presus ckd

PRESENTASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 56 tahun

Sex : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Astapada, Tengah Tani, Kab. Cirebon

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Masuk : 01 Juli 2009

II. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Keluhan utama : Perut Membesar

Keluhan tambahan : Kaki bengkak, Scrotum bengkak, Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pria masuk ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan perut membesar yang

dirasakan sejak SMRS. Keluhan sesak disertai dengan adanya perasaan mual

tetapi tidak sampai muntah. Sesak datang secara mendadak tidak perlahan-lahan. 3

hari SMRS Os masuk rumah sakit Djuanda untuk dilakukan operasi herniektomi,

tetapi sejak 2 hari SMRS os merasakan sesak dan mual yang semakin menghebat

dan akhitnya Os dirujuk ke Rumah Sakit Gunung Jati.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak + 3 bulan SMRS Os mengaku merasakan adanya pengurangan jumlah air

kencing ketika BAK walaupun minum sudah banyak.

Os juga mengaku sudah lama mengidap penyakit darah tinggi, tetapi riwayat

pengobatan hipertensi tidak diketahui dengan jelas.

1

Os menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis.

Os juga menyangkal pernah mengidap penyakit Flek/Tb paru

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengaku tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Present

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Tampak Sesak

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : TD : 160/100

FN : 112x/menit

RR : 34x/menit

Suhu : 36,5oC

B. Status Interna

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : ikterik -/-

Pupil : bulat, isokor

Refleks Cahaya : langsung +/+

Tidak langsung +/+

Periorbita : udem +/+

THT : Liang telinga : lapang kanan / kiri

Sekret / Serumen : -/-

Perdarahan : - / -

2

Tonsil : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Hidung : tidak ada deviasi septum

Pharing : tidak hiperemis

Mulut : mukosa tampak pucat

Lidah : permukaan lidah kotor,

tepi lidak tidak hiperemis.

Gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Bibir : mukosa bibir kering

Leher : Pembesaran KGB (-) Thyroid (-)

JVP meningkat

Kulit : ekskoriasi (-) erosi (-)

Thorax :

Cor : Inspeksi : pulsasi iktus kordis terlihat

Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS VI

linea axillaris anterior kiri

Perkusi

Batas Jantung Kanan : ICS 6 linea para sternalis

kanan

Batas Jantung Kiri : ICS 6 linea axillaris antrior kiri

Batas Pinggang Jantung : ICS 5 linea parasternalis kiri

Auskultasi : BJ 1-2 reguler

3

Murmur (-) Gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris hemitorak ki-ka, nafas teratur,

tidak ada pelebaran vena.

Palpasi : Fremitus Vokal simetris ki-ka

Fremitus Taktil simetris ki-ka

Perkusi

Peranjakan paru hati : positif, terdapat perubahan

redup ke sonor.

Batas paru lambung : ICS 7 linea axilaris anterior

Hemitorak kanan : sonor

Hemitorak kiri : sonor

Auskultasi : Ronkhi Basah Halus - / -

Wheezing - / -

Abdomen : perut tampak datar, pelebaran vena (-), memar (-),

Caput medusa (-)

BU (+), Undulasi (-), Shiffting Dulness (-)

NT/NK/NL : - / - / -

Hepar : Teraba membesar 3 jari db-ac kanan dan 2 jari

db-ac kiri

Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Palmar eritem (-)

Akral hangat

Udem Sianosis

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 30 Juni 2009

Kimia Darah

KGS : 168 mg/dL meningkat (N : 80-140)

Ureum : 382 mg% meningkat (N : 10-50 mg/dL)

Kreatinin : 14 mg% meningkat

SGOT : 35 U/L

SGPT : 21 U/L

Hematologi

WBC : 12,9 /mm3 leukositosis (N : 4000-10.000)

HGB : 6,4 g/dL anemia

HCT : 18,8 % menurun

PLT : 203 10/mm3

Tanggal 01 Juli 2009

Kimia Darah

KGS : 127 mg/dl

Ureum : 298,2 mg%

Kreatinin : 18,08 mg%

HbsAg : -

HIV : -

5

V. Resume

Seorang pria kiriman dari RS Djuanda datang dengan keluhan sesak nafas yang

dirasakan sejak 4 hari SMRS. Keluhan sesak disertai dengan adanya perasaan

mual tetapi tidak sampai muntah. Sesak datang secara mendadak tidak perlahan-

lahan. 3 hari SMRS Os masuk rumah sakit Djuanda untuk dilakukan operasi

herniektomi, tetapi sejak 2 hari SMRS os merasakan sesak dan mual yang

semakin menghebat dan akhitnya Os dirujuk ke Rumah Sakit Gunung Jati.

Sebelumnya sejak + 3 bulan SMRS Os mengaku merasakan adanya pengurangan

jumlah air kencing ketika BAK walaupun minum sudah banyak.

Os juga mengaku sudah lama mengidap penyakit darah tinggi, tetapi riwayat

pengobatan hipertensi tidak diketahui dengan jelas.

Os menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Tampak Sesak

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : TD : 160/100

FN : 112x/menit

RR : 34x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata : Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : ikterik -/-

Periorbita : udem +/+

6

Leher : JVP meningkat

Thorax :

Cor : Inspeksi : pulsasi iktus kordis terlihat

Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS VI

linea axillaris anterior kiri

Pulmo : Inspeksi : simetris hemitorak ki-ka, nafas teratur,

tidak ada pelebaran vena.

Palpasi : Fremitus Vokal simetris ki-ka

Fremitus Taktil simetris ki-ka

Perkusi :

Hemitorak kanan : sonor

Hemitorak kiri : sonor

Auskultasi : Ronkhi Basah Halus - / -

Wheezing - / -

Abdomen

BU (+)

Hepar : Teraba membesar 3 jari db-ac kanan

dan 2 jari db-ac kiri

Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas :

Palmar eritem (-)

Akral hangat

Udem Sianosis

7

Pemeriksaan Penunjang

Ureum : 382 mg% meningkat (N : 10-50 mg/dL)

Kreatinin : 14 mg% meningkat

HGB : 6,4 g/dL anemia

HbsAg : -

HIV : -

VI. Diagnosis Kerja

Chronic Kidney Disease Stage V

Hipertensi grade II

VII. Diagnosis Banding

Decompensasio Cordis Fc III

Edema Paru

VIII. Rencana Pemeriksaan Anjuran/Lanjutan

Elektrolit darah : - HCO3-

- PO43-

- Ca2+

Urinalisis : - Albumin urin

- Protein urin

Foto Polos Abdomen

USG ginjal

Renografi

Biopsi dan histopatologi ginjal

8

IX. Rencana Penatalaksanaan

Terapi Terhadap kondisi komorbid

Bicarbonat Natrikus 3x1 tab (@500 mg)

Amlodipine 5mg 1-0-0

Nopril 5mg 1-0-0

Sotatic 3x1 amp (@5mg/ml)

Tonar 3x4 caplet perhari

Menghambat perburukan fungsi ginjal

Diet rendah garam rendah protein

Terapi terhadap komplikasi

Folic acid 3x1 tab

Terapi pengganti ginjal

Hemodialisis

Transplantasi ginjal

X. HASIL FOLLOW UP

1/07/2009 2/07/2009 03/07/2009

KELUHAN KU : sesak KU : mual KU : sesak

KT : lemas, pusing, mual KT : sesak KT : pinggang sakit

VITAL SIGN K/U : sakit sedang K/U : sakit sedang K/U : sakit sedang

KES : CM KES : CM KES : CM

TD : 160/100 mmHg TD : 160/100 TD : 180/110

FN : 84x/menit FN : 88 FN : 88

RR : 32x/menit RR : 24 RR : 28

S : 36,5 0C S : 37,0 S : 36,8

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA : normocephal KEPALA : normocephal KEPALA : normocephal

MATA : CA +/+ SI -/- MATA : CA +/+ SI -/- MATA : CA +/+ SI -/-

LEHER :

P’besaran KGB (-)

P’besaran Thyroid (-)

Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP :meningkat

LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP :meningkat

THORAX :

Pulmo vesikuler,

Wh -/- Rh -/-

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

THORAX :

Pulmo vesikuler,

Wh -/- Rh -/-

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

THORAX :

Pulmo vesikuler,

Wh -/- Rh -/-

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

9

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : +/-/+

Undulasi (-)

Shifting dullness (-)

Caput medusa (-)

Hepar teraba 3 jari dbac

Lien tidak teraba

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : -/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : -/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

4/07/2009 5/07/2009 6/07/2009

KELUHAN KU : perut agak kembung KU : perut agak kembung KU : kencing sakit

KT : kencing sakit, panas

(+)

KT : kencing sakit,

pinggang sakit

KT : pinggang sakit,

perut agak kembung



TD : 180/110 TD : 170/100 TD : 150/90

FN : 84 FN : 84 FN : 84

RR : 24 RR : 28 RR : 24

S : 37,3 S : 37,0 S : 36,6



LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

THORAX :

Pulmo vesikuler,

Wh -/- Rh -/-

THORAX :

Pulmo vesikuler,

Wh -/- Rh -/-

THORAX :

Pulmo vesikuler,

Wh -/- Rh -/-

10

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : -/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : -/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : +/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

07/07/2009 08/07/2009 09/07/2009

KELUHAN KU : kencing sakit KU : kencing sakit KU : sesak

KT : perut sakit, sesak KT : sesak berkurang KT : panas,



TD : 190/110 TD : 190/110 TD : 210/130

FN : 88 FN : 84 FN : 100

RR : 24 RR : 20 RR : 24

S : 36,8 S : 37,0 S : 37,7



LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

LEHER :

P’besaran KGB (-)


Deviasi trachea (-)

JVP : meningkat

THORAX :

Pulmo vesikuler,

THORAX :

Pulmo vesikuler,

THORAX :

Pulmo vesikuler,

11

Wh -/- Rh -/-

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

Wh -/- Rh -/-

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

Wh -/- Rh -/-

Cor, BJ 1&2 reguler

BJ tambahan (-)

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : +/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : -/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

ABDOMEN :

Perut tampak datar

Turgor kulit baik

Bising Usus (+)

NT/NL/NK : +/-/-

Undulasi (-)


Caput medusa (-)


Lien tidak teraba

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

EKSTREMITAS :

Akral hangat

Clubbing finger (-)

Udem

Sianosis

12

presus ckd

Documents