PRESENTASI KASUS

HEMATEMESIS et causa GASTRITIS EROSIF

Diajukan Kepada :

Dr. I Gede Arinton, Sp.PD, M.Kom, MMR

Penyusun :

Pramika Putri Yulanti

(K1A005048)

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

PURWOKERTO

2009

Lembar Pengesahan

Presentasi Kasus

Hematemesis et causa Gastritis Erosif

Disusun oleh :

Pramika Putri Yulanti

K1A005048

Telah Disetujui Dan Dipresentasikan

Pada Tanggal : November 2009

Dokter Pembimbing

Dr. I Gede Arinton, Sp.PD, M.Kom., MMR

1

SMF. Penyakit Dalam

RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto

PRESENTASI KASUS

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Agama

Pekerjaan

Alamat

Tgl Masuk

Jam Masuk

Tgl Periksa

No. RM

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Ny. S

Perempuan

54 tahun

Islam

Pedagang

Desa Kalilandak

Rt.05/01, Klampok

26 – 09 – 2009

11.10 WIB

28 – 09 – 2009

082022

Nama

FK

Fasilitator

:

:

:

Pramika Putri Yulanti

(K1A005048)

UNSOED

Dr. I Gede Arinton, Sp.PD,

M. Kom, MMR

1. Keluhan Utama : Muntah darah

Masalah : 1. Nyeri di daerah perut kiri atas dan sekitar pusar

2. Mual, nafsu makan turun, lemas

3. Sakit kepala berdenyut

2. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit

keluarga yang relevan dengan keluhan utama.

Riwayat Penyakit Sekarang Resume

1. Pasien mengeluhkan sakit perut seperti

perasaan panas di sekitar pusar dan perut bagian

kiri atas. Nyeri perut tersebut tidak menjalar ke

bagian tubuh lain dan muncul terus-menerus

sepanjang hari. Keluhan tersebut muncul 1 hari

Dispepsia

2

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan

mual bersamaan dengan nyeri perut yang dirasakan.

Nyeri perut dan mual dirasakan memberat jika

pasien makan dan tidak berkurang setelah pasien

mnum obat. Akibat mual yang dirasakan, nafsu

makan pasien menjadi turun. Pasien menjadi lemas

karena asupan makan yang berkurang.

2. Keluhan nyeri perut disertai dengan mual

dan muntah. Muntah berupa muntah darah yang

berwarna merah kecoklatan dan agak kental serta

bercampur dengan sedikit sisa makanan.. Muntah

timbul satu hari sebelum masuk RSMS sebanyak 1

kali dan saat dirawat di RSMS sebanyak 2 kali.

Banyaknya muntah yang keluar kurang lebih

seperempat ember kecil. Mual dan muntah timbul

ketika pasien merasa nyeri pada perut bagian kiri

atas dan sekitar pusar sesaat setelah pasien makan.

3. Pasien mengeluhkan sakit kepala berdenyut

dan tengkuk tegang. Sakit kepala berdenyut

dirasakan di keseluruhan kepala. Sakit kepala dan

tengkuk tegang timbul sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan terus-

menerus sepanjang hari, muncul pertama kali

kurang lebih sejak 3 tahun yang lalu. Sifat keluhan

adalah kambuh-kambuhan, muncul atau memberat

jika pasien kelelahan, kurang tidur atau banyak

pikiran. Keluhan membaik jika pasien minum obat

sakit kepala yang dibelinya dari warung.

Hematemesis

Hipertensi

3

a. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat BAB mengeluarkan darah disangkal

- Riwayat penyakit lambung (maag) tidak disangkal. Pasien mempunyai

riwayat maag sejak 2 tahun lalu.

- Riwayat darah tinggi tidak disangkal (sejak 3 tahun lalu)

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat sakit kuning disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol disangkal

- Riwayat konsumsi jamu pabrik dan jamu tradisional dalam jangka

lama disangkal

- Riwayat konsumsi obat-obatan warung untuk menghilangkan sakit

kepala dalam jangka waktu lama tidak disangkal (sejak 2 tahun yang

lalu)

b. Riwayat Penyakit Keluarga

~ Riwayat BAB mengeluarkan darah disangkal

- Riwayat darah tinggi diderita oleh ayah pasien

- Riwayat kencing manis disangkal

c. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal dengan suami dan anaknya. Pasien bekerja sebagai

pedagang sayur di pasar, sedangkan suaminya bekerja sebagai tukang becak.

Pasien berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah, dan biaya pengobatan

ditanggung Jamkesmas.

Oleh karena kesibukannya sebagai pedagang, seringkali pasien lupa

untuk makan. Makannya menjadi tidak teratur, bahkan terkadang pasien

hanya makan sehari sekali dengan menu seadanya dan porsi sedikit. Tahu,

tempe dan sayur adalah menu sehari-hari yang sering dikosumsi. Pasien juga

gemar mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam.

4

3. Berdasarkan 1 dan 2 buat hipotesis dan berikan rasionalisasi

berdasarkan literatur (cantumkan)

Dispepsia

Dispepsia adalah sindrom yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di

ulu hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, perut rasa

penuh. Keluhan tersebut tidak perlu semua ada pada tiap pasien, dan bahkan

pada satu pasien pun keluhan dapat berganti atau bervariasi baik dari segi jenis

keluhan maupun kualitasnya1.

Hematemesis

Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar

(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena

enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan2. Gejala tersebut merupakan

indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal

ligamentum Treitz. Etiologi hematemesis diantaranya adalah pecahnya varises

esofagus, perdarahan tukak peptik, gastritis erosif (terutama akibat OAINS),

gastropati hipertensi portal, esofagitis, tumor dan angiodisplasia3.

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa muntah darah berwarna

merah kecoklatan, nyeri perut kiri atas dan sekitar pusar, keluhan-keluhan

muncul pertama kali dan diperberat setelah pasien makan serta didukung pula

dengan riwayat maag dan riwayat konsumsi OAINS jangka lama maka keluhan

pasien tersebut lebih mengarah pada hematemesis dengan etologi gastritis

erosif atau ulkus peptikum.

Gastritis erosif

Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung.

Mekanisme kausal yang diperkirakan adalah karena produksi asam yang

bertambah dengan disfungsi balik, produksi buffer bikarbonat pada permukaan

berkurang atau kerusakan langsung pada epitel mukosa. Kondisi-kondisi

tersebut menimbulkan udem dan hiperemi mukosa dengan masuknya netrofil

5

ke dalam lapisan epitelial. Epitel permukaan yang terlepas (erosi)

menyebabkan perdarahan.

Obat anti-inflamasi nonsteroid merupakan penyebab gastropati yang amat

penting. Risiko untuk mendapatkan efek samping OAINS tidak sama untuk

semua orang. Faktor resiko yang yang penting adalah usia lanjut, digunakan

bersama-sama dengan steroid, riwayat pernah mengalami efek samping

OAINS, dosis tinggi atau kombinasi lebih satu macam OAINS dan disabilitas 4.

Obat anti inflamasi non steroid merusak mukosa lambung melalui dua

mekaisme yaitu topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topikal terjadi

karena OAINS bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping

ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik

OAINS yaitu kerusakan mukosa yang terjadi akibat produksi prostaglandin

menurun karena OAINS secara bermakna menekan prostaglandin.

Obat ini menyebabkan perubahan kualitatif mukus lambung yang dapat

mempermudah terjadinya degradasi mukus oleh pepsin. Sementara, mukus

lambung yang tebal dan liat merupakan garis depan pertahanan terhadap

autodigesti. Lapisan ini memberikan perlindungan terhadap trauma mekanis

dan agen kimia.

Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang

meluas sampai di bawah epitel. Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak

di setiap bagian saluran yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus,

lambung, duodenum juga jejunum.

Secara umum pasien ulkus pepikum biasanya mngeluh dispepsia dengan

ciri-ciri diantaranya berupa nyeri ulu hati dan rasa tidak nyaman yang disertai

dengan muntah. Nyeri seringkali digambarkan sebagai nyeri teriris, terbakar,

atau rasa tidak enak. Sekitar seperempat dari pendrita ulkus mengalami

perdarahan. Gejala lain dari penyakit ini adalah muntah. Muntahan berwarna

merah atau seperti kopi, mual, anoreksia dan penurunan berat badan. Rasa sakit

6

ulkus eptikum timbul setelah makan dan berlokasi di sebelah kiri. Rasa sakit

bermula pada satu titik (pointing sign) dan pada akhirnya difus, dapat menjalar

sampai ke punggung. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh bertambah

beratnya penyakit atau mengalami komplikasi ke organ pankreas.

Sekitar 40-60% penderita ulkus memiliki riwayat penyakit ulkus dalam

keluarga. Alasan yang mungkin adalah faktor genetik atau penularan infeksi H

pylori.

7

4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ?

Pemeriksaan fisik pada awal saat pasien datang pemeriksaan fisik secara umum

berpengaruh, baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non

kegawatdaruratan.

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,2°C

Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Mesochepal, simetris

Rambut : Warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut,

distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–)

Pemeriksaan leher : Deviasi trakhea ke kanan, JVP 5+2 cm

Pemeriksaan dada

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada asimetris, dinding dada kiri lebih

cembung, retraksi dinding dada (–), ketinggalan

gerak kanan

Palpasi : VF lobus superior kanan > lobus superior kiri

VF lobus inferior kanan > lobus inferior kiri

Perkusi :

8

Kanan Kiri

Apex Redup Sonor

Lobus Medius Sonor -

Lobus Inferior Sonor Sonor

Batas paru-hepar SIC V LMC dextra

Auskultasi : SD vesikuler, ST ronkhi basah halus (-/-), ronkhi

basah kasar (-/-) wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : Batas jantung

Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSD

Batas kiri atas : SIC II LPSS

Batas kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : M1>M2 reguler, T1>T2 reguler, P2>P1 reguler

murmur(–), gallop(–)

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (–)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Supel, NT (+) hipokondriaka sinistra dan

periumbilikal, defance musculair (–), distensi (–),

undulasi (–)

Hepar teraba 1 jari bawah arcus costae dextra

Lien tidak teraba

Perkusi : Thympani, tes pekak beralih (–)

Pemeriksaan ekstremitas

Superior : Deformitas (–/–), udem (–/–), sianosis (–/–)

Inferior : Deformitas (–/–), udem (–/–), sianosis (–/–)

5. Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ?

Hipotesis kami adalah Hematemesis e.c gastritis erosif

DD : Ulkus peptikum

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

a. Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–)

9

b. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (–)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Supel, NT (+) hipokondriaka sinistra dan

periumbilikal, defance musculair (–), distensi (–),

undulasi (–)

Hepar teraba 1 jari bawah arcus costae dextra

Lien tidak teraba

Perkusi : Thympani, tes pekak beralih (–)

6. Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan

terangkan rasionalisasinya.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap,

urin lengkap, feses lengkap dan kimia darah. Pemeriksaan tersebut berguna

untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit yang dicurigai, penyakit-

penyakit penyerta, infeksi, baik akut maupun kronik.

a. Pemeriksaan darah lengkap

- Hb : 4,3 g/dl ↓ (12-16 gr/dl)

- Leukosit : 8.370 /ul (4.800-10.800/ul)

- Hematokrit : 14 % ↓ (37-47 %)

- Eritrosit: 2 x 106 /ul ↓(4,2-5,4 juta/ul)

- Trombosit : 109.000 /ul ↓ (150.000-450.000/ul)

- MCV : 72,4 pg ↓ ( 79-99 pg)

- MCH : 21,9 % ↓ (27-31 %)

- MCHC : 30,3 gr/dl ↓ (33-37 gr/dl)

- RDW : 24,2 % ↓ (7,2-11,1 %)

b. Pemeriksaan Hitung Jenis

- Basofil : 0 % (0-1 %)

- Eosinofil : 0,6 % ↓ (2-4 %)

- Batang : 0 % ↓ (2-5%)

- Segmen : 69,2 % (40-70 %)

- Limfosit : 23,5 % ↓ (25-40 %)

10

- Monosit : 6,7 % (2-8 %)

c. Kimia Klinik

- SGOT : 62 U/L ↑ (14-36 U/L)

- SGPT : 38 U/L (9-52 U/L)

- Ureum Darah : 26,9 mg/dl (15-36,4 mg/dl)

- Kreatinin Darah : 0,76 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl)

- Glukosa Sewaktu : 132 mg/dl (≤ 200 mg/dl)

- Natrium : 150 mmol/L ↑ (137-145 mmol/L)

- Kalium : 4,5 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)

- Klorida : 119 mmol/L ↑ (98-107 mmol/L)

7. Penunjang dan terangkan rasionalisasinya ?

a. Darah rutin

- Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC, Eritrosit

Untuk mengetahui derajat dan jenis anemia akibat perdarahannya serta

untuk mengetahui ada tidaknya indikasi dilakukannya transfusi darah.

Jenis anemia yang diderita pasien adalah anemia normositik

hipokromik dengan indikasi transfusi karena Hb pasien rendah yaitu

4,3 mg/dl.

b. Kimia darah

- SGOT dan SGPT

Pemeriksaan tersebut dapat dipakai untuk menilai kerusakan sel hepar

guna menyingkirkan perdarahan saluran cerna atas akibat varises

esoagus akibat komplikasi dari hipertensi portal. Peningkatan bermakna

kedua enzim tersebut perlu dipertimbangkan adanya kelainan pada

hepar.

- BUN dan Kreatinin

Pada perdarahan saluran cerna bagian atas pemecahan darah oleh kuman

usus akan mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum

11

tetap normal atau sedikit meningkat. Perbandingan BUN dan kreatinin

serum juga dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan, di atas

35 kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas

sedangkan rasio di bawah 35 kemungkinan perdarahan saluran cerna

bagian bawah. Pada kasus pasin ini rasio BUN-kreatinin di atas 35, maka

kemungkinan perdarahannya berasal dari saluran cerna bagian atas.

c. Endoskopi

Untuk mengetahui adanya varises esofagus dan kelainan pada gaster

maupun duodenum.

8. Apa diagnosis Saudara ?

Hematemesis e.c gastritis erosif

DD : Ulkus peptikum

9. Pertahankan rasionalisasi saudara untuk mencapai diagnosis yaitu dengan

literatur (cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu

Diagnosis kami tegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

penunjang

a. Anamnesis

- nyeri periumbilikal dan hipokondriaka sinistra

- mual dan muntah darah berwarna merah kecoklatan

- nyeri, mual dan muntah memberat setelah pasien makan

- riwayat maag yang sudah diderita pasien selama kurang lebih 2 tahun.

- riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang rasa nyeri kepala yang

dibelinya dari warung sejak kurang lebih 2 tahun terakhir.

b. Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–)

- Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (–)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Supel, NT (+) perumbilikal dan hipokondriaka,

12

defance musculair (–), distensi (–), undulasi (–)

Hepar teraba 1 jari bawah arcus costae dextra

Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, tes pekak beralih (–)

c. Pemeriksaan penunjang

- Endoskopi

Endoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis dan memungkinkan

pengobatan endoskopik awal. Selain itu juga memberikan informasi

prognostik.

10. Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur

a. Non farmakologis

- Tirah baring

- Menghindari minum obat-obatan analgetik dari warung yang dapat

mengiritasi mukosa lambung.

- Menghindari makanan-makanan yang pedas, asin, asam dan

merangsang

- Diet makanan lunak dengan porsi sedikit namun sering, berfungsi

untuk menetralkan asam lambung

b. Farmakologis 5,6

- IVFD RL 20 tetes/ menit

untuk menggantikan cairan yang hilang

- Plantacid (Antasida) 5 ml susp. 3x1 Cth

Untuk menetralisir asam lambung dengan mempertahankan pH cukup

tinggi supaya pepsin tidak diaktifkan sehingga dapat melindungi

mukosa lambung dan meredakan nyeri. Preparat antasida yang paling

banyak digunakan adalah campuran alumunium hidroksida dengan

magnesium hidroksida.

- Kalnex (tranexamic acid) 2x1 amp.

Untuk mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit, peningkatan

13

kerapuhan vaskular dan pemecahan faktor koagulasi

- Vit.K 1x1 amp.

Untuk memperbaiki kolagenitas pembuluh darah (sebagai

hemostatika)

- Transfusi Whole Blood 3 kolf

Untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volum plasma.

11. Prognosis

Prognosis kasus ini adalah baik selagi penatalaksanaan yang diberikan cepat

dan tepat, yaitu dengan cara menghentikan perdarahan, mengganti jumlah sel

darah merah dan volum plasma yang hilang akibat perdarahan serta dengan

pemberian terapi cairan. Dengan terapi-terapi tersebut diharapkan

hemodinamik tubuh menjad stabil dan komplikasi penyakit yang lebih berat

tidak terjadi.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Dharmika Djojodiningrat, Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.287-288.

2. Patrick Davey, Hematemesis-Melena, dalam At a Glance Medicine, Erlangga, Jakarta, 2005, hal. 37.

3. Pangestu Adi, Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.291-294.

4. Hirlan, Gastritis, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.337-339.

5. Hedi R Dewoto, Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik, dan Hemostatik, dalam Farmakologi dan Terapi, edisi 5, FKUI, Jakarta, 2007, hal. 818-819.

6. Harlinda, Darah dan Komponen: Komposisi, Indikasi dan Cara Pemberian , dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 2, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.685.

15