BLOK XXI: KEDOKTERAN KELUARGA

Primary Health Care and Referal

System

OLEH

DELFIAN OKTATUGARA RAYES

H1A 009 026

Ilmu kesehatan masyarakat (ikm)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

Referal System dan Primary Health Care

A. Primary Health Care

1. Definisi

Primary Health Care (PHC) adalah pelayanan kesehatan pokok yang berdasarkan kepada

metode dan teknologi praktis, ilmiah dan sosial yang dapat diterima secara umum baik

oleh individu maupun keluarga dalam masyarakat melalui partisipasi mereka sepenuhnya,

serta dengan biaya yang dapat terjangkau oleh masyarakat dan negara untuk memelihara

setiap tingkat perkembangan mereka dalam semangat untuk hidup mandiri (self reliance)

dan menentukan nasib sendiri (self determination).

2. Prinsip Dasar dan Ciri Dasar PHC

Lima ( 5 ) Prinsip Dasar PHC adalah :

1) Pemerataan Upaya Kesehatan

2) Penekanan Pada Upaya Preventif

3) Menggunakan Teknologi Tepat Guna

4) Melibatkan Peran Serta Masyarakat

5) Melibatkan Kerjasama Lintas Sektoral

Ciri Dasar PHC

1) Pelayanan yang utama dan intim dengan masyarakat

2) Pelayanan yang menyeluruh

3) Pelayanan yang terorganisasi

4) Pelayanan yang mementingkan kesehatan individu maupun masyarakat

5) Pelayanan yang berkesinambungan

6) Pelayanan yang progresif

7) Pelayanan yang berorientasi kepada keluarga

8) Pelayanan yang tidak berpandangan kepada salah satu aspek saja

3. Elemen Esensial dan Unsur Utama PHC

Dalam pelaksanaan PHC harus memiliki 8 elemen esensial yaitu :

1) Pendidikan mengenai masalah kesehatan dan cara pencegahan panyakit serta

pengendaliannya.

2) Peningkatan penyediaan makanan dan perbaikan gizi

3) Penyediaan Air Bersih dan Sanitasi Dasar

4) Kesehatan Ibu dan Anak termasuk KB

5) Imunisasi terhadap Penyakit – penyakit Infeksi Utama

6) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Endemik Setempat

7) Pengobatan Penyakit Umum dan Ruda Paksa

8) Penyediaan Obat – obat Esensial

Tiga (3) Unsur Utama yang terkandung dalam PHC adalah :

1) Mencakup Upaya – upaya Dasar Kesehatan

2) Melibatkan Peran Serta Masyarakat

3) Melibatkan Kerja Sama Lintas Sektoral

4. Pembagian PHC

a) Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)

Pelayanan kesehatan perorangan primer adalah pelayanan kesehatan dimana

terjadi kontak pertama secara perorangan sebagai proses awal pelayanan kesehatan.

Pelayanan kesehatan perorangan primer memberikan penekanan pada pelayanan

pengobatan, pemulihan tanpa mengabaikan upaya peningkatan dan pencegahan, termasuk

di dalamnya pelayanan kebugaran dan gaya hidup sehat (healthy life style). Pelayanan

kesehatan perorangan primer diselenggarakan oleh tenaga kesehatan yang dibutuhkan

dan mempunyai kompetensi seperti yang ditetapkan sesuai ketentuan berlaku serta dapat

dilaksanakan di rumah, tempat kerja, maupun fasilitas kesehatan perorangan primer baik

Puskesmas dan jaringannya, serta fasilitas kesehatan lainnya milik pemerintah,

masyarakat, maupun swasta. Dilaksanakan dengan dukungan pelayanan kesehatan

perorangan sekunder dalam sistem rujukan yang timbal balik.

Pelayanan kesehatan perorangan primer diselenggarakan berdasarkan Norma,

Sstandar, Prosedur dan Kriteria (NSPK) pelayanan yang ditetapkan oleh Pemerintah

dengan memperhatikan masukan dari organisasi profesi dan masyarakat. Pelayanan

kesehatan perorangan primer dapat diselenggarakan sebagai pelayanan yang bergerak

(ambulatory) atau menetap; dapat dikaitkan dengan tempat kerja, seperti klinik

perusahaan; dan dapat disesuaikan dengan lingkungan atau kondisi tertentu (kesehatan

matra, seperti: kesehatan haji, kesehatan kelautan, kesehatan penerbangan, kesehatan

wisata). Pemerintah wajib menyediakan pelayanan kesehatan perorangan primer di

seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sesuai kebutuhan, terutama bagi

masyarakat miskin, daerah terpencil, perbatasan, pulau-pulau terluar dan terdepan, serta

yang tidak diminati swasta.

b) Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah pelayanan peningkatan dan

pencegahan tanpa mengabaikan pengobatan dan pemulihan dengan sasaran keluarga,

kelompok, dan masyarakat.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat primer menjadi tanggung-

jawab Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang pelaksanaan operasionalnya dapat

didelegasikan kepada Puskesmas. Masyarakat termasuk swasta dapat menyelenggarakan

pelayanan kesehatan masyarakat primer sesuai peraturan yang berlaku dan berkerjasama

dengan pemerintah.

5. Tujuan

a) Umum

Mencoba menemukan kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan yang

diselenggarakan, sehingga akan dicapai tingkat kepuasan pada masyarakat yang

menerima pelayanan.

b) Khusus

Pelayanan harus mencapai keseluruhan penduduk yang dilayanai

Pelayanan harus dapat diterima oleh penduduk yang dilayani

Pelayanan harus berdasarkan kebutuhan medis dari populasi yang dilayani

Pelayanan harus secara maksimum menggunkan tenaga dan sumber – sumber

daya lain dalam memenuhi kebutuhan masyarakat.

6. Fungsi

Pemeliharaan Kesehatan

Pencegahan Penyakit

Diagnosis dan Pengobatan

Pelayanan Tindak Lanjut

Pemberian Sertifikat

7. Implementasinya

Menurut Deklarasi Alma Ata (1978) PHC adalah kontak pertama individu,

keluarga, atau masyarakat dengan sistem pelayanan. Pengertian ini sesuai dengan definisi

Sistem Kesehatan Nasional (SKN) tahun 2009, yang menyatakan bahwa Upaya

Kesehatan Primer adalah upaya kesehatan dasar dimana terjadi kontak pertama

perorangan atau masyarakat dengan pelayanan kesehatan.

Menurut Menkes, dalam mendukung strategi PHC yang pertama, Kementerian

Kesehatan RI mengadopsi nilai inklusif, yang merupakan salah satu dari 5 nilai yang

harus diterapkan dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan, yaitu pro-rakyat, inklusif,

responsif, efektif, dan bersih.

Strategi PHC yang kedua, sejalan dengan misi Kementerian Kesehatan, yaitu 1.

Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat,

termasuk swasta dan masyarakat madani; 2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan

menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata bermutu dan berkeadilan;

3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan; dan 4. Menciptakan

tata kelola kepemerintahan yang baik.

Di Indonesia, penyelenggaraan PHC dilaksanakan di Puskesmas dan jaringan

yang berbasis komunitas dan partisipasi masyarakat, yaitu Poskesdes dan Posyandu yang

ada di setiap wilayah kecamatan dan kelurahan.

Sedangkan strategi ketiga, Kementerian Kesehatan saat ini memiliki salah satu

program yaitu saintifikasi jamu yang dimulai sejak tahun 2010 dan bertujuan untuk

meningkatkan akses dan keterjangkauan masyarakat terhadap obat-obatan. Program ini

memungkinkan jamu yang merupakan obat-obat herbal tradisional yang sudah lazim

digunakan oleh masyarakat Indonesia, dapat teregister dan memiliki izin edar sehingga

dapat diintegrasikan di dalam pelayanan kesehatan formal.

Puskesmas sebagai lini pertama dalam pelayanan primer juga berperan aktif untuk

mewujudkan masyarakat yang sehat dan sejahtera. Puskesmas melakukan program kerja

pokok guna meningkatkan taraf hidup kesehatan sebagai usaha pelayanan kesehatan

primer, program pokok puskesmas tersebut adalah program wajib dan program tambahan,

diikuti oleh upaya kesehatan wajib dan upaya pengembangannya. Program pokok

puskemas antara lain :

1. Promosi Kesehatan (Promkes)

2. Pencegahan Penyakit Menular (P2M) :

3. Program Pengobatan :

Rawat Jalan Poli Umum

Rawat Jalan Poli Gigi

Unit Rawat Inap : Keperawatan, Kebidanan

Unit Gawat Darurat (UGD)

Puskesmas Keliling (Puskel)

4. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

5. Upaya Peningkatan Gizi

6. Kesehatan Lingkungan :

Pengawasan SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah), SAMI-JAGA (Sumber

Air Minum-Jamban Keluarga), TTU (Tempat-Tempat Umum), Institusi

pemerintah

7. Pencatatan dan Pelaporan :

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)

B. Referal System

1. Definisi

Referal System adalah suatu usaha pelayanan kesehatan antara pelbagai tingkat

unit-unit pelayanan medis dalam suatu daerah tertentu ataupun untuk seluruh wilayah

Republik Indonesia (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.032/Birhup/72).

Sistem rujukan sebagai suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau

masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara

horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya) (Prof. Dr. Soekidjo

Notoatmodjo, 2008).

2. Jenis-Jenis Sistem Perujukan

1) Rujukan medis

Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang dilakukan untuk masalah

kedokteran

Tujuan utamanya adalah untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan

status kesehatan pasien.

Dibedakan atas 3 macam, yaitu :

a. Rujukan pasien

Merupakan pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penatalaksaan pasien dari

satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan

kesehatan yang lebih sempurna, atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut

yang diperlukan.

b. Rujukan ilmu pengetahuan

Merupakan pengiriman dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu

strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang

kurang mampu untuk melaksanakan bimbingan dan diskusi, atau sebaliknya,

untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan.

c. Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium

Merupakan pengiriman bahan-bahan pemeriksaan laboratorium dari satu strata

pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang

lebih mampu untuk pemeriksaan bahan-bahan laboratorium, atau sebaliknya,

untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan.

2) Rujukan kesehatan

Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang dilakukan untuk masalah

kesehatan masyarakat.

Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan dan ataupun

mencegah penyakit yang ada pada masyarakat.

Dibedakan atas 3 macam, yaitu :

a. Rujukan kesehatan

Merupakan pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu strata pelayanan

kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu

untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau

sebaliknya, untuk memperoleh pendidikan dan latihan.

b. Rujukan sarana

Merupakan pengiriman berbagai peralatan medis dan ataupun nonmedis dari satu

strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang

kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat yang

ditemukan, atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan.

c. Rujukan operasional

Merupakan pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penanggulangan masalah

kesehatan masyarakat dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke

strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu, atau sebaliknya, untuk pelayanan

tindak lanjut yang diperlukan.

Jenjang Pelayanan Kesehatan

Pembagian wewenang dan tanggung jawab :

1. Interval referral

Pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter

konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tsb

tidak ikut menanganinya

2. Collateral referral

Menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satu

masalah kedokteran khusus saja 

3. Cross referral

Menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya

kepada dokter lain untuk selamanya

4. Split referral

Menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya

kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang

dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.

3. Prosedur Perujukan

Tata Cara Perujuk an Pasien

Alasan dilakukannya rujukan harus dijelaskan selengkap-lengkapnya kepada pasien.

Dokter yang melakukan rujukan harus berkomunikasi secara langsung dengan dokter

tempat rujukan. Biasanya dilakukan secara tertulis, dapat dalm bentuk surat, mengisi

formulir khusus atau meninggalkan catatan yang dituliskan di rekam medis rumah

sakit.

Keterangan tentang pasien yang disampaikan pada waktu rujukan harus lengkap,

tetapi tidak berlebihan.

Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogiyanyadokter yang dimintakan

bantuan pelayanan rujukan bersedia merujuk kembali pasien tersebut apabila

pelayanan rujukan telah selesai dilaksanakan.

Prosedur Standar dalam merujuk pasien

a. Prosedur Klinis

1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnsoa

2) Memberikan tindakan pra rujukan kasus, misalnya: memasang oksigen,

memasang infus, memberikan suntikan obat yang diperlukan, atau menghambat

perdarahan bila diperlukan

3) Memutuskan tempat tujuan rujukan

4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis/Para medis

mengantar pasien

5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan Paukesmas Keliling atau ambulans, agar

kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tsb

mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawt inap atau rawat jalan.

b. Prosedur administratif

1) Dilakukan setelah pasien mendapatkan tindakan pra-rujukan

2) Melakukan konseling dan informes consent(persetujuan rujukan)

3) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien

4) Membuat catatab rekam medis pasien. Dan membuat resume rekam medis

tersebut ketempat rujukan untuk serah terima pasien yang dirujuk

5) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (form R/1/a terlampir). Lembar pertama

dikirim ketempat rujukan bersama pasien ybs.Lembar kedua disimpan sebagai

arsip.

6) Menyiapka sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan

tempat tujuan rujukan

7) Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi

yang bersangkutan.

4. Prosedur Standar Menerima Rujukan

a. Prosedur klinis

1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar

Prosedur Operasional (SPO).

2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan

selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk

dirujuk lanjut.

3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

b. Prosedur administratif

1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima

untuk ditempelkan di kartu status pasien.

2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien

sesuai aturan masing-masing sarana.

3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan

medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.

4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau

pulang paksa).

5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan /perawatan yang akan

dilakukan kepada petugas / keluarga pasienyang mengantar.

6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas / RSUD yang

bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan membuat

surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama

pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.

7) Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

8) Bagi Rumah Sakit, mengisi laporan Triwulan

5. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien

a. Prosedur klinis

1) Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib

mengembalikan pasien ke RS/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim setelah

dilakukan proses antara lain:

Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan

selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes /

Poskesdes pengirim.

Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi

pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah Sakit /

Puskesmas /Polindes/Poskesdes pengirim.

2) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah

memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas tersebut

dalam keadaan:

Sehat atau Sembuh.

Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.

Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

Pasien sudah meninggal.

3) Rumah Sakit/ Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan

laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada Rumah Sakit / Puskesmas /

Polindes /Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien

apabila pasien keluar dari Rumah Sakit/Puskesmas

b. Prosedur administratif

1) Rumah Sakit/Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat

balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada

Rumah Sakit/Puskesmas /Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang

bersangkutan.

2) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan

untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang

dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan

seperti telepon, handphone, faksimili dan sebagainya.

3) Bagi Rumah Sakit, wajib mengisi laporan Triwulan

6. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

a. Prosedur klinis

1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.

2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit/

Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.

3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau

(follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

b. Prosedur administratif

1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register

pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang

bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

2) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah

diterima.

7. Alur Sistem Perujukan

8. Hambatan dalam Perujukan

a) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif dokter serta

penjelasan yang dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien, dapat menimbulkan rasa

kurang percaya pasien terhadap dokter.

b) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas permintaan pasien, dapat

menimbulkan rasa kurang senang pada diri dokter, namun seharusnya dokter tidak

menolak permintaan pasien tersebut.

c) Apabila dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban, melainkan

mengambil alih wewenang dan tanggung jawab penanganan pasien, atau dokter

tempat rujukan tidak merujuk kembali pasien tersebut setelah dilakukan tindakan.

d) Apabila dokter yang melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak sependapat dengan

saran atau tindakan dokter konsultan.

e) Apabila ada pembatasan dalam melakukan konsultasi dan ataupun rujukan. Pembatas

yang dimaksud banyak macamnya. Pembatas yang berasal dari dokter, misalnya sikap

dan perilaku yang tidak menunjang. Yang berasal dari pasien misalnya tidak bersedia

dan ataupun tidak cukup biaya atau kesulitan transportasi.

f) Apabila pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan dan ataupun dirujuk

Daftar Pustaka

Dikes NTB . 2008. Petunjuk Tehnis Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Propinsi. Mataram :

GTZ SISKES

Konsil Kedokteran Indonesia. 2009. Kemitraan dalam Hubungan Dokter-Pasien. Jakarta:

Lembaga Konsultan Peraturan Bisnis Indonesia.

Konsil Kedokteran Indonesia. 2009. Penyelenggaraan Praktik Kedokteran yang Baik di

Indonesia. Jakarta: Lembaga Konsultan Peraturan Bisnis Indonesia.

Sistem Kesehatan Nasional. 2009. Bentuk dan Cara Penyelenggaraan Pembangunan Kesehatan.

Jakarta : Departemen kesehatan RI

LAMPIRAN SURAT