ppt presus gnaps dr. anik dwiani, sp. a

Glomerulonefritis

Akut Pasca

Streptococcus

“GNAPS”Woro Nugroho20100310103

IDENTITAS PASIEN

Nama : AM Umur : 6 tahun 9 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Panggang Gunung

Kidul Masuk RS tanggal: 11 Mei 2015

ANAMNESISDilakukan alloanamnesis dengan ibu kandung

pasien. Tanggal : 11 Mei 2015 Keluhan Utama : BAK keruh seperti ai cucian

daging.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari IGD dengan keluhan BAK keruh

berwarna seperti air cucian daging sejak ± 4 hari SMRS. Orang tua mengatakan bahwa kaki bengkak apabila sedang beraktivitas dan kelopak mata bengkak tiap bangun pagi. Anak tidak buang air kecil sejak pagi sampai sebelum ke IGD. 2 minggu sebelum BAK keruh anak pernah demam selama 2 hari tidak disertai batuk, pilek, nyeri tenggorokan, namun bagian leher teraba benjolan. Saat ini anak tidak demam, batuk maupun pilek.

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan

Riwayat kejang atau epilepsi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat penyakit asma disangkalRiwayat penyakit alergi disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Riwayat Antenatal Kontrol teratur setiap bulan ke bidan, ANC (+) >4x selama

kehamilan. Selama hamil ibu dinyatakan sehat, mual-mual (+), riwayat terinfeksi TORCH (-), tekanan darah tinggi (-), edema pada tungkai (-), perdarahan pervaginam (-) kejang (-).

Riwayat Persalinan G1P0A0, lahir di bidan usia kehamilan 39 minggu, dengan

berat badan lahir 2800 gram, anak lahir spontan. Air ketuban jernih. Bayi bugar (nangis (+) gerak (+)).

Riwayat pasca lahir Anak dapat menetek kuat, anak tidak kuning, anak tidak

sesak napas, tidak kejang-kejang, tidak demam. Riwayat Vaksinasi BCG, Hepatitis B, polio lengkap sesuai PPI (Pengembangan

Program Imunisasi).

Riwayat Makanan Anak makan sehari 3 kali dengan porsi sesuai dan

dihabiskan. Minum susu sehari sekali.Riwayat Penyakit Dahulu riwayat kejang (-) riwayat kejang tanpa demam (-)Riwayat Sosial, ekonomi dan lingkungan Anak tinggal bersama ayah dan ibu, hubungan

antar anggota keluarga baik. Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai

ibu rumah tangga, pendapatan ayah baik. Tinggal di rumah sendiri terdiri dari 3 orang. Kondisi rumah baik, sanitasi baik, sirkulasi udara cukup. Hubungan dengan tetangga baik. Di sekitar lingkungan tidak ada yang menderita TB atau batuk kronis.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : E4V5M6/ compos mentis

Tanda Vital Suhu : 36.7 ºC (aksila) Nadi : 98 x/menit Pernafasan : 26 x/menit Tekanan Darah : 150/900 mmHg Status gizi : BB : 25 kg, PB: 128 cm, umur : 6 tahun 9

bulan Berdasarkan table CDC BB/PB pada anak laki-laki, termasuk

gizi baik (-2 SD sampai -1 SD).

Kepala : normochepal Rambut : tidak mudah dicabut Wajah : mongolian face (-) Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis

(-),sklera ikterik (-), secret (-), edema palpebra (+) Mulut : bibir kering dan pecah-pecah

(-) ,mukosa mulut lembab, oral higiene baik THT : cairan keluar dari telinga (-), lendir

hidung (-), napas cuping hidung (-),dinding faring hiperemis (-)

Leher : pembengkakan limfonodi (-), kaku kuduk (-)

Thoraks

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba pada sela iga ke-4 linea

midklavikula kiri Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi : bunyi jantung S1- S2 normal, murmur tidak

ada, gallop tidak ada

Paru Inspeksi : simetris saat insiprasi dan ekspirasi, tidak

terdapat retraksi Palpasi: fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi: sonor/sonor Auskultasi : vesikular/vesikular, rhonki basah kasar tidak

ada, wheezing tidak ada

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : turgor baik, nyeri tekan

(-), hepatomegali (-), limpa tidak teraba. Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat, capillary refill < 2detik, ekstermita edem (+)

Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.1 gr/dl 10,0 – 15.5 gr/dl

Angka Leukosit 11.69 ribu/ul 4.00 – 11.00 ribu/ul

Angka Eritrosit 4.01 juta/ul 4.00 – 5.00

Angka Trombosit 385 ribu/ul 150 - 450

Hematokrit 31.9 % 36 – 46 vol%

Hitung Jenis Leukosit:

Eosinofil 3% 2-4

Basofil 0% 0-1

Batang 2% 2-5

Segmen 65% 52-67

Limfosit 23% 20-35

Monosit 7% 4-8

Fungsi Ginjal

Ureum 60 17-43 mg/dl

Kreatinin 0.59 0.60-1.10 mg/dl

Pemeriksaan PenunjangDarah lengkap dan kimia klinik (tanggal 11 Mei 2015)

Diagnosis : Suspek GNA, SNA

Terapi : Infus D5% 5 tpm Captopril Per oral 2x12,5 mg Lasix Per Oral 3x15 mg Diet rendah garam Monitor TD

FOLLOW UP

12/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan bahwa anak sudah bisa pipis

lancar, namun pipis masih keruh.

Objektif

KU : Sedang, Compos mentis.

Tanda vital :

- Suhu : 36,8 oC

- HR : 96 x/menit

- Respirasi : 28 x/menit

- TD : 130/90 mmHg

- BB : 21 Kg

Mata: Sekret (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-).

Mulut : bibir kering (-), faring hiperemis (-)

Telinga: Sekret (-/-)

Leher : Pembesaran limfonodi (-)

Thorax: simetris, vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing

-/-, retraksi -/-, S1/S2 reguler.

Abd: Turgor kulit baik, nyeri tekan-, peristaltic (+).

Akral Hangat, CRT<2s, ekstermitas edema (-)

Diuresis : 610: (8x25) = 3.05

Assessment

Glomerulonefritis Akut

Planning

- Infus D5% 5 tpm

- Captopril Per oral

2x12,5 mg

- Lasix Per Oral 3x15

mg

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Cek urin Lengkap

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

URINALISA

Warna Coklat Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Reduksi Negatip Negatip

Bilirubin 1+ Negatip

Keton Urin Negatip Negatip

BJ 1.025 1.015 – 1.025

Darah Samar 3+ Negatip

PH 5.50 5.00 – 8.50

Protein 3+ Negatip

Urobilinogen 0.20 0.20 – 1.00 EU/dl

Nitrit Positip Negatip

Leukosit Estrase Trace Negatip

SEDIMEN URIN

Eritrosit 20 – 30 0 – 2 /LPK

Leukosit 5 – 8 0 – 3 /LPK

Sel Epitel Positip Positip /LPK

Kristal

Ca Oksalat Negatip Negatip /LPK

Asam Urat Negatip Negatip /LPK

Amorf Negatip Negatip /LPK

Silinder

Eritrosit Negatip Negatip /LPK

Leukosit Negatip Negatip /LPK

Granular Negatip Negatip /LPK

Bakteri Positip (1-2) Negatip /LPK

Lain-lain Negatip Negatip /LPK


SERO IMUNOLOGI

CRP Kuantitatif 3 <6 mg/L

ASTO Positip Negatip

13/5/2015 Subjektif

OT mengatakan pipis anak masih keruh, anak batuk dari

semalam dan muntah lendir sebanyak 4x setelah batuk.

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 37,0 oC

- HR : 125 x/menit


- TD : 110/80 mmHg

Mata: Sekret(-/-), skelra ikterik(-/-), konjungtiva anemis

(-/-), edema palpebral (-/-)





Thorax: simetris, vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing

(-/-), retraksi -/-, S1 S2 reguler.



Diuresis : 320 : (24x21) = 0.6

Assessment

Glomerulonefritis

Planning

- Injeksi ampicillin 3 x

500 mg

- Captopril per oral 2 x

12.5 mg

- Infus D5% 5 tpm

- Diet rendah garam

- Monitor TD

14/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan pipis anak lancer namun masih

keruh dan anak batuk

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,4 oC

- HR : 100 x/menit


- TD : 140/100 mmHg

- BB : 20 Kg

Mata:Sekret(-/-), skelra ikterik(-/-), konjungtiva anemis










Diuresis : 360 : (20x24) = 0.75

Assessment

Glomerulonefritis

Planning

- Injeksi ampicillin 3x500

mg

- Captopril per oral

2x12.5 mg

- Lasix 3x20 mg per oral

- KCL 3x250 mg

- Lasal 3x1 Cth

- Nebu Ventolin 1 ampul/

8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

15/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan batuk anak sudah berkurang,

namun pipis masih keruh tapi lancer.

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,0 oC

- HR : 92 x/menit


- TD : 120/80 mmHg

- BB : 20 Kg











Diuresis : 820 : (24x20) = 1.7

Assessment

Glomerulonefritis


mg

- Infus D5%


2x12.5 mg


- KCL 3x250 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Bila diuresis <

1cc/kgbb/jam cek

ureum kreatinin

16/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan batuk anak banyak berkurang,

pipis anak lancar dan berkurang kekeruhannya

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,6 oC

- HR : 98 x/menit


- TD : 120/80 mmHg

- BB : 20 Kg











Diuresis : 520 : (20x24) = 1.14

Assessment

Glomerulonefritis


mg


2x12.5 mg


- KCL 3x250 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Terpasang plaq

17/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan batuk anak tidak bisa

mengeluarkan dahak, namun pipis keruh sudah

berkurang, tapi lancar.

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,0 oC

- HR : 104 x/menit


- TD : 110/80 mmHg

- BB : 19 Kg







Thorax: simetris, vesikuler +/+, ronkhi (+/+), wheezing




Diuresis : 580 : (24x20) = 1.2

Assessment

Glomerulonefritis + RFA


mg


2x12.5 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Terpasang plaq

18/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan batuk anak banyak berkurang,

pipis anak lancar dan berkurang kekeruhannya

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,6 oC

- HR : 98 x/menit


- TD : 120/80 mmHg

- BB : 19 Kg











Diuresis :600 : 480 = 1.25

Assessment

Glomerulonefritis


mg


2x12.5 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Terpasang plaq


URINALISA

Warna Coklat Kuning Kuning



Bilirubin Negatip Negatip


BJ 1.020 1.015 – 1.025


PH 6.00 5.00 – 8.50

Protein 3+ Negatip


Nitrit Positip Negatip

Leukosit Estrase 1+ Negatip

SEDIMEN URIN




Kristal




Silinder




Bakteri Positip Negatip /LPK

Lain-lain - Negatip /LPK

19/5/2015 Subjektif

Orang tua mengatakan batuk anak tidak bisa

mengeluarkan dahak, namun pipis keruh sudah

berkurnag, tapi lancar.

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,0 oC

- HR : 104 x/menit


- TD : 100/60 mmHg

- BB : 19 Kg











Diuresis : 790:480 = 1.64

Assessment


- Ampicillin 3x500 mg per

oral


2x12.5 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

20/5/2015 Orang tua mengatakan batuk anak sulit mengeluarkan

dahak, pipis masih keruh namun pipis lancar

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,8 oC

- HR : 100 x/menit


- TD : 100/60 mmHg

- BB : 19 Kg











Diuresis :240 : 480 = 0.5

Assessment



oral


2x12.5 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Jumat tgl 20/2/2015 cek

ulang urin lengkap

21/5/2015 Orang tua mengatakan batuk berkurang dan sudah tidak

muntah, pipis lancer dan keruh berkurang

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,8 oC

- HR : 100 x/menit


- TD : 100/70 mmHg

- BB : 19 Kg











Diuresis : 690:480 = 1.51

Assessment


- Ampicillin 3x500 mg

per oral


2x12.5 mg

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

Jumat tgl 20/2/2015 cek

ulang urin lrngkap

22/5/2015 Pipis anak sudah lancar dan jernih. Anak sudah tidak

batuk dan pilek.

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,5 oC

- HR : 94 x/menit


- TD : 100/70 mmHg

- BB : 19 Kg











Diuresis : 542:456 = 1.07

Assessment


- Ampicillin 3x500 mg

per oral

- Captopril per oral 2x3/4

tablet

- Lasal 3x1 Cth


8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Persiapan BLPL


URINALISA

Warna Kuning kecoklatan Kuning



Bilirubin Negatip Negatip


BJ ≥1.030 1.015 – 1.025


PH 5.50 5.00 – 8.50

Protein 1+ Negatip


Nitrit Negatip Negatip

Leukosit Estrase Negatip Negatip

SEDIMEN URIN




Kristal




Silinder




Bakteri Negatip Negatip /LPK

Lain-lain - Negatip /LPK

23/5/2015 Pipis anak sudah lancar dan jernih. Anak sudah tidak

batuk dan pilek.

Objektif


Tanda vital :

- Suhu : 36,5 oC

- HR : 94 x/menit


- TD : 100/70 mmHg

- BB : 19 Kg











Diuresis :

Assessment



oral

- Captopril per oral 2x3/4

tablet

- Lasal 3x1 Cth

- Nebu Ventolin 1

ampul/8 jam

- Diet rendah garam

- Monitor TD

- Rujuk (APS)

PEMBAHASAN

DEFINISI Glomerulonefritis (GNA) adalah suatu reaksi

imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus.

Glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS) adalah suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi menunjukkan proliferasi & Inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi group A β-hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut.

Glomerulonefritis Akut (GNA)

Insidens :• 2/3 GNA pada anak berumur antara 3-7

tahun. Penderita pria > wanita Jarang pada umur < 3 tahun

Etiologi

Streptococcus hemoliticus Gol. A tipe 12 dan 25

Infeksi ekstra-renal : Traktus respiratorius bagian atas atau infeksi pada kulit (piodermia).

PATOFISIOLOGI Pada GNAPS terjadi reaksi radang pada

glomerulus menyebabkan filtrasi glomeruli berkurang, sedangkan aliran darah ke ginjal biasanya normal menyebabkan filtrasi fraksi berkurang sampai < 1%. Keadaan ini akan menyebabkan reabsorbsi di tubulus proksimalis berkurang mengakibatkan tubulus distalis meningkatkan proses reabsorbsinya, termasuk Na, sehingga menyebabkan retensi Na dan air edema dan hipertensi

PatogenesisHipotesis :1. Kompleks antigen-antibodi melekat pada

membran basalis glomerulus, mengaktivir komplemen dan merusak membrana basalis glomerulus.

2. Proses autoimun Autoimun antibodi langsung merusak membran basalis glomerulus.

Gejala Klinis

Edema pada kelopak mata dan atau tungkai

Hematuria (kencing berwarna merah daging)

Panas Oliguria/Anuria Hipertensi Gejala penyerta dapat disertai : muntah,

anoreksia, konstipasi atau diare

Laboratorium :Urin : Jumlah menurun

Berat Jenis meningkat Eritrosit : (+ +)

Darah:Laju Endap Darah meningkat Ureum sedikit meningkat

Kreatinin sedikit meningkat B1C – Globulin (C3) menurun

Adeno Streptolicin O (ASTO) meningkat

DIAGNOSISBerbagai macam kriteria dikemukakan untuk diagnosis GNAPS, tetapi pada umumnya kriteria yang digunakan adalah sebagai berikut: Gejala-gejala klinik :1. Secara klinik diagnosis GNAPS dapat ditegakkan

bila dijumpai full blown case dengan gejala-gejala hematuria, hipertensi, edema, oliguria yang merupakan gejala-gejala khas GNAPS.

2. Untuk menunjang diagnosis klinik, dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa ASTO (meningkat) & C3 (menurun) dan pemeriksaan lain berupa adanya eritrosit, hematuria & proteinuria.

3. Diagnosis pasti ditegakkan bila biakan positif untuk streptokokus ß hemolitikus grup A. Pada GNAPS asimtomatik, diagnosis berdasarkan atas kelainan sedimen urin (hematuria mikroskopik), proteinuria dan adanya epidemi/kontak dengan penderita GNAPS.

Pengobatan :1. Istirahat-total : 3 - 4 minggu2. Prokain Penisilin 10 hari atau Ampisilin

100 mg/Kg BB/hari 3. Dietetik :

Rendah protein (0.5 - 1 gm/kg bb/hari) Rendah garam (0.5 - 1 gm/hari)

4. IVFD Glukose 10 - 15 % pada penderita Anuria/muntah bila terjadi Anuria selama (5-7 hari) maka dilakukan :

a. Dialisis peritoneumb. Hemodialisisc. Tranplanstasi

Pengobatan (lanjutan)5. Diuretika : Bila ureum meningkat “Forced

diurestics” (lasix : furosemid).

6. Simtomatik : Hipertensi reserpin, hidralisin Mg SO4

Hypertensive encephalopathy: klonidin (0,002-0,006 mg/kgbb)

PEMANTAUAN Fase awal glomerulonefritis akut

berlangsung beberapa hari sampai 2 minggu.

Setelah itu anak akan merasa lebih baik, diuresis lancar, edem dan hipertensi hilang, LFG kembali normal.

Pasien sebaiknya kontrol tiap 4-6 minggu dalam 6 bulan pertama setelah awitan nefritis.

Pengukuran tekanan darah, pemeriksaan eritrosit dan protein urin selama 1 tahun lebih bermanfaat untuk menilai perbaikan.

Kadar C3 akan kembali normal pada 95% pasien setelah 8-12 minggu.

Edem membaik dalam 5-10 hari, tekanan darah kembali normal setelah 2-3 minggu, walaupun dapat tetap tinggi sampai 6 minggu.

Gross hematuria biasanya menghilang dalam 1-3 minggu, hematuria mikroskopik menghilang setelah 6 bulan, namun dapat bertahan sampai 1 tahun.

KOMPLIKASI• Oliguria sampai anuria yang dapat

berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hyperkalemia, hiperfosfatemia, dan hidremia. Walaupun oliguria atau anuria yang lama jarang terjadi pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang-kadang diperlukan.

• Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah, dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah local dengan anoksia dan edema otak.

• Gangguan sirkulasi berupa dispneu, ortopneu, terdapatnya ronkhi basah, pembesaran jantung, dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

• Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia disamping sintesis eritropoetik yang menurun.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu

1-2 minggu bila tidak ada komplikasi, sehingga sering digolongkan ke dalam self limiting disease. Walaupun sangat jarang, GNAPS dapat kambuh kembali. Pada umumnya perjalanan penyakit GNAPS ditandai dengan fase akut yang berlangsung 1-2 minggu, kemudian disusul dengan menghilangnya gejala laboratorik terutama hematuria mikroskopik dan proteinuria dalam waktu 1-12 bulan.

Walaupun prognosis GNAPS baik, kematian bisa terjadi terutama dalam fase akut akibat gangguan ginjal akut (Acute kidney injury), edema paru akut atau ensefalopati hipertensi.

Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk GNAPS. Pengobatan hanya berupa pengobatan suportif. Tirah baring dilakukan pada fase akut dan dapat diberikan medikamentosa berupa antibiotik golongan penisilin selama 10 hari untuk mengeradikasi kuman streptococcus. Antihipertensi dapat diberikan apabila didapatkan tekanan darah tinggi pada masa perjalanan penyakit. Setelah dilakukan pengobatan suportif, pemantauan perjalanan penyakit dilakukan pada pasien dnegan rawat jalan dengan selalu memantau tekanan darah dan pemeriksaan urin. Hematuria makroskopik dan mikroskopik dapat menetap selama 4-6 minggu.

DAFTAR PUSTAKA Bhimma R, Langman CB : Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis

(diunduh 28 Februari 2015). Tersedia dari: http : //medicine.medscape.com/article/980685. overview.

Rivera F, Anaya S, Perez–Alvarez J, de la Niela, Vozmediano MC, Blanco J. Henoch– Schonlein nephritis associated with streptococcal infection and persistent hypocomplementemia : a case report. J Med Case Reports. 2010;4(1): 50.

Zaffanello M, Cataldi L, Franchini M, Fanos V. Evidence-based treatment limitations prevent any therapeutic recommendation for acute poststreptococcal glomerulonephritis in children. PabMed gov. 2010; 16(4): 79-84.

Oda T, Yoshizawa N, Yamakami K, Sakurai Y, Takechi H, Yamamoto K, et al. The role of nephritis-associated plasmin receptor (NAPlr) in glomerulonephritis associated with streptococcal infection. J Biomed Biotechnol. 2012;2012:417675.

Wen YK, Chen ML. The significance of atypical morphology in the changes of spectrum of postinfectious glomerulonephritis. Clin Nephrol. Mar 2010;73(3):173-9.

Becquet O, Pasche J, Gatti H, et al. Acute post-streptococcal glomerulonephritis in children of French Polynesia: a 3-year retrospective study. Pediatr Nephrol. Feb 2010;25(2):275-80.

TERIMA KASIH

ppt presus gnaps dr. anik dwiani, sp. a

Documents