EVALUASI PROGNOSIS DARI PEMERIKSAAN KLINIK ULKUS KAKI DMOBJEKTIVE: untuk menentukan penilaian riwayat dahulu, pemeriksaan fisik, dan MRI dalam memprediksi penyembuhan primer foot ulcer pada pasien DM.DESAIN: penelititan kohor prospektifPASIEN: secara berurutan 64 pasien diabet dengan 78 ulkus dermal diseuluruh ketebalan kulit dan atau berada di maleolus angkle.PENGUKURAN DAN HASIL UTAMA: sebuah struktur dari riwayat klinik dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh 2 pemeriksa, seorang dokter partisipan dan dokter sebagai acuan. Dari 50 pasien terdapat 63 ulkus dengan pemeriksaan MRI. Pasien di ikuti perkembangannya secara prospektif selama 6 bulan setelah pendaftaran untuk mengetahui penyembukan ulkusnya, amputasi dan kematian. Selama 6 bulan periode follow up, 8(13%) pasien meninggal. 17(22%) diamputasi, 17(22%) gagal sembuh, dan 36(47%) mengalami penyembuhan primer. Banyak factor yang mempengaruhi penyembuhan selama 6 bulan termasuk usia lebih dari 65 tahun, terdiagnosis DM lebih dari 15 tahun, ulkus yang mati rasa, nadi pergelangan kaki yang jelas, indek gradasi angkel bracial lebih dari 0,5 dan assessment dokter yang mengira sebagai osteomielitis. Banyak variable dari model pemulihan. Predictor penyembuhan luka termasuk adanya suara nadi pada pemeriksaan Doppler (p=.01) dan ulkus yang mati rasa (p=.04). diagnosis osteomielitis pada MRI tidak dapat memprediksi penyembuhan pada pasien ini. HASIL: ulkus kaki padaq DM mempunya frekuensi yang rendah. Lebih dari setengah pasien dalam penelitian ini sembuh dalam waktu 6 bulan. Komponen vascular dari pemeriksaan klinik merupakan predictor terbaik dalam penyembuhan pasien dengan DM ulkus kaki. Pasien diabet mencapai 500.000 dan 1juta pasien dengan ulkus dermal di kaki pertahun di AS. Insiden DM dengan ulkus kaki sepadan dengan kejadian stroke. Lebih dari 50.000 pertahun pasien diabet dengan ulkus harus amputasi. Dalam 1 tahun biaya amputasi melebihi $1.1 milyar. Kwalitas kehidupan pasien diabet dengan ulkus kaki menjadi rendah. Hal ini masih lebih buruk setelah amputasi, karena intensif multispecialty sebagai alat untum memperbaiki ulkus kaki. Dokter harus dengan cepat mengidentifikasi pasien dengan ulkus kaki yang berisiko tinggi merugikan sehingga butuh aksi inisiatif yang terkonsentrasi. Salah satu cara cepat untuk mengidentifikasi pasien diabetes dengan ulkus kaki yang mempunyai risiko tinggi merugikan adalah dengan pemeriksaan klinis. Studi kohort prospektif mengidentifikasi faktor individual seperti riwayat penyakit dulu dan pemeriksaan fisik yang terkait dengan hasil yang buruk. Namun, tidak ada penelitian yang menilai kepentingan relatif dari berbagai komponen pemeriksaan.Cara lain untuk mengidentifikasi risiko tinggi ulkus adalah dengan assessment osteomielitis pada dasar ulkus. Pendekatan diagnosis osteomyelitis telah berubah dengan adanya tes diagnostik radio-grafis yang sangat sensitif dan spesifik, termasuk magnetic resonance imaging (MRI).Meskipun osteomielitis pada tulang dasar ulkus dianggap sebagai predictor hasil buruk pada diabet ulkus kaki, tidak ada standar dari penelitian untuk menilai hubungan tersebut. Kami berusaha untuk menentukan nilai-nilai relatif dari pemeriksaan klinik dan MRI dalam memprediksi penyembuhan ulkus kaki diabetik, Kami juga berusaha untuk menentukan unsur-unsur riwayat dan pemeriksaan fisik sebagai prediktor terbaik pada penyembuhan primer.

METODEPASIENPasien rawat jalan dan pasien rawat inap dengan diabetes mellitus dan ulkus kaki di Durham Veterans Affairs (VA) Medical Center yang terdaftar antara November 1994 dan Maret 1996. Pasien ambil dari klinik rawat jalan, gawat darurat, dan pasien rawat inat yang di atur. Kami berusaha mengikuti pasien dengan menghubungi perawat untuk masukan wawancara mereka. Dibagian gawat darurat juga kami periksa setiap hari, kami data semua pasien yang menderita diabet yang terdapat 1 atau lebih ulkus kaki, terlepas dari masalah keparahannya. Pasien yang memenuhi syarat jika jika terdiagnosis diabetes militus dan luka penuh pada ketebalan dermis, atau maleolus distal pergelangan kaki. Pasien dengan luka laserasi dan luka tusuk kami ekslusi, eklusi lainnya jika sebelumnya terdiagnosis osteomielitis di dasar ulkus, sebelum MRI, atau biopsy tulang pada ulkus, dan ketiakmampuan mentolerir MRI. Penelitian ini disetujui oleh Institutional Review Board dari Durham VA Medical Center. Kami data pasien yang hanya bersedia dan mengisi informed consent.

PROTOCOL PEMERIKSAANPada saat pendaftaran, penerimaan pasien terdiri 2 struktur item yaitu 13 item riwayat klinis dan 16 item pemeriksaan fisi. Komponen riwayat termasuk karakteristik pasien (usia, ras, jenis kelamin, status merokok), informasi spesifik diabet (obat, durasi diabetes), informasi terkait ulkus (durasi ulkus, amputasi sebelumnya, demam, menggigil atau berkeringat, nyeri ulkus), dan riwayat vaskular (klaudikasio). Komponen pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan umum, tanda-tanda infeksi (krepitus, nekrosis, purulence, eritema, tulang yang terlihat paa ulkus, dan pemeriksaan pembuluh darah (dorsal pedal dan nai tibialis posterior, sianosis, edema). Denyut yang dinilai adalah ada atau tidak ada. Pemeriksaan ini juga termasuk indeks ankle-brachial (ABI). Kemudian, dokter menilai (sebagai rendah, sedang, atau tinggi) secara keseluruhan seperti osteomielitis pada dasar ulkus. Pasien juga diperiksa secara terstruktur oleh dokter primer yang bertanggung jawab merawat mereka (misalnya, dokter keluarga). Setiap pemeriksa dibutuhkan pemeriksaan lain juga. MRI dijadwalkan untuk pasien yang datang saat itu; MRI dijadwalkan biasanya dalam waktu 1 minggu tau dalam waktu 2 minggu dari pendaftaran, kecuali pasien bersikeras kemudian hari. Hasil MRI yang disampaikan kepada pasien oleh dokter peneliti. Rencana terapi untuk pasien selalu dideterminasi oleh dokter yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

PROTOKOL MRIMRI Protokol Semua MRI dibacakan oleh dua ahli radiologi (DMH dan KNG). ahli radiologi menilai penelitian sebagai positif atau negatif untuk osteomyelitis atau abses, tak tentu, atau tidak ada interprestasi. Ketika ada perselisihan antara dua ahli radiologi, maka dilakukan diskusi. teknik Protokol MRI tersedia dari penulis dan atas permintaan.

HASIL AKHIRpenyembuhan luka didefinisikan sebagai luka tertutup lengkap, dinilai selama kunjungan oleh dokter peneliti (DE) 6 bulan setelah pendaftaran. Hanya satu dokter yang menilai hasil. Ulkus diklasifikasikan sebagai penyembuhan primer atau tidak, ulkus yang tidak sembuh, amputasi, dan kematian.

ANALISIS DATAkesepakatan pengamat. Kami menggunakan korelasi koefisien Spearman untuk menilai kesepakatan pengamat dalam pengukuran variabel berkelanjutan. nilai kuantittatif interobserver yang disepakatai dari variabel diskrit menggunakan skor kappa (k). skor Kappa akurasinya95% dihitung dengan metode Fleiss. Ketika ada lebih dari dua kategori, K mengkalkulasi ualng. Dalam interprestasi k, digunakan sebagai standar penilaian dari kualitas agreement: 0-0,2, kelemahan; 0,2-0,4, ketepatan; 0.4- 0,6, moderat; 0,6-0,8, substansial; .0.8, Hampir sempurna.

RESULTSDATA PASIENKami daftarkan 64 pasien dengan 78 ulkus dalam penelitian ini. Usia pasien rata-rata adalah 66 tahun (kisaran 43-81 tahun).

KARAKTERISTIK ULKUSPemeriksaan ulkus yang dasar dirangkum dalam tabel 1. Mayoritas 56% ulkus engan nyeri, 33% pada klaudikasio. Lebar ulkus rata-rata 20mm dan dalamnya 3 mm. tanda indeksi ulkus meliputi 87% indurasi, 80% eritema, 74% nekrosis, 67% purulen.

PENDAPAT PENGAMATUpaya untuk menentukan apakah Pemeriksaan klinis Cukup berguna sebagai alat prognostik dari Penyembuhan ulkus, kita mengukur variabilitas interobserver kemudian review Komponen dari Pemeriksaan. Kami membuat Kesepakatan antara Dokter Studi Dan Dokter Yang meruk (Tabel 2).

PENILAIAN MRI Ringkasan pendataan pasien, pendaftaran, dan penggunaan MRI ditunjukkan pada Gambar 1. Dari 92 ulkus, 77 pasien bersedia dan memenuhi syarat, hanya 42 pasien (55%) dengan 50 ulkus (54%) menyelesaikan MRI diagnostik yang bisa digunakan untuk penelitian. Dalam dua kasus pasien melakukan MRI tidak lengkap karena tidak dapat dilakukan segera; dalam kasus lain pasien gagal menyelesaikan studi dengan alasan yang berkaitan dengan tingkat keparahan dari ulkus atau keadaan klinis lainnya.

Hasil MRI, dan hubungann klinik mereka, ditunjukkan pada Tabel 3. Hanya 50 (64%) dari ulkus memiliki diagnosis yang pasti oleh MRI. Untuk 22 dari sisa 28 ulkus, MRI nondiagnostik atau tidak tersedia karena pasien dibawa ke suite MRI.

tapi prosedur tidak mentoleransi. dari 6 ulkus, baik pasien yang memerlukan amputasi dalam waktu 48 jam dari pendaftaran dan karena kehilangan MRI (N5 4), atau ada alasan non medis untuk tidak dilakukan MRI (N5 2, pemecahan magnet). Dari 50 ulkus yang terdiagnosis pasti, 29 (58%) didiagnosis dengan osteomyelitis.

HASIL KLINISDari 78 ulkus, 36 (47%) mengalami penyembuhan primer. sisa dari 40 ulkus yang kami didapatkan datanya selama 6 bulan (2 hilang untuk menindaklanjuti), 17 ulkus tetap terbuka, 13 ulkus diamputasi pada pasien yang selamat dari followupa selama 6 bulan, 3 pasien dengan 4 ulkus meninggal setelah amputasi, dan 5 pasien dengan ulkus 6 meninggal tanpa amputasi. Dari 62 pasien dengan tindak lanjut yang lengkap, 42 (68%) dirawat di rumah sakit 97 kali pada semua kasus selama 6 bulan; hanya 2 dari 97 yang tidak dirawat inap di Durham VA Medical Center. rata-rata selama follow up 6 bulan, pasien menghabiskan waktu 23 hari i rumah sakit.

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYEMBUHAN LUKATabel 4 menunjukkan hubungan antara penyembuhan primer selama 6 bulan dan riwayat individu, pemeriksaan fisik, dan karakteristik radiografi. Karakteristik yang diprediksi sebagai penyebab kegagalan penyembuhan adalah usia pasien lebih dari 65 tahun, riwayat amputasi, nyeri pada ulkus, tidak adanya vaskularisasi tibialis posterior, ABI, 0,5, tidak adanya terdengar denyut nadi tibialis posterior pada Doppler, atau kemungkinan terjadi osteomielitis. Semua karakteristik lain, termasuk adanya osteomyelitis pada MRI, secara signifikan tidak memprediksi penyembuhan primer ulkus pada selama 6 bulan. Karena mungkin hal lain menyebabkan kesulitan dalam menganalisa ulkus pasien, kami analisis ulang pada pasien dengan ulkus yang besar. tujuh karakteristik yang signifikan dalam analisis ini.

DISKUSI Kami telah menunjukkan bahwa faktor klinis yang paling penting dari kegagalan menyembuhkan ulkus kaki diabetes adalah vaskularisasi yang kurang pada luka, nyeri di lokasi ulkus, dan tidak adanya nadi tibialis posterior pada pemeriksaan Doppler. Temuan kami mendukung paradigma patogenesis penyembuhan ulkus kaki diabetik, yang menunjukkan bahwa perubahan neuropatik penyebabkan ulkus ini, penyakit pembuluh darah penyebab gangguan penyembuhan luka. Beberapa komponen lain dari pemeriksaan klinis telah terbukti pada kelompok lain menjadi faktor risiko pada penyembuhan luka. dalam penelitian ini banyak juga kokm ponen lain yang mempengaruhi faktor penyembuhan luka lainnya. Namun, dari berbagai analisis kurangnya vaskularisasi menjadi faktor dominan pada penyembuhan luka.Sebuah hasil yang mengejutkan bahwa diagnosis MRI dari osteomielitis tidak dapat memprediksi kegagalan menyembuhkan. Namun, mengingat bahwa asesmen dokter memberi hasil MRI, pada pasien dengan ostemielitis yang pasti dengan MRI mendapat terapi yang agresif, dan membuat hasil yang berbeda antara MRI normal dan MRI yang tidak normal. Sebagai contoh, 26 dari 29 pasien denganMRI didiagnosis osteomielitis diberi antibiotik dengan durasi yang tepat sesuai penyakit (intravena 6 minggu, peroral 12 minggu) atau dari diagnosis sampai amputasi atau kematian. Ini adalah proporsi yang lebih tinggi daripada mereka yang MRI bukan osteomyelitis (p5 0,009).Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa diagnosis osteomielitis pada MRI mungkin memainkan peranan penting dalam menentukan terapi dan hasil akhir pada pasien ini. Namun, mengingat bahwa 46% dari ulkus yang di MRI dianggap memberikan hasil yang tidak baik, dan diberi pertanyaan tentang nilai prediksi penelitian, kami menganggap bahwa MRI mungkin bukan kepentingan utama pada pengelolaan diabetes ulkus kaki. Kesimpulan ini konsisten dengan hasil analisis terakhir.Keterbatasan potensi pada penelitian ini adalah kenyataan bahwa informasi klinis digunakan dalam menentukan terapi, yang mungkin mempengaruhi hasilnya. Efek bias pada hubungan pemeriksaan klinis awal dan hasil tidak dipahami. Salah satu kemungkinan adalah unsur-unsur tertentu dari pemeriksaan klinis, terutama yang berhubungan dengan penyakit vaskuler, mungkin dokter telah melakukan pendekatan terapi yang agresif pada ulkus. Dengan demikian, ulkus pada luka lain akan gagal untuk sembuh dengan terapi lebih agresif, dan kekuatan dari faktor ini sebagai prediksi kegagalan penyebuhan luka yang berulang.kemungkinan lain adalah vaskularisasi yang kurang pada ulkus dianggap oleh para ahli untuk indikasi dilakukan amputasi, dan mungkin itu yang menyebabkan mereka untuk mengamputasi lebih cepat. hal ini menyebabkan minimnya vaskularisasi menjadi faktor hasil akhir sebernarnya. Namun, tidak adanya denyut nadi pada pemeriksaan Doppler tetap menjadi faktor signifikan dari kegagalan penyembuhan luka bahkan jika semua amputasi dan kematian hapuskan dari analisis, meskipun kekuatan berkurang karena ukuran sampel yang lebih kecil. Hal ini menunjukkan nilai prognostik pemeriksaan vaskular mempunyai kemampuan untuk memprediksi dilakukan amputasi oleh dokter bedah.

Ada banyak pendekatan klinis paa ulkus kaki diabetes, tetapi tidak ada bukti strategi manajemen terbaik. Pasokan vaskular ekstremitas yang terkena mungkin adalah faktor yang paling penting dalam memprediksi penyembuhan ulkus kaki diabetes, dan semua tindakan harus diambil segera untuk menyelamatkan kaki. Selanjutnya, dalam uji klinis metode mengobati ulkus, pasien harus dikelompokkan berdasarkan kecukupan suplai darah ke kaki mereka. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan intervensi vaskular yang meyakinkan, jika ada, memberikan bukti hasil pada pasien dengan suplai darah yang rendah pada kaki dengan adanya ulkus.