LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PRIMARY BONE TUMOR

OLEH:

NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI

1002105016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2012

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Pengertian

Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel-selnya tidak pernah

menjadi dewasa. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal

dari sel-sel yang membentuk jaringan tulang, sedangkan tumor tulang sekunder adalah anak

sebar tumor ganas organ non tulang yang bermetastasis ke tulang.

Tumor tulang adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak

pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu

pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.

Tumor tulang merupakan kelainan pada system musculoskeletal yang bersifat neoplastik.

Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan. Sedangkan setiap pertumbuhan yang barudan

abnormal disebut neoplasma.

Tumor tulang primer adalah neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan

tulang sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.

Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini

tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang

panjang, terutama lutut. ( Price. 1998: 1213 )

Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling seringdan paling fatal.

Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor inimenyebabkan mortalitas tinggi karena

sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat.( Smeltzer. 2001: 2347 )

Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan oleh

sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah

osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago

(tulang rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya

ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor

ini memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga

pertumbuhan metastasis yang agresif. Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma

primer dan sekunder. Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut

kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi keganasan dari

penyakit lain seperti enkondroma, osteokondroma dan kondroblastoma disebut

kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder kurang ganas dibandingkan

kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer

berdasarkan lokasinya di tulang.

2. Epidemiologi/insiden kasus

Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy

Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang

yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di

RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22%

dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh

kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita

kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita

bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker

tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit.

Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara

penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti

kemotherapy.

Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria

daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens. Dari segi ras

penyakit ini tidak ada perbedaan. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia,

namun terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma

primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan

berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang mengalami transformasi.

Pasien dengan ollier’s disease (enkondromatosis multipel) atau maffucci’s syndrome

(enkondroma multipel + hemangioma) memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi

kondrosarkoma daripada orang-orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan

keempat.

Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua dari 400 jenis

tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer dan sekitar

11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.

3. Penyebab/faktor predisposisi

Etiologi tumor tulang primer belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam

faktor predisposisi sebagai penyebab tumor tulang primer. Adapun faktor predisposisi yang dapat

menyebabkan antara lain :

a. Trauma

Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri.

Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang

yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan tumor tulang primer.

b. Ekstrinsik karsinogenik

Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga

merupakan penyebab terjadinya tumor tulang primer ini. Salah satu contoh adalah radium.

Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous

displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan tumor tulang primer.

c. Karsinogenik kimia

Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari

53 pasien berkembang menjadi tumor tulang primer.

d. Virus

Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan tumor tulang primer baru dilakukan pada

hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada tumor tulang

primer manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel

seperti virus pada sel tumor tulang primer dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi,

dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga

menyebabkan terjadinya tumor tulang primer selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan

bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi

perkembanagan tumor tulang primer.

e. Keturunan ( genetic)

2. Patofisiologi terjadinya penyakit

Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya kartilago oleh

sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi kartilago hialin yang

mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang

mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh osteoblas-

osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini menyebabkan diafisis bertambah

panjang dan lempeng epifisis kembali ke ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti

oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan

kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak

terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang, dengan

berbagai variasi ukuran dan lokasi.

Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi awal dari

kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan kondrosarkoma sentral sedangkan

kondrosarkoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor

kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada

formasi tulang baru dan soft tissue.

3. Klasifikasi

Klasifikasi keganasan didasarkan

1. Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis

2. Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis

3. Kecepatan perkembangan gambaran klinik

4. Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast,

Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast

Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok :

1. Kelainan tulang reaktif

- Osteogenik : Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna

- Kolagenik : Defek kortikal subperiosteal

2. Hamartoma

- Osteogenik : Osteoma, Osteokondroma

- Kondrogenik : Endokondroma

- Kolagenik : Angioma, Kista tulang aneurisma.

3. Neoplasma tulang sejati

a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)

Jinak : - Osteoid Osteoma

Ganas:-Osteosarkoma

- Osteoblastoma

- Parosteal Osteosarkoma

- Osteoma

b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik)

Jinak :- Kondroblastoma

Ganas:-Kondrosarkoma

- Kondromiksoid Fibroma

- Enkondroma

c. Osteokondroma

Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)

Jinak : - Non Ossifying Fibroma

Ganas : - Fibrosarkoma

d. Tumor sumsum tulang (Myelogenik)

Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin

4. Gejala Klinis

Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah

pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit). Gejala yang paling

sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan hilang timbul, tetapi secara

cepat menjadi lebih berat dan menetap

Fraktur patologik. Penyakit ini diawali gejala-gejala seperti pembengkakan progresif  disertai

rasa nyeri dan demam. Kadang disertai trauma, misalnya jatuh, yang berakibat pada patah

tulang yang terjadi di daerah tumbuhnya kanker. Patah tulang atau fraktur patologis itu

seringkali terjadi karena adanya gerakan rutin.

Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas.

Pasien dapat mengeluhkan adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan

lokasinya . Karena keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka

hal ini dapat mempengaruhi fungsi persendian.

Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena.

Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit.

Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun

dan malaise. Pasien dengan dugaan tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala

anemia. Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel neoplasma pada sum-sum

tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia

selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel plasma ganas akan membentuk sejumlah

immunoglobulin/bence jone protein abnormal. Hal ini dapat dideteksi melalui serum urin

dengan teknik immunoelektrophoresis.

5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan hangat.

Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan.

Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena.

Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.

Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma

6. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam membantumenegakkan

diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:

Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, haemoglobin,fosfatase alkali

serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum yangmemberikan nilai diagnostik pada

tumor ganas tulang.

Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones.

b. Radiologi

1. Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi.

Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan

diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan

radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan

distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang

sensitif apabila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat

digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi

MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Beberapa hal yang perlu diingat

kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto rontgen adalah :

- pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara

metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang

belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.

- Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan

spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu

proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi

atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal

sebagai periosteal.

- Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan

Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar

Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance

Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu

Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor

tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan

terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran

spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmann’s triangle ini

biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan

Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.

Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi

kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi

periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor,

berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek

menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst

merupakan gambaran seprti ledakan matahari.

Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang

2. X-Ray

Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai

daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini

terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak

lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks

juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari

reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk

segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi

penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya

variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini

gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan

osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas.

Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah

terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek

sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang

baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran

itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.

1 2 3

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus,

mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan

lunak yang luas (black arrow).

3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

3. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama

pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula

dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan

osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih

jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto

polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak

terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan

periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk

evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna

untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai

osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid

level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada

aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan

gambaran nodular disekitar ruang kistik.

1 2

1. CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

2. CT Scan:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

3. Xray:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

4. MRI:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels

are Demonstrated

4. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena

kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI

merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari

osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat.

Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen

pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak

yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor

intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus

adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan

adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi

daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan

epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang

terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng

pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara

anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.

Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase.

Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase

jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor

ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor

dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari

pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan

sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang

subartikular dan kartilago.

5. Ultrasound

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.

Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada

pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas

pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena

penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun

ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi

tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.

7. Diagnosis/kriteria diagnosis

Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu:

Anamnesis

Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya.

Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis

misalnya diafisial aklasia yang bersifat herediter. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam

anamnesis adalah:

1. Umur

Umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang yang mempunyai

kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai

sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang

ditemukan di bawah umur 20 tahun.

2. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumor

Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi perkembangan yang cepat

dalam waktu singkat atau suatu tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai

adanya keganasan.

3. Nyeri

Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri menunjukkan tanda

ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi.

4. Pembengkakan

Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan, yang timbul secara

perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama atau secara tiba-tiba.

Pemeriksaan Klinik

Hal-hal yang penting pada pemeriksaan klinik adalah:

1. Lokasi

Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-tempat predileksi

tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang tulang-tulang tertentu

misalnya osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik sarkoma pada daerah metafisis,

osteoblastoma di daerah vertebra.

2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor

Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang besar

kemungkinan adalah tumor ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor apakah disertai

pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan karakteristik suatu tumor ganas.

Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi.

3. Gangguan pergerakan sendi

Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada pergerakan sendi.

4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang

Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang, baik jinak atau ganas, dapat

memberikan spasme/kekakuan otot tulang belakang.

5. Fraktur patologis

Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh karena terjadi

kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang dengan gejala fraktur.

8. Theraphy/tindakan penanganan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti dengan

postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang

radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen rutin.

a) Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan

pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih

dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya

tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase.

Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan

pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif

dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi.

Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor

karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor

prognosa. Obat yang efektif adalah Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate

tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin.

b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas

tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinan

reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa

faktor yang harus di evaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal didefinisikan

sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak

diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika

dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan tingkat 5 year survival

rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya radikal amputasi.

Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengekslusikan

penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan

dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada

beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien

dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan

tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi limb

salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai berikut :

Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul

pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng

pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang

syabil (osteosynthesis).

Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan terutama selama

kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau expandable,

namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan

tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada

distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga

alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembuluh darah diperbaiki

dengan cara end to end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.

Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat dan disatukan dengan bagian

proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang

fungsional.

Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan

secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya

siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang

sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi

melalui media sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan

lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral

thoracotomy untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah selama

beberapa minggu).

9. Komplikasi

Risiko-risiko utama yang berhubungan dengan operasi termasuk infeksi, kekambuhan dari

kanker, dan luka pada jaringan-jaringan yang mengelilinginya. Dalam rangka untuk mengangkat

seluruh kanker dan mengurangi risiko kekambuhan, beberapa jaringan normal yang

mengelilinginya harus juga diangkat. Tergantung pada lokasi dari kanker, ini mungkin

memerlukan pengangkatan dari porsi-porsi dari tulang, otot, syaraf-syaraf, atau pembuluh-

pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan kelemahan, kehilangan sensasi, dan risiko dari patah

tulang atau patah tulang dari tulang yang tersisa.

1. Efek proses kemoterapi

Kemoterapi menggunakan obat-obat yang sangat kuat untuk mencoba membunuh sel-sel

kanker. Tetapi sebagai akibatnya beberapa sel-sel normal juga terbunuh dalam prosesnya.

Obat-obat dirancang untuk membunuh sel-sel yang membelah atau tumbuh secara cepat.

Sel-sel normal yang terpengaruh seringkali termasuk rambut, sel-sel pembentuk darah, dan

sel-sel pelapis sistim pencernaan. Efek-efek sampingan termasuk mual dan muntah,

kehilangan rambut, infeksi, dan kelelahan. Untungnya, efek-efek sampingan ini biasanya

hilang setelah kemoterapi selesai. Nutrisi yang baik adalah penting untuk tubuh untuk

melawan kanker. mungkin dirujuk pada ahli nutrisi untuk membantu dengan ini, terutama

jika mengalami mual dan kehilangan nafsu makan.

Efek-efek sampingan utama dari terapi radiasi termasuk kelelahan, kehilangan nafsu

makan, dan kerusakan pada kulit dan jaringan-jaringan lunak sekelilingnya. Terapi radiasi

sebelumnya dapat juga meningkatkan risiko persoalan-persoalan luka dari operasi pada area

yang sama.

2. Kecacatan

Apabila dilakukan proses pengangkatan kanker melalui penghilangan organ, maka

kecacatan pasien tidak akan bisa dihindari.kanker tulang bisanya juga dapat menimbulkan

patah tulang yang disebut fraktur patologis.

3. Kematian

Fakta penyebab kematian akibat kanker:

Kesulitan diagnosis oleh dokter patologi tulang. Minimnya peralatan diagnosis yang

tersedia dan sulitnya mendeteksi sel-sel kanker yang diderita pasien apakah tergolong

jinak atau ganas.

Umumnya pasien datang ketika penyakit sudah berada pada stadium akhir.

Pengobatannya akan menjadi sulit, dan angka harapan hidup semakin kecil.

Masalah sosial ekonomi. Penyakit kanker memang tergolong masih sulit diobati, belum

lagi biaya pengobatan sangat mahal. Masalah biaya sering menjadi alasan pasien untuk

tidak berobat. Bahkan, banyak pasien yang menolak dioperasi karena tidak memiliki

biaya.

Pengobatan dengan kemoterapi memiliki efek samping yang menyakitkan, sehingga

membuat pasien menyerah dan menghentikan terapi.

Kurangnya pengetahuan tentang kanker dan pengobatannya, membuat banyak orang

memutuskan untuk memilih pengobatan alternatif yang biayanya relatif lebih murah,

meskipun kenyataannya itu malah membahayakan kehidupan pasien.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (data Subjektif dan Objektif)

DS :

Klien melaporkan adanya penurunan berat badan

Klien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas sendiri karena tumor pada ekstremitas

Klien mengeluh nyeri pada area tumor/pembengkakan

Klien melaporkan kesulitan tidur

Klien merasa malu dengan kakinya karena terdapat benjolan/tumor

Klien melaporkan adanya demam

DO :

pembengkakan pada atau di atas tulang atau sendi

kulit di sekitar area sarkoma berwarna kemerahan

terjadi pergerakan yang terbatas (berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktivitas,

dan tidak mampu menahan objek berat)

Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena

Nyeri tekan atau nyeri lokal pada sisi yang sakit

Klien mengalami penuruan BB

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan

ditandai dengan klien tidak mampu untuk mobilisasi

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik ditandai dengan melaporkan nyeri

secara verbal

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menyerap nutrisi ditandai dengan kehilangan berat badan dengan

asupan makanan yang tidak memadai

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit ditandai dengan verbalisasi perasaan

yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh klien dan perubahan actual pada

tubuh

Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan dalam privasi tidur ditandai dengan

perubahan dari tidur yang biasanya

Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah, gangguan

mobilitas fisik dan neoplasma

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Terlampir

4. Evaluasi

Terlampir

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi 4. Jakarta: EGC.

Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka.

Dochterman, Joanne Mccloskey. 2000. Nursing Intervention Classification. America: Mosby.

Swanson, Elizabeth. 2004. Nursing Outcome Classification. America: Mosby

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis