Prinsip Terapi GiziPrinsip Terapi Gizi

By :By :Dr.dr.Delmi sulastri, MSc, SpGkDr.dr.Delmi sulastri, MSc, SpGk

Hospital malnutritionHospital malnutritionCritical EvidenceCritical Evidence

Etio Malnutrisi di RS :Etio Malnutrisi di RS :– 56% kasus tidak mencatat TB56% kasus tidak mencatat TB– 23% kasus tidak mendapat BB23% kasus tidak mendapat BB– 61% kasus kehilangan BB > 6 kg61% kasus kehilangan BB > 6 kg– 37% dgn albumin < 3,0 g/dL37% dgn albumin < 3,0 g/dL

“ “ iatrogenic malnutrition has become a iatrogenic malnutrition has become a significant factor in determining significant factor in determining disesaes outcomes in many patiens”disesaes outcomes in many patiens”

Prevalence Malnutrisi di RSPrevalence Malnutrisi di RSBeberapa penelitian telah Beberapa penelitian telah dipublikasikandipublikasikanPrevalence malnutrisi di U.S 35% to Prevalence malnutrisi di U.S 35% to 55%55%Status gizi menurun seiring dengan Status gizi menurun seiring dengan lamanya perawatanlamanya perawatanHampir 50% pasien mengalami Hampir 50% pasien mengalami malnutrisi selama perawatanmalnutrisi selama perawatan

Prevalence malnutrition di RSPrevalence malnutrition di RS

-69% status gizi normal-21% malnutrisi sedang-10% malnutrisi berat

Prevalence malnutrition di RSPrevalence malnutrition di RSBritish study :British study :– 46% patien umum46% patien umum– 45% gangguan respirasi45% gangguan respirasi– 27% pasien bedah27% pasien bedah– 43% lansia43% lansia

Percentage of malnourished patients et Percentage of malnourished patients et time of admissiontime of admission

Hospital malnutrition di BrazilHospital malnutrition di BrazilStudy thd 4.000 patients di 25 RS untuk Study thd 4.000 patients di 25 RS untuk mengevaluasi prevalence malnutrisimengevaluasi prevalence malnutrisiditemukan :ditemukan :– 12,6% severe malnutrition12,6% severe malnutrition– 35,5% moderate malnutrition35,5% moderate malnutrition– Prolonged length of stay directly linked to Prolonged length of stay directly linked to

malnutritionmalnutrition

Canadian Study: 200 pasien: 31% Canadian Study: 200 pasien: 31% seriously malnourished, 38% in seriously malnourished, 38% in general admission patientsgeneral admission patientsThe Latin-American Nutrition Study : The Latin-American Nutrition Study : 9.360 subjects in 13 countries :9.360 subjects in 13 countries :– 50,1% malnourished50,1% malnourished– 12,6% seriously malnourished12,6% seriously malnourished

Hospital malnutrition in IndonesiaHospital malnutrition in IndonesiaUnclearUnclearAt RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo, At RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta: 37% digestive surgery with Jakarta: 37% digestive surgery with malnourishedmalnourished

Malnutrisi dan konsekuensiMalnutrisi dan konsekuensiPerubahan barier intestinal Perubahan barier intestinal Filtrasi glomerular menurunFiltrasi glomerular menurunPerubahan fungsi jantungPerubahan fungsi jantungPerubahan farmakokinetik obatPerubahan farmakokinetik obatKehilangan BBKehilangan BBProses penyembuhan luka lamaProses penyembuhan luka lamaMemburuk immunitasMemburuk immunitasOngkos perawatan meningkatOngkos perawatan meningkatMortaliti meningkatMortaliti meningkat

Malnutrition and increased Malnutrition and increased complicationcomplication

42% of severely malnourished patients 42% of severely malnourished patients suffer major complicationssuffer major complications9% of moderately malnourished patients 9% of moderately malnourished patients suffer major complicationssuffer major complicationsSeverely malnourished patients are four Severely malnourished patients are four times more likely to suffer post operative times more likely to suffer post operative complication than well-nourished patienscomplication than well-nourished patiensPatients “at risk for malnutrition” were :Patients “at risk for malnutrition” were :– 2,6 times more likely to suffer complications2,6 times more likely to suffer complications– 3,4 times more likely to suffer major 3,4 times more likely to suffer major

complications than persons not at risk complications than persons not at risk malnutritionmalnutrition

Malnutrtion and slow wound Malnutrtion and slow wound healinghealing

Foot amputationFoot amputation– 86% of well-nourished patients healed 86% of well-nourished patients healed

without problemswithout problems– Only 20% of malnourished patiens Only 20% of malnourished patiens

healed succesfullyhealed succesfully

KEP di rumah sakitKEP di rumah sakitMerupakan masalah yang komplek dan Merupakan masalah yang komplek dan dinamikdinamik

Keterpaduan disiplin ilmu dan Keterpaduan disiplin ilmu dan perawatanperawatan IGK yang mempunyai dasar ilmu IGK yang mempunyai dasar ilmu pengetahuan :- Dx dan terapipengetahuan :- Dx dan terapi - -

makanan makanan dan bhn dan bhn makananmakanan

Prinsip Terapi GiziPrinsip Terapi GiziPenentuan diagnosis antropometri

Penentuan derajat stress metabolisme

Hitung kebutuhan nutrisi, tentukanKomposisi nutrisi dan cara pemberian

Monitoring dan evaluasi

I. Penentuan status gizi individuI. Penentuan status gizi individuAnamnesis Anamnesis – Penurunan BB, asupan makanan tidak Penurunan BB, asupan makanan tidak

cukupcukupKlinisKlinis– Tanda-tanda kwashioskor-marasmusTanda-tanda kwashioskor-marasmusAntropometriAntropometri– BB/TB, LILA, lingkar pinggang/panggul/perutBB/TB, LILA, lingkar pinggang/panggul/perutLaboratoriumLaboratorium– Imbang nitrogen, Albumin, Transferin, RBP, Imbang nitrogen, Albumin, Transferin, RBP,

CHI, HBCHI, HB

Status imunitasStatus imunitas– TLC, skin testTLC, skin testAnalisis komposisi tubuhAnalisis komposisi tubuh

Diagnosis gizi : 1. Klinis 2. Status gizi 3. Status metabolisme

II.Penilaian stres metabolik II.Penilaian stres metabolik UmumUmum– Bila organ metabolisme masih berfungsi Bila organ metabolisme masih berfungsi

dengan baikdengan baikKhususKhusus– Terdapat gangguan pada organ Terdapat gangguan pada organ

metabolikmetabolikOrgan metablolikOrgan metablolik– Ditigestion, absorpsion, degradation, Ditigestion, absorpsion, degradation,

utilization, exretionutilization, exretion

Status metabolismeStatus metabolismeStatus metabolisme seorang pasien Status metabolisme seorang pasien berkaitan dengan penyakitnyaberkaitan dengan penyakitnyaPada penyakit berat / keadaan-Pada penyakit berat / keadaan-keadaan tertentu keadaan tertentu ⇨⇨ akan akan mengakibatkan terjadinya stres mengakibatkan terjadinya stres metabolismemetabolismeStres metabolisme adalah stres yang Stres metabolisme adalah stres yang berkaitan dengan keadaan berkaitan dengan keadaan hipermetabolisme hipermetabolisme

Stres metabolismeStres metabolismeDerajat stres (stress level) sesuai Derajat stres (stress level) sesuai dengan beratnya penyakit/kelainandengan beratnya penyakit/kelainanPenentuan derajat stres berguna Penentuan derajat stres berguna untuk perhitungan kebutuhan nutrisiuntuk perhitungan kebutuhan nutrisiPerubahan-perubahan akibat stres Perubahan-perubahan akibat stres metabolisme :metabolisme :– HipermetabolismeHipermetabolisme– Perubahan konsumsi oksigenPerubahan konsumsi oksigen

Perubahan respiratory quotient (RQ)Perubahan respiratory quotient (RQ)Respon hormonalRespon hormonalPerubahan metabolisme nutrien :Perubahan metabolisme nutrien :– KarbohidratKarbohidrat– ProteinProtein– LemakLemak– Trace mineralTrace mineralRespon katabolisme mediator sitokinRespon katabolisme mediator sitokin

I. HipermetabolismeI. HipermetabolismeMetabolisme basal (BMR/BEE) Metabolisme basal (BMR/BEE) ↑ ↑ ⇨⇨ konsumsi O2 ↑konsumsi O2 ↑Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas dan beratnya trauma atau infeksidan beratnya trauma atau infeksi0 – 5% Elective surgery, postoperative0 – 5% Elective surgery, postoperative10-15% Soft tissue trauma10-15% Soft tissue trauma15-20% Peritonitis15-20% Peritonitis20-25% Fracture20-25% Fracture

20-50% Multi-system trauma20-50% Multi-system trauma0-20% Mild infection0-20% Mild infection20-40% Moderate infection20-40% Moderate infection40-60% Severe infection40-60% Severe infection10-25% Burn 10%10-25% Burn 10%25-50% Burn 25%25-50% Burn 25%50-100% Burn 50%50-100% Burn 50%10-30% Head injury alone10-30% Head injury alone20-50% Head injury with 20-50% Head injury with posturingposturing

II.Respiratory Quotient (RQ)II.Respiratory Quotient (RQ)RQ = RQ = Volume CO2 yang diproduksiVolume CO2 yang diproduksi

Volume O2 yang dikonsumsiVolume O2 yang dikonsumsi

III. Respon HormonalInsulin, glukagon, katekolamin, Glukokortikoid,Hormon pertumbuhan(Gambar 1)

Tabel 1. Respon hormonal pada traumaTabel 1. Respon hormonal pada trauma

HormonHormon Fase ebbFase ebb Fase FlowFase FlowInsulinInsulinGlukagonGlukagonKatekolaminKatekolaminGlukokortikoiGlukokortikoiddHormon Hormon pertumbuhanpertumbuhan

↓↓↑↑↑↑↑↑↑↑

↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsisTabel 2. Respon hormonal pada sepsis

HormonHormon Fase ebb Fase ebb Fase flowFase flowInsulinInsulinGlukagonGlukagonKatekolaminKatekolaminGlukokortikoiGlukokortikoiddHormon Hormon pertumbuhanpertumbuhan

↑↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑

↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsisTabel 2. Respon hormonal pada sepsis

HormonHormon Fase ebb Fase ebb Fase flowFase flowInsulinInsulinGlukagonGlukagonKatekolaminKatekolaminGlukokortikoiGlukokortikoiddHormon Hormon pertumbuhanpertumbuhan

↑↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑

↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑

Perubahan metabolisme zat giziPerubahan metabolisme zat giziMetabolisme glukosaMetabolisme glukosa– Sekresi dan kerja insulin dihambat oleh Sekresi dan kerja insulin dihambat oleh

epinefrinepinefrin– Sekresi glukagon Sekresi glukagon ↑ ↑ ⇨⇨ Glukoneogenesis ↑ Glukoneogenesis ↑– Resistensi insulinResistensi insulin

Hiperglikemia dan keadaan pseudo-Hiperglikemia dan keadaan pseudo- diabetic diabetic ⇨⇨ “Diabetes stress” “Diabetes stress”

Pada jaringan tubuh yang cidera : Pada jaringan tubuh yang cidera : penggunaan glukosa penggunaan glukosa ↑ ↑ ⇨⇨ glikolisis glikolisis anaerob oleh sel-sel fibroblas, magrofag, anaerob oleh sel-sel fibroblas, magrofag, leukosit leukosit ⇨⇨ laktat ↑ laktat ↑Kadar asam laktat dalam darah ↑Kadar asam laktat dalam darah ↑

Metabolisme proteinMetabolisme proteinEksresi nitrogen (N) urin Eksresi nitrogen (N) urin ↑ akibat ↑ akibat katabolisme/pemecahan protein (Proteolisis) katabolisme/pemecahan protein (Proteolisis) otot ↑otot ↑Urea =bagian terbesar dari N dalam urinUrea =bagian terbesar dari N dalam urinNitrogen urea urin (NUU) : kira-kira 80% dari Nitrogen urea urin (NUU) : kira-kira 80% dari N total urinN total urinPada cedera (injury) berat dan sepsis : NUU ↑↑Pada cedera (injury) berat dan sepsis : NUU ↑↑

Imbang nitrogen (Nitrogen Balance)Imbang nitrogen (Nitrogen Balance)

Imbang nitrogen = Imbang nitrogen = Asupan protein (g/hari)Asupan protein (g/hari) – [ NUU (g) + 4] – [ NUU (g) + 4] 6,256,25

Protein (g) = N (g) x 6,25Protein (g) = N (g) x 6,25

* * Pada stres metabolik : imbang Pada stres metabolik : imbang nitrogen negatifnitrogen negatif

Metabolisme asam aminoMetabolisme asam aminoGlukokortikoid (kortisol) Glukokortikoid (kortisol) ↑ ↑ ⇨⇨ Mobilisasi Mobilisasi asam amino amino otot skelet asam amino amino otot skelet ⇨⇨ prekursor untuk prekursor untuk sintesis glukosa dan Acute-Phase Protein di hatisintesis glukosa dan Acute-Phase Protein di hatiOksidasi asam-asam amino rantai cabang Oksidasi asam-asam amino rantai cabang (AARC) : valin, leusin dan isoleusin oleh otot (AARC) : valin, leusin dan isoleusin oleh otot skelet ↑ skelet ↑ ⇨⇨ kadar AARC dalam darah ↓ kadar AARC dalam darah ↓Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh otot skelet ↑otot skelet ↑

Alanin Alanin ⇨⇨ untuk sintesis - untuk sintesis - glukosa glukosa (glukoneogenesis)(glukoneogenesis)

- urea (ureagenesis)- urea (ureagenesis)Glutamin Glutamin – Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal ⇨⇨

mencegah asidosis (lactic acidosis)mencegah asidosis (lactic acidosis)– Nutrien untuk sel-sel mukosa ususNutrien untuk sel-sel mukosa usus

Metabolisme lemakMetabolisme lemakMetabolisme cadangan trigliseridaMetabolisme cadangan trigliseridaLipolisis meningkat, oksidasi dan Lipolisis meningkat, oksidasi dan penggunaan asam lemak bebas penggunaan asam lemak bebas ↑↑Kadar Tg dalam darah bisa N/ ↑ (tabel 3)Kadar Tg dalam darah bisa N/ ↑ (tabel 3)

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pada Tabel 3. Gambaran stress metabolik pada trauma (Fase Flow)trauma (Fase Flow)

HormonHormon Substrat ESubstrat E Proses aktifProses aktifGluikagonGluikagonKatekolaminKatekolaminGlukokortikoiGlukokortikoidd

↑ ↑ glukosaglukosa↓ ↓ TGTG↑ ↑ Alanin, glutaminAlanin, glutamin↑ ↑ ALB, < benda ALB, < benda ketonketon↑ ↑ asam laktatasam laktat

GlukoneogenesiGlukoneogenesissProteolisisProteolisisLipolisisLipolisisUreagenesisUreagenesis

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pd sepsisTabel 3. Gambaran stress metabolik pd sepsis(Fase Flow)(Fase Flow)

HormonHormon Substrat ESubstrat E Proses aktifProses aktifGluikagonGluikagonKatekolaminKatekolaminGlukokortikoiGlukokortikoidd

↑ ↑ GlukosaGlukosa ↑ ↑ TGTG↑ ↑ Alanin, glutaminAlanin, glutamin ALBALB↑ ↑ BOHB, AcAcBOHB, AcAc↑ ↑ asam laktatasam laktat

GlukoneogenesiGlukoneogenesissProteolisisProteolisisLipolisisLipolisisUreagenesisUreagenesisKetogenesisKetogenesis

Tabel 4. Klasifikasi stresTabel 4. Klasifikasi stres

00 11 22 33NUU (g/hr)NUU (g/hr)GlukosaGlukosaIK O2IK O2LaktatLaktatRe.InsulinRe.InsulinGlukagonGlukagonRasio G/IRasio G/IRQRQ

<5<5100100++20209090++1010100100++55--20202,02,0++0,50,50,70,7

5-105-10150150++2525130130++6612001200++200200--5050++992,52,5++0,80,80,850,85

10-1510-15150150++2525140140++6612001200++200200-/+-/+120120++40403,03,0++0,70,70,850,85

>15>15250250++5050160160++101025002500++500500++500500++50508,08,0++1,51,50,85 awal0,85 awal1,0 lanjut1,0 lanjut

Metabolisme trace mineralMetabolisme trace mineralZink (Zn) Zink (Zn) ⇨⇨ sekresi Zink sekresi Zink ↑ dalam urin ↑ dalam urin (zinkuria)(zinkuria)Tembaga (Cu) Tembaga (Cu) ⇨⇨ Cu plasma ↑ disebabkan Cu plasma ↑ disebabkan peningkatan pembentukan seruloplasmin oleh peningkatan pembentukan seruloplasmin oleh hatihati(tabel 4)(tabel 4)

III.Penentuan Kebutuhan nutrisiIII.Penentuan Kebutuhan nutrisiDasar penentuan kebutuhan zat gizi Dasar penentuan kebutuhan zat gizi psps– Diagnosis klinisDiagnosis klinis– Status gizi psStatus gizi ps– Status metabolisme / derajat stresStatus metabolisme / derajat stres– Umur dan jenis kelaminUmur dan jenis kelamin

Stress MetabolikStress MetabolikFase EbbFase Ebb– HipovolemiaHipovolemia– Pengeluaran energiPengeluaran energi– Ektremitas dinginEktremitas dingin– Curah jantung Curah jantung ↓↓– Suhu menurunSuhu menurun– Produksi glukosa NProduksi glukosa N– Gula darah meningkatGula darah meningkat– Katekolamin meningkatKatekolamin meningkat– Glukagon meningkatGlukagon meningkat– Insulin menurunInsulin menurun

Fase FlowFase Flow– HipermetabolikHipermetabolik– Pemgeluaran energiPemgeluaran energi– Ektremitas hangatEktremitas hangat– Curah jantungCurah jantung– Temperatur naikTemperatur naik– Produksi glukosa Produksi glukosa – Gula darah N/naikGula darah N/naik– KatekolaminKatekolamin– GlukagonGlukagon– insulininsulin

Penilaian stress metabolikPenilaian stress metabolikIndeks katabolik (Catabolic Index = CI)Indeks katabolik (Catabolic Index = CI)CI = urinary urea nitrogen (g) CI = urinary urea nitrogen (g)

– – Dietary N (g)Dietary N (g) + 3 + 3 22

CI < 0 : tidak ada stressCI < 0 : tidak ada stressCI 0 – 5 : stress sedangCI 0 – 5 : stress sedangCI > 5 : stress beratCI > 5 : stress berat

Faktor stres :Faktor stres :– Stres ringanStres ringan :20%:20%– Stres sedangStres sedang : 30%: 30%– Stres beratStres berat : 50%: 50%– KankerKanker : 60%: 60%– BurnBurn

10 – 25%10 – 25% : burn 10%: burn 10%25 – 50%25 – 50% : burn 25%: burn 25%50 – 100%50 – 100% : burn 50%: burn 50%

Trauma jaringan lunak : Trauma jaringan lunak : 10 – 15%10 – 15%

Elective surgery : 0 – 5%Elective surgery : 0 – 5%Peritonitis : 15 – 20%Peritonitis : 15 – 20%Fraktur : 20 – 25%Fraktur : 20 – 25%InfeksiInfeksi– Ringan : 0 – 20%Ringan : 0 – 20%– Sedang: 20 – 40%Sedang: 20 – 40%– BeratBerat : 40 – 60%: 40 – 60%

Penentuan kebutuhan nutrisiPenentuan kebutuhan nutrisiKebutuhan kaloriKebutuhan kalori– Anggapan sakit/operasi Anggapan sakit/operasi ⇨⇨ butuh energi butuh energi

tinggi tinggi ⇨⇨ hiperalimentasi hiperalimentasi– Tidk benarTidk benar

Asupan E > Asupan E > ⇨⇨ Katekolamin Katekolamin ↑↑ ⇨ ⇨ stres & stres & katabolisme ↑katabolisme ↑Wasteful of resourse and moneyWasteful of resourse and moneyHypercaloric feeding Hypercaloric feeding ⇨⇨ ventilatory demand ↑, pada ventilatory demand ↑, pada pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar untuk gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar untuk weaningweaning

Kebutuhan zat giziKebutuhan zat giziKebutuhan makronutrienKebutuhan makronutrien– KarbohidratKarbohidrat– LemakLemak– proteinproteinKebutuhan mikronutrienKebutuhan mikronutrien– VitaminVitamin– MineralMineralAirAir

Kebutuhan kaloriKebutuhan kaloriKebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan Kebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan metabolic balance = energy expenditure metabolic balance = energy expenditure terdiri dari :terdiri dari :1.Kebutuhan kalori basal = basal energy 1.Kebutuhan kalori basal = basal energy

expenditure (BEE) = kebutuhan energi untuk expenditure (BEE) = kebutuhan energi untuk kerja organ dalam dan mempertahan hidupkerja organ dalam dan mempertahan hidup

2.Kebutuhan kalori untuk :2.Kebutuhan kalori untuk :Proses asimilasi nutrienProses asimilasi nutrienKerja fisik/aktivitasKerja fisik/aktivitaspemulihanpemulihan

Diukur dengan kalorimeter Diukur dengan kalorimeter direk, direk, mengukur panas yang mengukur panas yang dikeluarkan dikeluarkan tubuh dalam 24 tubuh dalam 24 jam (tidak praktis jam (tidak praktis dan dan mahal)mahal)

1. BEE / REE dapat diukur :1. BEE / REE dapat diukur :KalorimetriKalorimetri– DirekDirek– IndirekIndirek

Kalorimetri indirek dirancang khusus, Kalorimetri indirek dirancang khusus, menentukan kebutuhan energi di klinik menentukan kebutuhan energi di klinik dengan mengukur volume penggunaan O2 dengan mengukur volume penggunaan O2 (VO2) dan produksi CO2 (VCO2)(VO2) dan produksi CO2 (VCO2)REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih akurat untuk digunakan di klinik akurat untuk digunakan di klinik REE : VO2L/mnt x 5 Kkal/L x 60mnt/J x 24J/hrREE : VO2L/mnt x 5 Kkal/L x 60mnt/J x 24J/hr

– Rumus Fick (akurasi 15%)Rumus Fick (akurasi 15%)VO2 = CO x perbedaan AVO2VO2 = CO x perbedaan AVO2

– AVO2 = kandungan O2 arteri –O2 venaAVO2 = kandungan O2 arteri –O2 vena– Kand O2 arteri = Hb x sat O2 arteri x 1,36Kand O2 arteri = Hb x sat O2 arteri x 1,36– Kand O2 vena = Hb sat x sat O2 vena x 1,36Kand O2 vena = Hb sat x sat O2 vena x 1,36

Estimasi Estimasi Normogram Normogram– Tinggi badan Tinggi badan – Berat badanBerat badan– Luas permukaan tubuh Luas permukaan tubuh lihat normogramlihat normogramEstimasi berdasarkan rumus empirisEstimasi berdasarkan rumus empiris– (BB x 30 kkal) – 25(BB x 30 kkal) – 25– Rumus Harris Benedict (6% - 15% Rumus Harris Benedict (6% - 15%

overestimate)overestimate)– DLLDLL

2. Kebutuhan kalori total2. Kebutuhan kalori totalMenentukan kebutuhan kalori total Menentukan kebutuhan kalori total di klinik ada bbrp cara :di klinik ada bbrp cara :

1.1. Berdasarkan perkiraan ; pasien operasi Berdasarkan perkiraan ; pasien operasi 40 Kcal/kgBB/ hari40 Kcal/kgBB/ hari

2.2. Menghitung BEE menggunakan rumus Menghitung BEE menggunakan rumus Harris BenedictHarris Benedict1.1. TEE = BEE + DIT + AEE + Faktor stresTEE = BEE + DIT + AEE + Faktor stres2.2. Lebih akuratLebih akurat3.3. Masalah : ps sangat kurus/obesitas/edemaMasalah : ps sangat kurus/obesitas/edema

Kebutuhan energi totalKebutuhan energi totalKebutuhan energi total diperkirakan Kebutuhan energi total diperkirakan sama dengan keluaran energi/ total sama dengan keluaran energi/ total energy expenditure (TEE)energy expenditure (TEE)

Menghitung keluaran kalori total di Menghitung keluaran kalori total di klinik meliputi :klinik meliputi :– Basal metabolisme rate (BMR) = Basal metabolisme rate (BMR) =

kebutuhan basal yang diukur pada saat kebutuhan basal yang diukur pada saat subuh dimana pasien masih tidur subuh dimana pasien masih tidur nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan dalam klinik dalam klinik ⇨⇨ BEEBEE

– Resting metabolic expenditure (RME) = Resting metabolic expenditure (RME) = Diukur pada ps puasa, 1,5 jam istirahat Diukur pada ps puasa, 1,5 jam istirahat dan berada dalam lingkungan thermo dan berada dalam lingkungan thermo neutral neutral ⇨⇨ ++ 5 – 10 > BMR 5 – 10 > BMR

Resting Energy Expenditure (REE) Resting Energy Expenditure (REE) ⇨⇨ hampir sama dgn RME, disini ps hampir sama dgn RME, disini ps masih dapat nutrisi enteral atau masih dapat nutrisi enteral atau parenteral = parenteral = ++ 10% > RME 10% > RMEDiet Induce Thermogenesis (DIT) = Diet Induce Thermogenesis (DIT) = Specific dinamic action (SDA) = Specific dinamic action (SDA) = energi yang dibutuhkan untuk energi yang dibutuhkan untuk asimilasi nutrien (oral, parenteral dan asimilasi nutrien (oral, parenteral dan enteral). Makan oral enteral). Makan oral ++ 10% dari RME 10% dari RME

Activity energy expenditure (AEE) = Activity energy expenditure (AEE) = tergantung pada aktivitas atau kerja tergantung pada aktivitas atau kerja fisik ps (kerja ringan sampai berat) ; fisik ps (kerja ringan sampai berat) ; dalam perawatan dalam perawatan ++ 10% dari RME , 10% dari RME , rawat jalan = = rawat jalan = = ++ 20% RME 20% RMEFaktor stres : pada keadaan sakit Faktor stres : pada keadaan sakit umumnya kebutuhan energi umumnya kebutuhan energi meningkat 5-10%, bahkan dapat meningkat 5-10%, bahkan dapat sampai 100%sampai 100%

IV. Komposisi zat giziIV. Komposisi zat giziMakronutrienMakronutrien– Karbohidrat : 50 – 60% dari KKTKarbohidrat : 50 – 60% dari KKT– Fat : 25 - < 30% dari KKTFat : 25 - < 30% dari KKT– Protein : 15 – 20%Protein : 15 – 20%

MikronutrienMikronutrien– Vitamin dan mineralVitamin dan mineral

V. Cara pemberianV. Cara pemberianOralOralEnteralEnteralparenteralparenteral

VI. Monitoring dan evaluasi