primary survey
TRANSCRIPT
Primary Survey1. Airway Tidak ada sekret, tidak ada obstruksi jalan nafas
2. Breathing Respirasi 23 x / menit, kedalaman nafas : kurang, irama : teratur, gerak nafas simetris.
3. Circulation Kesadaran composmentis, CRT < 2 detik, GCS E4M6V4
Secondary Survey1. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan ataupun obat.
2. Medikasi Pasien tidak mengkonsumsi obat tertentu.
3. Past illness Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, asma, maupun jantung.
4. Last Meal Pasien dalam keadaan puasa.
5. Environment Pasien tinggal dalam lingkungan yang aman dan asri.
Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda tanda vital : lemah : composmentis, GCS E4M6V4 : TD : 130 / 90 mmHg N : 85 x / menit Rr : 23 x / meni S : 36,5 oC : mesochepal, tidak ada hematome, rambut hitam : simetris kanan = kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera ikhterik, pipul isokor, penglihatan baik : simetris, tidak ada sekret : mukosa bibir kering, simetris :simetris, fungsi pendengaran baik. :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
d. Kepala e. Mata f. Hidung g. Mulut h. Telinga i. Leher
j. Paru paru
k. Jantung
l. Abdomen
:I P P A :I P P A :I A P P
: simetris, pengembangan dada kanan = kiri :tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi : pekak : ronchi : tidak ada ictus cordis :: batas jantung tidak melebar : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan : distensi abdomen (+) : bising usus (-) : terdapat nyeri tekan : tympany
m. Genetalia n. Kulit o. Ekstermitas
: terpasang DC : sawo matang, turgor kulit cukup : Atas : Kanan : terpasang infus Kiri : terpasang menset Bawah : Kanan : tidak ada kelainan Kiri : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjanga. HematologiSatuan Hemoglobin 10,9 g / dl Range 13,5 17,5
HematokritLeukosit Trombosit Eritrosit
35 %11,5 ribu / ul 248 ribu / ul 4,37 juta / ul
33 454,5 11,0 150 450 4,50 - 5,90
b. Kimia KlinikHasil GDS Albumin Kreatinin ureum 258 mg / dl 2,5 g / dl 1,0 mg / dl 24 mg / dl Range 60 140 3,5 5,2 0,9 1,3 < 50
c. ElektrolitHasil Nartium Kalium Kloride 135 mnol / L 4,2 mnol / L 107 mnol / L Range 136 145 3,3 5,1 98 106
Terapia. Infus KAEN 3B 30 tpm D10 30 tpm Aminofluid 1 / 24 jam
b. Injeksi Cefotaxime 1 gr / 12 jam Metamizole 1 gr / 8 jam Metronidazole 500 / 8 jam Ranitidin 1 gr / 8 jam Omeporazole 1 gr / 24 jam
c. Obat oral Inpepsa 5 gr 3x1sth
Data Fokus1. Data subjektif Pasien mengatakan nyeri pada abdomen Pasien mengeluh perih pada luka post operasi Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas, tidak bisa miring atau duduk
2. Data objektif Terdapat luka post operasi pada abdomen (midline incision) Terdapat distensi abdomen Terdapat nyeri tekan Kulit di sekitar luka post operasi kemerahan Pasien dalam keadaan bed rest total Vital sign : TD : 130/90 mmHg Rr : 23 kpm N : 85 kpm S : 36,5 oC
Analisis DataData Fokus DS : Pasien Problem Etiologi Gangguan rasa nyaman : Agen cedera fisik (insisis mengatakan nyeri akut bedah)
nyeri pada abdomen
DO :Terdapat luka post
operasi pada abdomen (midline incision) Terdapat abdomen Terdapat nyeri tekan distensi
Data Fokus DS : Pasien
Problem
Etiologi
Gangguan rasa nyaman : Agen cedera fisik (insisis mengeluh nyeri akut bedah)
perih pada luka post operasi DO : Kulit di sekitar luka post kemerahan operasi
Data Fokus
Problem
Etiologi
DS :Pasien mengatakan tidak
Resiko defisit perawatan diri
Immobilisasi diri
bisa beraktivitas, tidak bisa miring atau duduk dan
mandiDO : Pasien dalam keadaan bed rest total
-
Vital sign :TD : 130/90 mmHg Rr : 23 kpm N : 85 kpm S : 36,5 oC
Diagnosa Keperawatan1. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (insisisi bedah) 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya sayatan/ luka post operasi 3. Resiko defisit perawatan diri berhubungan dengan immobilisasi diri
IntervensiDx 1 Tujuan dan Kriteria HasilSetelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1 x 24 jam diharapkan dapat 1.memenuhi kebutuhan rasa nyaman pada pasien Kriteria hasil : Klien melaporkan nyeri berkurang Nyeri hilang Cuci tangan sebelum dan sesudah interaksi 2. 3.
IntervensiKolaborasi dengan dokter dalampemberian analgesik Ajarkan teknik relaksasi pada pasien Berikan lingkungan yang nyaman
2
Setelah dialukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien 1. tidak mengalami infeksi
Kriteria hasil Klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
2.3. 4.
Dekontaminasi alat medikasiTutup luka sayatan Kolaborasi pemberian antibiotik
Dx 3
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan: Klien terbebas dari bau badan -
Intervensi Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
-
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan
-
Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
-
Sediakan bantuan mampu secara
sampai utuh
klien untuk
melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk untuk
mendorong
kemandirian,
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
ImplementasiWaktu tgl 9/5/12 jam 09.15 2,3 Mengobservasi KU dan kesadaran pasien Memonitor vital sign Melakukan perawtan luka Membantu memandikan pasien (menyibin) DS : DO : KU sedang, kesadaran compos mentis Tanda-tanda vital : TD : 135/90 mmHg N : 90 kpm R : 20 kpm S : 36 o C Terpasng DC dengan produk kuning Terpasang NGT Terpasng drain subcutis Keadaan luka masih basah, No Dx Implementasi Respon ttd
sedikit kemerahanPasien tampak lebih segar
Waktu tgl jam 10.00
No Dx
Implementasi
Respon
ttd
1
-
Mengkaji nyeri pasien Melakukan kolaborasi pemberian analgesik
DS : Pasien mengeluh nyeri Pasien menyatakan tidak sakit saat disuntik DO : Skala nyeri yang ditunjukkan 5 Injeksi Metamizole 1g/8 jam masuk sesuai program
10.00
2
-
Kolaborasi pemberian antibiotik Cuci tangan sebelum dan sesudah interaksi
DS : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat dimasukkan DO : Injeksi Cefotaxim 1gr/12 jam masuk sesuai program Kulit sekitar luka kemerahan
Waktu tgl jam13.00
No Dx1 -
Implementasi
Respon
ttd
Mengkaji nyeri pasien Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) Menganjurkan pasien melakukan relaksasi sendiri saat nyeri Beri lingkungan yang nyaman
DS : Pasien mengatakan bisa
mempraktekkan nafas dalam DO : Pasien bisa melakukan teknik nafas dalam Pasien tampak lebih rileks Pasien mengeluh pusing, KU sedang, composmentis Pasien mengatakan nyeri kesadaran
10/5/12
09.15
1,2,3
-
Mengobservasi KU dan VS Mengkaji skala nyeri Membantu mamandikan pasien (menyibin) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
DS : -
-
Mengkaji luka Melakukan perawatan luka Menutup luka sayatan DO : -
berkurang
Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 80 kpm R : 20 kpm S : 37 o C
-
Kondisi lika baik, tidak ada tanda infeksi
-
Skala nyeri 4
Waktu tgl jam10.00
No Dx1,2
Implementasi-
Respon
ttd
Melakukan kolaborasi pemberian analgesik dan DS :
antibiotikCuci tangan sebelum dan sesudah interaksi
-
Pasien mengatakan tidaksakit saat obat dimasukkan
DO : Obat masuk sesuai terapi Cefotaxim 1 gr/12 jam Metamizole 1gr/8 jam