PRESENTASI KASUS

HERNIA SKROTALIS

DISUSUN OLEH:

Liana Srisawitri (0906554346)

Adityo Budiarso (0906507740)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA

2014

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas

Nama : Tn.AB

Tanggal lahir : 1 Agustus 1936

Usia : 78 tahun

RM : 301-40-14

Alamat : Pasar Minggu

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Status pernikahan : Duda

Masuk Rumah Sakit : 5 Februari 2014

Pemeriksaan : 5 Februari 2014

II. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 5/2/2014)

Keluhan utama

Benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu sebelum kunjungan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muncul benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu sebelum

kunjungan. Benjolan dirasakan dapat hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien

berdiri dan hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan dapat dimasukan ke

dalam perut. Pasien tidak mengeluhkan gangguan buang air besar.

Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada benjolan. Pasien menyangkal

adanya demam. Riwayat muntah, perut begah, demam disangkal. Pasien tidak

memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan.

Pasien dulu bekerja di bengkel selama 30 tahun dan sering mengangkat barang-

barang berat. Pasien merokok selama kurang lebih 60 tahun dan mengaku sering batuk.

Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991 di RSCM. Pasien mengatakan

keluhan yang dialaminya dulu sama dengan keluhan saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang berobat teratur, tidak ada diabetes melitus,

alergi, asma, penyakit jantung dan paru disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, dan alergi di keluarga disangkal.

Riwayat terdapat penyakit jantung dan paru di keluarga disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien tinggal dengan anaknya. Pasien bekerja di bengkel selama 30 tahun. Pasien

memiliki riwayat merokok selama 60 tahun.

III. Pemeriksaan Fisik (5/2/2014)

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36C

Pernapasan : 20x/menit

BB : 52 kg

TB : 160 cm

Status Generalis

Mata

Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik

Leher

Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2 cmH2O

Jantung

Bunyi jantung I dan II normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Paru

Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi maupun wheezing

Abdomen

Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba, bising usus positif normal

Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik

Status Lokalis

Inspeksi: Tampak benjolan pada lipat paha dan skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5 cm,

warna sama dengan kulit sekitarnya

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan

Suhu sama dengan sekitar

Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam

perut

Teraba annulus inguinalis eksterna dan pada saat tes valsava teraba tekanan di

ujung jari

Batas atas tidak teraba

Tidak ada fluktuasi

Tes transiluminasi negatif

Auskultasi : Terdengar bising usus pada benjolan

Gambar 1. Benjolan pada lipat paha dan kantung kemaluan

Gambar 2. Benjolan setelah dimasukan

IV. Diagnosis Kerja

Hernia skrotalis dextra reponibilis residif

V. Rencana pemeriksaan

- Pemeriksaan darah lengkap

- Foto polos thorax

- Toleransi operasi anestesi, kardiologi, pulmonologi

VI. Rencana Tatalaksana

Pro Hernioplasti dengan mesh

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia Inguinalis

Hernia merupakan protrusi abnormal dari jaringan atau organ melalui defek dari dinding

sekelilingnya. Hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen, terutama pada daerah

inguinal. Diperkirakan bahwa 5% populasi akan mengalami hernia Hernia pada dinding

abdomen terjadi pada lokasi dengan aponeurosis dan fasia yang tidak dilapisi otot. Lokasi-

lokasi ini antara lain daerah inguinal, femoral, umbilikal, linea alba, bagian bawah garis

semilunar, dan tempat yang pernah dilakukan insisi. Hernia terdiri atas komponen kantung,

isi, dan leher. Ukuran leher atau orifisium hernia tidak berhubungan konsisten dengan ukuran

kantung hernia.1

Gambar 1. Lokasi Hernia Abdominalis1

Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen.

Bila isi hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen, hernia dikatakan ireponibel

atau inkarserata. Hernia strangulata biasa terjadi pada hernia dengan orifisium yang kecil dan

kantung yang besar. Pada hernia strangulata terjadi gangguan aliran darah, dapat berupa

gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada

bagian orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah

terjadinya adhesi antara komponen isi hernia dengan lapisan peritoneum dari kantung.1

Hernia Richter merupakan hernia yang berisi sebagian diameter sirkumferensial dari dinding

usus sehingga dapat terjadi keadaan strangulasi tanpa disertai obstruksi usus. Hernia juga

dibedakan menjadi hernia interna, hernia eksterna, dan hernia interparietal. Pada hernia

eksterna, isi hernia melewati seluruh lapisan dinding abdomen, sementara pada hernia

interna, defek terjadi pada dinding peritoneal sehingga terjadi protrusi usus. Pada hernia

interparietal, isi hernia berada di dalam lapisan muskuloaponeurotik dinding abdomen.1

Epidemiologi

Hernia pada daerah groin mencakup 75% dari seluruh hernia. Hernia inguinalis dibedakan

menjadi hernia inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek, kantung hernia

memasuki annulus inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna menuju

skrotum. Sementara pada hernia inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari annulus

inguinalis interna. Dua pertiga kasus hernia inguinalis adalah jenis indirek. Hernia inguinalis

indirek dan direk juga dapat terjadi bersamaan. Laki-laki memiliki risiko 25 kali dibanding

perempuan untuk mengalami hernia inguinalis. Hernia inguinalis indirek lebih sering terjadi

di sebelah kanan karena penurunan testis sebelah kanan yang terjadi lebih lambat diikuti

gangguan atrofi prosesus vaginalis.1

Embriologi

Gambar 2. Penutupan Prosesus Vaginalis

Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga kehamilan, berupa

divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia endoabdominal.

Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah anteromedial nephrogenic

ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum dihubungkan oleh gubernakulum, sementara

pada janin perempuan, gonad dan labia dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan

ketiga kehamilan mulai terjadi penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai

annulus inguinalis eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin gene-

related peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral.

CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi, proses

penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan, testis mulai turun

dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.2

Anatomi

Gambar 3. Penampang Parasagital Klasik Nyhus: Regio Midinguinal Kanan

Lapisan terluar dari daerah groin adalah kulit dan jaringan subkutan, Di bawahnya terdapat

arteri dan vena iliaka sirkumflexa superfisialis, epigastrika superfisialis, dan pudenda

eksterna. M. obliquus eksternus berada di bawah lapisan subkutan. Otot ini mengarah ke

inferior dan medial. Aponeurosis m. obliquus eksternus terdiri dari lapisan superfisial dan

lapisan dalam. Aponeurosis m. obliquus eksternus, bersama dengan aponeurosis m. obliquus

internus dan m. transversus abdominis membentuk anterior rectus sheath dan linea alba.

Aponeurosis m. obliquus eksternus juga merupakan batas superfisial dari kanalis inguinalis.1

Ligamentum inguinal (Poupart) merupakan bagian inferior dari aponeurosis m. obliquus

eksternus. Ligamen ini berjalan dari spina iliaka anterior superior menuju tuberkulum

pubikum. Ligamentum lakunar yang merupakan batas sebelah medial dari femoral space

terbentuk dari insersi ligamen inguinal ke pubis. Annulus inguinalis eksterna, tempat

keluarnya korda spermatikus dari kanalis inguinalis, merupakan pembukaan dari aponeurosis

m. obliquus eksternus yang terletak superior dan sedikit lateral dari tuberkulum pubikum.1

Gambar 4. Anatomi Struktur Preperitoneal

M. obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen bagian atas dan

mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini merupakan batas superior dari kanalis

inguinalis. Aponeurosis m. obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis

m. transversus abdominis membentuk conjoined tendon. M. transversus abdomis berjalan

transversal pada hampir seluruh bagiannya. Kekuaran dan keutuhan otot ini dan

aponeurosisnya berperan penting dalam terjadinya hernia inguinalis. Batas bawah m.

transversus abdominis bergabung dengan m. obliquus internus membentuk arkus aponeurosis

transversus abdominis. Fasia transversalis adalah suatu lapisan jaringan ikat yang melapisi

otot dinding abdomen dan merupakan komponen dari inguinal floor.1

Aponeurosis m. transversus abdominis dan fasia pada batas atas femoral sheath berlanjut

menjadi traktus iliopubik. Krus inferior annulus inguinalis interna dibentuk oleh traktus ini,

sementara krus superiornya dibentuk oleh arkus aponeurosis m. transversus abdominis.

Kanalis inguinalis bermula dari annulus inguinalis interna dan berakhir pada annulus

inguinalis eksterna. Struktur ini berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum

rotundum pada perempuan. Panjang kanalis inguinalis sekitar 4 cm dan terletak 2-4 cm

kranial dari ligamentum inguinale.1

Funikulus spermatikus terdiri dari otot kremaster, pembuluh darah testikularis dan kremaster,

cabang genital n. genitofemoral, vas deferens, pembuluh limfe, dan prosesus vaginalis.

Aponeurosis m. obliquus eksternus melapisi kanalis inguinalis secara superfisial. Dinding

kanalis inguinalis sebelah kranial dibentuk oleh otot dan aponeurosis m. obliquus internus

serta m. transversus abdominis. Dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum

inguinale dan ligamentum lakunare. Dinding posterior atau lantai kanalis inguinalis terdiri

atas fasia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis.1

Hernia direk terbentuk melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang dibatasi oleh

pembuluh darah epigastrika inferior di superolateral, rectus sheath di sebelah medial,

danligamentum inguinale di inferior. Hernia femoralis terjadi melalui kanalis femoralis.

Kanalis femoralis adalah daerah yang dibatasi oleh traktus iliopubik di sebelah anterior,

ligamentum Cooper di sebelah posterior, dan vena femoralis di sebelah lateral.1

Etiologi

Hernia inguinalis indirek disebabkan oleh obliterasi prosesus vaginalis yang inkomplit.

Pembentukan hernia inguinalis indirek juga dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intra-

abdomen dan pembesaran annulus inguinalis interna. Bila hernia inguinalis indirek tidak

ditata laksana, akan terjadi dilatasi annulus inguinalis interna lebih lanjut dan kelemahan

inguinal floor. Hernia inguinalis indirek tahap lanjut dapat mencapai skrotum. Hernia

inguinalis direk disebabkan oleh kelemahan fasia transversalis di daerah Hesselbach.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa hernia inguinal direk dapat berkaitan dengan gangguan

sintesis atau metabolisme kolagen, baik yang bersifat kongenital maupun didapat.3

Keadaan peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik dapat menyebabkan

progresi hernia. Kondisi-kondisi tersebut antara lain obesitas, kebiasaan mengangkat barang

berat, batuk, konstipasi (mengedan pada saat buang air besar), dan gangguan prostat

(mengedan saat buang air kecil). Keadaan lain yang berhubungan dengan progresi hernia

antara lain sirosis dengan asites, kehamilan, penggunaan continuous ambulatory peritoneal

dialysis (CAPD), dan pembesaran atau keganasan organ pelvis. Kelemahan fasia transversalis

yang disebabkan oleh bertambahnya usia dan penyakit kronik mengakibatkan penurunan

turgor jaringan pada daerah Hesselbach.3

Klasifikasi

Klasifikasi hernia pada lipat paha menurut Nyhus adalah sebagai berikut.

Gambar 4. Klasifikasi Hernia Lipat Paha Menurut Nyhus1

Manifestasi Klinis

Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah lipat

paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan yang

timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga

skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan

oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau

strangulata lebih kecil. Gejala semakin memberat seiring membesarnya hernia.3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat direposisi.

Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi annulus inguinalis

eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum dengan jari pada

superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis hernia, pemeriksa harus

merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis eksterna saat pasien batuk.

Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan suatu hernia inguinalis indirek. Pada

pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan

sirkular yang simetris dan benjolan menghilang saat pasien berbaring. Sementara pada hernia

indirek, benjolan tampak berbentuk elips dan lebih sulit mengalami reposisi.3

Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis yang keras dan

tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba pada hernia direk. Bila

jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan terjadi protrusi saat pasien

batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian samping jari sementara pada hernia

indirek protrusi dirasakan pada ujung jari. Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk

menentukan ada tidaknya komponen usus pada hernia.3

Gambar 5. Pemeriksaan Hernia3

Diagnosis Banding

Gambar 6. Diagnosis Banding Hernia pada Daerah Lipat Paha4

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi yang

hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia adalah

dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada

hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi bag of worms.

Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum

disertai tenderness dan pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba

keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi

yang padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen,

misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot dinding

abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan

dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.4

Tata Laksana

Tata laksana definitif hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan. Ditegakkannya

diagnosis merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Prinsip pembedahan pada

hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Herniotomi adalah tindakan membuka dan

melepaskan kantung hernia, sedangkan herniorafi adalah tindakan memperbaiki dinding

posterior kanalis inguinalis. Pendekatan yang dapat digunakan dalam herniorafi antara lain

open, preperitoneal, dan laparoskopik.5

BAB III

PEMBAHASAN

Pada anamnesis diketahui pasien mengeluhkan benjolan di lipat paha dan kantong

kemaluan sejak 2 minggu sebelum kunjungan. Adanya benjolan di lipat paha dan kemaluan

membuat kita berpikir pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit tersebut antara lain

hernia, hidrokel, varikokel, hematokel, torsio, orchitis, dan keganasan. Selanjutnya pasien

mengatakan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Benjolan akan timbul pada saat berdiri

dan hilang apabila pasien duduk atau berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke atas.

Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Dari data anamnesis tersebut, beberapa

kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio testis dapat disingkirkan karena pasien

tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada benjolan tersebut. Kemungkinan

keganasan juga dapat disingkirkan karena benjolan tersebut baru muncul 2 minggu sebelum

kunjungan.

Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien tidak

mengeluh adanya demam. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapa diagnosis

banding yang kita pikirkan. Varikokel dan hematokel dapat disingkirkan karena pasien tidak

memiliki riwayat trauma dan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Kemungkinan infeksi

yaitu orchitis juga dapat disingkirkan karena pasien tidak ada gejala sistemik seperti demam.

Pasien bekerja di bengkel dan sering angkat benda berat selama 30 tahun, pasien juga

merokok selama 60 tahun dan sering batuk. Oleh karena itu dipikirkan diagnosis banding

pasien adalah hernia atau hidrokel. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991

di RSCM.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

kompos mentis, pasien memiliki hipertensi (150/80 mmHg). Pemeriksaan status generalis

dalam batas normal. Selanjutnya dari pemeriksaan status lokalis, harus dibedakan antara

hernia dan hidrokel. dari inspeksi tampak benjolan pada skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5

cm, warna sama dengan kulit sekitarnya. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan suhu

sama dengan sekitar. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti bukan torsio testis

atau orchitis. Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke

dalam perut. Dari data tersebut dicurigai hernia yang reponibilis. Untuk membedakan hernia

dengan hidrokel dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan

transiluminasi. Pada pasien, batas atas tidak teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi

negatif. Hal ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan

pemeriksaan auskultasi yang terdengar adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang

letaknmya sampai ke skrotum disebut hernia skrotalis. Hernia skrotalis pada pasien dapat

dimasukan sehingga jenisnya hernia skrotalis reponibilis. Pada inguinal teraba cincin eksterna

dan saat tes valsava teraba tekanan di ujung jari. Adanya tekanan di ujung jari ini

menunjukan hernia yang terdapat pada pasien adalah hernia skrotalis lateral.

Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991. Pasien saat ini masih merokok

dan sering batuk. Batuk dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan intraabdomen

yang meningkat menyebabkan hernia menjadi residif. Diagnosis pada pasien ini adalah hernia

skrotalis dextra residif reponibilis. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia adalah

terjadinya strangulasi. Hal ini dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya

nyeri yang mendadak. Selain itu tidak ditemukan adanya obstruksi intestinal karena pada

pasien tidak ada gangguan buang air besar, muntah, dan perut terasa begah. Tatalaksana pada

pasien ini adalah hernioplasti dengan mesh. Operasi ini bertujuan mencegah terjadinya hernia

residif di kemudian hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th

ed. Saunders Elsevier; 2007.

2. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP. Aschrafts

pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.669

3. Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12th ed. McGraw-Hill; 2006.

4. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland

MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfields surgery: scientific

principles and practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

5. Cheek c, Kingsnorth A. Inguinal and femoral hernias. Dalam: Oxford textbook of surgery.

2nd ed. Oxford University Press; 2002.