print-3-askep-jadi

A. PERSALINAN: Tahap I-Fase LatenFase laten atau fase pertama persalinan,mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi seryiks 4 cm.fase rata-rata kira-kira 8-10 jam,sampai 20 jam untuk nulipara,dan3-6,sampai 14 jam untuk multipara

1. Pengkajian Dasar Data Kliena. Integritas EgoDapat senang atau cemas

b. Nyeri/KetidaknyamananKontraksi reguler,peningkatan frekuensi,durasi,dan keparahan.

Kontraksi ringan,masing-masing 5-30 menit,berakhir 10-30 detik

c. Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus(tergantung pada posisi janin)d. SeksualitasMembran mungkin/tidak pecah

Serviks dilatasi dari 0-4 cm

Bayi mungkin pada 0 (primigravida)atau 0-2(multigravida)

Rabas vagina sedikit,mungkin lendir merah muda(show),kecoklatan,atau terdiri dari plak

B. NCPNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Ansietas b.d krisis situasi,transmisi interpersonal,kebutuhan tidak terpenuhi

1. Klien dapat melaporkan ansietas pada tingkat dapat diatasi.

2. Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil.tampak rileks dengan situasi persalinan.tetap normotensi1. Berikan perawat primer atau dukungan profesional intrapartum kontinu sesuai indikasi

2. Orientasikan klien pada lingkungan,staf,dan prosedur.berikan informasi tentang perubahan psikologis pada persalinan sesuai kebutuhan

3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas,kesiapan untuk melahirkan anak,latar belakang budaya,dan peran orang terdekat/pelatih.

4. Pantau tekanan darah (TD) dan nadi sesuai indikasi.(bila TD tinggi pada penerimaan,ulangi prosedur dalam 30 mnt untuk mendapatkan pembacaan tepat saat klien rileks

5. Pantau pola kontraktil uterus;laporkan disfungsi persalinan.(rujuk pada MK:persalinan disfungsional/distosia

6. Tingkatkan privasi dan penghargaan terhadap kesopanan;kurangi pemajanan yang tidak ddi perlukan.gunakan penutupan selama pemeriksaaan

7. Sadari kebutuhan klien atau kesukaan terhadap pemberi asuhan wanita

8. Berikan kesempatan kebutuhan hiburan,anjurkan berbagai aktivitas(mis,,televisi,buku,kartu,berjalan-jalan)

9. Siapkan untuk dan/atau bantu saat pulang dari rumah sakit sesuai indikasi1. Kontinuitas perawatan dan pengkajian dapat menurunkan sters.Studi 2. Pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan

3. Berikan informasi dasar.Ansietas memperberat persepsi nyeri,mempengaruhi penggunaan tehnik koping,dan menstimulasi pelepasan aldosteron,yang dapat meningkatkan resorpsi natrium dan air.

4. Stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik,yang meningkatkan retensi dan reabsorpsi natrium dan air dan meningkatkan ekskresi kalium.resopsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intrapartal/hipertensi.kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivasi miometrik

5. Pola kontaksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin.

6. Kesopanan adalah masalah pada kebanyakan budaya.orang pendukung mungkin atau tidaak diinginkan ada saat klien di perikssa atau di obati

7. Praktik budaya dapat melarang adanya seorang pria selama persalinan dan /atau melahirkan.

8. Membantu mengalihkan perhatian dari persalinan,membuat waktu yang di lewati lebih cepat.bila kondisi memungkinkan,berjalan-jalan biasanya meningkatkan dilatasi servikal,pemendekan persalinan,dan menurunkan insiden abnormalitas denyut jantung janin(DJJ)

9. Selama fase laten paling awal tanpa tanda-tanda kemajuan persaalinan,kenyamanan dan pengenalan terhadap lingkungan rumah dapat menurukan ansietas,karenanya mendesak proses persalinan,dan memungkinkan kesempatan untuk berbagai aktivitas pengalihan yang diterima.

2Kurang pengetahuan belajar mengenai kemajuan persalinan ketersediaan pilihan b.d Kurang pemajanan/mengingat,kesalahan interpretasi informasi

1. Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang psikologis dan perubahan fisiologis.

2. berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan

3. mendemonstrasikan teknik pernapasan dan relaksasi yang tepat1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan,dan harapan klien

2. Berikan informasi tentang prosedur(khusus-nya pemantauan janin dan telemetri)dan kemajuan persalinan normal.

3. Diskusikan pilihan untuk perawwatan selama prores persalinan/kelahiran.berikan informasi tentang pilihan melahirkan bila tersedia dan tepat.1. Membantu menentukan kebutuhan akan informasi/belajar.

2. Pendidikanantepartal dapat memudahkan persalinan dan proses kelahiran,membantu klien mempertahankan kontrol selama persalinan,membantu meningkatkan sikap positif dan/atau rasa kontrol,dan dapat menurunkan ketergantungan pada medikasi.

3. Perlu untuk klien/pasangan dalam partisipasi secara aktif dalam proses pengambilan keputusan.

3Kekurangan volume cairan b.d penurunan masukan peningkatan kehilangan(mis,pernapasan mulut,perpindahan hormonal)

1. Dapat mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan.

2. Memdemonstrasikan hidrasi adekuat(mis,membran mukosa lembab,urin kuning/jernih dengan jumlah tepat,tidak ada rasa haus,tidak ada demam,tanda-tanda vital/DJ stabil)

1. Pantau masukan/haluan.perhatikan berat jenis urin2. Pantau suhu setiap 4 jam,lebih sering bila tinggi.pantrau tanda-tanda vital/DJJ sesuai indikasiKolaborasi

3. Berikan bolus cairan parental,sesuai indikasi1. Masukan dan haluaran harus di perkirakan sama,tergantung pada derajat dehidrasi.konsentrasi urin meningkatkan sesuai kpeningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehodrasi.

2. Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu,TD,pernafasan,dan DJJ3. Mungkin di perlukan bila masukan oral tidak adekuat arau terbatas.bertindak sebagai pengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemografi;mengatasi beberapa efek negatis dari ansietasia atau analgesia

4Resiko tinggi cedera terhadap janin b.d Hipoksia jaringan/hiperkapnia atau infeksi1. Menunjukkan DJJ dan variasi denyut per denyut dalam batas normal,tidak ada perubahan periodik yang tidak menyenangkan dalam respons terhadap kontraksi uterus

1. Melakukan manuver leopold untuk menentukan posisis janin,berbaring,dan presentasi

2. Dapatkan data daeas DDJJsecara manual dan/elektronik.pantau dengan sering,perhatikan variasi DJJ perubahan periodik pasa respons terhadap kontraksi uterus

3. Catat kemajuan persalinan

Kolaborasi

4. Posisikan klien pada posisi miring kiri

5. Singkirkan masalah maternal atau obat-obatan yang dapat mempengaruhi peningkatan DJJ(mis,demam,ansietas,anemia,obat simpatomimetik-beta)

6. Berikan oksigen melalui masker wajah

7. Bantu sesuai kebutuhan dengan mendapatkan sampel darah kulit kepala janin bila diindikasikan1. Berbaring tranversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran sesaria.abnormalitas lain,seperti presentasi wajah,dagu,dan posterior juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama

2. DJJJ di rentangkan dari 120-160 dpm dengan variasi rata-rata,percepatan dalam respons terhadap aaktivitas maternal,gerakan janin,dan kontraaksi uetrus

3. Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahanibu,stres,berat,infeksi,dan hemoragi karena antoni/ruptur uterus,menempatkan janin pada risiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera

4. Meningkatkan perfusi plasental;mencegah sindrom hipotensif telentang

5. Faktor-faktor ini dapat meningkatkan frekuensi jantung ibu dan janin

6. Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal7. Sampel kulit kepala diantara pH7,20 dan 7,25 memerlukan pemantauan konstan dan kemungkinan memerlukan intervensi bedah segera.

B. PERSALINAN:Tahap 1-Fase AktifBila kontraksi meningkat sampai intensitas sedang dalam fase aktif,dan saat serviks dilatasi dari 4 sampai 8 cm,klien menjadi lebih terlibat dan berfokus paada proses persalinan,fase aktif berakhir kira-kira 1-2 jam pada multipara dan 3-4 jam pada nulipara.janin turub pada jalan lahir pada kira-kira 2cm/jam pada multipara dan 1cm/jam pada nulipara.

1. Pengkajian Dasar Data Kliena. Aktivitas/istirahatDapat menunjukkan bukti kelelahan

b. Integritas egoDapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.

Ketakutan tenyang kemampuan mengendalikan pernapasan dan/atau melakukan teknik relaksasi.

c. Nyeri/ketidaknyamananKontraksi sedang,terjadi setiap 2,5-5mnt dan berakhir 30-45 dtk.

d. KeamananIrama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada possisi verteks.

DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi,palpasi abdominal,dan gerakan janin.e. SeksualitasDilatasi serviks kira-kira4 sampai8cm(1,5cm/jam multipara,1,2 cm/jam nulipara)

Perdarahan dalam jumlah sedang, Janin turun+1+2 cm di bawah tulang iskialNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1. N yeri b.d Dilatasi jaringan/hipoksia,tekanan pada janin sekitar stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis

1. Melaporkan ketidak nyamanan minimal

2. Tampak rileks/tenang diantara kontraksi

3. Bebas dari efek samping bila agens analgesia/analgetik diberikan1. Kaji derajat ketidaknyaman melaui isyarat verbal dan nonverbal;perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri.

2. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen

3. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam.palpasi di atas simfisis pubis untuk menentukan distensi,khususnya setelah blok saraf

4. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi sevikal, penonjolan, lokasi janin dan penurunan janin

5. Beri tindakan pengamanan: mis anjurkan klien untuk bergerak dengan perlahan, mempertahankan penghalang tempat tidur setelah pemberian obat dan sokong kaki selama pemindahan

6. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10-15 menit unt8uk sisa waktu persalinan. Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan, atau meninggikan lutut dan mengubah possi uterus secara manual kekiri sesuai indikasi

7. Libatkan klien dalam percakapan untuk mengkaji sensori; pantau pola pernapasan dan nadi

8. Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu jari atau bantalan kaki dan distribusi seimbang dan obat spinal.

Kolaborasi

9. Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida atau meperidin hidroklorida (damerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam diantara kontraksi, bila diindikasikan

10. Lakukan atau bantu dengan blok paraservikal bila servik dilatasi 4-5 cm.

11. Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan bila tekanan sistolik turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 30% dibawah tekanan dasar

12. Pantau DJJ secara elektronik, dan catat penurunan variabilitas atau bradikardi. Dapatkan sampel kulit kepala janin bila bradikardi menetap selama 30 menit atau lebih.

13. Berikan bolus IV 500 sampai 1000 ml dari larutan ringer laktat tepat sebelum pemberian blok peridural

14. Berikan anastesi blok peridural, epidural atau kaudal dengan menggunakan kateter indwelling

15. Berikan suksinilkolin klorida dan bantu dengan intubasi bila terjadi kejang

1. Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu,memahami perubahan fisiologis,dan latar belakang budaya

2. Dapat menolak impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons kondisi dan stimulasikutan.memudahkan kemajuan persalinan normal

3. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi,yang dapat meningkaatkan ketidaknyamanan,mengakibatkan kemungkinan trauma,mempengaruhi penurunan janin,dan memperlama persalinan.4. Dilatasi servikal seharusnya 1,2cm/jam pada mulipara dan 1,5 cm/jam pada mulipara; tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan waktu pemberian obat dipengaruhi oleh derajat dilatasi dan pola kontraksi

5. Anastesi blok regional menghasilkan paralisis vasomotor, sehingga gerakan tiba-tiba dapat mencetuskan hipotensi. Analgesik mengubah persepsi dan klien dapat jatuh karena mencoba turun dari tempat tidur

6. Hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anastesi blok regional dapat mempengaruhi oksigenisasi janin. Hipotensi telentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anastesi paraservikal. Posisi miring kiri meningkatkan sirkulasi Plasenta. Kaji variabelitas DJJ.

7. Respon toksik sistemik dengan perubahan sensori terjadi bila obat diabsorbsi kedalam sistem vaskular. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernapasan terjadi bila analgesia terlalu tinggi menimbulkan paralisis diafragma

8. Meyakinkan penempatan kateter yang tepat untuk kontinuitas blok dan kadar yang adekuat dari agens anastesi

9. Rute I.V disukai karena menjamin pemberian analgesik lebih cepat dan absorbsinya seimbang. Medikasi diberikan dengan rute I.M memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat dan ambilan maternal mungkin bervariasi khususnya bla obat diinjeksikan kedalam lemak subkutan sebagai pengganti otot

10. Menganastesi pleksus hipogastrik inferior dan ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi servik.

11. Meningkatkan volume cairan sirkulasi perfusi plasenta dan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin

12. Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservikal. Efek samping ini dapat mulai 2-10 menit setelah pemberian anestesi dan dapat berakhir selama 5-10 menit

13. Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok

14. Memberikan kelegaan bila persalinan aktif ditentukan; penguatan melalui kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggu aktivitas uterus dan refleks fergusion. Ini merelakskan serviks dan mempermudah proses persalinan tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan klien untuk mengejan bila diperlukan.

15. Reaksi toksik sistemik pada anestetik epidural dapat mengubah sensorium atau menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi kedalam sistem vaskular

NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

2Perubahan eliminasi urin b.d perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anastesi regional1. Mengosongkan kandung kemih dengan tepat

2. Bebas dari cedera kandung kemih1. Palpasi diatas simfisis pubis

2. Catat dan bandingkan masukan dan haluaran. Catat jumlah, warna, konsentrasi dan berat jenis urin

3. Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam

4. Posisikan klien tegak, alirkan air dari kran, cucurkan air hangat diatas perineum atau biarkan klien meniup gelembung melalui sedotan

5. Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa

Kolaborasi

6. Kateterisasi sesuai indikasi1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan. Pengosongan tidak komplet dari kandung kemih dapat terjadi karena penurunan sensasi dan tonus

2. Haluaran harus kira-kira sama dengan masukan. Peningkatan haluaran dapat menunjukkan retensi cairan berlebihan sebelum awitan persalinan dan/atau efek tirah baring; mis peningkatan laju filtrasi glomerulus dan penurunan stimulasi adrenal. Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urin dan status hidrasi klien. Penurunan haluaran dapat terjadi pada dehidrasi, hemoragi dan hipertensi karena kehamilan (HKK). (rujuk pada MK: Hipertensi Intrapartum)

3. Tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan mengganggu pengosongan komplet. Anastesi regional menimbulkan kesulitan berkemih

4. Memudahkan berkemih/ meningkatkan pengosongan kandung kemih

5. Memantau derajat hidrasi

6. Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin atau menimbulkan trauma karena bagian presentasi janin.

3Ansietas b.d krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi1. Ansietas berkurang/ dapat diatasi2. Tampak rileks/ terkontrol

1. Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

2. Berikan dukungan profesional intrapartal kontinu. Informasikan klien bahwa ia tidak akan ditinggalkan sendirian

3. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi.

4. Pantau DJJ dan variabilitasnya; pantau TD ibu

5. Evaluasi pola kontraksi/ kemajuan persalinan

6. Rujuk pada MK: persalinan: tahap I-fase laten, DK: Ansietas

7. Kolaborasi

Berikan kombinasi narkotika dan tranquilizer (mis: meperidin hidroklorida,

1. Mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif terhadap hasil persalinan

2. Rasa takut terhadap penolakan dapat makin berat sesuai kemajuan persalinan. Klien dapat mengalami peningkatan ansietas dan/atau kehilangan kontrol bila dibiarkan tanpa perhatian

3. Membantu dalam menurunkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol.

4. Ansietas yang lama dapat mengakibatkan ketidakseimbangan endokrin dan kelebihan pelepasan epinefrin dan norepinefrin, meningkatkan TD dan nadi

5. Peningkatan kekuatan/intensitas kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil persalinan.nselain itu, peningkatan kadar epinefrin dapat juga menghambat aktivitas miometrium. Ansietas dan tingkat strees yang berlebihan dapt menghabiskan cadangan glukosa karena menurunkan jumlah glukosa yang tersedia untuk sintesis adenosin trifosfat yang diperlukan untuk kontraksi uterus.

6. Bila klien diterim selama fase aktif, intervensi yang biasanya diselesaikan selama fase laten perlu diberikan pada saat ini.

7. Tranquilizer mempunyai kerja narkotik, menurunkan ansietas dan membantu klien memfokuskan pada teknik pernapasan/relaksasi

4Koping individu/pasangan tidak efektif b.d krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung1.Mengidentifikasi prilaku koping efektif2.terlibat dalam aktivitas untuk mempertahankan/ meningkatkan kontrol

1. Tentukan pemahaman klien dan harapan terhadap proses persalinan

2. Anjurkan pengungkapan perasaan

3. Beri penguat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi

4. Catat prilaku menarik diri

5. Kaji keefektifan orang terdekat/pelatih. Berikan model peran sesuai indikasi

6. Demonstrasikan prilaku pelatih dapat mengontrol nyeri dan relaksasi. Berikan informasi dan perbaiki kesalahan konsep

7. Batasi pengungkapan/instruksi selama kontraksi pada pelatih tunggal

8. Berikan penguatan positif terhadap upaya-upaya. Gunakan sentuhan dan kata-kata menyejukkan sebagai penguatan.1. Keterampilan koping klien/pasangan sangat tertantang selama fase aktif dan transisi saat kontraksi makin meningkat. Kurang pengetahuan, kesalahan konsep atau harapan tidak realistis dapat berdampak negatif pada kemampuan koping

2. Membantu perawat meningkatkan kesadaran terhadap kebutuhan individu dan membantu klien/pasangan untuk menerima masalah

3. Membantu klien dalam mempertahankan/meningkatkan kontrol. Meningkatkan perasaan kompetensi dan membantu mengembangkan harga diri. Stresor yang menyertai persalinan dapat mengancam harga diri wanita khususnya bila klien belum mengatasi pengalaman masa lalu secara positif dan/atau menyelesaikan tugas kehamilan secara sukses

4. Remaja terutama dapat menarik diri dan tidak mengekspresikan kebutuhan untuk diperhatikan5. Klien dipengaruhi oleh orang disekitarnya dan dapat berespon secara positif bila orang lain tetap tenang dan terkendali.

6. Meningkatkan koping dan harga diri pelatih/pasangan

7. Memungkinkan klien memfokuskan perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan untuk mengikuti petunjuk. Pelatih multipel dapat secara aktual mengakibatkan penurunan konsentrasi, kebingungan dan kehilangan kontrol

8. Mendorong pengulangan prilaku yang tepat. Meningkatkan kepercayaan diri individu terhadap kemampuan sendiri untuk mengatasi atau menangani persalinan, sementara juga memenuhi kebutuhan terhadap ketergantungan.

5Resti terhadap cedera b.d efek obat-obatan, perlambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis.1. mengungkapkan pemahaman individu tentang resiko dan alasan intervensi khusus2. mengikuti pengarahan untuk melindungi diri sendiri/janin dari cidera3. bebas dari cedera/komplikasi yang dapat dicegah

1. Pantau aktivitas uterus secara manual atau elektronik, catat frekuensi,durasi dan intensitas kontraksi

2. Lakukan tirah baringsaat persalinan menjadi lebih intensif atau setelah pemberian obat. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

3. Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

4. Berikan perawatan perineal setiap 4 jam

5. Pantau suhu dan nadi

6. Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila tepat; hindari makanan padat

7. Pantau urin terhadap keton

8. Mungkinkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ia merasakan dorongan untuk mengejan

9. Kolaborasi

Hentikan atau turunkan kecepatan aliran oksitosin bila kontraksi berakhir lebih dari 60 dtk atau bila uterus gagal untuk rileks diantara kontraksi. Berikan antibiotik I.V bila diindikasikan1. Uterus rentan terhadap kemungkinan ruptur bila pola kontraksi hipertonik terjadi secara spontan atau pada respon terhadap pemberian oksitosin. Pelepasan plasenta dn hemoragi dapat juga terjadi bila kontraksi menetap.

2. Meningkatkan keamanan bila pusing atau cetusan melahirkan terjadi setelah pemberian obat

3. Meningkatkan perfusi plasenta dan mencegah sindrom hipotensif terlentang.

4. Menurunkan resiko infeksi asenden, yang dapat terjadi khususnya pada pecah ketuban lama

5. Peningkatan suhu dan nadi adalah indikator terjadinya infeksi

6. Perlambatan mobilitas gastrik menghambat pencernaan selama persalinan membuat klien berisiko terhadap aspirasi

7. Keton urin menandakan asidosis metabolik yang diakibatkan oleh defisiensi metabolisme glukosa yang dapat menurunkan aktivitas uterus dan menyebabkan kelelahan miometrium yang memperlama persalinan

8. Napas pendek dan cepat selama fase aktif dan fase transisi mencegah mengejan terlalu dini dan karenanya dapat mencegah laserasi atau edema serviks/jalan lahir

Mambantu mencegah pola kontraksi hipertonik dengan penurunan aliran darah plasenta terus menerus dan resiko ruptur uterus.

Pemberian antibiotik selama persalinan masih kontroversial tetapi dapat melindungi dari infeksi pada kasus membran ruptur lama.

6Gangguan pertukaran gas terhadap janin b.d perubahan suplai oksigen/aliran darah1. Menunjukkan DJJ dan variabilitas denyut perdenyut dalam batasan normal2. bebas dari efek-efek merugikan dan hipoksia selama persalinan

1. Kaji adanya faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental. Catat tes prenatal dan fungsi plasenta dengan tes nonstres atau tes stress kontraksi

2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit bila DBN. Pantau DJJ secara elektronik bila kurang dari 120 dpm atau lebih besar dari 160 dpm

3. Periksa DJJ dengan segera bila pecah ketuban, dan periksa lagi 5 menit kemudian. Observasi perineum ibu untuk penampakan prolaps tali pusat

4. Instruksikan klien untuk melakukan tirah baring bila bagian presentasi tidak masuk pelvis (stasi +4)

5. Perhatikan dan catat warna dan jumlah cairan amniotik dan waktu pecah ketuban

6. Pantau turunnya janin pada jalan lahir melalui pemeriksaan vagina. Gambarkan kemajuan pada grafik friedman. Pada kasus presentasi bokong, kaji DJJ lebih sering

7. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi, perhatikan deselerasi dan akselerasi

8. Pantau aktivitas uterus secara manual atau elektronik

9. Bicara pada klien / pasangan saat perawatan diberikan dan berikan informasi tentang situasi bila tepat

Kolaborasi

10. Bila terjadi deselerasi lambat atau bervariasi : pindahkan lingkungan perawatan akut bila klien berada dalam lingkungan kelahiran alternatif

11. Hentikan oksitosin bila sedang diberikan

12. Tempatkan klien pada posisi lateral kiri

13. Balik klien dari sisi kesisi sesuai indikasi

14. Tingkatkan kecepatan infus I.V

15. Berikan oksigen pada klien

16. Siapkan dan bantu dengan pengambilan sampel kulit kepala janin , ulangi sesuai indikasi17. Siapkan untuk melahirkan dengan cara yang paling baik atau dengan intervensi bedah bila tidak terjadi perbaikan1. Situai resiko tinggi yang secara negatif mempengaruhi sirkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan hipoksia janin

2. Takikardi atau bradikardi janin adalah indikasi dari kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan intervensi

3. Mendeteksi distres janin karena prolaps tali pusat samar atau terlihat

4. Menurunkan resiko prolaps tali pusat

5. Pada presentasi verteks, hiopoksia yang lama mengakibatkan cairan amniotik warna mekonium karena rangsang vagal yang merelaks kan sfingter anal janin. Hidramnion dapat dihubungkan dengan anomali janin dan buruknya kontrol diabetes ibu

6. Kompresi yang lama pada kepala merangsang respon vagal dan mengakibatkan bradikardi janin bila kecepatan penurunan sedikitnya tidak 1 cm/jam untuk primipara atau 1,5 cm/jam untuk multipara. Tekanan dasar pada presentasi bokong dapat menyebabkan rangsang vagal dan kompresi kepala

7. Mendeteksi beratnya hipoksia dan kemungkinan penyebab. Janin rentan terhadap potensial cedera selama persalinan karena situasi yang menurunkan kadar oksigen seperti prolaps tali pusat, kompresi kepala yang lama, atau keridakcukupan uteroplasenta

8. Perkembangan hipertonisiti dapat mengurangi sirkulasi uteroplasenta dan oksigenasi janin

9. Memberikan dukungan psikologis dan jaminan untuk menurunkan ansietas yang berhubungan dengan peningkatan pemantauan.

10. Dapat memerlukan pemantauan atau intervensi khusus yang hanya tersedia pada lingkungan perawatan akut

11. Kontraksi kuat yang disebabkan oleh oksitosin dapat menghambat atau menurunkan relaksasi uterus dan menurunkan kadar oksigen janin

12. Meningkatkan perfusi plasenta yang dapat memperbaiki masalah bila disebabkan ketidakcukupan uteroplasenta

13. Membantu memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari talipusat bila tali pusat tertekan

14. Meningkatkan volume cairan sirkulasi dan perfusi plasenta

15. Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk transfer plasenta

16. Variabilitas menurun yang lama dapat menandakan asidosis, diagnosa menggunakan nilai pH yang didapat dengan pengambilan sampel kulit kepala17. Deselerasi lambat berulang lebih dari periode 30 menit disertai dengan penurunan variabilitas mungkin memerlukan kelahiran sesaria untuk mencegah cedera janin dan/atau kematian karena hipoksia.

C. Persalinan : Tahap I-Fase Transisi (Deselerasi)

Fase transisi adalah paling hebat dari tiga fase tahap persalinan I. Ini juga merupakan fase yang paling pendek. Berakhir kira-kira 23 jam pada nulipara dan 1 jam pada multipara. Serviks dilatasi dari 8 sampai 10 cm saat janin turun kira-kira 1 cm/jam pada nulipara dan 2 cm/jam pada multipara.

1. Pengkajian Dasar Data Klien

a. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien

Nadi meningkat

b. Integritas Ego

Perilsku peka

Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol , memerlukan pengingat tentang pernapasan

Mungkin amnesik

Dapat menyatakan , saya tidak t6ahan lagiatau dapat menginginkan untuk pulang dulu dan nanti kembali

c. Eliminasi Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior) Makanan/cairan

Mual atau muntah dapat terjadi

d. Nyeri/ ketidaknyamanan

Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik

Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen/sakral

Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat gelit karena nyeri atau ketakutan

Dapat melaporkan menjadi terlalu panas sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari, dan wajah

Tremor kaki dapat terjadi

e. Keamanan Diaforetik Irama jantung janin terdengar tepat diatas simfisis pubis

DJJ dapat menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala)

f. Seksualitas

Dilatasi serviks dari 8-10 cm

Penurunan janin dari +2 - +4 cm

Tampilan darah dalam jumlah berlebihan

NoDiagnosa KepTujuanIntervensiRasional

1.Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf 1. Menggunakan penurunan nyeri.

2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol istirahat diantara kontraksi.

1. Kaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji implikasi pribadi dan budaya dari nyeri2. Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi3. Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.4. Informasikan klien awitan kontraksi5. Bantu klien dan pelatih dengan mengubah bernafas menjadi lebih cepat,; Misalnya , tiupan nafas pendek dan cepat, Lamaze tingkat 3)6. Berikan lingkungan tenang yang dengan ventilasi adekuat, lampu redup, dan tidak ada petugas yang tidak dibutuhkan. Lakukan prosedur keperawatan di antara kontraksi. 7. Bantu klien dengan tindakan kenyamanan, termasuk gosokan sakral/punggung, pengubahan posisi, perawatan mulut, perawatan perineal, penggantian pembalut/linen, spon mandi untuk wajah leher, atau mandi/kolam mandi8. Pantau dilatasi serviks, Catat penonjol perineal atau penampilan vagina9. Anjurkan klien untuk berkemih 10. Berikan dorongan, berikan informasi tentang kemajuan persalinan, dan berikan penguatan positif untuk upaya klien/pasangan.

11. Observasi kesemutan pada bibir, wajah, tangan, atau kaki klien. Bila ada, biarkan klien bernapas kedalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan didepan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas.12. Pantau tanda vital ibu dan variabilitas DJJ setelah pemberian obat. Pehatikan keefektifan obat dan respons fisiologis.13. Berikan analgesik, bila ada program medik. Bantu anastesiologi bila anestetik epidural atau kaudal digunakan14. Berikan istirahat untuk pelatih sesuai kebutuhan1. Sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah individual dan berdasarkan pada pengalaman masa lalu, latar belakang budaya, dan konsep diri.

2. Sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi, memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta dapat membantu mempertahankan kontrol/penurunan nyeri. (Catatan: Keinginan terhadap sentuhan dapat berubah dari satu kontraksi pada kontraksi selanjutnya.)

3. Mendeteksi kemajuan dan mengalami respons uterus abnormal.

4. Klien dapat tidur dan/atau mengalami amnesia parsial di antara kontraksi. Ini dapat merusak kemampuannya untuk mengenali kontraksi saat kontraksi mulai dan dapat berdampak negative pada kontrolnya

5. Mengarahkan kembali dan memfokuskan perhatia : membantu menurunkan persepsi nyeri dalam korteks serebral.6. Lingkungan yang tidak menimbulkan pengalihan memberikan kesempatan optimal untuk istirahat dan relakssasi di antara kontraksi7. Tindakan ini meningkatkan higiene, relaksasi, dan kenyamanan fisik. (Catatan : Kebutuhan individu / kesukaan dapat berubah dengan cepat selama transisi; mis, klien dapat meminta gosokan sakral, bebrapa saat kemudian memerlukan seseorang menjauhinya.)

8. Tingkat ketidaknyamanan meningkat sesuai dilatasi serviks, janin turun, dan ruptur pembuluh darah kecil.

9. Dapat meningkatkan kemajuan persalinan dan menurunkan risiko trauma pada kandung kemih.

10. Memberikan dukungan emosi, yang dapat menurunkan rasa takut, tingkat ansietas, dan meminimalkan nyeri.

11. Pelatihan mungkin enggan untuk meninggalkan, tetapi perlu untuk istirahat untuk memperbaharui energi dan relaksasi, yang dapat meningkatkan kemampuan untuk membantu pasangan.12. Ketidaknyamanan yang disebabkan oleh alkalosis respiratori dapat dihilangkan dengan meningkatkan kadar karbon dioksida melalui proses rebreathing.13. Narkotik berefek depresan pada janin. Karenanya, tidak boleh diberikan dalam waktu 1 jam perkiraan kelahiran.14. Penggunaan agen farmakologis secara bijaksana membantu klien melakukan koping terhadap kontraksi dan dapat memmudahkan persalinan

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

2.Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d Penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskular sistemik.1. Klien mempertahankan tanda vital yang sesuai terhadap persalinan, bebas edema patologis dan albuminuria berlebihan.

2. Menunjukkan DJJ dalam batas normal

1. Kaji TD dan nadi di antara kontraksi, sesuai indikasi. Perhatikan pembacaan abnormal.

2. Perhatikan ada dan luasnya edema. Pantau DJJ selama dan di antara kontraksi.

3. Secara akurat catat masukan parenteral dan oral dan haluaran. Ukur berat jenis bila fungsi ginjal menurun.

4. Tes urin terhadap albumin. Laporkan kadar di atas +2.

5. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit atau secra kontinu bila hiotensi berat setelah pemberian analgetik.

6. Catat adanya respons hipertensi pad pemberian oksitosin. 1. Selama kontraksi , tekanan darah biasanya meningkat 5-10 mmHg, kecuali selama fse transisi, dimana tekanan darah tetap tinggi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal, yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah. Akhirnya , tekanan uterus pada vena kava inferior, penurunan aliran balik vena atau melalui penurunan sirkulasi volume sirkulasi yang disebabkan oleh dehidrasi atau kadang-kadang hemoragi, secara negatif dapat mempengaruhi curah jantung/tekanan darah.

2. Kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi lanjut.

3. Tirah baring menigkatkan curah jantung dan haluaran urin dengan penurunan berat jenis urin. Peningkatan berat jenis dan/ reduksi dalam haluaran urin menandakan dehidrasi atau kemungkinan terjadinya hipertensi.

4. Menandakan spasme glomerulus, yang menurunkan reabsorpsi albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan gangguan ginjal; kadar +1 atau lebih rendah mungkin karena katabolisme otot yang terjadi pada latihan atau peningkatan metabolisme pada periode intrapartal.

5. Analgesik merelakskan otot polos dalam pembuluh darah, menurunkan tahanan pada curah jantung,TD dan nadi.

6. Oksitosin meningkatkan volume sirkulasi jantung( absorpsi natrium/air) dan curah jantung, dapat juga meningkatkan TD dan nadi.

3.Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap fluktuasi berhubungan dengan kehilangan cairan/hemoragi berlebihan, penurunan masukan,kelebihan retensi cairan.Klien akan mempertahankan tanda vital dan haluaran urin/konsentrasi urin dalam batas normal1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit dan lebh sering selama infus oksitosin.

2. Kaji tingkat ansietas klien.

3. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi ( setiap 2 jam setelah membran ruptur). Kaji kekeringan kulit dan mulut.

4. Catat masukan dan haluaran. Perhatikan konsentrasi urin, sesuai indikasi

5. Ukur jumlah dan karakter emesis.

6. Lepaskan pakaian yang berlebihan, prtahankan lingkungan sejuk dan lap wajah/badan klien dengan waslap basah.

7. Kaji jumlah dan lkasi edema; kadar hematrokit(Ht), perubahan perilaku dan kepekaan refleks.

8. Kaji jumlah tampilan darah vagina; observasi terhadap kehilangan darah berlebihan.

9. Posisikan klien pada miring kiri bila tepat.

10. Berikan dan pantau infus cairan I.V.1. Peningkatan TD dan nadi dapat menandakan retensi cairan; penurunan TD dan penigkatan nadi mungkin merupakan tanda yang lambat dari kehilangan volume cairan atau dehidrasi.

2. Ansietas mengubah TD dan nadi, mempengaruhi temuan pengkajian.

3. Dehirasi dapat berakibat pada penigktan suhu tubuh, kulit kering dan penurunan produksi saliva.

4. Tirah baring mengakibatkan penurunan aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju filtrasi glomerulus, dan peningkatan haluaran urin. Bila volume cairan menurun, aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi air dan natrium dari tubulus ginjal, menurunkan haluaran urin.

5. Mual dan muntah memperberat kehilangan cairan. Pada penurunan mortilitas gastrik, makanan dapat tetap di lambung sampai 12 jam setelah dicerna dan menimbulkan resiko aspirasi.

6. Membatasi diaforesis; memberi kenyamanan

7. Hipertensi intrapartal dapat terjadi, menyebabkan perpindahan cairan dari ruang intravaskular dan meningkatkan kadar Ht. Edema serebral / vasospasme/hipoksia dapat menyebabkan peningkatan kepekaan reflek dan/ perubahan perilaku.

8. Tampilan darah meningkat sesuai gerakan turun bagian presentasi pada jalan lahir; perdarahan berlebihan dapat menandakan lepasnya plasenta.

9. Meningkatkan aliran balik vena dengan memindahkan tekanan dari uterus gravid terhadap vena kava inferior dan aorta desenden.

10. Mempertahankan hidrasi dengan menggantikan kehilangan cairan. Kecepatan dapat diselaraskan untuk memenuhi kebutuhan individual, tetapi pemberian terlalu cepat dapat menimbulkan kelebihan cairan, khususnya pada klien lemah

4.Keletihan berhubungan dengan ketidaknyamanan/nyeri,kebutuhan psikologis/emosional besar,peningkatan kebutuhan energy,perubahan produksi energi1. Klien menggunakan teknik untuk menghemat energy di antara kontraksi.

2. Melaporkan rasa control.

3. Tampak rileks sedang.1. Kaji derajat keletihan.

2. Sediakan lingkungan dengan penerangan redup dan tidak membingungkan klien.

3. Pertahankan supaya klien tetap mendapat informasi tentang kemajuan persalinan. Berikan dorongan untuk upaya yang dibuat klien.

4. Berikan tindakan kenyamanan.

5. Rencanakan perawatan untuk membatasi gangguan.

6. Anjurkan klien untuk menututup mata, meluruskan kaki, dan relaks diantara kontraksi.

7. Pantau urin terhadp keton.

8. Pantau tingkat energi dari pasangan. Lakukan latihan tanggung jawab sesuai kebutuhan.

9. Berikan analgetik bila dipesankan dan bila kelahiran tidak diantisipasi dalam 1 jam.1. Keletihan dapat mengganggu kemampuan fisik dan psikologis klien untuk berpartisipasi secara maksimal pada proses persalinan dan untuk melakukan dan mengatur perawatan diri dan perawatan bayi setelah melahirkan.

2. Penurunan stresor membantu meningkatkan istirahat.

3. Pemberian penguatan untuk perilaku yang diinginkan. Menyadari bahwa prsalinan maju ke arah tujuan dapat membantu klien mempertahankan upaya maksimal.

4. Meningkatkan relaksasi, meningkatkan rasa kontrol dan dapat menguatakan koping.

5. Memaksimalkan kesempatan untuk istirahat.

6. Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot.

7. Keton urin menandakan asidosis metabolik yang diakibatkan dari defisiensi metabolisme glukosa, yang dapat menurunkan aktivitas uterus dan menyebabkan keletihan miometrik yang dapat memperlama persalinan.

8. Memungkingkan pelatih mempunyai waktu istirahat dan menyegarkan diri sendiri, meningkatkan kemampuan untuk mempertahankan fokus dan mendukung klien.

9. Dapat membantu klien mengatasi kontraksi dan memudahkan relaksasi diantara kontraksi. Digunakan dengan kewaspadaan, karena analgesik dapat menyebabkan depresi janin.

5. Resiko tinggi terhadap Koping individu/pasangan, tidak efektif berhubungan dengan rasa kelebihan beban kerja, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan system pendukung.1. Klien/pasangan mengidentifikasi perilaku koping efektif.

2. Mengikuti aktivitas untuk mempertahankan/meningkatkan control.1. Beri penguatan informasi bahwa persalinan sedang mengalami kemajuan; beri dorongan pada klien untuk mengatasi atu kontraksi pada waktunya.

2. Informasikan klien/pelatih tentang mulainya setiap kontraksi.

3. Jamin bahwa klien ,dibwah pengarahan pelatih,lakukan pola pernapasan. Bernapas dengan klien bila perlu.

4. Akui realitas perasaan peka dari klien dan pelatih.

5. Anjurkan klien dan pelatih mengungkapkan keraguan tentang kemampuan untuk melanjutkan dan rasa takut menjadi sendirian.

6. Beri dukungan pada pelatih.

1. Memberikan penenangan bahwa bayi akan segera lahir. Respons alamiah pada fase transisi untuk klien merasakanbahwa ia telah selesai dan menginginkan untuk berhenti dan pulang.

2. Memungkinkan klien untuk istirahat/rileks dan tetap mempertahankan kontrol terhadappola pernapasan sesuai mulainya kontraksi.

3. Pola pernapasan lebih kompleks yang dilakukan saat mulainya kontraksi perlu sebagai distraksi dan membantu menurunkan persepsi nyeri dalam korteks serebral. Klien dapat mengalami kesulitan memahami petunjuk karena berfokus ke dalam.

4. Peningkatan intensitas dan frekuensi kontraksi serta dorongan prematur untuk mendorong dapat menambah rasa kehilangan kontrol. Rasa permusuhan klien dapat dimanifestasikan dengan marah pada perawat atau pelatih. Selain itu, kelelahan dari klien dan pelatih mengganggu kemampuan mereka untuk mengatasi kontraksi selanjutnya.

5. Bila pikiran ini diekspresika, mereka dapat diterima dan klien /pelatih dapat menyadari bahwa mereka mengatasi dan dapat melanjutkan.

6. Dapat merasa tidak berdaya dan memerlukan dukungan lebih banyak saat klien menjadi kurang mampu untuk menghilangkan nyeri pasangan.

Persalinan Tahap II (Pengeluaran)

Persalinan tahap II, tahap pengeluaran, mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm ) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejanterjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90 dtk. Rata-rata kecepatan turunnya janin adalah 1 cm/jamuntuk nulipara, 2 cm atau lebih dari 1 jam untuk multipara.

PENGKAJIAN DASAR TATA KLIEN

AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Laporan kelelahan

Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi.

Letargi

Lingkaran hitam di bawah mata.

SIRKULASI

Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi.

INTEGRITAS EGO

Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear/irritation/relief/joy.

Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif

ELIMINASI

Keinginan untuk defekasi/mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan intraabdomen dan tekanan uterus.

Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.

Distensi kandung kemih mungkin ad, dengan urin dikeluarkan selama upaya mendorong.

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Dapat merintih/meringis selama kontraksi.

Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.

Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.

Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.

PERNAPASAN

Peningkatan frekuensi pernapasan.

KEAMANAN

Diaforesis sering terjadi.

Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantauelektrik) dapat terjadi selama kontraksi( kompresi kepala).

SEKSUALITAS

Servik dilatasi penuh (10 cm) penonjolan 100%

Peningkatan penampakan perdarahan vagina.

Penonjolan rektal/perineal dengan turunnya janin.

Membran mungkin ruptur pada saat ini masih utuh.

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi verteks.

NoDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik.Kriteria hasil :

Klien akan mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap persalinan.

Menggunakan teknik untuk mempertahankan/meningkatkan aliran balik vaskular.

Menunjukkan DJJ dan variabilit as dalam batas normal.1. Pantau TD dan nadi sering-sering (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urin; tes terhadap albuminuria

2. Anjurkan klien untuk inhalasi/ekshalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 dtk. Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya( dorongan tidak boleh dipaksakan).

3. Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.

4. Anjurkan klien /pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi, seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler, atau posisi berjongkok.

5. Pantau TD dan nadi segera setelah pemberian anestesi, dan ulangi sampai klien stabil.

kolaborasi

6. Atur infus IV sesuai indikasi; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu.1. Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman pda puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi saat kontraks menurun atau berhenti. Toksemia intrapartal karena stres, kelebihan natrium dan retensi cairan, atu pemberian oksitosin dapat dimanifetasikan dengan peningkatan TD, penurunan haluaran urin, dan peningkatan konsentrasi urin.2. Valsalva manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat mendorong terhadap glotis yang tertutup,akhirnya mengganggu aliran balik vena, dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi. Menghindari Valsalva manuver meminimalkan turunnya Pco2 maternal dan meningkatkan kadar Pco2 yang akan berdampak negatif pada janin.

3. Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenanaan dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh anestesia, Valsalva manuver, atau posisi yang tidak tepat.

4. Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.

5. Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid saat dilatasi vaskular memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.

kolaborasi

6. Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan pemberian obat kedaruratan. Kelebihan retensi cairan dapat menimbulkan terjadinya tosemia intrapartal.

2.Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/pereganganjaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensifKriteria hasil :

Klien mengungkapkan penurunan nyeri.

Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol istirahat di antara kontraksi.1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya

2. Berikan tindakan kenyamanan, seperti perawatan mulut; perawatan/masaseperineal;linen dan pembalut yang bersih dan kering; lingkungan sejuk, kain sejuk lembab untuk wajah dan leher; atau kompres panas pada perineum, abdomen, atau punggung sesuai kebutuhan.

3. Berikan informasi pada klien / pasangan tentang tipe anestesia yang tersedia pada tahap ini khususnya untuk situasi melahirkan atau stimulasi saraf elektrikal transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan/kerugian dengan tepat.

4. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

5. Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.

6. Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin.

7. Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan;(mis: jongkok atau rekumben lateral, posisi semi fowler, penggunaan kursi melahirkan). Kaji upaya keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan bristirahat diantara kontraksi.

Kolaborasi

8. Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi di antara kontraksi bila distensi terlihat dan klien tidak mampu menghindari.

9. Dukung dan posisikan blok sadel atau anestesi spinal,lokal,pudendal,sesuai indikasi.

10. Berikan oksigen dan tingkatkan cairan I.V. biasa. Pindahkan uterus ke kiri dan tinggikan kaki bila terjadi hipotensi.1. Mengklarifikasi kebutuhan; memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien memfokuskan pada persalinan, dan menurunkan kebutuhan terhadap analgesia atau anestesia.

3. Meskipun klien mengalami stres persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dapat mempengaruhi keterampilan pembuatan keputusan normal, ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan sendiri berkenaan dengan anestesia.

4. Memberikan informasi /dokumentasi legal tenyang kemajuan kontinu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.

5. Pertahankan supaya pasangan tetap mendapat informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan akhirnya sudah terlihat.

6. Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.

7. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forcep. Relaksasi komplet di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu menbatasi regangan/kelelahan otot.

8. Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,dan menurunkan resiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.

9. Posisi yang tepat menjamin penempatan tepat dari obat-obatan dan membantu mencegah komplikasi.

10. Meningkatkan aliran balik vena dan volume darah sirkulasi, dan meningkatkan perfusi plasenta dan oksigenasi.

3.Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan kompresi mekanik,kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi meternal.Klien bebas dari variabel atau deselerasi lanjut dengan DJJ DBN1. Kaji station janin, presentasi, dan posisi. Bila janin pada posisi posterior oksiput, tempatkan klien menyamping.2. Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.3. Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben.4. Kaji pola pernafasan klien. Perhatikan laopran sensasi kesemutan dari wajah atau tangan. Pusing, atau sepasme kartopedal

5. Biarkan klien bernafas kedalam kedua telapak tangan yang di tangkupkan di depan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi

6. Bantu pelatih dalam membantu kontrol verbal penafasan.ingatkan klien untuk memfokuskan pada suatu objek.

7. Pantau klien terhadap bau buah pada nafas.

8. Anjurkan klien atau pasangan untuk inhalasi atau ekshalasi setiap 10 sampai 20 detik selama mengejan.

9. Kaji DJJ, dengan fetoskop atau monitor janin, selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya mendorong.

10. Pantau perubahan periodik pada DJJ terhadap deselerasi berat, sedang, atau lama. Pehatikan adanya deselerasi variabel atau lambat.

11. Perhatikan variablitas DJJ jangka pendek dan jangka panjang.

12. Lakukan pemeriksaan vagina steril rasakan prolaps. Bila prolaps ada angka verteks dari tali pusat.

13. Pindahkan pada lingkungan perawatan akut, bila klien pada pusat kelahiran alternatif.

14. Pantau DJJ secara elektronik dengan lead internal.bila bradikardia berat muncul deselerasi lambat atau

15. deselerasi variabel lama :Posisikan klien pada posisi miring kiri

16. tingkatkan cairan IV biasa berikan oksigen pada klien.

17. Bantu sesuai kebutuhan pada pengambilan sampel kulit kepala janin intermiten.

18. Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran spontan pervagina atau melahirkan dengan forcept rendah tidak mungkin dengan segera setelah kira-kira 30 menit dan ph janin 7,20 atau kurang1. Selama persalinan tahap II, janin paling rentan pada bradikardia dan hipoksia, yang dihubungkan dengan stimulasi vagal selama kompresi kepala. Malpresentasi seperti wajah, mentum(dagu) atau kening dapat memperlama persalinan dan meningkatkan risiko terhadap hipoksia dan kemungkinan perlunya kelahiran sesaria. Posisi posterior meningkatkan durasi persalinan tahap II. Posisi rekumben lateral memudahkan rotasi dari posisi posterior oksiput (OP) ke posisi anterior oksiput (OA).2. Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensi supine, dan memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan oksigenisasi janin dan memperbaiki pola DJJ.

3. Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin; menurunkan dasar variabilitas dan sirkulasi plasenta.4. Mengidentifikasi pola pernafasan tidak efektif. Pada awalnya, hiperventilasi mengakibatkan alkalosis respiratorik dan peningkatan ph serum ; menuju akhi persalinan, ph turun dan asidosis terjadi karena asam laktak tyang di bentuk dari aktivitas miometrik.

5. Meningkatkan kadar karbondioksida dan memperbaiki alkalosis respiratoik yang di sebabkan oleh hiperventilasi

6. Memberikan kesempatan pada klien dan pasangan untuk bekerjasama mempertahankan atau meningkatkan kontrol terhadap situasi dan mempertahankan status relaksasi selama kontraksi.

7. Menandakan asidosis berkenaan terhadapa hiperventilasi.saat terjadi perpindahan pada kadar asam basa, kondisi janin dapat terganggu, dengan akibat asidosis dan hipoksia.

8. Membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat.ekshalasi saat mendorong meminimalkan efek fisiologi dan falsafah manuver, yang dapat menurunkan fekuensi jantung ibu dan po2 dan meningkatkan pco2 , potensial mengakibatkan hipoksia plasenta dan janin dan asidosis.

9. Deselerasi dini karena stimilasi vagal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar di antara kontraksi.

10. Deselerasi variabel menandakan hipoksis karena kemungkinan tejebaknya tali pusat atau pada tali pusat nukal atau pendek. Deselerasi lambat menandakan insufisiensi uteroplasenta, yang tidak boleh di izinkan bila menetapa selama lebih dari 30 menit. Deselerasi lambat lebih mungkin untuk terjadi pada klien dengan hipertensi karena kehamilan, diabetes, masalah ginjal, atau penuaan plasenta atau setelah anestesi ibu.

11. rata-rata perubahan denyut per denyut harus di rentang dari 6-10 dpm, menandakan integritas SPP janin.

12. Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang dapat di tekan di antara bagian presentasi dan jalan lahir.

13. Pada kasus bradikardia atau menurunan variabilitas DJJ, pemantauan lebih invasif, peralatan perawatan akut atau kelahiran cesaria dapat di perlukan.

14. Pemantauan elektronik memungkinkan pengkajian akurat dan kontinu. Elektroda kulit kepala langsung secara akurat mendeteksi respon janin abnormal dan penurunan variabilitis denyut per denyut.

15. Meningkatkan volume darah sirkulasi ibu dan perfusi plasenta.

16. Meningkatkan ketersediaan oksigen. Sirkulasi untuk ambilan janin. Selama tahap persalinan ini, naiknya proses metabolik meningkatkan konsumsi oksigen dua kali kadar normal.

17. Menentukan kecendrungan pada status asam basa janin, dan mendiagnosa asidosis janin.Ph darah janin turun dengan cepat selama persalinan tahap II dan hipoksia lama dapat berakibat pada metabolisme anaerobik yang membuat asam laktat.

18. Cara kelahiran yamg paling cepat haus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat atau tidak dapat pulih.


4.integritas kulit atau jaringan, kerusakan, resiko tinggi b.d pencetusan persalinan, pola kontraksi hiperttonik, remaja, janin besar, pemakaian forsep.1. otot-otot perineal ileks selama upaya mengejan.

2. Bebas dari laserasi yang dapat di cegah.

1. Bantu klien atau pasangan dengan posisi tepat, pernafasan dan upaya untuk rileks. Yakinkan klien tersebut merilekskan dasar perineal sambil menggunakan otot abdomen dalam mendorong.

2. Tawarkan penggunaan kursi kelahiran bila tersedia. Anjurkan jongkok, posisi fowler, atau berdiri saat mendorong, bila posisi in tidak di kontraindikasikan.

3. Tempatkan klien pada posisi simlateral kiri untuk melahirkkan bila nyaman.

4. Membantu klien sesuai kebutuhan untuk memindahkan kemeja kelahiran diantara kontraksi. Tanapa keamanan dan sokong kaki, khususnya bila kateter epidural di tempatnya.

5. Angakt kaki simultan, bila pemijat kaki di gunakan dan di temapatkan telapak kaki dan kaki dengan tepat pada posisi endah. Hindari tekanan pada ruang popliteal; sokong telapak kaki.

Kolaborasi

6. Kaji kepenhan kandung kemih ; kateterisasi sebelum melahirkan sesuai kebutuhan.

7. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanna pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluran pada oksiput dengan tangan lain.

8. Bantu dengan episiotomi- atau mediolateral bila perlu.

9. Bantu dengan penggunaan forsep pada

kepala janin, bila pelu, catat jenis forsep yang di gunakan.

10. Pertahankan catatan melahirkan akurat tentang lokasi episiotomi atau laserasi1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina. Bila jaringan maternal dalam jalan lahir atau perineum menahan perengangan bertahap saat bagian pesentasi daru janin turun, trauma atau, laserasi serviks, vagina, perineum, utetra, dan klitoris dapat terjadi.

2. Posisi tegak menurunkan durasi persalinan, meningkatkan kekuatan gravitasi, menurunkan perlukan episiotomi, dan memaksimalkan kontraktilitas uterus.

3. Menuunkan tekanan perineal, meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomi.

4. Menurunkan resiko cedera, khususnya bila klien tidak mampu untuk membantu pemindahan.

5. Menurunkan egangan otot ; mencegah tekanan pada betis dan uang popliteal yang dapat menimbulakan terjadinya tromboflebitis pasca patum

6. Menurunkan trauma kandung kemih dari bagian presentasi.

7. Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telat distensi di perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringa ibu.

8. Episitomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar persalinan cepat dan ketidak cukupan elaksasi perineal.ini dapat memperpendek persalinan tahap I khususnya bila fosep di gunakan.

9. Trauma jaringan ibu meningkat kaena penggunaan forsep yang dapat mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi.

10. Menjamin dokumentasi tepat tentang kejadian yang terjadi selama proses kelahiran; mengidentifikasi masalah khusu yang mempengaruhi pemulihan pascatatum.


5.kekurangan volume cairan, resiko tinggi berhubungan dengan kehilangan aktif penurunan masukan, perpindahan cairan.

1. Mempertahankan tanda vital DBN, haluaran urin adekuat membran mukosa lembab.

2. Bebas rasa haus

1. Ukur masukan atau haluaran dan berat jenis urin. Kaji turgor kulit dan produksi mukus.perhatikan albuminuria.

2. Pantau suhu sesuai indikasi.

3. Kaji DJJ dan dat adasar ; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas (bila elektroda kulit kepala internal di gunakan)

4. Lepaskan pakaian yang berlebihan, sejukan tubuh dengan pakaian basah , dan pertahankan linkungan sejuk.

5. Tempatkan klien pada posisi tegak atau recumben lateral.

6. Berikan cairan peroral (menyesap cairan jernih atau es batu), sesuai ijin atau secara parenteral.1. Pada adanya dehidrasi haluaran urine menurun, peningkatan berat jenis dan turgor kulit, produksi mukus menurun. Protein uria mungkin karena dehidrasi atau kelelahan atau dapat menandakan preeklampsi.

2. Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau kadan-kadang infeksi.

3. Pada awalnya DJJ dapat meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan.asidosis maternal yang lama dapat mengakibatkan asidosis dan hipoksia janin.

4. Menyejukan tubuh melalui evaporasii ; dapat menuunkan kehilangan diaforetik. Tremor otot yang di hubungan dengan mengigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum.

5. Menoptimalkan perfusi plasenta.

6. Menggantikan kehilangan cairan. Larutan seperti larutan ringerlaktat diberikan secara intravena membantu memperbaiki atau mencegah ketidak seimbangan elektrolit.


6.infeksi resiko tinggi terhadap, maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban1. Bebas dari infeksi.

1. Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban pecah untuk waktu yang lama), dengan menggunakan asepsis medis. Singkirkan kontaminan fekal yang di keluarkan selama mendorong ; ganti linen atau pembalut sesuai kebutuhan.

2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan teknik aseptik

4. Pantau suhu,nadi, dan sel darah putih (SDP) sesuai indikasi

5. Gunakan asepsis bedah pada persiapan peralatan. Bersihkan peineum dengan air dan sabun steril atau disinfektan bedah saat kelahiran

6. Bantu pelatih memakaikan baju umah sakit (scrub apparel) (bila diindikasikan),mencuci tangan dan sebagainya sesuai kebutuhan situasi. Menguangi jumlah orang yang ada pada saat kelahiran,memberikan pertimbangan terhadap keinginan klien dan anggota keluarga

7. Berikan antibiotik sesuai indikasi

8. Berikan kondisi aseptik untuk kelahiran1. Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.

2. Dalam 4 jam setelah pecah ketuab , klien dan janin menjadi rentang pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.

3. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial

4. Peningkatan suhu atau nadi lebih besa dari 100 dpm dapat menandakan infeksi. Perlindungan normal leukosit dengan jumlah SDP setinggi 25.000/mm3 dapat di bedakan dari peningkatan SDPkarena infeksi

5. Menurunkan resiko kontaminasi

6. Menurunkan risiko infeksi diakibatkan dari kontaminasi silang

7. Antibiotik profilaktik masih kontroversial dan harus digunakan dengan kewaspadaan karena ini dapat meangsang pertumbuhan berlebihan dari organisme

8. Membantu mencegah infeksi pascapartum dan endometritis


7.resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetus kelahiran atau disroposisi sefalopelvik (CPD)

bebas dari trauma yang dapat di cegah atau komplikasi lain

1. Kaji posisi janin,station, dan prasentasi.

2. Pantau kemajuan persalinan dan kecepatan turunnya janin.

3. Kaji jumlah cairan amniom yang di keluarkan pada waktu ketuban peecah dan kemudian selama kontraksi.

4. Perhatikan warna cairan amnion.

5. Pindahkan keruangan bersalin, pada saat yang tepay bila verteks terlihat pada muara vagina pada nulipara atau bila multipara dilatasi 8 cm.

6. Tetap bersama klien dan pantau upaya mendorong saat kepala keluar.instruksikan klien untuk nafas pendek dan cepat selama proses.

7. Dapatkan kotak peralatan melahirkan darurat bila melahirkan dilakukan pada tempat yang bukan ruang bersalin.yakinkanperalatan yang di perlukan berfungsi baik dan ketersediaan bahan yang di perlukan jika tejadi kasus komplikasi maupun tidak.

8. Pertahankan catatan kejadian.

Kolaborasi

9. Bantu dengan kelahiran vagina bila janin pada posisi posterior.

10. Bantu dengan rotasi verteks dari oksiput posterior (OP) menjadi oksiput anterior (OA)

11. Siapkan untuk intervensi bedah bila di indikasikan.1. Malpresentasi seperti wajah, mentum (dagu), atau kening dapat memperlama persalinan dan meningkatkan kemungkinan akan perlunya kelahiran cesaria karena kurangnya fleksi leher meningkatkan diameter kepala janin saat melalui otlet pelviks. Presentasi bokong biasanya memerlukan intervensi bedah, kaena resiko tinggi cedera medula spinalis diakibatkan dari hiperekstensi kepala janin selama melahirkan pervagina.

2. Persalinan yang tergesa-gesa meningkatkan resiko trauma kepala janin karena tulang tengkorak tidak mempunyai waktu cukup untuk menyelaraskan dengan dimensi jalan lahir.

3. Hidramnion di hubungkan dengan gangguan janin seperti anemsevali, gangguan saluran gastrointestinal. Disfungsi ginjal dan diabetes maternal.oligohidramnion di hubungkan dengan pasca matuitas dan retardasi pertumbuhan intrauterus sekunder terhadap insufisiensi plasenta.

4. Cairan amnion yang mengandung mekonium, berwarna kehijauan, dapat menandakan distres janin karena hipoksia pada presentasi verteks atau kompesi saluran intestinal janin pada peentasi bokong.

5. Bila kelahiran terjadi pada area yang terpisah dai situasi persalinan, pemindahan pada saat ini menjamin bahwa bayi lahir dimana obat dan peralatan darurat tersedisa bila di perlukan.

6. Menjamin petugas yang telatih ada dan menurunkan kemungkinan trauma pada verteks janin ; memungkinkan akomodasi gradua dai tulang tengkorak untuk saluran kelahiran dan overiding jahitan.

7. Menjamin ketersediaan peralatan dan bahan yang di perlukan pada kejadian dimana kemajuan persalinan terlalu cepat untuk lahiran yang di rencanakan. Bila pencetus kelahiran semakin dekat pemindahan kemeja kelahiran di tunda sampai bayi di lahirkan dam tali pusat di klam dan di potong.

8. Dokumentasi akurat memberikan informasi tentang status bayi atau klien dan kebutuhan pascapatum.

9. Posisi posterior meningkatkan kemungkinan tauma janin karena cedera leher.

10. Retasi manual dari OP menjadi OA dapat terjadi (bila tidak ada CPD). Penggunaan forsep secara ganda pada verteks dapat meningkatkan resiko cedera janin, posisi OA adalah posisi yang baik untuk kelahiran.

11. Kelahiran cesaria mungkin di perlukan pada kasus CPD tetap pada posisi Op atau henti kepala transversal dalam pada persalinan tahap II yang lama atau distres janin, atau dengan pesentasi bokong atau bahu.janin dengan anemsefalik tidak dapat mendilatasi jaringan ibu secara efektif dan karenanya memerlukan intevensi bedah.


8.keletihan resiko tinggi terhadap berhubungan dengan penurunan poduksi energi metabolik, peningkatan kebutuhan enegi, kebutuhan psikologis atau emosional membesar, adanya nyeri1. Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan.

2. Rileks atau tenang di antara upaya-upaya1. Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas atau istirahat segera sebelum awitan persalinan.

2. anjurkan istirahat atau relaksasi diantara kontraksi. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat.

3. Pertahankan supaya klien tetap di informasikan tentang kemajuan.

4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi tinjau ulang hal ini dengan klien atau pelatih bila perlu.

5. Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi.

Kolaborasi

6. Berikan cairan dengan glukosa secara pal bila diinginkan atau secara parenteral bila klien pada situasi [erawatan akut. Lakukan tes utin untuk keton sesuai indikasi. 7. Bantu dengan anestesi atau penggunaan forsep bila upaya-upaya klien tidak memutar verteks janin dan memajukan turunnya janin. 8. Siapkan untuk kelahiran cesaria bila melahirkan vagina tidak mungkin.1. Jumlah keletihan adalah kumulatif, sehingga klien yang mengalami tahap I persalinan lebih lama dari rata-rata, atau sesoang yang tidak mengalami istirahat pada awitan persalinan, dapat mengalami perasaan kelelahan lebih besar.2. Menghemat energi yang di butuhkan, untuk upaya mendorong dan melahirkan. Yahap II dapat sangat melelahkan karena upaya otot terlibat dalam mengejan, intensitas respon emosional pada pengalaman melahirkan, istirahat yang tidak adekuat atau lama persalinan.

3. Membantu memberikan energi psikologis yang di perlukan.upaya spontan mengejan cendrung memperpanjang persalinan tahap II tetapi tidak mempengaruhi janin secara negatif.

4. Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan.

5. Malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan menyebabkan atau meningkatkan pelatihan.

6. Melengkapi cadangan yang munkin telah menurunkan pada persalinan dan yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria.

7. Lahiran dengan forsep rendah mungkin perlu pada kejadian perasaan ibu yang ekstrem dan bila upaya ibu untuk melahirkan tidak berhasil.forsep ringan melahirkan dengan rotasi yang membantu merotasi janin dai OP ke posisi OA.

8. Keletihan maternal dan kurangnya kemajuan dapat diakibatkan dari CPD atau malposisi janin.


9.koping individal, tidak efektif berhubungan dengan krisis stuasi, kerentangan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung, persepsi atau harapan tidak realistis.

1. Mengungkapkan perasaan sesuai dengan perilaku

2. Mendemonstrasikan keterampilan koping dengan menggunakan teknik yang di arahkan pada dii sendiri untuk upaya mengejan1. Tentukan persepsi klien atau pasangan tentang respon prilaku terhadap persalinan.anjurkan untuk mengungkapkan perasaan.

2. Diskusikan perubahan yang nomal dari emosi dan fisik serta variasi dalam respon emosional

3. Pantau respon terhadap kontraksi berikan instruksi dengan lemah lembut tapi tegas terhadap upaya untuk mengejan bila dorongan untuk mengejan.

4. Diskusikan pilihan untuk kontrol atau reduksi nyeri.

5. Dukung klien atau pasangan dalam mereka menggunakan keputusan untuk menggunakan analgesik atau anestesi.

6. Perhatikan ketegangan atau kerutan kening, rahang di katupkan dan sebagainya dan anjurkan pelatih untuk menyentuh area yang tegang.

7. Berikan tindakan kenyamanan (misalnya berikan kain yang sejuk pada wajah, leher dan ekstremitas ; melepaskan pakaian yamg berlebihan ; mengubah posisi dengan tepat ; memberikan perawatan perineal ; dan menyediakan lingkungan tidak merangsang dan tegang)

8. Anjurkan klien untuk istirahat diantara kontraksi dengan mata tertutup.

9. Fasilitasi partisipasi pelatih dalam memenuhi kebutuhan klien berkenaan dengan kenyamanan mendorong dan dukungan emosional.

10. Berikan penguatan positif ; informasikan pada pasangan tentang kemajuan persalinan, penampilan verteks janin dan bahwa upaya mereka membantu. Berikan cermin untuk melihat penonjolan bayi.1. Membantu perawat menanmbah wawasan kedalam perasaan pasangan dan mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan. Bergantung pada latar belakan etnik danpersiapan kelahiran anak, keterlibatan dalam proses kelahiran dapat meningkatkan ego ayah atau orang pendukung yang si perlukan untuk berpartisipasi aktif. Sebaliknya penampilan yang menunjukan perasaan negatif atau kekecewaan timbul bila keterlibatan aktif tidak di ijinkan atau di anjurkan.2. Pemahaman membantu klien mengatasi situasi dan bekerja sama dalam upaya mendorong. Espon emosional pada tahap persalinan ini bervariasi dari rasa senang karena mampu berpartisipasi lebih aktif atau mengontrol kekuatan dalam persalinan melalui upaya mendorong, kerasa malu, kepekaan atau rasa takut karena kehilangan kontrol.ini di manifestasikan oleh kurangnya kerjasama atau ketidakefektifan mendorong selama kontraksi.3. Keterlibatan aktif memberikan arti positif dari koping dan membantu turunnya janin. Koping negatif dapat mengakibatkan persalinan yang lama dan meningkatkan kemungkinan bahwaanestesi atau forsep di perlukan untuk kelahiran.

4. Klien mungkin memerlukan anestesi atau analgesik untuk meningkatkan relaksasi dan memudahkan koing.

5. Persepsi klien akan penampilannya mungkin di pengauhi oleh tujuannya sendiri untuk koping terhadap nyeri. Bila ia telah merencanakan kelahiran tanpa obat, ia dapat merasa gagal bila terpaksa menggunakan anastesi saat lelah dan nyeri semakin hebat.klien mungkin pehatian akan perasaan gagal menjadi pelatih dariorang pendukung bila ia terpaksa menggunakan medikasi.perawat dapat menurunkan perasaan gagal ini dengan menerima keputusan dalam cara yang tidak menghakim.

6. Membantu klien berfokus untuk menurunknn tegangan dan membiarkan klien dan pelatih bekerja sama untuk meningkatkan kontrol terhadap situasi.

7. Penurunan dan distraksi ketidaknyamanan memungkinkan pasangan untuk memfokuskan upaya persalinan.

8. Menghemat kekuatan yang di perlukan untuk mendorong karnanya memudahkan proses koping

9. Partisipasi aktif membantu mengebangkan rasa positif tentang diri sendiri dan secara aktual dapat menguatkan serta meningkatkan hubungan pasangan di masa yang akan datang dan hubungan mereka dengan anak.

10. Membantu pasangan merasa positif akan partisipasi mereka dan menghargai kerjasama mereka anjurkan kontinuitas upaya-upaya

print-3-askep-jadi

Documents