profilaksis pasca paparan hiv pada petugas kesehatan alvina widhani... · •hasil pemeriksaan...

PROFILAKSIS PASCA PAPARAN HIV PADA PETUGAS KESEHATAN

ALVINA WIDHANIDIVISI ALERGI IMUNOLOGI KLINIK

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUPN DR CIPTOMANGUNKUSUMO---RUMAH SAKIT UNIVERSITAS INDONESIA

Kasus 1Dr.R, 29 tahun

PPDS

• Melapor krn tertusuk jarum infus bekas pasien 12 jam lalu

• Pasien pria usia 50 tahun dengan diagnosis CHF dan DM tipe 2,

menyangkal riwayat seksual bebas/penggunaan narkoba

• PPDS pria, sudah pernah vaksin Hep B

PEMERIKSAAN YANG PERLU DILAKUKAN PADA DOKTER R?

A. Tidak perlu dilakukan pemeriksaan karena paparan tidak berisiko

B. anti-HCV, anti-HIV

C. Anti-HBs, HBsAg, anti-HCV

D. anti-HBs, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV

Kasus 1Dr.R, 29 tahun

PPDS

DOKTER, PERAWAT, RESIDEN, MAHASISWA, RADIOGRAFER, FISIOTERAPIS, ANALIS

LABORATORIUM, NUTRISIONIS

CLEANING SERVICE, PEMBEDAH MAYAT, CARE GIVER DAN SEMUA ORANG YANG MUNGKIN TERKENA DARAH/CAIRAN TUBUH PASIEN

OCCUPATIONAL EXPOSURE

CAIRAN TUBUH INFEKSIUS HIV

INFEKSIUS

• DARAH

• CAIRAN MANI

• CAIRAN VAGINA

• ASI

OPIM (OTHER POTENTIALLY INFECTIOUS MATERIAL)

• Cairan pleura

• Cairan perikard

• Cairan sinovial

• Cairan serebrospinal

Cairan asites

cairan serviks

jaringan

Urin, feses, sputum, air mata, keringat, dst tidak infeksius, kecuali TERLIHAT DARAH KASAT MATA

World Health Organization. Guidelines on post exposure prophylaxis for HIV. Recommendations for a public health approach. 2014.

• Hasil laboratorium pasien: HBsAg, anti HCV dan anti HIV non reaktif

• Hasil laboratorium dokter: HBsAg, anti HCV dan anti HIV non reaktif, anti HBs 30

Bagaimana langkah berikutnya?

A. Ulang pemeriksaan laboratorium pasien 1 bulan lagi

B. Berikan profilaksis Duviral (AZT+3TC) untuk dokter

C. Berikan profilaksis TDF, 3TC, EFV (dalam bentuk KDT) 1 x 1

untuk dokter

D. Tidak perlu diberikan profilaksis

Profilaksis tidak diberikan pada

• petugas yang sudah mengalami infeksiHIV, HBV, HCV

• sumber paparan sudah diketahui HIV, HBV, HCV negatif

Jika tidak dibutuhkan PPP, petugas kesehatanharus diberikan edukasi untuk mengurangirisiko paparan di kemudian hari

KASUS 2

Kasus 2Tn. M, 23 tahun

Pekarya

• Melapor krn tertusuk jarum ketika akan membuang jarum bekas 2 hariyang lalu

• Hasil pemeriksaan laboratorium Tn M: HBsAg, anti HCV dan anti HIV non reaktif, anti HBs negatif

PADUAN OBAT APA YANG DAPAT DIBERIKAN PADA Tn M?

A. Duviral (zidovudin+lamivudin) 2x1

B. TDF, 3TC, EFV (dalam bentuk KDT) 1 x 1

C. TDF (tenofovir) + FTC (emtricitabine) 1 x 1

D. Tidak perlu profilaksis karena status sumber tidak diketahui

JENIS PAPARAN

perkutan

• Tertusuk jarum

• Tergores skalpel

Membran mukosa

• Terciprat di mata, lubang hidung dan mukosa lain

• Tertelan

• Paparan kulit tidak intak

Paparan dengan kulit intak tidak berisiko


PrEP

(pre-exposure prophylaxis)

PEP

(post-exposure prophylaxis)

HIV exposure

• PEMBERIAN ARV PADA BAYI LAHIR DARI IBU HIV

• OKUPASIONAL • NON-OKUPASIONAL

Faktor Risiko Penularan paparan perkutan

Cardo, et al. N Engl J Med 1997; 337:1485–90

Jumlah paparan: hollow bore needle, superfisial abrasionJumlah virus (viral load) sumber paparan

Faktor Risiko Penularanpaparan membran mukosa

• volume cairan: sedikit atau banyak

• Lamanya kontak dengan cairan


Jumlah paparanJumlah virus (viral load) sumber paparan

DO encourage bleeding with gentle pressure

DO wash with soap and water

DO 2 minute rinse with clean water/saline for mucous

membrane

DO 2 minute flush eye with water/saline

DO NOT scrub the affected area

DO NOT aspirate or wound incision

DO NOT suck the area to remove blood

1. CLEAN it

2. REPORT it

3. TREAT it

What to do?

3 LANGKAH PASCA LAPORAN PAPARAN

Jenis paparan

Status sumber dan petugaskesehatan

Perlu/tidak PPP

JENIS PAPARAN

perkutan

• Tertusuk jarum


Membran mukosa


• Tertelan




Status sumber dan petugaskesehatan

Sumber Petugaskesehatan

Anti-HIV ✅ ✅

Anti-HCV ✅ ✅

HBsAg ✅ ✅

Anti-HBs ✅



Perlu/tidak PPP

Risiko penularan PPP

Tidak ada/sangat rendah ❌

ada ✅

Tidak bisa ditentukan ✅


ARV UTK PPP

Penelitian pada binatang

• Pemberian AZT selama 28 hari segera

setelah paparan infeksi HIV dapat

mengurangi risiko penularan hingga

81% (OR 0.19)

• < 72 jam setelah paparan

Penelitian pada manusia

• Studi kasus kontrol pada petugas

kesehatan

• Pengurangan risiko pasca pemberian

AZT 81% (OR 0.19 [95% CI 0.06–0.52])

Tsai, et al. Science. 1995;270:1197–9.Black, et al. Am J Med. 1997;102:39–44


http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/hiv_cart

OBAT ANTIRETROVIRAL

Paduan ARV untuk PPP

Paduan

Pilihan TDF + 3TC/FTC + LPV/r

Alternatif TDF + 3TC/FTC + EFV

AZT + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC + EFV

Pedoman nasional ARV 2014 dan draft PNPK HIV 2018

• Harus menggunakan 3 obat• Diberikan full 1 bulan• Diselaraskan dengan pedoman

nasional ARV

Paduan ART lini 1 pada dewasa

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan TDF + 3TC + EFV (kombinasi dosis tetap/KDT)

alternatif

TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV400a

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400a

a Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil

Paduan ART lini 2 pada dewasa dan remaja

Regimen lini pertama yang digunakan

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

d4T + 3TC + EFV

d4T + 3TC + NVP

Pilihan regimen lini ke-2Pilihan regimen lini ke-2

AZT + 3TC + LPV/r

VHB AZT + 3TC + TDF + LPV/r

TB AZT + 3TC + LPV/r dosis ganda

TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r

VHB AZT + 3TC + TDF + LPV/r

TB TDF + 3TC (atau FTC) + LPV/r dosis ganda

PNPK HIV 2019

Hari ke-10

• Datang lagi karena gatal dan kemerahan di ekstremitas dan sebagian lehersejak 2 hari

• Obat ARV diteruskan, hanya menambahkan prednisone 1 tablet dan cetirizine. Tidak ada perbaikan

BAGAIMANA RENCANA TATA LAKSANA SELANJUTNYA?

A. Ganti dengan Duviral (AZT,3TC) 2x1 dan EFV 1x1 hingga 28 hari

B. Gunakan TDF+FTC 1 x 1 hingga 28 hari

C. Teruskan pengobatan TDF, 3TC, EFV hingga 28 hari

D. Gunakan TDF+FTC 1 x 1 dan LPV/r (Alluvia) 2x2 hingga 28 hari

FOLLOW UP PASCA PAPARAN

Anti-HIV awal

Anti-HIV Anti-HIV

Gejala dan tanda infeksi HIV akutEfek samping pengobatanKunjungan:• minggu 1-2• Bulan 2-3• Bulan 6, jika perlu

Tes viral load (jika diperlukan)

0-3 bulan 4-6 bln 6-12 bln >12 bln

AZT Anemia, mualmuntah

Hiperpigmentasi kuku Hiperpigmentasi kuku, lipodistrofi

TDF Gangguan tubulus ginjalosteopenia

NVP Alergi, hepatotoksik hepatotoksik

EFV Alergi, hepatotoksikToksisitas SSP

hepatotoksikToksisitas SSP

Toksisitas SSP Toksisitas SSPginekomastia

LPV/r diare Lipodistrofi,dislipidemia

Lipodistrofi, dislipidemia

Waktu efek samping obat ARV

KASUS 3

Kasus 3Ny. M, 23 tahun

Perawat

• Melapor krn tertusuk jarum insulin dari pasien HIV positif yang belummendapat terapi ARV 2 jam yang lalu

• Perawat sedang menyusui bayi 8 bulan

BAGAIMANA LANGKAH SELANJUTNYA?

A. Pemberian profilaksis dengan Duviral (zidovudin+lamivudin)

B. Pemberian profilaksis dengan TDF (tenofovir) + FTC

(emtricitabine)+LPV/r (lopinavir/ritonavir)

C. Pemberian profilaksis dengan TDF (tenofovir) + FTC

(emtricitabine)

D. Tidak dapat diberikan profilaksis karena Ny M sedang

menyusui

• Hasil laboratorium pasien: HBsAg dan anti HCV non reaktif, anti HBs negatif

• Hasil laboratorium perawat: HBsAg, anti HCV dan anti HIV non reaktif, anti HBs 10

BAGAIMANA LANGKAH SELANJUTNYA?

A. Pemberian profilaksis dengan Duviral (zidovudin+lamivudin)

B. Pemberian profilaksis dengan TDF (tenofovir) + FTC

(emtricitabine)+LPV/r (lopinavir/ritonavir)

C. Pemberian profilaksis dengan TDF (tenofovir) + FTC

(emtricitabine)

D. Tidak dapat diberikan profilaksis karena Ny M sedang

menyusui

• Hasil laboratorium pasien: HBsAg dan anti HCV non reaktif, anti HBs 10

• Hasil laboratorium perawat: HBsAg, anti HCV dan anti HIV non reaktif, anti HBs 10

CAIRAN TUBUH INFEKSIUS HIV

INFEKSIUS

• DARAH

• CAIRAN MANI

• CAIRAN VAGINA

• ASI

OPIM (OTHER POTENTIALLY INFECTIOUS MATERIAL)

• Cairan pleura

• Cairan perikard

• Cairan sinovial

• Cairan serebrospinal

Cairan asites

cairan serviks

jaringan

Urin, feses, sputum, air mata, keringat, dst tidak infeksius, kecuali TERLIHAT DARAH KASAT MATA


JENIS PAPARAN

perkutan

• Tertusuk jarum


Membran mukosa


• Tertelan




Paduan ARV untuk PPP

Paduan

Pilihan TDF + 3TC/FTC + LPV/r

Alternatif TDF + 3TC/FTC + EFV

AZT + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC + EFV

Pedoman nasional ARV 2014 dan draft PNPK HIV 2018

• Harus menggunakan 3 obat• Diberikan full 1 bulan• Diselaraskan dengan pedoman

nasional ARV

Datang 1 bulan kemudianMengaku tidak menyelesaikan pengobatan ARV selama 28 hari. Berhentipada hari ke-10 karena mual-mual hingga tidak bisa bekerjaPasien sudah stop pemberian ASIIngin tahu apakah tertular HIV saat ini


Perawat

BAGAIMANA SARAN PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN SAAT INI?

A. Tes anti-HIV ELISA

B. Tes anti-HIV rapid

C. Tes viral load (PCR HIV)

D. Tes Western Blot

Datang 1 bulan kemudianMengaku tidak menyelesaikan pengobatan ARV selama 28 hari. Berhentipada hari ke-10 karena mual-mual hingga tidak bisa bekerjaPasien sudah stop pemberian ASIIngin tahu apakah tertular HIV saat ini


Perawat

BAGAIMANA SARAN PEMERIKSAAN YANG DAPAT DILAKUKAN SAAT INI?

A. Tes anti-HIV ELISA

B. Tes anti-HIV rapid

C. Tes viral load (PCR HIV)

D. Tes Western Blot

Tingkat penyelesaian PPP

Ford, et al. AIDS 2014, 28:2721–2727

Adherens ARV pada PPP

berdasarkanregimen

pada manusia

Irvine, et al. Clin Infect Dis. 2015;60(S3):S165–9

Perlumendapat PPP

Memulai ARVMenyelesaikan

28 hari

Tes follow up15,8%

18,5% tidak

memulai

40% tidakmenyelesai kan

28 hari

84,2% tidak tesfollow up

Ratih DM. Tesis Dept IPD FKUI, 2018 (occupational PEP)

Ford N. AIDS 2014, 28:2721–2727 (all type PEP)

PemeriksaanHIV

Grant, et al. Open Forum Infectious Disease. 2015

HIV PEP should be offered and initiated as early as possible in all individuals with an exposure that has the potential for HIV transmission, and ideally within 72 hours.a

Eligibility assessment should be based on the HIV status of the source whenever possible and may include consideration of background prevalence and local epidemiological patterns.b

Exposures that may warrant HIV PEP include: ○ Bodily fluids: blood, blood-stained saliva, breast milk, genital secretions; cerebrospinal, amniotic, peritoneal, synovial, pericardial, or pleural fluids. ○ Mucous membrane: sexual exposure; splashes to eye, nose, or oral cavity. ○ Parenteral exposures.

Exposures that do not require HIV PEP include: ○ When the exposed individual is HIV already positive. ○ When the source is established to be HIV negative. ○ Exposures to bodily fluids that do not pose a significant risk, ie, tears, non-blood-stained saliva, urine, and sweat.

In cases that do not require PEP, the exposed person should be counseled about limiting future exposure risk. Although HIV testing is not required, it may be provided if desired by the exposed person.

Practical Guidance for Assessing Postexposure Prophylaxis Eligibility


Integrasi pelaksanaan PPP

50

• Cairan tubuh

• Jenis Pajanan

Pajanan

• Sumber

• Petugas

Laboratorium• Mulai pajanan -

pelaporan

Pelaporan

• ARV

• Vaksinasi/HBIG

PPP• HIV

• Hepatitis B

• Hepatitis C

Followup

51

• Cairan tubuh

• Jenis Pajanan

Pajanan

• Sumber

• Petugas

Laboratorium• Mulai pajanan

- pelaporan

Pelaporan

• ARV

• Vaksinasi/HBIG

PPP• HIV

• Hepatitis B

• Hepatitis C

Followup

DPJP,petugaskhusus

SOP

SOPPembiayaanHasil cepat

SOPDPJP, Petugas khusus

KonselingPemeriksaan lab

SOPObat

DPJP,petugaskhusus,farmasi

Konseling

Sistem terintegrasi

SOPDPJP, Petugas khusus

Pemeriksaan labLaporan akhir

SOSIALISASIPPP

TERIMA KASIH

profilaksis pasca paparan hiv pada petugas kesehatan alvina widhani... · •hasil pemeriksaan...

Documents