PRESENTASI KASUS

I. Identitas PenderitaNama :Ny. EUmur :28 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat :Bonjoklor 03/04 BonorowoPekerjaan :Ibu Rumah TanggaAgama :IslamNo. CM :831552Tanggal. masuk RS :15 Desember 2014II. Anamnesis Autoanamnesis 1. Keluhan Utama:sesak nafas2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Kebumen dengan keluhan sesak nafas sejak 2,5 jam sebelum masuk RS. Sesak tersebut muncul tiba-tiba disertai bunyi nafas ngik ngik. Dada terasa berat dirasakan seperti tertekan. Sesak nafas tidak hilang walaupun saat istirahat dan pasien hanya dapat bicara kata demi kata. Pasien merasa dapat bernafas jika duduk membungkuk. Sesak nafas dirasakan hilang timbul atau kumat-kumatan sejak usia 10 tahun. Dalam satu minggu ini pasien mulai merasakan sesak nafas setiap hari terutama pada saat subuh. Namun pasien tidak terlalu merasakan karena dirasa masih ringan. Pasien mengaku sesak nafas kambuh terutama jika terkena hawa dingin, bila terkena debu, dan juga bila pasien terkena flu. Pasien tidak mengeluh pilek saat ini. Pasien juga tidak mengeluh demam, batuk lama, berat badan turun ataupun berkeringat malam hari. Pasien tidak mengeluh nyeri dada dan dada berdebar-debar. Pasien merasa mual tapi tidak muntah. Pasien mengaku BAB dan BAK masih dalam batas normal.3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama : (+) yaitu 5 bulan yang lalu Riwayat alergi: (+) debu, cuaca dingin, makanan laut Riwayat alergi obat: disangkal Riwayat asma : (+) sejak usia 10 tahun Riwayat opname RS: disangkal Riwayat minum OAT: disangkal Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama : (+) kakek kandung Riwayat asma : (+) kakek kandung Riwayat alergi : pasien tidak tahu Riwayat penyakit jantun : disangkalIII. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:tampak sesak, gelisah2. Kesadaran:GCS E4V5M63. Tanda vital :Tekanan darah:110/80 mmHgNadi:130 x/menit, regular, kuatRespirasi:32 x/menit, regulerSuhu:36 CStatus Umum1. Pemeriksaan KepalaBentuk:Mesocephal, simetris, sikatriks (-), tanda radang (-), venektasi temporal (-)Rambut:Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata:Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya +/+ normal, diameter pupil 3 mmTelinga:Simetris, kelainan bentuk(-/-), discharge (-/-)Hidung:Deviasi septum (-), discharge (-/-), NCH (-/-)Mulut:Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)2. Pemeriksaan Leher : deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 + 2 mmHg, pembesaran limfonodi (-)3. Pemeriksaan ThoraksPulmoInspeksi:Dinding dada simetris, retraksi suprasternal (+), ketinggalan gerak (-), otot bantu nafas (+), eksperium memanjang (+)Palpasi:Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi:Sonor di kedua lapang paruAuskultasi:SD:Vesikuler (+/+) ST:Wh (+/+) inspirasi dan ekspirasi Rbh(-/-), Rbk (-/-)JantungInspeksi:Ictus cordis tak tampak Palpasi:- Ictus cordis tidak kuat angkat Pulsus parasternal (-), pulsus epigastric (-)Perkusi:Batas kanan atas SIC II linea para sternal dextraBatas kanan bawah SIC IV linea para sternal dextraBatas kiri atas SIC II linea paara sternal sinistra Batas kiri bawah SIC V linea mid clavicula sinistraAuskultasi:S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)4. Pemeriksaan AbdomenInspeksi:cembung, striae(-),venektasi (-)Auskultasi:Bising usus (+) NormalPerkusi: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)Hepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Ballotement tidak teraba, nyeri ketok costovertebra tidak ada5. Pemeriksan EkstremitasSuperior:Deformitas (-), jari tabuh (-), sianosis (-), oedema (-), sensibilitas nyeri raba normalInferior:Deformitas (-), jari tabuh (-), sianosis (-), pitting oedema (-/-), sensibilitas nyeri raba normal

IV. Pemeriksaan PenunjangA. Laboratorium15/12/14Nilai normal

Hemoglobin15.6H11.7-15.5 gr/dl

Leukosit18.4H3.6-11 x 103/l

Trombosit 287150-400 x103/l

Hematokrit4335-47%

Eritrosit5.5x106H3.8-5.2 x 106/l

MCV79L80-100 fl

MCH2927-34 pg

MCHC3632-36 g/dL

Eosinofil0.10L1-4%

Basofil0.100-1%

Netrofil94.60H50-70 %

Limfosit3.20L22-40%

Monosit2.00L4-8%

GDS176H70-120 mg/dL

Ureum2310-50 mg/dL

Creatinin0.33L0.40-0.90 mg/dL

B. Radiologi (Foto Thorax) PA (15 Desember 2014)Kesan: COR dan PULMO dalam batas normalC. EKG (15 Desember 2014)Kesimpulan: Sinus takikardi dgn HR 130x/menit

V. Kesimpulan Pemeriksaan1. Anamnesa Sesak nafas sejak 2,5 jam sebelum masuk RS. Bunyi nafas ngik ngik Dada terasa berat dirasakan seperti tertekan Sesak nafas tidak hilang walaupun saat istirahat Hanya dapat bicara kata demi kata Dapat bernafas jika duduk membungkuk. Riwayat keluhan yang sama (+) yaitu 5 bulan yang lalu Riwayat alergi (+) debu, cuaca dingin, makanan laut Riwayat asma (+) sejak usia 10 tahun Riwayat keluhan yang sama pada keluarga (+),yaitu kakek kandung Riwayat asma pada keluarga (+), yaitu kakek kandung

2. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sesakTanda vital: Nadi: 130x/menit, regular, kuat RR: 32x/menitPulmoInspeksi:Dinding dada simetris, retraksi suprasternal (+), ketinggalan gerak (-), otot bantu nafas (+)Palpasi:Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi:Sonor di kedua lapang paruAuskultasi:SD:Vesikuler (+/+) ST:Wh (+/+) inspirasi dan ekspirasi Rbh(-/-), Rbk (-/-)3. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Leukositosis NetrofiliaVI. Assesment Perempuan, 28 tahun Asma Bronkhiale Persisten Berat, Serangan Asma Akut BeratVII. PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

VIII. PENATALAKSANAAN A. IGD1. Pukul 05.00 O2 3 lpm (Nasal kanul) Nebulizer Ventolin 1 amp +Flixotide 1 amp 2. Pukul 05.30 O2 3 lpm (Nasal kanul) Nebulizer Ventolin 1 amp+Flixotide 1 ampPukul 06.00Pemeriksaan fisik (Penilaian ulang setelah 1 jam)Keadaan Umum:tampak sesakKesadaran:Compos mentis E4V5M6Tekanan darah:110/80 mmHgNadi:120 x/menit, regular, kuatRespirasi:30 x/menit, regulerSuhu:36 C Sesak nafas : istirahat Posisi: duduk membungkuk Cara berbicara: beberapa kata Kesadaran: gelisah Frekuensi nafas: 20-30x/menit Nadi: 100-120 x/menit Otot bantu nafas dan retraksi suprasternal: + Mengi : inspirasi dan ekspirasiTerapi O2 3 lpm Nebulizer Ventolin 1 amp+Flixotide 1 amp IVFD D5%+Aminophilin 1 amp 20 tpm Inj Dexamethasone 1 amp (iv)Pukul 07.00 O2 3 lpm IVFD D5%+Aminophilin 1 amp 20 tpm Nebulizer Ventolin 1 amp+Flixotide 1 ampKonsul dr Sp.P pukul 07.30 IGDNebulisasi 2-3 kali Ventolin 1amp+ Flixotide 1 amp+NaCl Inj Aminophilin amp bolus (iv) p.o Eritromycin 3 x 500mg p.o Salbutamol 3 x 2mg Nebulisasi Ventolin 1amp+Flixotide 1amp+NaCl tiap 6 jamPukul 07.40 O2 3 lpm IVFD D5%+Aminophilin 1 amp 20 tpm Inj Aminophilin amp bolus (iv) Nebulizer Ventolin 1 amp+Flixotide 1 amp+NaCl Pasien muntah 2 kali di IGD, muntah isi air Inj Ranitidin 50 mg 1 amp Inj Ondansetron 4 mg 1ampPukul 08.40 O2 3 lpm IVFD D5%+Aminophilin 1 amp 20 tpm Nebulizer Ventolin 1 amp+Flixotide 1 amp+NaCl Pukul 10.00 Pasien masuk ruanganB. Bangsal IVFD D5% 20 tpm+ Aminophilin drip 20 tpm Nebulizer Ventolin 1 amp+Flixotide 1 amp+NaCl per 6 jam p.o Eritromicyn 3x500mg p.o Salbutamol tablet 3x2mg

MonitoringTglSubyektifObyektifAssesmentPlanning

15/12

Sesak nafas

TD 110/70N=120x/m,regRR= 28x/mStatus lokalisP/ Sd ves+/+, Wheezing +/+

Asma Bronkhiale

Nebulisasi sampai sesak berkurang Sungkup O2 5-7 lpm Terapi lain lanjut

16/12

Sesak nafas berkurangTD 110/70N=100x/m,regRR= 24x/mStatus lokalisP/ Sd ves+/+, Wheezing +/+

Asma Bronkhiale Inj Cefotaxim 1gr/12jam Inj Metil Prednosilon 62,5mg/8jam Terapi lain lanjut

17/12Sesak nafasberkurangTD 100/60N=88x/m,regRR= 20x/mStatus lokalisP/ Sd ves+/+, Wheezing +/+

Asma akut perbaikanTerapi lanjut

18/12Sesak nafas berkurang TD 100/60N=88x/m,regRR= 20x/mStatus lokalisP/ Sd ves+/+, Wheezing -/-

Asma akut perbaikan BLPL Cefadroxil 2x500mg ASG 3x1 Metil Prednisolon 3x1

1

1

8