ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.L USIA 18 TAHUN G1P0A0 DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT DAN DECOMPENSASI CORDIS GRADE II-III

No RM Tanggal Masuk VK Tempat Pengkajian Nama Pengkaji

: 01475359 : 14-02-2011 jam 06.00 : Ruang Bersalin, RSU Dr. Slamet Garut : D3 Kebidanan UNPAD

Identitas Istri Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Ny. L 18 tahun Sunda Islam SMA IRT Suami Tn. R 21 tahun Sunda Islam SMP Buruh

Kp. Cipaku 02/11 Desa. Lingkung Pasir Kec. Cibiuk

Tanggal 14-02-2012, Jam 06.00 WIB SUBJEKTIF Ibu datang dirujuk oleh bidan karena tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan dan sesak nafas yang semakin sering, ibu mengeluh sakit kepala hebat,

pandangan kabur, nyeri ulu hati dan mules yang semakin sering sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit disertai keluar lendir bercampur sedikit darah. RIWAYAT OBSTETRI Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT: 1 Juli 2012, TP: 8 April 2012, Gerakan janin masih dirasakan ibu, keluhan ibu saat hami trimester I: mual muntah,sesak nafas, trimester II: sesak

nafas, trimester III: sesak nafas, tekanan darah tinggi, nyeri kepala hebat, pandangan kabur, nyeri ulu hati. Ibu biasa memeriksakan kehamilannya di puskesmas sebanyak 13 kali. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT: TT I saat usia kehamilan 4 bualn, TT2 saat usia kehamilan 5 bulan, saat hamil ibu mengkonsumsi obat yang diberikan oleh puskesmas. Riwayat Haid Ibu biasa haid teratur sebulan sekali, selama 7 hari 2-3x ganti pembalut,dan tidak ada keluahn saat haid. Ibu pertama haid saat usia 12 tahun. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu Ini merupakan kehamilan pertama ibu. RIWAYAT KB Ibu tidak pernah memakai KB dan belum tau jenis KB yang akan digunakan setelah bersalin. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU Ibu menderita sakit jantung sejak usia 14 tahun. Sebelumnya ibu tidak pernah sakit DM, hipertensi, asma, TBC, HIV, dan tidak ada alergi obat. POLA AKTIVITAS Ibu biasa makan 3 kali sehari, minum minimal 7 gelas air putih sehari, makanan yang dipantang yaitu makanan yang mengandung penyedap, makan terakhir tanggal 13-022012 jam 19.00 WIB. BAB dan BAK lancar. Ibu biasa tidur siang minimal 1 jam, dan malam minimal 6 jam, tetapi sudah satu malam tidak tidur karena ibu merasa mulas dan sesak nafas. DATA SOSIAL Ibu menikah sejak usia 17 tahun, suami dan keluarga sangat mendukung dengan kehamilannya.

OBJEKTIF Keadaan umum : ibu terlihat sesak, kesadaran: CM

TTV Mata Leher Payudara

: TD: 200/150 mmHg, N: 119 x/m, R: 30 x/m, S: 36,8c : Konjungtiva merah muda, sklera putih, pandangan kabur : : simetris, puting menonjol, tidak ada retraksi dan dimpling, tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelanjar, pengeluaran (-)

Abdomen

: tidak ada bekas luka operasi, TFU: 28 cm, puki, kepala, konvergen, his 2x10x20, DJJ: 132x/m,

Ekstremitas

: Atas

: terpasang infus RL 10 gtt/mnt di tangan kiri (dipasang di

VK), oedema (+) Bawah : oedema (+), varices (-) Genitaila : terpasang DC volume urine 500 cc (dipasang di VK), v/v oedema PD : Tidak dilakukan

Data tambahan (dari status hasil pemeriksaan dokter) Keadaan Umum : CM

Tensi : 200/150 MmHg, Nadi: 116 x/mnt, Respirasi: 32 x/mnt, Suhu: AF Kepala : mata : ca -/Leher : Tiroid: t.a.k Sklera: si -/kelj. getah bening : t.a.k

Thorak : Cor : BJ I:II= reguler, M (-), 6+S3 Pulmo : UBJ ka=ki, Rh +/+, Wh > Abdomen : cembung, lembut, Bu (+) Hepar : t.a.k Lien: t.a.k

Ekstremitas : edema: atas +/+ bawah +/+, varices tidak ada Pemeriksaan penunjang 1. Urine Urine Rutin Kimia Urine Berat Urine 1.020

Ph Urine Nitrit Urine Protein Urine Glukosa Urine Keton Urine Urobilinogen Urine Bilirubin Urine 2. Hematologi Darah Rutin

: 6.0 : Negatif : POS (+++) mg/dL : Negatif : Negatif : Normal : Normal

Hemoglobin : 10.4 g/dL Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit 3. Kimia Klinik Bilirubin total AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Glukosa darah sewaktu Natrium Kalium : 0,42 mg/dL : 43 U/L : 23 U/L : 46 mg/dL : 2,06 mg/dL : 116 mg/dL : 139 mEq/dL : 4.4 mEq/dL : 33% : 16,800 /mm3 : 174,000 /mm3 : 3.63 juta/ mm3

Konsul dokter Sp.JP : Decompensasi cordis grade II-III

ASSESMENT G1P0A0 gravida 31-32 minggu Janin tunggal hidup dengan PEB + Decompensasi cordis grade II-III

PLANNING Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan pada ibu dan keluarga. Ibu memahami Mengatur posisi pasien. Posisi pasien semifowler. Melakukan inform consent pada keluarga tentang kondisi ibu dan tindakan yang akan diberikan. Keluarga mengetahui dan menyetujui. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG o O2 3-4 liter/menit o Inj. Farsix 1 amp/iv o Metildopa 3x500 mg o Nipedifin 3x 10 mg o Inj. Dexametason 2x1 amp o Infus RL 10 gtt/mnt o Cek lab lengkap o Drip MgSO4 20 % 10 gr dalam 500 cc RL 20 gtt/mnt o Konsul Sp.JP Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.JP o Inj. Farsix 2x1 amp/iv o Digoxin 2x1 /oral o KSR 1x1 oral Melaksanakan hasil kolaborasi SpOG. Jam 06.40 memasang infus,

menyuntikan furosemide dosis pertama (1 amp/iv), memasang oksigen 3 liter/menit menggunakan nasal kanul. Jam 08.00 memberikan metildopa 500 mg/oral,nifedipin 10 mg/oral, dexamethason 1 amp/iv (dosis pertama). Jam 11.30 memasang drip MgSO4 20 % 10 gr dalam 500 cc RL 20 gtt/mnt. Jam 15.45 memberikan Dogoxin 1 tab, KSR 1 tab per oral.

Melaksanakan hasil kolaborasi dengan SPJP. Jam 15.45 memberikan Dogoxin 1 tab, KSR 1 tab per oral. Jam 20.00 memberikan 5 amp cedocard dalam 450 cc Glukosa 5% 28 gtt/menit.

KALA I PERSALINAN Tanggal 15-02-2012, Jam 02.30 WIB SUBJEKTIF Ibu mengatakan mulesnya semakin terasa sering, gerakan janin masih ibu rasakan.

OBJEKTIF Keadaan umum TTV Mata Payudara : ibu terlihat sesak, kesadaran: CM : TD: 200/150 mmHg, N: 110 x/m, R: 31 x/m, S: 36,8c : Konjungtiva merah muda, sklera putih, pandangan: kabur : simetris, puting menonjol, tidak ada retraksi dan dimpling, tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelanjar,

pengeluaran (-) Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, TFU: 28 cm, puki, kepala, divergen, his 3-4x10x40, DJJ: 130x/m, reguler Ekstremitas : Atas : terpasang infus cedocard dalam 450 cc Glukosa 5 % 28 gtt/mnt di tangan kiri oedema (+) Bawah : oedema (+), varices (-) Genitaila PD : terpasang DC volume urine 100cc : v/v oedema, pembukaan: 8-9 cm, portio: tipis lunak, ketuban (+), UUK kiri melintang, penurunan kepala st +1.

ASSESMENT G1P0A0 parturient preterm kala 1 fase aktif dengan PEB+Decompensasi cordis grade II-III

janin hidup tunggal

PLANNING Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan pada ibu dan keluarga. Ibu memahami Mempersiapkan perlengkapan persalinan, lingkungan, peralatan. Telah disiapkan Melakukan observasi keadaan umum ibu dan janin, serta kemajuan persalinan. Hasil terlampir Memberikan asuhan kepada ibu o Mengatur asupan cairan dan memantau pengeluaran. Hasil terlampir o Mempertahankan posisi ibu. Posisi semi fowler o Memantau asupan O2. O2 terpasang 3 liter/menit menggunakan nasal kanul

KALA II PERSALINAN Tanggal 15-02-2012, Jam 02.50 WIB S O : ibu mengatakan mules semakin sering, dan ingin meneran. : Ku : ibu terlihat sesak, kesadaran : CM TD : 170/110 mmHg Abdomen : His:4-5x/10/40, DJJ : 126x/m reguler Genitalia : Terpasang DC PD : v/v : oedema, portio : tidak teraba, pembukaan: lengkap, ketuban : (+),UUK kiri depan, kepala st +2. A : G1P0A0 parturient preterm kala II dengan PEB+Decompensasi cordis grade II-III janin tunggal hidup P : Memberitahukan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan. Ibu mengerti Aff DC atas advise dokter

Melakukan amniotomi, ketuban keruh, bau khas ketuban Melakukan episiotomi secara mediolateral Melakukan pertolongan persalinan. Jam 03.05 Bayi lahir spontan, tampak lilitan tali pusat 2x, lilitan dilepas, lalu tali pusat diklem dan dipotong, tidak segera menangis, dilakukan pengusapan muka, pengeringan tubuh dan rangsang taktil, bayi dibawa ke ruang perinatologi. JK : laki-laki, BB: 1000gr, PB :39 cm, AS 1: 1 AS 5 : 2, Anus :(+), No peneng : 635 dan dilakukan penanganan bayi baru lahir.

Mengecek adanya janin kedua. Tidak ada janin kedua

KALA III PERSALINAN Tanggal 15-02-2012, jam 03.07 S : ibu merasa mules sedikit dan lelah O : KU:baik Abdomen : TFU sepusat Genitalia : v/v oedema, tampak tali pusat diklem A : P1A0 parturient kala III dengan PEB+Decompensasi cordis grade II-III P: Memberitahukan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan. Ibu memahami Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM. Tidak ada alergi Melakukan PTT dan dorsokranial. Jam 03.15 plasenta lahir spontan Melakukan massase uterus, kontraksi baik, Memberikan 4 tablet cytocol per rectal Memeriksa kelengkapan plasenta. Keadaan lengkap. Berat 400 gr, tebal 2 cm, diameter 15 cm, insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat 45cm Melakukan eksplorasi. Kesan bersih perdarahan 100 cc Mengajarkan massase uterus pada ibu. Ibu dapat melakukan dengan baik

KALA IV PERSALINAN Tanggal 15-02-2012, jam 03.25 S : ibu merasa lemas O : KU: baik TD: 170/110 mmHg Abdomen : kontraksi baik, TFU 3 jari bawah pusat, kandung kemih kosong Genitalia : v/v oedema, terdapat laserasi perineum grade II, perdarahan 100 cc A : P1A0 kala IV dengan PEB+Decompensasi cordis grade II-III P: Mempersiapkan alat hecting. Sudah dilakukan Memeriksa laserasi. Terdapat luka episiotomi grade II Memasang kembali DC (advise dokter). DC telah terpasang Melakukan penjahitan luka episiotomi grade II, bagian dalam jelujur/luar tunggal 4 jahitan. Membersihkan ibu dan membereskan serta membersihkan peralatan. Sudah dilakukan Melakukan observasi kala IV. Hasil terlampir Membantu pemenuhan nutrisi dan hidrasi ibu. Ibu minum 5 cc Memberikan konseling mengenai: 1. Aktivitas: ibu dianjurkan untuk tidak terlalu banyak melakukan aktivitas tidak terlalu berat. 2. Nutrisi: ibu dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung protein,sayuran, buah-buahan, mengurngi makanan yang

mengandung ekstrak garam. 3. personal hygine: mengganti pembalut 3-4 x/hari, cebok yang bersih dengan air biasa.

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PADA Ny.L USIA 18 TAHUN G1P0A0 DENGAN PREEKLAMPSIA BERT DAN DECOMPENSASI CORDIS GRADE II-III

Tgl 15 Februari jam 11.00 WIB

SUBJEKTIFIbu bersalin di RSU dr.slamet Garut pada tanggal 15 Februari 2012 jam 03.05 WIB. Keluhan utama penglihatan kurang jelas, sesak nafas dan nyeri luka jahitan perineum. Riwayat Obstetri Riwayat Kehamilan, Nifas Dan Persalinan Yang Lalu Anak pertama, bayi lahir tanggal 15/2-2012 jam 03.05, jenis kelamin , lahir secara spontan, BB 1000 gr, dilakukan oleh dokter dan bidan, penyulit kehamilan dan persalinan : Decompensasi cordis dan Preeklampsia berat. Pola Aktivitas Ibu biasa makan 3 kali sehari, minum minimal 7 gelas air putih sehari, makanan yang dipantang yaitu makanan yang mengandung penyedap, waktu makan terakhir jam 08.00 WIB, dengan nasi, lauk pauk, sayuran (makanan dari rumah sakit). BAB dan BAK lancar, setelah bersalin ibu belum BAB, BAK dipasang selang. Ibu biasa tidur siang minimal 1 jam, dan malam minimal 6 jam, setelah bersalin ibu mengaku tidurnya lebih nyenyak.

OBJEKTIF Keadaan umum : ibu terlihat sesak, kesadaran: CM TTV Mata Payudara : TD : 140/110 mmhg, P : 92 x/mnt, R : 29 x/mnt, S : 36,8 C : Konjungtiva merah muda, sklera putih, pandangan kabur : Inspeksi : puting susu menonjol, tidak ada retraksi dan dimpling Palpasi : tidak ada massa, kolostrum (+)

Abdomen

: Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi Palpasi : kandung kemih kosong, tidak ada massa, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.

Ekstremitas

: Atas : terpasang cedocard dalam 450 cc Glukosa 5 % 28 gtt/mnt di tangan kiri (dipasang di VK), oedema (+) Bawah : oedema (+), varices (-)

Genitalia

: Vulva edema, tidak ada varices, tidak ada massa/kista, pengeluaran pervaginam: lochea rubra (3x ganti

pembalut/.hari), terpasang DC. Perineum dan Anus : terdapat luka jahitan episiotomi, keadaan luka masih basah, tidak ada hematoma, anus normal.

ASSASMENT P1A0 postpartum spontan 8 jam dengan Decompensasi Cordis grade II-III dan Preeklampsia berat.

PLANNING Jam 11.05 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, ibu memahami. - Memberikan O2 5 liter, ibu lebih nyaman dan tidak sesak - Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu bersedia - Mengajarkan ibu untuk mobilisasi. Ibu bersedia - Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan menyajikan makan, ibu menghabiskan porsi makan. - Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, involusi uterus, perdarahan, tanda bahaya nifas. - Memberikan KIE tentang personal hygiene, nutrisi, pola istirahat, cara perawatan luka jahitan, ibu memahami

- Mendampingi dokter visit, advise : infus glukosa 5% 28 tpm. Therapi oral cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, metil dopa 3x500 mg, KSR 1x1. Therapi inject/iv : farsix 1x2 ampul, Drip pasorbid 5 ampul dalam dextrose 5% 500 cc. Jam 11.30 Mengganti infus dengan cairan glukosa 5% 28 tpm atas advice dokter,tidak ada alergi Memberikan therapi oral cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, metil dopa 3x500 mg, KSR 1x1 atas advise dokter. Jam 14.00 Memberikan therapi inject/iv : farsix 1x2 ampul Drip pasorbid 5 ampul dalam dextrose 5% 500 cc atas advise dokter. Melakukan pendokumentasian. Dokumentasi terlampir

Tgl 16 Februari jam 08.30 WIB

S:

Keluhan utama penglihatan kurang jelas, sesak nafas, dan lemas. Pola Nutrisi : Waktu makan terakhir jam 08.00 WIB, dengan nasi, lauk pauk, sayuran. Frekuensi makan 2x/hari, frekuensi minum 6-7 gelas/hari, tidak ada pantangan makan Pola Eliminasi : Belum BAB, BAK Di pasang kateter, volume urine 100 cc/2 jam,warna kecoklatan Pola Tidur : Siang 2 jam, malam 6-7 jam

O

: K/u Baik, TD : 150/90 mmhg, P : 72 x/mnt, R : 26 x/mnt, S : 37,1 CConjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Payudara Inspeksi : putting susu menonjol, tidak ada retraksi dan dimpling Palpasi : tidak ada massa, pengeluaran ASI +/+, kolostrum Abdomen Inspeksi : datar, lembut, tidak ada bekas luka operasi Palpasi : kandung kemih kosong, tidak ada massa, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.

Ekstremitas Genitalia

Tidak ada varices, edema +/+, tanda homman -/Vulva oedema, tidak ada varices, tidak ada massa/kista, pengeluaran pervaginam : lochea rubra 20 cc setiap ganti pembalut (3x ganti pembalut/.hari).

Perineum dan Anus : terdapat luka jahitan episiotomi, keadaan luka masih basah, tidak ada tanda infeksi, anus normal.

A : P1A0 postpartum 1 hari dengan Decomp jantung dan Preeklampsia berat P :Jam 09.00 - Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, ibu memahami. - Memberikan O2 5 liter, ibu lebih nyaman dan tidak sesak - Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat. Ibu bersedia - Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan menyajikan makan, ibu menghabiskan 1 porsi makan. - Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, involusi uterus, perdarahan, tanda bahaya nifas. - Memberikan KIE tentang personal hygiene, nutrisi, pola istirahat, cara perawatan payudara, ibu memahami - Mendampingi dokter visit, advise terapi lanjutan: infus glukosa 5% 28 tpm. Therapi oral cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, metil dopa 3x500 mg, KSR 1x1. Therapi inject/iv : farsix 1x2 ampul. Jam 10.00 Terpasang infus glukosa 5% 28 tpm atas advise dokter. Memberikan therapi oral cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, metil dopa 3x500 mg, KSR 1x1 atas advise dokter Jam 14.00 Memberikan therapi inject/iv : farsix 1x2 ampul Melakukan pendokumentasian. Dokumentasi terlampir

Tgl 17 Februari jam 09.00 WIB

S:

Keluhan utama penglihatan kurang jelas dan sakit kepala. Pola Nutrisi : Waktu makan terakhir jam 08.00 WIB, dengan nasi, lauk pauk, sayuran. Frekuensi makan 2x/hari, frekuensi minum 6-7 gelas/hari, tidak ada pantangan makan Pola Eliminasi : BAB 1x/hari , BAK Di pasang kateter, volume urine 100 cc/2 jam warna urine jernih. Pola Tidur : Siang 2 jam, malam 6-7 jam

O

: K/u Baik, TD : 120/90 mmhg, P : 80 x/mnt, R : 24 x/mnt, S : 36,6 CConjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Payudara Inspeksi : putting susu menonjol, tidak ada retraksi dan dimpling Palpasi : tidak ada massa, pengeluaran ASI +/+ Abdomen Inspeksi : datar, lembut, tidak ada bekas luka operasi Palpasi : kandung kemih kosong, tidak ada massa, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik. Ekstremitas Genitalia Tidak ada varices, edema -/-, tanda homman -/Vulva edema, tidak ada varices, tidak ada massa/kista, pengeluaran pervaginam : lochea rubra 20 cc setiap ganti pembalut (3x ganti pembalut/.hari). Perineum dan Anus : terdapat luka jahitan episiotomi, keadaan luka masih basah, bersih, tidak ada tanda infeksi, anus normal.

A P

: P1A0 postpartum 2 hari dengan decomp jantung.

:memahami. - Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan menyajikan makan, ibu menghabiskan 1 porsi makan.

Jam 09.00 - Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan, ibu

- Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, involusi uterus, perdarahan, tanda bahaya nifas. - Memberikan KIE tentang KB, ibu belum memutuskan untuk berKB - Mendampingi dokter visit, advise : o therapi oral cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, metil dopa 3x500 mg o up infus dan up DC o pasien boleh pulang o menganjurkan ibu untuk kontrol ke spesialis jantung, ibu bersedia Jam 10.00 - Memberikan therapi oral cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg, metil dopa 3x500 mg, atas advise dokter. - Up infus dan up DC - Memberitahu ibu kunjungan nifas 1 minggu kemudian ke tenaga kesehatan terdekat. Jam 12.00 - Pasien pulang Jam 12.30 - Melakukan pendokumentasian. Dokumentasi terlampir

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. Medrek Tgl masuk Tgl dan jam pengkajian Nama pengkaji

: 01475359 : 15 Februari 2012 pukul : 15 Februari 2012 pukul 08.00 WIB : Mahasiswa D3 Kebidanan UNPAD

A. SUBJEKTIF a. IDENTITAS 1. Bayi Nama bayi : By. Ny. L

Umur Jenis kelamin Tgl / jam lahir 2. Orang Tua Ibu Nama Umur : Ny. L : 18 tahun

: baru lahir : perempuan : 15 Februari 2012 / 03.05 WIB

Suku bangsa : Sunda Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : IRT : Kp.Cipaku11/2

Ayah Tn. R 21 tahun Sunda Islam SMP Supir 2 lingkur pasir

b. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG 1. Kehamilan ynag ke 2. Usia kehamilan 3. Pemeriksaan kehamilan Tempat pemeriksaan Frekuensi Imunisasi TT : bidan : 4 Kali : 2 Kali, : jantung dan PEB : ke-1 : 32-33 minggu (aterm)

4. Penyakit kehamilan c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Jenis persalinan 2. Penolong persalinan 3. Tempat persalinan 4. Ketuban pecah 5. Komplikasi persalinan 6. Keadaan saat lahir APGAR 1 Tanda Appearance (warna) Pulse jantung) 0 Biru, pucat (denyut Tidak teraba 1 Badan :spontan : bidan

: RSU. Dr. SLAMET GARUT : jam 02.30 WIB (amniotomi), ketuban keruh. : tidak ada :

2 pucat, Semuanya merah muda >100

Skor 0

tungkai biru < 100

1

Grimace (respon Tidak ada terhadap rangsangan) Activity otot) (tonus Lemas

Menyeringai

Menangis

0

Flexi tungkai

Bergerak aktif, fleksi

0

tungkai baik

Respiratory effort Tidak ada (kemampuan bernafas) Jumlah APGAR 5 Tanda Appearance (warna) Pulse jantung) 0 Biru, pucat (denyut Tidak teraba

Lambat, tidak Baik, teratur menangis kuat

0

1

1 Badan

2 pucat, Semuanya merah muda >100

Skor 0

tungkai biru < 100

2

Grimace (respon Tidak ada terhadap rangsangan) Activity otot) (tonus Lemas

Menyeringai

Menangis

0

Flexi tungkai

Bergerak aktif, fleksi

0

tungkai baik Respiratory effort Tidak ada (kemampuan bernafas) Jumlah Lambat, tidak Baik, teratur menangis kuat 2 0

7. Resusitasi : Dilakukan pengisapan lendir, rangsangan taktil, VTP, masase jantung, oksigen 0,5 liter, obat-obatan : dexametason 0,2 ml secara IM. B. OBJEKTIF 1. Keadaan umum 2. Tanda tanda vital Denyut jantung : 140 x /menit : lemah

Respirasi Suhu 3. Ukuran pertumbuhan BB PB 4. Kepala

: 50 x / menit : 37 derajat C

: 1000 gram : 36 cm : tidak ada molase, cephal hematom, caput

succedaneum, dan kelainan yang lain. Ubun-ubun : datar, ubun-ubun besar dan kecil belum menutup (normal) 5. Telinga : simetris, daun telinga kembalinya lambat, lubang telinga ada, pengeluaran tidak ada. 6. Mata : simetris, tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sclera putih 7. Hidung : lubang hidung ada, tidak ada pernapasan cuping hidung (+) ada, pengeluaran hidung tidak ada. 8. Mulut : simetris, tidak ada labio palato schizis, tidak kelainan yang lain 9. Leher : tidak ada pembengkan, tidak ada benjolan, gerakan ada lemah 10. Jenis kelamin : laki-laki Kedua testis Lubang penis : belum turun ke skrotum : ada,lubang penis di ujung (normal)

11. Panggul : tidak terdapat tanda klik 12. Tungkai dan kaki : gerakan lemah, jumlah jari 5/5 13. Punggung dan anus : tidak ada benjolan dan cekungan, lubang anus ada, tidak ada pengeluaran 14. Kulit : warna kemerahan, verniks ada, tidak ada bercak hitam dan tidak ada tanda lahir, lanugo ada. 15. System syaraf : terdapat reflex moro, graps, rooting lemah, babinski, dan babinski.

C. ASSESMENT Diagnosa asfiksia berat Masalah potensial Tindakan segera : Apneu : memberikan oksigen dan menjaga kehangatan dan : Bayi Ny. L usia 5 jam usia kehamilan preterm dengan

mengobservasi tanda-tanda vital

PLANNING No. Jam 1 07.00 Asuhan Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayinya dalam keadaan kurang baik. Ibu dan keluarga mengerti. 2 07.05 Menjaga kehangatan bayi dengan cara mengganti baju dan planel yang basah dengan yang kering. Juga mengganti popok bayi yang basah. Bayi dalam keadaan nyaman.

3

07.10

Melakukan perawatan tali pusat. Tali pusat bersih. Mempuasakan bayi Memberikan terapi : infuse dextrose 10%, dexametahsone 3x0,2mg, dan memberikan oksigen 1 liter

4 5

07.30 10.45

Mengganti kain yang basah, menimbang berat badan Mengobservasi TTV : Suhu : 36,60 C Nadi : 128 x/m reguler Respirasi : 76 x/m

6

Melanjutkan pemberian terapi :

Dextrose 10 % 75cc ( 3tpm ) Amino steril 25cc ( 1tpm ) Oksigen lembab 0,5 Liter Bayi dipuasakan 7 12.00 Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering. Bayi dalam keadaan nyaman Membersihkan BAB dan BAK bayi 8 14.00 Memonitoring infus Mengganti kain yang basah Mempuasakan bayi 9 17.00 Mengganti popok bayi yang sudah basah dengan yang kering. Bayi dalam keadaan nyaman. 10 18.00 Mengobservasi suhu Memberikan terapi dexamethasone 0,2 mg 11 20.00 Mengganti kain bayi yang basah

12

21.00

Keadaan umum bayi lemah Tangisan merintih Bayi tetap puasa Sesak + Ada retraksi dinding dada Bayi sianosis Infuse tetap terpasang Infusan glukosa 10% memberikan terapi dexamethasone 3x 0,2cc Mengobservasi suhu Mengganti kain yang basah

Tanda Tangan

(

)

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. Medrek Tgl masuk Tgl dan jam pengkajian Nama pengkaji

: 01461880 : 15 Februari 2012 : 16 Februari 2012 pukul 10.00 WIB : Mahasiswa D3 Kebidanan UNPAD

D. SUBJEKTIF a. IDENTITAS 1. Bayi Nama bayi Umur Jenis kelamin Tgl / jam lahir 2. Orang Tua Ibu Nama : Ny. L Umur Suku bangsa : 18 tahun : Sunda : By. Ny. L : 1 hari : Laki-laki : 15 Februari 2012 / 03.05 WIB

Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Islam : SMA : IRT : Kp.cipaku\

Ayah Tn. R 21 tahun Sunda Islam SMP Supir

3. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG a. Kehamilan yang ke b. Usia kehamilan (preterm) c. Pemeriksaan kehamilan Tempat pemeriksaan Frekuensi Imunisasi TT : bidan : 4 Kali : 2 Kali, : Jantung dan PEB : ke-1 : 32-33 minggu

d. Penyakit kehamilan 4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Jenis persalinan Penolong persalinan Tempat persalinan Ketuban pecah ketuban keruh. Komplikasi persalinan : tidak ada : : spontan : bidan

: RSU. Dr. SLAMET GARUT : jam 02.30 WIB (amniotomi),

5. Keadaan saat lahir APGAR 1 Tanda Appearance (warna) Pulse jantung) 0 Biru, pucat (denyut Tidak teraba 1

2

Skor 0

Badan pucat, Semuanya tungkai biru < 100 merah muda >100

1

Grimace (respon Tidak ada Menyeringai terhadap rangsangan) Activity otot) (tonus Lemas Flexi tungkai

Menangis

0

Bergerak aktif, fleksi tungkai baik

0

Respiratory effort (kemampuan bernafas) Jumlah APGAR 5 Tanda Appearance (warna) Pulse jantung)

Tidak ada Lambat, tidak Baik, teratur menangis kuat

0

1

0 Biru, pucat (denyut Tidak teraba

1

2

Skor 0

Badan pucat, Semuanya tungkai biru < 100 merah muda >100

2

Grimace (respon Tidak ada Menyeringai terhadap rangsangan) Activity otot) (tonus Lemas Flexi tungkai

Menangis

0

Bergerak aktif, fleksi tungkai baik

0

Respiratory effort (kemampuan bernafas) Jumlah

Tidak ada Lambat, tidak Baik, teratur menangis kuat

0

2

6. Resusitasi

: Dilakukan pengisapan lendir, rangsangan taktil,

VTP, masase jantung, oksigen 0,5 liter, obat-obatan : dexametason 0,2 ml secara IM

E. OBJEKTIF 1. Keadaan umum : lemah; : Kesadaran : Soporous 2. Tanda tanda vital

Denyut jantung Respirasi Suhu BB PB Lika Lida

: 124 x /menit reguler : 88 x / menit : 36,40 C

3. Ukuran pertumbuhan : 1000 gram : 39 cm : 27 cm : 26 cm

4. Kepala : tidak ada molase, cephal hematom, caput succedaneum, dan kelainan yang lain. Ubun-ubun besar dan (normal), keadaan ubun-ubun datar. 5. Telinga : simetris, daun telinga kembalinya lambat, lubang telinga ada, pengeluaran tidak ada. 6. Mata : simetris, tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sclera putih 7. Hidung : lubang hidung ada, pernapasan cuping hidung ada, erdapat sedikit pengeluaran cairan dari hidung berwarna agak kekuningkuningan. Terpasang oksigen 0,5 Liter per nasal kanul 8. Mulut : simetris, tidak ada labio palato schizis, tidak kelainan yang lain 9. Leher : tidak ada pembengkan, tidak ada benjolan, gerakan ada lemah. 10. Dada : Bentuk simetris, puting susu menonjol, areola belum kecil belum menutup

terbentuk, bunyi nafas normal, bunyi jantung normal reguler, terdapat retraksi dinding dada. 11. Bahu, lengan, tangan : gerakan lemah, jumlah jari 5/5

12. Abdomen : bentuk datar, penonjolan tali pusat tidak ada, keadaan tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak ada tanda infeksi. Terpasang infus perumbilikal Dextrose 10% 75cc ( 3tpm ) dan Amino Steril 25cc ( 1tpm). 13. Jenis kelamin Kedua testis Lubang penis : laki-laki : belum turun ke skrotum : ada,lubang penis di ujung (normal)

Panggul : tidak terdapat tanda klik Tungkai dan kaki : gerakan lemah, jumlah jari 5/5 14. Punggung dan anus : tidak ada benjolan dan cekungan, lubang anus ada, tidak ada pengeluaran 15. Kulit : warna kemerahan, verniks ada, tidak ada bercak hitam dan tidak ada tanda lahir, lanugo ada. 16. System syaraf : terdapat reflex moro, graps, rooting lemah, babinski, dan babinski. C. ASSESMENT Diagnosa dengan asfiksia berat Masalah potensial Tindakan segera : Apneu : memberikan oksigen dan menjaga kehangatan dan : Bayi Ny. L usia 5 jam usia kehamilan preterm

mengobservasi tanda-tanda vital

D. PLANNING No. Jam 1 10.00 Asuhan Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa bayinya dalam keadaan kurang baik. Ibu dan keluarga mengerti. 2 10.05 Menjaga kehangatan bayi dengan cara mengganti baju dan planel yang basah dengan yang kering. Juga mengganti popok bayi yang basah. Bayi dalam keadaan nyaman.

3

10.07

Melakukan perawatan tali pusat. Tali pusat bersih.

4 5

10.30 10.45

Membersihkan muka dan hidung bayi dari cairan yang keluar. Mengobservasi TTV :

Suhu : 36,60 C Nadi : 128 x/m reguler Respirasi : 76 x/m 6 Melanjutkan pemberian terapi : Dextrose 10 % 75cc ( 3tpm ) Amino steril 25cc ( 1tpm ) Oksigen lembab 0,5 Liter Bayi dipuasakan 7 14.30 Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering. Bayi dalam keadaan nyaman 8 9 15.00 16.00 Memonitoring infus Mengganti popok bayi yang sudah basah dengan yang kering. Bayi dalam keadaan nyaman. 10 18.30 Bayi muntah, keluar darah dari hidung. Dilakukan suction. Nadi : > 60 x/m irreguler, Respirasi : 20x/m. Terpasang infus dan oksigen 0,5 liter. 11 18.45 Bayi apneu. Melakukan RJP Memberikan Amniophilis 1,2 mg IV Nadi >60 x/m RJP terus dilakukan Memberitahu keluarga mengenai keadaan bayi. 12 18.50 Bayi tetap apneu. Memberikan epinefrin 0,1 ml (diencerkan), respon (-). Bayi meninggal dihadapan peugas dan keluarga. 13 14 18.55 19.00 Melakukan perawatan pada bayi yang meninggal. Melakukan pendokumentasian. Dokumentasi telah dilakukan.