Contoh pembuatan presus Dr

IDENTITAS PENDERITA

Nama

:Tn. MUmur

:55 tahunJenis Kelamin

:Laki-lakiStatus Perkawinan

:Menikah Suku Bangsa

:JawaAlamat:Karang Jambe 05/01 Purbalingga

Pekerjaan:Pedagang

Agama:Islam

Tanggal masuk RSMS:21 Juli 2011

Tanggal pemeriksaan:25 Juli 2011

Bangsal:Asoka

No. CM:860550

ANAMNESISRESUMEKeluhan Utama

Nyeri perut kanan atasRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSMS dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk, tidak menjalar dan tidak bertambah sakit bila dilakukan perubahan posisi. Nyeri dirasakan berkurang dengan menekuk kedua kaki ke arah badan dan bertambah nyeri jika pasien menggerakkan badannya. Pasien menceritakan nyeri pada awalnya tidak terlalu mengganggu aktivitas, namun lama kelamaan nyeri dirasakan bertambah berat. Pasien mengeluhkan mual jika makan. Selain itu pasien mengeluh perut membesar sejak + 1 bulan yang lalu. Pasien merasa perutnya seperti terisi air dan terasa berpindah-pindah. Saat berdiri, perut terasa seperti jatuh kebawah dan saat berbaring perutnya menjadi melebar ke samping kanan-kiri pasien. Pasien mengatakan keluhan bengkak ini tidak didahului oleh pembengkakan pada daerah kaki maupun kelopak mata. Pasien juga mengaku apabila salah satu sisi perutnya ditepuk, maka getarannya dapat dirasakan pada sisi-sisi yang lain. Pasien juga menyangkal terdapat garis yang berkelok-kelok menyerupai anyaman berwarna kebiruan di daerah pusar.Sejak 2 bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan bagian putih bola mata menjadi berwarna kekuningan. Pada awalnya, bola mata pasien berwarna kekuningan, namun kemudian warna semakin bertambah berat menjadi kuning oranye. Warna kuning ini juga terlihat pada badan dan kedua telapak tangan pasien. Pasien mengeluhkan buang air kecilnya juga mengalami perubahan menjadi seperti air teh. Awalnya BAK berwarna kuning tua, lama-lama menjadi kecoklatan seperti teh.Pasien mengeluhkan BAB encer yang berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir pada feses, tidak berwarna hitam seperti petis, dan tidak ada darah segar yang menetes saat buang air, tapi tidak membantah adanya benjolan dari anus yang dapat masuk kembali setelah buang air. Selain itu pasien merasa tidak nyaman di ulu hati, perut terasa eneg, terasa penuh, rasa dan merasa cepat kenyang. Pasien mengeluhkan mual tersebut tidak disertai muntah. Pasien juga menyangkal pernah mengalami muntah darah.Pasien mengeluhkan adanya kerontokan pada rambut kepala dan dadanya. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya bintik kemerahan yang seperti gambaran laba-laba pada dada. Selain itu pasien mengeluhkan payudaranya terlihat membesar. Pasien menyangkal adanya pembengkakan jari tangan seperti alat tabuh. Pasien tidak membantah bahwa hasrat seksualnya menurun, namun pasien menyangkal ukuran pelirnya mengecil dibandingkan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dua bulan yang lalu pasien merasakan badannya panas terus-menerus terutama pada malam hari yang disertai dengan nyeri pada sendi, mual, tidak nafsu makan dan badan terasa lemas.Pasien pernah sakit kuning 7 tahun sebelumnya. Pasien belum pernah menjalani transfusi sebelumnya. Pasien tidak mengkonsumsi jamu-jamuanPasien tidak mengkonsumsi alkohol.Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat yang rutin diminum selama 6 bulan.Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap antibiotik

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning

PEMERIKSAAN FISIKRESUMEKeadaan Umum

Tampak sakit sedangKesadaran

ComposmentisVital sign

Tekanan darah:130/70 mmHgNadi :80 x/menitRespirasi :18 x/menit Suhu :38,3 C Kepala

Rambut: Mudah dicabut Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik oranye (+/+) Mulut :Palatum molle ikterik Fetor hepatikum (-)Sianosis (+)Thoraks

Pulmo Inspeksi : Dinding dada asimetris, cembung kiri > kananPalpasi:Vokal Fremitus apex paru kanan = paru kiriVokal Fremitus basal paru kanan = paru kiriPerkusi:Apex paru kanan sonorApex paru kiri sonorLobus medius paru kanan sonorLobus inferior paru kanan sonorLobus inferior paru kiri sonorAuskutasi:Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-), Batas paru hepar SIC V LMCDCor Inspeksi :Ictus Cordis tampak SIC V 1 jari medial LMCSPalpasi : Ictus Cordis teraba SIC V 1 jari medial LMCSPerkusi :Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC V 1 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2 reg (-), m(-), g(-)Abdomen

Inspeksi: Perut cembung, tidak tampak venektasiAuskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani, undulasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)Hepar : Pekak pada 3 jari BACDPalpasi :Supel, nyeri tekan (+) pada regio hipokondriaka dextraHepar : Teraba 3 jari BACD, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)Lien : Schuffner 1EkstremitasSuperior :Telapak tangan ikterik (+/+), edema (-/-), eritema palmaris (-/-), jari tabuh (-), akral hangatInferior:Edema (-/-), akral hangatDasar diagnosisAnamnesis

Pemeriksaan fisik

Anamnesis-Nyeri perut kanan atas

-Kedua mata kuning oranye

-Kulit muka dan kedua telapak tangan kuning

-Kencing berwarna kuning gelap seperti air teh

-Perut terasa eneg, mual dan cepat kenyang

-Perut terasa seperti terisi cairan

-Lemas dan cepat lelah

-Sebelumnya ada demam, dengan gangguan saluran cerna

-Pernah sakit kuning 7 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik-Mata :Sklera ikterik (+/+)

-Mulut:Palatum molle ikterik (-)

AbdomenInspeksi:perut cembung, venektasi( -)Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dextra, asites (+)Hepar :- Teraba 3 jari BACD-Tepi tumpul

-Permukaan rata

-Nyeri tekan (+)

-Konsistensi kenyal

Lien : teraba Schuffner 1Perkusi:TimpaniHepar:-Pekak pada 3 jari BACD-Regio lain : TimpaniAuskultasi:Bising usus (+) normal

Diagnosis diferensial

Hepatitis kronik DD/ Sirosis Hepatis Hepatoma

Pemeriksaan yang dianjurkan

Darah lengkap-Hemoglobin:14(13 16 g/dl)

-Leukosit : 9930 (5.000 10.000 /ul)

-Hematokrit: 39

P (40 48%) W (37-43 %)-Eritrosit : 4,0

P (4,5 5,5; W 4-5 jt/ul)-Trombosit: 234.000

(150.000 400.000 /ul)-MCV: 87,2(80 97 fl)

-MCH: 28,9(26 32 pgr)

-MCHC: 32,2 (31 36 %)

-RDW: 12,8 (11.5-14.5 %)

-MPV: 9,8 (7.2-11.1 fL)

Hitung Jenis Eosinofil : 0 ,3 (0-1%)Basofil : 1,3 (1-4%)Batang : 0,0 ( 2-6%)Segmen : 42,9 (40-70%)Limfosit : 47,7 (19-48%)Monosit : 7,8 (3-9%)

Glukosa Darah-Glukosa sewaktu : 125(< 200 mg/dl)

Kimia Darah-SGOT/ALT: 64 UI/L ( 25 UI/L)

-SGPT/ALT: 33 UI/L ( 29 UI/L)

-Bilirubin Total : 1,14 (0,3-1 mg/dl)

-Bilirubin Direk : 0,53 (0-0,4 mg/dl)

-Bilirubin Indirek : 1,12 (0,0-1,10 mg/dl)

-Ureum darah: 67,8(10 50 mg/dl)

-Kreatinin darah:1,25(0,71,2 mg/menit)

-Asam urat : 7,7 (2,5-6,2 mg/dl)

GlobulinTotal Protein : 5,7 (6,3-8,2 gr/dl)Albumin : 2,52 (3,5-5,0 gr.dl)Globulin : 3,52 (2,7-3,2 gr/dl)Sero Imunologi HBsag : positif (negatif)2091 COTAnti HCV: Negatif(negatif)Pemeriksaan USG Pemeriksaan ini sebaiknya dikerjakan karena sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar hepar, lien dan penebalan dinding kandung empedu. Nilai ketepatannya 90-95%. Dari hasil USG didapatkan gambaran hepatomegali, asites, tidak tampak pembesaran lien, sedangkan ginjal, buli-buli dan pankreas dalam batas normal. Tidak terdapat / tampak pembesaran kelenjar paraaorta maupun parailiaka, cairan bebas dan tumor. Prostat tidak membesar dan tidak tampak kalsifikasi atau nodul. Dari hal-hal tersebut menandakan ada infeksi / proses peradangan pada sel parenkim hepar.

TerapiNon farmakologis

Farmakologis

PrognosisA.Non Farmakologis

-Istirahat total :

aktivitas pasien dibatasi sampai pembesaran hati, bilirubin dan enzim normal kembali,.-Diet :

Nutrisi yang adekuat diperlukan pada pasien hepatitis. Diet pada penderita hepatitis yaitu diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat selama pasien ini anoreksia. Diet tinngi protein juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan. B.Farmakologis

1.- IVFD D5 % + comafusin hepar 20 tetes/menit

2. inj. Cefotaxim 2 x 1 gr

3. inj. Ranitidin 2 x 1 amp

4. Inpepsa syr 3 x 1 c

5. Hepamax 3 x 1

6. Impugan 1-0-0

7. KSR 2 x 1

8. Allopurinol 3 x 1

9. Diatab 3 x 2 tab (prn)

Vit K 3 x 1- Interferon 3 MU ivAd Vitam : ad malamAd Sanationam : ad malamAd Functionam : ad malam

Prognosis : Sesuai dengan klasifikasi Child Pugh Kejadian Child A (minimal) Child B (sedang)Child C (berat)Serum albumin (g/dl)> 3,5 2,8 3,5 < 2,8Serum bilirubin (mg/dl)< 2,0 (PBC, < 4,0)2,0-3,0 (PBC, 4 -10)> 3,0 (PBC, cirrhosis, > 10)Perpanjangan waktu protrombin (detik)1 4 4 6> 6Asites (-)Sedikit atau terkontrol dengan diuretic Sedang atau beratEnsefalopati (-)Ringan atau sedang BeratAngka mortalitas pada pasien berdasarkan klasifikasi Child-Pugh derajat A 10-15%, Child B 30%, dan Child C diatas 60%