8

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. HTempat, Tgl. Lahir: Banyumas, 3 April 1988Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Suku

: JawaAlamat

: Pesantren RT 2/RW 3 BanyumasPekerjaan

: tidak bekerjaPendidikan Terakhir: Tamat SMAStatus Pernikahan: Belum menikahTanggal masuk RS: 17 September 2014II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaAlloanamnesis Pasien sering berbicara sendiri seolah-olah sedang menelpon. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.B. Keluhan Tambahan

1. Sering tertawa sendiri

2. Mudah marah

3. Sering melamunC. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 17 September 2014 dengan keluhan sering berbicara sendiri seolah-olah sedang menelpon sejak 2 minggu yang lalu. Menurut keterangan dari bibinya, keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak sekitar 1 tahun yang lalu, kemudian sembuh dan 2 minggu yang lalu kambuh lagi. Pasien jika ditanya oleh keluarganya sedang berbicara dengan siapa ditelpon, pasien menjawab bahwa yang menelpon itu adalah teman-temannya. Selain berbicara ditelpon, pasien juga sering tertawa sendiri, marah-marah jika keinginanya tidak diikuti dan sering melamun.

Ketika pasien berumur 4 tahun, ayah pasien meninggal dunia di Arab Saudi. Ketika sudah sekolah di SMP, pasien jika ada masalah selalu memanggil nama bapaknya, menangis dan marah-marah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mondok di bangsal jiwa RSU. Banyumas sebanyak 4 kali.2. Riwayat Penyakit Sistemik

Riwayat trauma kepala (-),riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif baik rokok dan alkohol maupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya.4. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki gangguan kesehatan

E. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama atau gangguan jiwa lain. F. Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Pasien

: Meninggal- - - - - - - - : tinggal serumah

G. Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1. Faktor PencetusPasien merasa kehilangan bapaknya dan iri melihat teman-temannya yang kebanyakan diantar jemput oleh orang tuanya2. Faktor Predisposisi

Pasien seorang perempuan yang memiliki kepribadian tertutup dan pendiam

. H. Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organikI. Faktor Obat-obatan dan Alkohol

Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan, dan zat adiktif lainnya.

J. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan Kelahirana. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan. Persalinannya dibantu oleh bidan bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. b. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)

Menurut Bapak pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya, tetapi lupa hingga usia berapa diberhentikan.

c. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Menurut bibi pasien, pasien merupakan anak yang rajin. Namun pasien menjadi pendiam ketika tau bahwa bapaknya meninggal dunia.2. Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir, pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah pribadi yang tertutup dan pendiam.3. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan sekolahnya dibangku SMA, dan masih sempat ikut kursus komputer selama 1 tahun.4. Kegiatan Moral Spiritual

Pasien selalu melaksanakan shalat.Kesan Alloanamnesis Dapat dipercaya.Kesimpulan Anamnesis

1. Seorang perempuan, berusia 26 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir SMA dan tidak bekerja 2. Pasien dibawa ke RSUD Banyumas oleh keluarga dikarenakan muncul keluhan sering berbicara sendii seolah-olah sedang menelpon sejak 2 minggu yang lalu.3. Pasien sudah 4 kali mondok dibangsal Jiwa RSU. Banyumas 4. Faktor psikososial : Pasien merasa kehilangan bapaknya dan iri melihat teman-temannya yang kebanyakan diantar jemput oleh orang tuanyaFaktor organik : tidak ada keluhan

5. Pasien termasuk dalam kepribadian introvert

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

b. Nadi

: 88 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu

: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetrisMata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokorTelinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada dischargeHidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada dischargeMulut

: Tidak ada lidah sianosis, mukosa mulut seperti terkelupasLeher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau terabaThoraks

:

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampakPalpasi: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejasAuskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak terabaEkstremitas: Tidak ada oedema, akral hangat

IV. Pemeriksaan Psikiatri1. Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa2. Kesadaran

: Compos mentis3. Sikap

: Gelisah4. Tingkah Laku

: Hiperaktif5. Orientasi

:Orang

: Baik

Waktu

: BaikTempat: BaikSituasi

: Baik6. Proses Pikir

:

Bentuk Pikir: realistikIsi Pikir: normoProgresi Pikir: reming7. Roman Muka

: normomimik8. Afek

: disforik 9. Persepsi

: Halusinasi auditorik (sering berbicara sendiri seolah-olah sedang telpon )10. Perhatian

: Mudah ditarik sukar dicantum

11. Hubungan Jiwa: Jelek12. Insight

: jelek V. Diagnosis Banding

SkizofreniaVI. Diagnosis Kerja

Axis I: Depresi berat dengan ciri Psikotik Serasi Afek (F32.3)

Axis II: Tidak ada

Axis III: SSJAxis IV: Masalah psikososial (bapaknya meninggal)Axis V: GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)VII. Penatalaksanaan1. Terapi FarmakologisHaloperidol 3 x 1 tabTrihexsifenydil 3 x 1 tabAlprazolam 0,5 mg 3x 1 tabDiazepam 0,5 mg 3x1tab2. Terapi Non-farmakologisa. Psikoterapi suportifi. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

b. SosioterapiMeminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwac. Terapi Kejang ListrikVIII. Prognosis

PREMORBIDPROGNOSIS

Riwayat penyakit keluargaTidak adaBaik

Pola asuh keluargaTinggal bersama ibu, tanpa bapak (bapak sudah meninggal)Buruk

Kepribadian premorbidIntrovertBuruk

Stressor psikososialKehilangan sosok bapakBuruk

Sosial ekonomiRendahBuruk

Riwayat keluhan yang samaAda Buruk

MORBIDPROGNOSIS

Onset usia dewasa mudaYaBuruk

Jenis penyakitPsikotikBuruk

Perjalanan penyakitKronisBuruk

Kelainan organikTidak adaBaik

Respon terapiMinum obat secara teraturBaik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad MalamIX. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Nn. H, 26 tahun2. Diagnosis Multiaksial :

Axis I: Depresi berat dengan ciri Psikotik Serasi Afek (F32.3)

Axis II: Tidak ada

Axis III: SSJAxis IV: Masalah psikososial (bapaknya meninggal)Axis V: GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)3. TerapiTerapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis (haloperidol, trihexsifenydil, alprazola, diazepam) serta dengan terapi non-farmakologis ( psikoterapi suportif, sosioterapi dan terapi kejang lisrik).