Amat terganggu Sedikit terganggu

Reversibilitas Sering reversibel Umumnya tak reversibel

Penanganan Segera Perlu tapi tak segera

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang tindih dengan demensia adalah umum

Behavioural & Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

Satu akibat yang merepotkan bagi pengasuh dan membuat payah bagi pasien karena ulahnya yang amat mengganggu:BehaviouralGangguan perilaku, tak adekuat, abulia kognitifAgitasi, agresi (verbal, teriak, fisik)HiperaktifKeluyuranGangguan nafsu makan

Tidur / bangun– Gangguan ritme diurnal– Perilaku tak sopan (social)

Perilaku sexual tak sopanDeviasi sexual

– Piromania (main api, membakar)

BPSD (2), psychological

Gangguan afektif– Anxietas – Iritabilitas - Gejala depresif.berat

Labilitas emosional – Apati – Sindrom waham & salah-identifikasi

Orang menyembunyikan dan mencuri barangnyaparanoid, curiga

– Rumah lama dianggap bukan rumahnya– Pasangan / pengasuh

Palsu - Tak setia - Menelantarkan pasien - Cemburu patologik Keluarga / kenalan yang mati masih hidup

– HalusinasiVisual – Auditorik – Olfaktorik - Raba (haptik)

Terapi farmakologik (1)Antipsikotika tipik: Haldol 0,25-0,5 atau 1-2mg, Perphenazine 4-16mg, Stelazine 2-10mgAntipsikotika atipik:

– Clozaril 1x 12.5-25mg – Risperidone 0,25-0,5mg atau 0,75-1,75– Olanzapine 2,5-5,0mg atau 5-10mg– Quetiapine 100-200mg atau 400-600mg– Abilify 1x10-15mg

Anxiolitika – Clobazam 1x10mg– Lorazepam 0,5-1.0mg atau 1,5-2mg– Bromazepam 1,5mg-6mg– Buspirone HCl 10-30mg– Trazodone 25-10mg atau 50-100mg– Rivotril 2mg (1x0,5mg-2mg)

Antidepresiva– Tricyclic: Amitriptyline 25-50mg, Tofranil 25-30mg, Asendin 1x25-3x100mg (hati2,

cukup keras), Ludiomil 25-100mg– SSRI spt Zoloft1x50mg, Prozac 1x20mg, Seroxat 1x20mg, Luvox 1x50-100mg,

Citalopram1x10-20mg, Cipralex, Efexor-XR 1x75mg, Cymbalta 1x60mg.– Mirtazapine (Remeron) 7,5mg-30mg(hati2)

Terapi (2)

Mood stabilizers– Carbamazepine 100-200mg atau 400-600mg– Divalproex 125-250mg atau 500-750mg– Topamate 1x50mg– Trileptal 1x 300mg-3xmg– Neurontin 1x 100-3x300mg bisa naik hingga

1800mg– Lamictal 1x50mg – 2x 50mg– Priadel 2-3x400mg

Obat anti-demensiaObat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak berguna lagi, namun bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD:Nootropika:

– Pyritinol (Encephabol) 1x100 - 3x200mg– Piracetam (Nootropil) 1x400-3x1200mg– Sabeluzole (Reminyl) – Ca-antagonist:

Nimodipine (Nimotop 1-3x30mg)Citicholine (Nicholin) 1-2x100-300mg i.v./i.m.Cinnarizine (Stugeron) 1-3x25mgPentoxifylline (Trental) 2-3x400mg(oral), 200-300mg infusePantoyl-GABA

Acetylcholinesterase inhibitors Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. HepatotoxikDonepezil(Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x /hariGalantamine (Riminil) 1-3x5mgRivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4,5, 6 mgMemantine 2 x 5 – 10mg