Penilaian dan Monitoring pada Sedasi dan Delirium
Meskipun ICU dikarakteristikkan dengan monitoring yang teliti dalam pemberian
perawatan, survey menununjukkan pada berbagai negara menunjukkan kedalaman
sedasi seringkali tidak termonitoring/terpantau. Penemuan ini mengejutkan dan
tidak diterima, sejak bukti menunjukkan monitoring rutin dari sedasi dapat
memperbaiki outcome pasien.
Skala Sedasi
Seperti skala sedasi yang telah dijelaskan sebelumnya, skala Riker Sedation-
Agitation dan skala Richmond Agitation-Sedation merupakan skala yang paling
sering dilaporkan. Untuk mayoritas pasien yang menjalani ventilasi mekanik di
ICU, target yang tepat yaitu pada skor 3 atau 4 pada skala Riker Sedation-
Agitation (rentang dari 1-7, dengan skor < 4 mengindikasikan sedasi lebih dalam,
skor 4 mengindikasikan pasien kurang kooperatif dan kurang tenang, dan skor ≥ 5
menunjukkan peningkatan agitasi) atau skor -2 hingga 0 dari skala Richmond
Agitation (rentang dari -5 hingga +4, dengan lebih negatif nilai skornya
menunjukkan sedasi yang lebih dalam dan lebih positif menunjukkan peningkatan
agitasi, dan nilai 0 menunjukkan kesan tenang dan tanda normal).
Identifikasi Delirium
Di ICU biasanya tidak mendiagnosis delirium pada sepertiga dari pasien yang
memiliki kondisi, dimana skrining aktif dari penelitian menunjukkan delirium
terjadi pada hingga 64% pasien yang digolongkan delirious oleh psikiatrik,
geriatrician, atau neurologis. Skala dengan dugaan delirium di ICU
Pencegahan dan Tatalaksana Delirium
Pencegahan
Terdapat beberapa bukti menunjukkan delirium dapat dicegah. Reorientasi
berulang, penurunan keributan, stimulasi kognitif, bantuan penglihatan dan
pendengaran, hidrasi yang adekuat, dan mobilisasi dini dapat menurunkan
insidensi delirium pada pasien yang dirawat. Profilaksis Haloperidol pada pasien
yang menjalani operasi pinggul menurunkan tingkat keparahan dan durasi
delirium. Sebagian besar pasien di ICU, durasi delirium menurun separuh dengan
mobilisasi dini selama pemberian sedasi.
Studi farmakologi tentang pencegahan delirium meliputi percobaan
membandingkan satu sedatif-regimen analgesik dengan lainnya dan studi
pemberian obat antipsikosis dengan spesific intent mencegah delirium. Empat
placebo-trial kontrol telah dievaluasi sebagai profilaksis delirium; haloperidol
dosis rendah dan risperidone dosis rendah keduanya menurunkan insidensi
delirium, sama halnya dengan dosis rendah tunggal pemberian ketamin selama
induksi anestesi. Bagaimanapun, percobaan ini dikonduksi pada pasien yang
menjalani tindakan pembedahan elektif, dan hal ini masih belum jelas apakah
hasilnya dapat di terapkan pada populasi ICU secara umum. Kebalikannya,
inhibitor kolinesterase rivastigmine tidak efektif dalam mencegah delirium.
Sedasi dengan dexmedetomidine daripada benzodiazepin muncul untuk
mengurangi kejadian delirium di ICU. Dalam multicenter, percobaan acak
terutama melibatkan medis pasien di ICU, administrasi dexmedetomidine atau
midazolam menghasilkan sejenis proporsi waktu dalam kisaran target -2 Sampai
+1 di Richmond Agitasi-Sedasi Skala antara pasien, tetapi mereka ditugaskan
untuk menerima dexmedetomidine telah berkurang risiko delirium dan
menghabiskan lebih sedikit waktu menjalani ventilasi mekanis. 21 Dibandingkan
dengan infus lorazepam, sedasi dengan dexmedetomidine mengakibatkan lebih
banyak waktu di tingkat target sedasi dan kelangsungan hidup lebih lama tanpa
delirium atau koma. 20 Dalam uji coba di Eropa multicenter, pasien secara acak
ditugaskan untuk melanjutkan perawatan dengan obat penenang mereka saat ini
(midazolam atau propofol) atau beralih ke obat penenang hingga 1,4 mg dari
dexmedetomidine per kilogram berat badan per jam. 19 Tidak ada perbedaan
antara kelompok dalam proporsi waktu di target tingkat sedasi. Tingkat akhir
komposit titik agitasi, kegelisahan, atau delirium adalah lebih rendah dengan
dexmedetomidine dibandingkan dengan propofol, tetapi harga dengan
dexmedetomidine yang setara dengan orang-orang dengan midazolam. Ketika
delirium dinilai dengan penggunaan CAM ICU 48 jam setelah sedasi dihentikan,
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok.
Pengobatan
Ada sangat sedikit bukti untuk memandu pengelolaan didirikan delirium, dan
sebagian besar yang ada percobaan dikategorikan oleh para peneliti sebagai studi
percontohan. Hanya satu terkontrol plasebo kecil percobaan mendukung
kemanjuran terapi obat untuk didirikan delirium pada pasien di ICU. Di sebuah
Studi dari 36 pasien yang secara acak pengobatan dengan quetiapine atau plasebo,
delirium diselesaikan lebih cepat pada pasien yang menerima quetiapine.
Penggunaan quetiapine juga meningkatkan jumlah pasien yang dibuang ke mereka
sendiri di rumah atau rehabilitasi.52 Sebuah studi dari 103 pasien yang secara
acak ditugaskan untuk menerima haloperidol biasa, ziprasidone, atau plasebo
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah hari bahwa
pasien selamat tanpa delirium atau koma. 53 Single haloperidol penelitian yang
membandingkan dengan antipsikotik atipikal (olanzapine) menunjukkan khasiat
setara. 54 Tak satu pun dari percobaan ini dibedakan antara hiperaktif dan
hypoactive delirium. Dalam dexmedetomidine pilot studi yang membandingkan
dengan haloperidol pada pasien dengan delirium hiperaktif, dexmedetomidine
dikaitkan dengan waktu yang lebih singkat untuk ekstubasi dan panjang pendek
tinggal di ICU.55 Temuan ini didukung oleh uji coba secara acak dari
dexmedetomidine dibandingkan midazolam di mana pasien dengan delirium di
saat pendaftaran memiliki resolusi yang lebih cepat delirium jika mereka
ditugaskan untuk menerima dexmedetomidine daripada jika mereka ditugaskan
untuk menerima midazolam. 21 Namun, def initive bukti mendukung penggunaan
dexmedetomidine untuk pengobatan delirium saat ini tidak tersedia.
Kerangka yang memfasilitasi tersebut pendekatan telah dikembangkan. ini
termasuk yang "sakit, agitasi, dan delirium" (PAD) pedoman 44 dan "kebangkitan
spontan dan bernapas koordinasi, perhatian terhadap pilihan sedasi, pemantauan
delirium, dan mobilitas awal dan latihan "(ABCDE) bundel. 56 ini pedoman
menekankan meningkatkan komunikasi tim di ICU, standarisasi proses perawatan,
dan memprioritaskan metode untuk meringankan sedasi dan memfasilitasi
mobilisasi dini dan ekstubasi. Setiap pedoman mengakui evolusi konseptual dari
percobaan spontan-pernapasan dan gangguan sedasi untuk pendekatan yang
komprehensif untuk memonitor dan mengelola rasa sakit, agitasi, dan delirium.
Kesimpulan :
Mengumpulkan bukti menunjukkan bahwa pengelolaan sedasi dan delirium dapat
memiliki dampak penting pada hasil pasien yang dirawat di ICU. Data yang
tersedia saat ini menunjukkan bahwa hasil terbaik dicapai dengan penggunaan
protokol di mana kedalaman sedasi dan adanya rasa sakit dan delirium adalah
secara rutin dipantau, nyeri segera diobati dan efektif, administrasi obat penenang
adalah disimpan ke minimum yang diperlukan untuk kenyamanan dan
keselamatan pasien, dan mobilisasi dini dicapai bila memungkinkan (Gbr. 2)
Daftar Pustaka
1. Stein-Parbury J, McKinley S. Patients’ experiences of being in an intensive
care unit: a select literature review. Am J Crit Care 2000;9:20-7.
2. Swinamer DL, Phang PT, Jones RL, Grace M, King EG. Effect of routine
administration of analgesia on energy expenditure in critically ill patients. Chest
1988;93:4-10.
3. Page GG, Blakely WP, Ben-Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a
mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats. Pain 2001;90:191-9.
4. Myhren H, Ekeberg O, Toien K, Karlsson S, Stokland O. Posttraumatic stress,
anxiety and depression symptoms in patients during the f irst year post intensive
care unit discharge. Crit Care 2010;14(1):R14.
5. Gélinas C, Tousignant-Laf lamme Y, Tanguay A, Bourgault P. Exploring the
validity of the bispectral index, the CriticalCare Pain Observation Tool and vital
signs for the detection of pain in sedated and mechanically ventilated critically ill
adults: a pilot study. Intensive Crit Care Nurs 2011;27:46-52.
6. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated
patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29:2258-63.
7. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the
critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15:420-
8. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative
infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J
Med 2000;342:1471-7.
9. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Eff icacy and safety of a paired sedation
and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive
care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial.
Lancet 2008;371:126-34.
10. Mehta S, Burry L, Cook D, et al. Daily sedation interruption in mechanically
ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized
controlled trial. JAMA 2012;308:1985-92.
11. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill
patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet
2010;375:475-80.
12. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Early intensive care sedation predicts
longterm mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med
2012; 186:724-31.
13. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al. Randomized trial of light versus
deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med
2009;37:252734.
14. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-
term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients.
Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1457-61.
15. Strøm T, Stylsvig M, Toft P. Long-term psychological effects of a no-sedation
protocol in critically ill patients. Crit Care 2011;15:R293.
16. Jackson DL, Proudfoot CW, Cann KF, Walsh TS. The incidence of sub-
optimal sedation in the ICU: a systematic review.Crit Care 2009;13:R204.
17. Roberts DJ, Haroon B, Hall RI. Sedation for critically ill or injured adults in
the intensive care unit: a shifting paradigm. Drugs 2012;72:1881-916.
18. Ho KM, Ng JY. The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2008;34:1969-79.
19. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam
or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized
controlled trials. JAMA 2012;307:1151-60.
20. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Effect of sedation with
dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically
ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA
2007;298:2644-53.
21. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for
sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009;301:489-99.
22. Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, Schill M. Sedation in the intensive care
unit with remifentanil/propofol versus midazolam/fentanyl: a randomised,
openlabel, pharmacoeconomic trial. Crit Care 2006;10:R91.
23. Breen D, Karabinis A, Malbrain M, et al. Decreased duration of mechanical
ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with
standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients:
a randomised trial. Crit Care 2005;9:R200-R210.
24. Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, List WF, Metzler H. Remifentanil versus
morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients:
a randomized double blind study. Anesthesiology 2004;101:640-6.
25. Spies C, MacGuill M, Heymann A, et al. A prospective, randomized,
doubleblind, multicenter study comparing remifentanil with fentanyl in
mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2011;37:469-76.
26. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. text rev.:
DSMIV-TR. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2011.
27. Gunther ML, Morandi A, Krauskopf E, et al. The association between brain
volumes, delirium duration, and cognitive outcomes in intensive care unit
survivors: the VISIONS cohort magnetic resonance
imaging study. Crit Care Med 2012;40:2022-32.
28. Morandi A, Rogers BP, Gunther ML, et al. The relationship between delirium
duration, white matter integrity, and cognitive impairment in intensive care unit
survivors as determined by diffusion tensor imaging: the VISIONS prospective
cohort magnetic resonance imaging study. Crit Care Med 2012;40:2182-9.
29. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care
Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care
Med 2001;27:859- 64.
30. Ely EW, Girard TD, Shintani AK, et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a
genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care Med
2007;35:11 2-7.
31. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al. Development and
validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium
prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. BMJ
2012;344:e420
.32. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, Murphy TE, Araujo KL, Van Ness PH. Days
of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit
population. Am J Respir Crit Care Med 2009;18 0:10 92-7.
33. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, van der Hoeven JG, van
Achterberg T, Pickkers P. Delirium in critically ill patients: impact on long-term
healthrelated quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med
2012;40:112-8.
34. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a
study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006;54:479-84.
35. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the
intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001;87:18692.
36. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, et al. Sedation algorithm in critically
ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005;33:120-7.
37. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-
Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;27:1325-9.
38. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation
Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir
Crit Care Med 2002;166:1338-44.
39. Pun BT, Dunn J. The sedation of critically ill adults — part 1: assessment: the
f irst in a two-part series focuses on assessing sedated patients in the ICU. Am J
Nurs 2007;107:40-8.
40. van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, de Wit N, Kesecioglu J, Slooter AJ.
Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit Care
Med 2009;37:1881-5.
41. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated
patients: validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the
Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286:2703-10.
42. Vasilevskis EE, Morandi A, Boehm L, et al. Delirium and sedation
recognition using validated instruments: reliability of bedside intensive care unit
nursing assessments from 2007 to 2010. J Am Geriatr Soc 2011;59:Suppl 2:S249-
S255.
43. Reade MC, Eastwood GM, Peck L, Bellomo R, Baldwin I. Routine use of the
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) by
bedside nurses may underdiagnose delirium. Crit Care Resusc 2011;13:217-24.
44. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. clinical practice guidelines for the
management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care
unit. Crit Care Med 2013;41:263-306.
45. Vidán MT, Sanchez E, Alonso M, Montero B, Ortiz J, Serra JA. An
intervention integrated into daily clinical practice educes the incidence of delirium
during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc 2009;57:2029-36.