pembiayaan primary health care
DESCRIPTION
yuhuuuuuuTRANSCRIPT
Saat ini…
5.6 milyar populasi dunia membiayai yankes sebagian besar melalui pembayaran out of sebagian besar melalui pembayaran out of
pocket (OOP)
Dampak negatif out of pocket payments
� Kaum miskin tidak mampu mengakses yankes �derajat kesehatan rendah
� kesenjangan (inequity) makin lebar
� Pengeluaran katastropik � kemiskinan
Mengapa user fees diterapkan?
� Masyarakat akan berhenti memanfaatkanpelayanan kesehatan untuk hal-hal yang tidakpenting/perlu
� Dengan menerapkan user fees pada level � Dengan menerapkan user fees pada level pelayanan yang lebih tinggi diharapkanpemanfaatan pelayanan kesehatan primer lebihmeningkat
� Meningkatkan penghargaan terhadap provider
� Meningkatkan kualitas layanan
� Subsidi silang
Apakah universal coverage (UC)?
“ Akses untuk semua terhadap layanan kesehatan yang berkualitas dari pencegahan hingga rehabilitasi tergantung kebutuhan”
“ Terjangkau dari segi biaya”
Equity terhadap akses dan perlindungan risiko finansial � isu kunci dalam UC
Tujuan UC
� Akses (mengurangi kesenjangan antara kebutuhan & penggunaan) ke yankes
� Yankes berkualitas
� Perlindungan risiko finansial
� Terutama untuk penduduk miskin & termarginalkan
“UC arah, bukan tujuan!”
Strategi pembiayaan kesehatan dapat
mempengaruhi:
� Siapa yang dapat mengakses yankes
� Jumlah orang yang jatuh dalam kemiskinan atau mengahadapi risiko finansial yang besar terkait mengahadapi risiko finansial yang besar terkait dengan sehat sakit
� Besarnya inflasi biaya yankes dan efisiensi penggunaan sumber daya � sustainabilitas
Sumber pendanaan PHC� Pendapatan pemerintah
� Pajak langsung & tidak langsung; pembiayaan yankes pemerintah; premium asuransi
� Rumah tanggaUser fees di fasilitas pemerintah, out of pocket payments � User fees di fasilitas pemerintah, out of pocket payments di yankes swasta, premium (askes swasta, askes sosial, askes berbasis masyarakat
� Pemberi kerja (pemerintah & swasta)� Premium (askes sosial & komersial), reimbursement,
pemberian yankes langsung
� Donor internasional & lokal
Tipe-tipe utama ‘pools’� Dana utk pembiayaan sarana yankes pemerintah atau
asuransi nasional
� Asuransi sosial
� Asuransi swasta� Asuransi swasta
� Asuransi berbasis masyarakat
� terutama di Afrika & Asia Selatan
� Pooling individual atau rumah tangga
� Pembayaran OOP, medical saving accounts
Pembiayaan publik� Pemerintah mengumpulkan dana dari pajak
� Dana digunakan utk membiayai yankes publik � free, atau utk membeli yankes utk setiap orang
� Derajat subsidi silang sehat-sakit � tergantung jenis yankes yang disubsidi (primer/sekunder)yankes yang disubsidi (primer/sekunder)
� Derajat subsidi silang kaya-miskin� meningkat bila pajak progresif, tidak ada pembayaran informal, target penduduk miskin
Asuransi kesehatan berbasis masyarakat
� Anggota membayar premium tiap tahun utk mendanai yankes tertentu (rawat jalan/inap)
� Biasanya sektor informal, masyarakat desa
� Keanggotaan sukarela� Keanggotaan sukarela
� Dikelola oleh anggota masyarakat
� Pooling terbatas � keuntungan & perlindungan terhadap risiko terbatas
Asuransi sosial
� Pekerja & pemberi kerja wajib berkontribusi dalam proporsi tertentu dari gaji (diatur oleh hukum)
� Pemerintah membayar premium untuk mengikutkan kaum miskin dalam skemakaum miskin dalam skema
� Dana askes bisa dikelola pemerintah/swasta, monopoli/kompetitif
� Pooling risiko terbatas pada anggota skema
� Susah menjangkau sektor informal
Asuransi Kesehatan Komersil
� Premium berdasarkan tingkat risiko (risk rating)
� Keanggotaan biasanya sukarela
� Pooling risiko hanya pada kelompok tsb
Kelemahan mekanisme pooling� Adverse selection
� Cenderung dimanfaatkan oleh mereka dengan risiko sakit yang lebih tinggi
� Moral hazard� Moral hazard
� Memanfaatkan yankes lebih dari kebutuhan riil
� Risk selection
� Manajer memilih peserta yang risiko sakit rendah
� Biaya administratif
Perbandingan mekanisme poolingMekanismepooling
Adverse selection
Moral hazard Risk selection
Biayaadministrasi
Pembiayaanoleh
Rendah Tinggi Rendah Mediumolehpendapatannegara
Askes sosial Rendah Tinggi Rendah Medium
Askes swasta Tinggi Medium Tinggi Tinggi
Askes berbasismasyarakat
Medium Medium Rendah Rendah
Bagaimana mekanisme pembayaran
provider yankes?
� Fee for services
� Gaji (dengan atau tanpa bonus)
� Kapitasi
� Case based (DRGs)
Apa keunggulan & kelemahan mekanisme pembayaran diatas?
Fee for services� Provider menghitung biaya layanan � tagihan
� Risiko terutama oleh pembayar
� Keunggulan:
Yankes lebih berkualitas?� Yankes lebih berkualitas?
� Kelemahan:
� Menyediakan yankes lebih dari seharusnya
Gaji� Menerima uang dalam jumlah tetap
� Risiko terutama pada provider
� Kelemahan:
Provider kurang termotivasi� memberikan layanan � Provider kurang termotivasi� memberikan layanan minimal, merujuk ke yankes lain, absen
� Keunggulan:
� Gaji tinggi � kualitas baik
� Lebih akuntabel
Kapitasi� Sejumlah uang dalam jumlah tetap dibayarkan pada
provider, terlepas dari yankes tsb digunakan atau tidak
� Risiko ditanggung provider
� Kelemahan:
� Yankes inadekuat, rujukan sesegera mungkin, hanya � Yankes inadekuat, rujukan sesegera mungkin, hanya menerima pasien yang lebih sehat
�Risiko jangka panjang: pembaharuan kontrak
� Keunggulan:
� Pembayaran dapat disesuaikan dengan risiko
Pembayaran berdasarkan kasus (DRGs)
� Reimbursement (penggantian biaya oleh pembayar) berdasarkan atas biaya rata –rata pengobatan dalam 1 DRG, negosiasi, biaya historis
� Risiko oleh pembayar (jika kasus lebih banyak), provider (jika biaya pengobatan dalam 1 DRG provider (jika biaya pengobatan dalam 1 DRG lebih tinggi)
� Kelemahan: � yankes inadekuat, meningkatkan jumlah kasus,
memindahkan pasien yang lebih sakit ke RS pemerintah, memilih kategori kasus yang lebih menguntungkan
Pembiayaan kesehatan di Indonesia (tahun 2007)
� Total belanja kesehatan (THE) 2.2% GDP (idealnya 5% GDP), terdiri dari:
� Pengeluaran pemerintah: 54.5% THE
� Pengeluaran swasta: 45.5% THE
� Belanja kesehatan pemerintah: 6.2% dari total � Belanja kesehatan pemerintah: 6.2% dari total pengeluaran pemerintah
� Sumber eksternal: 1.7% THE
� Out of pocket: 30.1% THE
� Pengeluaran & kemiskinan katastrofik (1.2% & 0.9%) tahun 2006
Indonesia� Penduduk dengan jaminan kesehatan: 139,424,348
jiwa (2010)
� Penduduk tanpa jaminan kesehatan: 96,610,130 jiwa (2010)(2010)
Sumber: PPJK Depkes RI, 2011
Universal Coverage� UU No. 40/2004 � SJSN (sistem jaminan sosial
nasional)
Askes sosial: iuran dibayar melalui kontribusi pekerja & pemberi kerja, pendapatan pemerintah & pemberi kerja, pendapatan pemerintah
� UU No. 24/2011 � BPJS (Badan penyelenggara jaminan sosial)
� mulai berlaku 1 Januari 2014
Jaminan kesehatan semesta
� Non PBI:
� Pekerja penerima upah (formal): 5% gaji (3% pemberi kerja, 2% pekerja)
� Pekerja bukan penerima upah: belum disepakati� Pekerja bukan penerima upah: belum disepakati
� PBI:
� Rp. 16.000 s/d 27.000,00 per bulan
� Setelah 2014 � sama
� Paket manfaat:
� Komprehensif sesuai kebutuhan dasar dan indikasi medis, terstruktur & berjenjang
Jaminan kesehatan semesta
medis, terstruktur & berjenjang
� Perlu kesepakatan ekuitas
Tantangan Sistem Jaminan Sosial Nasional� Bagaimana menjangkau informal sektor?
� Dalam UU SJSN (= penerima upah)
� Definisi sektor informal
� Sistem pencatatan kurang baik: Jumlah 117 juta, yang � Sistem pencatatan kurang baik: Jumlah 117 juta, yang baru tercatat 96.4 juta � bagaimana sisanya?
� Bagaimana kesiapan layanan kesehatan untuk menghadapi peningkatan demand?
� Faskes, nakes, sistem rujukan, infrastruktur
Tantangan Sistem Jaminan Sosial Nasional
� Kurangnya bukti yang mendukung pengambil kebijakan (mengenai paket manfaat, besaran premi, dll)
� Kapasitas manajerial pemerintah untuk mengelola SJSN
Aspek promotif kurang diperhatikan dibandingkan � Aspek promotif kurang diperhatikan dibandingkan aspek kuratif
� Kurang komitmen & konsistensi pemerintah � Baik pada tatanan kebijakan, lemah pada tatanan operasional