BAB IPENDAHULUAN

Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus

dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. Istilah ulkus dekubitus

berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus

dekubitus dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus

dekebitus tidak hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang

menggunakan kursi roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus adalah bed

ridden, bedridden, bed rest injury, bedrest injury, air-filled beds, air-filled sitting

device, low-airloss bed, low air-loss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration,

pressure ulceration, dan decubitus ulceration.1,2,3,4

Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk

sebagai infeksi nosokimial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu

miliar setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien

dengan tirah baring lama di rumah sakit.2,3,

Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga

pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara

pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar

5-8% dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada

paraplegia.3,5,6

Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0.4% sampai 38%, pada

perawatan yang lama 2.2% sampai 23.9% dan pada perawatan di rumah 0 % sampai

29%. Insiden yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal

ini terjadi karena immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8% sampai

40%.3,4,5

Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka

insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11%. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian

1

adalah angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami

penyembuhan sangat tinggi yakni 90% walaupun mendapatkan terapi medik dan

bedah yang baik.3,4

Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah

posisi tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan

neurologi, pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut dan

pasien yang menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien

tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk

pada orang dengan sensivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari

atau tak disadari penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa

orang tersebut untuk merubah posisinya, sehingga akan mencegah daerah yang

tertekan tersebut mengalami kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika

tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler,

yakni sekitar 32 mmHg3,4

Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresif dan sulit untuk disembuhkan.

Komplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengancam kehidupan. Komplikasi

ulkus dekubitus serius dan tersering adalah infeksi. Hal ini harus dibedakan dengan

infeksi yang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus. 1,2

Masalah ulkus dekubitus menjadi problem yang cukup serius baik di negara

maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya

perawatan, memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat penyakit

primer dan mengancam kehidupan pasien.3,4,6 Oleh karena itu, perlu pemahaman

cukup tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga

penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan

tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus tersebut.

2

BAB IIDIAGNOSIS ULKUS DEKUBITUS

2.1 Definisi

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran

darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit

tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau

benda keras lainnya dalam jangka panjang.1,2,4,7

Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana

terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu,

punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang

terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada

usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan

yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk

memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.3,5,8

Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah

suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan

tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An

inflammatory, often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of

the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical

Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu

kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan

nekrosis.8

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus

dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas,

biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel

dan nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually

over a bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).8

3

2.2 Morbiditas dan Mortalitas

Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk

terjadinya ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya

komplikasi berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus

dekubitus. Infeksi yang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob

dan anaerob.8,9,10

Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis,

group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas

species, dan Corynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi

dengan Bacteroides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak

sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan

status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.1,6,8,10

Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%.

Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas

meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat

dengan terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis

septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.1,7,9

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan

yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai

kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang

lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang

menetap.1,2,4,8

Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,

spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia,

hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah

sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan

kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler)

akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.4,6,8

4

Tabel 1. Klasifikasi Bakteri pada Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak1

2.4 Patofisologi

Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa faktor yang

mempengaruhinya. Allman (1989), Anthony (1992) dan Brand (1976) membagi

mekanisme terbentuknya ulkus dekubitus berdasarkan faktor yang mempengaruhinya

menjadi patomekanikal dan patofisilogi.1,4,8,10

a. Patomekanikal

Patomekanikal merupakan faktor ekstrisik atau faktor primer terbentuknya

ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputi;

1. Tekanan yang Lama

Faktor yang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah

tekanan yang tidak terasa nyeri. Kosiak (1991) mengemukakan bahwa tekanan

yang lama yang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan yang iskemik

akan mengakibatkan terbentuknya ulkus dekubitus. Hal ini karena tekanan yang

lama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga

akan menyebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan

ulserasi.1,8,10

5

Pada keadaan iskemik, sel-sel akan melepaskan substansia H  yang mirip

dengan histamine. Adanya substansi H dan akumulasi metabolit seperti kalium,

adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat akan menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan

reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis

terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-

tanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena

serta edema dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk

perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi

hemoragik perivaskuler. Hal yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak

didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki

kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka

waktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan

eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit

dan subkutaneus. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang

mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan

kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan1,4,8,10

Pada tahun 1930, Land melakukan mikroinjeksi pada cabang arteriol dari

kapiler pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia

melaporkan bahwa tekanan darah arteriol sekitar 32 mmHg, tekanan darah pada

midkapiler sebesar 22 mmHg dan tekanan darah pada venoul sebesar 12 mmHg.

Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi 60 mmHg pada keadaan

hiperemia.8,10

Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60

mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara

mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang,

sedangkan dengan tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif

tersebut tidak terlihat.8,10

6

Sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam.

Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami ulkus

dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.1,4,6

2. Tekanan antar Permukaan

Menurut NPUAP tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap

unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan

dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh

yang bersandar dan karakteristik pasien. Russ (1991) menyatakan bahwa tekanan

antar permukaan yang melebihi 32 mmHg akan menyebabkan mudahnya

penutupan kapiler dan iskemik.8,11

Faktor yang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah

kolagen. Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk terjadinya ulkus

dekubitus berkurang karena adanya penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan

densitasnya (Seiitsu, 1988; Watanebe, 1987).6,8,12

3. Luncuran

Luncuran adalah tekanan mekanik yang langsung paralel terhadap

permukaan bidang. Luncuran mempunyai pengaruh terhadap terbentuknya ulkus

dekubitus terutama pada daerah sakrum. Brand (1976) dan Reichel (1958)

menjelaskan bahwa gerakan anguler dan vertikal atau posisi setengah berbaring

akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sacrum sehingga

berisiko untuk mengalami kerusakan. Penggunaan tempat tidur yang miring seperti

pada bedah kepala dan leher akan meningkatkan tekanan luncuran sehingga

memudahkan terjadinya ulkus dekubitus (Defloor, 2000).6,8,11

4. Gesekan

Menurut Makebulst (1983), gesekan adalah gaya antar dua permukaan yang

saling berlawanan. Gesekan dapat menjadi faktor untuk terjadinya ulkus dekubitus

karena gesekan antar penderita dengan sandarannya akan menyebabkan trauma

makroskopis dan mikroskopis. Kelembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan

meningkatkan tekanan pada kulit. Kelembaban yang terjadi akibat kehilangan

7

cairan dan inkontinensia alvi dan urin akan menyebabkan terjadinya maserasi

jaringan sehingga kulit cenderung lebih mudah menjadi rusak.3,8,11

5. Immoblitas

Seorang penderita immobil pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring

diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan

daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien

posisi telentang, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling

berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan

oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi

ulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila

tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas ischii. Tekanan akan

menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit.1,11

Gambar 1. Patofisologi terbentuknya Ulkus Dekubitus1

Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi

yang lama, syaraf aferen tidak mampu untuk memberikan sistem balik

8

sensoromotor. Akibatnya, tanda-tanda tidak menyenangkan dari daerah yang

tertekan tidak diterima, sehingga tidak melakukan perubahan posisi.1,4,8,10

Berbeda dengan orang tidur, untuk mengatasi tekanan yang lama pada

daerah tertentu secara otomatis akan terjadi perubahan posisi tubuh setiap 15 menit.

Gerakan perubahan posisi pada orang tidur biasanya lebih dari 20 kali setiap

malam. Bila kurang dari 20 kali, maka akan berisiko untuk terjadinya ulkus

dekubitus.1,10

b. Patofisiologi

Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus

dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,

malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan

metabolisme yang tinggi.1,10,11,13

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga

kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit

yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami

deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan

sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi

kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus

seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan

fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat

oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia

memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.1,11,13

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan

memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan

menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus

dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor

nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus. 10,11,14

2.5 Gejala1,7,10,12

9

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang

paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.

Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,

trochanter mayor (20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,

scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung

pada posisi penderita.

Gambar 2. Area terbentuknya Ulkus Dekubitus pada Posisi Telentang1

10

Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang

kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi

dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP

mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni8,13,14

1. Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita

dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel

dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2

Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Ter-

lihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.

3. Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai ter-

ganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril.

Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis.

Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3-

8 minggu.

11

4. Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat ter-

jadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh

dalam 3 - 6 bulan.

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus

dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus

dapat dibagi menjadi tiga:5,13,14

1. Tipe normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan

kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini

12

terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan

pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe arterioskelerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit

pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus

disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh

dalam 16 minggu.

3. Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah

adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran

yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kon-

taminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.2,4,7

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada

ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsi-

fat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang

dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia,

hipoalbuminemia, bahkan kematian.2,7,9

2.6 Pemeriksaan1,4,10,11

Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat

ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan

diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan

penujang lainnya.

Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis

dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,

13

1. Kultur dan analisis urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada

masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula

spinalis.

2. Kultur Tinja

Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan

toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3. Biopsi

Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan

pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah

terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk

melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu

dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah

Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan

laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5. Keadaan Nutrisi

Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan

ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin

level, transferrin level, dan serum protein level,

6. Radiologis

Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat

osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau

MRI.

14

BAB IIIPENATALAKSANAAN INFEKSI PADA ULKUS DEKUBITUS

Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu,

karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for

Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam pena-

talaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terben-

tuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan da-

pat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus,

pemberian salap, krim, ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu

panas ultraviolet, gula, dan tindakan bedah. 6,11,13

Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengob-

atan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus

diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,4,6,10,12

1. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.

2. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus

stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode

operatif.

3. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan

penyembuhan sekunder.

4. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedika-

mentosa dan medikamentosa.

A. Nonmedikamentosa1,4,10,11

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi

pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah

faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.

15

Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan

meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi pen-

derita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyem-

buha ulkus dekubitus.

Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubi-

tus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan

terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat

membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai

saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.

B. Medikamentosa3,4,6,12

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:

1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya

Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat

dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,

pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%,

larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan

antiseptik lainnya.

Table 2. Delapan Tipe Kompres Mayor dan karakteristiknya8

Major Dressing Cate-gories

Key Performance Characteristics

Alginates (sheets and fillers)

Exudate absorption, obliterate dead space, and autolytic debridement

Foams (sheets and fillers) Obliterate dead space, retain moisture, exudate absorption, and mechanical debridement

Gauzes (woven and non-woven)

Obliterate dead space, retain moisture, absorb exudate, and mechanical debridement

Hydrocolloids (wafers and fillers)

Occlusion, moisture retention, obliterate dead space, and autolytic debridement

Hydrogels (sheets and fillers)

Retain moisture and autolytic debridement

Transparent films Occlusion, retain moisture, and autolytic debridement

16

Wound fillers Obliterate dead space, absorb exudate, retain moisture, and autolytic debridement

Wound pouches Exudate control

Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan ter-

tutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air

dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah ter-

jadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak

berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak.

Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah

antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres

semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,

penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau

gel pembentuk film.

2. Mengangkat jaringan nekrotik.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari ba-

han yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan gran-

ulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mem-

percepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan

antara lain,

Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang

lembab untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi

tidak menimbulkan nyeri.

Biological debridement, or maggot debridement therapy.

Metode ini menggunakan maggot (belatung) untuk memakan jaringan

nekrosis. Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari

2004, FDA menyetujui maggot sebagai live medical devic untuk ulkus

dekubitus.

17

Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini

menggunakan enzim untuk membuang jaringan nekrosis.

Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk

membuang jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu

membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini

kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang.

Pada ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya

patah tulang atau pengerasan ligamen.

Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau

intrumen serupa untuk membuang jaringan yang sudah mati.

Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal.

Ahli bedah dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa

menimbulkan nyeri.

Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan

jaringan nekrosis dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.

3. Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat

diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi

harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan

H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama

UVB) mempunyai efek bakterisidal.

Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus

karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan

meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones,

dan sulfonamides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin,

metronidazole dan trimethoprim.

4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi.

18

Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada

ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:

Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat

seng (ZnO, ZnSO4).

Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik ter-

hadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah

jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.

5. Tindakan bedah

Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat

penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV

dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta

intervensi lainnya terhadap ulkus.

Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound

Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini

menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh

sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan

dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan

granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua

minggu untuk menetukan terapi selanjutnya.

19

BAB IVRINGKASAN

Ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas

yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik,

kematian sel dan nekrosis jaringan (NPUAP, 1989).

Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25% dan dua dari tiga

pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara

pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar

5-8% dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8% penyebab kematian pada

paraplegia. Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%.

Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas

meningkat menjadi empat sampai lima kali.

Infeksi kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus

mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species,

Pseudomonas species, Corynebacterium dan Bacteroides sp. Komplikasi yang dapat

terjadi berupa osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis

septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.

Berdasarkan faktor yang mempengaruhinya, mekanisme terbentuknya ulkus

dekubitus dibagi menjadi patomekanikal dan patofisilogi. Faktor patomekanikal

meliputi tekanan yang lama, gaya luncuran, gesekan, dan immobilitas. Sedangkan

faktor patofisiologi meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi,

malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan

metabolisme yang tinggi.

20

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang

paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang.

Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan

sampai terbentuknya suatu ulkus. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP mengklasi-

fikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni stadium1, stadium 2, sta-

dium 3 dan stadium 4. Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhannya

ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga yakni tipe normal, tipe arterioskelerosis dan tipe

terminal

Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang seperti kultur dan analisis urin, kultur tinja, biopsi dan

kultur, pemeriksaan darah, pemeriksaan keadaan nutrisi, dan pemeriksaan radiologis.

Penatalaksanaan ulkus dekubitus meliputi nonmedikamentosa (istirahat, diet,

dan rehabilitasi medik) dan terapi medikamentosa yang terdiri dari mempertahankan

keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, mengangkat jaringan nekrotik,

menurunkan dan mengatasi infeksi, merangsang dan membantu pembentukan

jaringan granulasi dan epitelisasi dan tindakan bedah.

21

Daftar Pustaka

1. Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph

T. DiPiro, dkk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.

Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90

2. Staf Mayoklinik. 2007. Bedsores (pressure sores). Availaible from URL:

www.mayoclinic.com diakses tanggal 20 Juli 2008

3. Jr, Don R Revis. 2008. Decubitus Ulcer. Availaible from URL:

www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

4. Hidayat, Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar Hamzah. Ulkus Dekubi-

tus . Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990. Availaible from URL:

www.kalbe.co.id diakses tanggal 20 Juli 2008

5. Anonim. 2008. Bedsore. Availaible from URL: www.wikipedia.org diakses tanggal 20

Juli 2008

6. Wilhelmi, Bradon J. 2008. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Princi-

ples. Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

7. Anonim. 2008. Bedsores. Availaible from URL: www.dermnetnz.org diakses

tanggal 20 Juli 2008

8. Salcido, Richard. 2006. Pressure Ulcers and Wound Care. Availaible from

URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

9. Thomas, David R. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?

What doesn’t? Dalam Cleveland Clinic Journal Of Medicine. Volume 68 Number

8 Augustus 2001. Availaible from URL: www.ccjm.org diakses tanggal 20 Juli 2008

22

10. Kirman,Christian N. 2008. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and

Principles. Availaible from URL: www. emedicine.com diakses tanggal 20 Juli 2008

11. Pershall, Linda D.2008. Decubitus Ulcer Information and Stages of Wounds.

from URL: http://expertpages.com diakses tanggal 20 Juli 2008

12. Anonim. 2006. Decubitus Ulcers. Availaible from URL: www.expertlaw.com di-

akses tanggal 20 Juli 2008

13. Susanto, Heri. 2008. Integumen Disorder. Availaible from URL:

http://els.fk.umy.ac.id diakses tanggal 20 Juli 2008

14. Anonim 2008. Pressure Sores, Pressure Ulcers or Decubitus Ulcers. Availaible

from URL: www.apparelyzed.com diakses tanggal 20 Juli 2008

23