BAB I

PENDAHULUAN

Ginjal adalah salah satu organ utama sistem kemih atau uriner (tractus urinarius)

yang berfungsi menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme dari dalam tubuh.

Fungsi ginjal secara umum antara lain yaitu sebagai ultrafiltrasi yaitu proses ginjal

dalam menghasilkan urine, keseimbangan elektrolit, pemeliharaan keseimbangan asam

basa, eritropoiesis yaitu fungsi ginjal dalam produksi eritrosit, regulasi kalsium dan

fosfor atau mengatur kalsium serum dan fosfor, regulasi tekanan darah, ekresi sisa

metabolik dan toksin (Baradewo,Wilfriad & Yakobus, 2009).

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada

umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney

Disease) terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan

dalam yang cocok untuk kelangsungan hidup. Kerusakan pada kedua ginjal bersifat

ireversibel. Dikatakan penyakit ginjal kronik apabila kerusakan ginjal terjadi lebih dari 3

bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju

fultrasi glomerulus, dengan manifestasi: kelainan patologis, terdapat tanda kelainan

ginjal misalnya pada saat pencitraan (imaging) atau laju filtrasi glomerulus kurang dari

60 ml/menit/1,73m2.

Penyakit ginjal kronik disebabkan oleh berbagai penyakit. Penyebab CKD antara

lain penyakit infeksi, penyakit peradangan, penyakit vaskular hipertensif, gangguan

jaringan ikat, gangguan kongenital dan hederiter, penyakit metabolik, nefropati toksik,

nefropati obstruktif (Price dan Wilson, 2006).

Saat ini jumlah CKD sudah bertambah banyak dari tahun ke tahun. Menurut

(WHO, 2002) dan Burden of Disease, penyakit ginjal dan saluran kemih telah

menyebabkan kematian sebesar 850.000 orang setiap tahunnya. Hal ini menunjukkan

bahwa penyakit ini menduduki peringkat ke-12 tertinggi angka kematian. Jumlah

kejadian CKD didunia tahun 2009 menurut USRDS terutama di Amerika rata-rata

prevalensinya 10-13% atau sekitar 25 juta orang yang terkena PGK. Sedangkan di

Indonesia tahun 2009 prevalensinya 12,5% atau 18 juta orang dewasa yang terkena PGK

(Thata, Mohani, Widodo, 2009)

Di masa depan penderita Penyakit Ginjal Kronik digambarkan akan meningkat

jumlah penderitanya. Hal ini disebabkan prediksi akan terjadi suatu peningkatan luar

biasa dari diabetes mellitus dan hipertensi di dunia ini karena meningkatnya

kemakmuran akan disertai dengan bertambahnya umur manusia, obesitas dan penyakit

degeneratif (Roesma, 2008).

Enam negara dunia dengan penduduk melebihi 50% penduduk dunia adalah

Cina, India, USA, Indonesia, Brazil dan Rusia, tiga negara terakhir termasuk negara

berkembang dimana penyakit ginjal kronik tentunya ada tapi tidak dapat ditanggulangi

secara baik karena terbatasnya daya dan data. Prediksi menyebutkan bahwa pada tahun

2015 tiga juta penduduk dunia perlu menjalani pengobatan pengganti untuk gagal ginjal

terminal atau End Stage Renal Disease (ESRD) dengan perkiraan peningkatan 5% per

tahunnya(Roesma, 2008).

Mempelajari data ESRD dunia mengesankan adanya peningkatan yang

signifikan setiap tahun dari kejadian ESRD mulai dari tahun 2000 dan seterusnya, baik

negara berkembang maupun negara maju. Di Asia, Jepang tercatat mempunyai populasi

ESRD tertinggi 1800 per juta penduduk dengan 220 kasus baru per tahun, suatu

peningkatan 4.7 % dari tahun sebelunya. Negara berkembang di Asia Tenggara

pencatatannya belum meyakinkan, kecuali Singapura dan Thailand (Roesma, 2008).

Penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi yang

komplek, diantaranya, penumpukan cairan, edema paru, edema perifer, kelebihan toksik

uremik bertanggung jawab terhadap perikarditis dan iritasi, sepanjang saluran

gastrointestinal dari mulut sampai anus. gangguan keseimbangan biokimia

(hiperkalemia, hiponatremi, asidosis metabolik), gangguan keseimbangan kalsium dan

fosfat lama kelamaan mengakibatkan demineralisasi tulang neuropati perifer, pruritus,

pernafasan dangkal, anoreksia, mual dan muntah, kelemahan dan keletihan. Berbagai

macam manifestasi lain bisa muncul akibat penyakit ginjal kronis ini. Atas dasar inilah

penulis tertarik untuk lebih mengetahui gambaran penyakit ginjal kronis dengan secara

1

langsung mendapati manifestasi yang muncul pada real patient yang sedang menderita

penyakit tersebut.

2

BAB II

KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. L

• Usia : 68 tahun

• Status Marital : Cerai

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Muara Karang blok T.5 5/48Keluran

• Agama : Budha

• Pekerjaan : Pensiunan

• Pendidikan Terakhir : SMA

• Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2015

• Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2015

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis) pada tanggal 30 Oktober

2015 di bangsal perawatan umum RSPAD Gatot Subroto.

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas kurang lebih 8 jam SMRS. Keluhan sesak

dirasakan setelah pasien diminta untuk meminum air 3 liter sebelum menjalani bone

scan di RSPAD Gatot Subroto. Pasien juga merasa bengkak pada kedua kakinya dan

BAK yang sedikit. BAK kurang lebih 200 cc dalam 24 jam.

1 minggu SMRS, sesak sudah dirasakan oleh pasien. Keluhan memburuk ketika

aktivitas dan membaik dengan istirahat. Sesak juga dirasakan saat berbaring sering

membuat pasien bangun pada malam hari. Pasien juga mengalami lemas dan penurunan

nafsu makan. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada dan ulu hati, mual dan muntah,

serta demam. BAB normal.

3

Pasien adalah penderita CKD on HD yang rutin dilakukan 2 kali seminggu setiap

hari rabu dan sabtu.

Riwayat Penyakit Dahulu ( sebelum masa sakit)

- Memiliki riwayat Hipertensi (+)

- Memiliki riwayat penyakit kanker prostat (+)

- Riwayat Diabetes Melitus disangkal

- Riwayat penyakit hati disangkal

- Riwayat trauma disangkal

- Riwayat stroke disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

- Riwayat penyakit bawaan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ibu kandung memiliki riwayat Hipertensi (+)

Habitualis dan Lingkungan

o Pasien tidak memiliki riwayat merokok

o Kebiasaan minum alkohol disangkal

o Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal

o Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIKKesan Umum

a. Keadaan UmumKesan sakit : Tampak Sakit SedangKesadaran : ComposmentisTinggi Badan : 170 cmBerat Badan : 71 KgBMI : 24,5 kg/m2

b. Keadaan SirkulasiTekanan darah: 160/100 mmHgSuhu : 36,7 oC

4

Nadi : 98 x/menit- Tipe : equal- Isi : cukup- Irama : reguler

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 26 x/menitCorak Pernafasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisika. Kepala 1. Tengkorak : Normocephal Rambut: bersih, tidak mudah rontok 2. Muka : simetris 3. Mata

Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : anemik +/+ Palpebra : edema +/+

4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak ada.6. Bibir :

Sianosis : (-) Kering : (-)

7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.8. Lidah - Mukosa : basah, tidak pucat - Permukaan: bersih9. Rongga Mulut : mukosa oral lembab.10. Rongga Leher

- Pharing : tidak hiperemis- Tonsil : tidak ada pembesaran

11. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher- Inspeksi :

Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaranPembesaran vena : tidak terlihatKelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

- palpasi :Kaku kuduk : tidak adaKelenjar tiroid : tidak ada pembesaranKelenjar getah bening : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax 1. Thorax Depan Inspeksi Bentuk umum : simetris Sudut epigastrium : < 90 derajat

5

Sela Iga : tidak ada pelebaran Frontal & sagital : tidak ada kelainan Pergerakan : simetris kiri = kanan Skeletal : tidak ada retraksi Kulit : tidak ada ulkus Iktus cordis : terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra Tumor : tidak ada Palpasi Kulit : tidak ada kelainan Muskulator : tidak ada retraksi Vokal fremitus : kiri = kanan Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra

- Intensitas : tidak kuat angkat - Pelebaran : tidak ada - Irama : reguler - Thrill : tidak ada

Perkusi Paru-paru : - Kanan : sonor

- Kiri : sonor - Batas paru hati : ICS 5 - Peranjakan : 1 ICS

C O R : - Batas atas : ICS 2 - Batas kiri : 2 cm Lateral L. Aksilaris Ant Sin - Batas kanan : L. parasternal dextra

Auskultasi Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri

Vokal resonans : kiri=kanan Suara tambahan : ronchi +/+, wheezing tidak ada

C O R : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan Murmur : tidak ada

Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang : Inspeksi

Bentuk : normalPergerakan : simetrisSkelet : tidak ada kelainan

PalpasiVokal fremitus : kiri=kanan

6

Perkusi : sonor Auskultasi :

Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular Vokal resonans : normal Suara tambahan : ronchi +/+ basah kasar bilateral, wheezing

tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen :Inspeksi Bentuk : datar Pergerakan waktu nafas : normal Kulit : turgor normalPalpasi Dinding perut : lembut, supel Nyeri Tekan : positif di regio epigastrc Nyeri Lokal : positif di regio epigastric Nyeri ketok CVA : +/+Hepar Pembesaran : tidak terabaLien Pembesaran : tidak terabaGinjal Pembesaran : tidak ada Perkusi Asites : tidak adaAuskultasi Bising usus : positif 12x/menit

f. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi Bentuk : normal Palmar erythema : negatif Kulit : normal Clubbing finger : negatif Pergerakan : tidak terbatas Edema : +/+

Palpasi Kulit : akral dingin Lain-lain : Edema Pitting +/+

7

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah :

JENIS PEMERIKSAAN 30-10-2015 31-10-2015 NILAI RUJUKANHEMATOLOGIHematologi lengkapHemoglobin 11.2* 11.3* 13 – 18 g/dLHematokrit 34* 34* 40 – 52 %Eritrosit 3.7* 3.7* 4.3 – 6.0 juta/µLLeukosit 8930 11690 4.800 – 10.800 /µLTrombosit 236000 278000 150.000 – 400.000/µLHitung Jenis:

Basofil 0 0 – 1 % Eosinofil 4* 1 – 3 % Batang 3 2 – 6 % Segmen 50 50 – 70 % Limfosit 34 20 – 40 % Monosit 9* 2 – 8 %

MCV 93 93 80 – 96 fLMCH 31 31 27 – 32 pgMCHC 33 33 32 – 36 g/dLRDW 15.70* 11.5 – 14.5 %KOAGULASIWAKTU PROTROMBIN (PT)

Kontrol 10.0 detik Pasien 9.6

APTT Kontrol 33.2 detik Pasien 34.1 31 – 47 detik

KIMIA KLINIKAlbumin 3.8 3.5 – 5.0 g/dLUreum 68* 60* 20 – 50 mg/dLKreatinin 7.8* 8.1* 0.5 – 1.5 mg/dLGDS 112 161* < 140 mg/dLNatrium (Na) 141 142 135 – 147 mmol/LKalium (K) 3.3* 3.9 3.5 – 5.0 mmol/LKlorida (Cl) 105 104 95 – 105 mmol/LAnalisa Gas Darah

pH 7.383 7.199* 7.37 – 7.45 pCO2 43.3 47.3* 33 – 44 mmHg pO2 93.9 69.4* 71 – 104 mmHg

8

Bikarbonat 26.9 18.6* 22 – 29 mmol/L Kelebihan Basa (BE) 1.1 -8.7 (-2) – 3 mmol/L Saturasi O2 96.3 89.3* 94 – 98 %

IMUNISEROLOGIAnti HIV (Rapid I) Non reaktif Non reaktifHbsAg (Rapid) Non reaktif Non reaktifAnti HCV Non reaktif Non reaktif

III. RESUME

Pasien laki-laki usia 68 tahun datang dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 8

jam SMRS. Keluhan sesak dirasakan setelah pasien diminta untuk meminum air 3 liter

sebelum menjalani bone scan di RSPAD Gatot Subroto. Pasien juga merasa bengkak

pada kedua kakinya dan BAK yang sedikit. BAK kurang lebih 200 cc dalam 24 jam.

Kurang lebih 1minggu SMRS, sesak sudah dirasakan dan memburuk ketika aktivitas dan

membaik dengan istirahat. Sesak juga dirasakan saat berbaring dan sering membuat

pasien bangun pada malam hari. Pasien juga mengalami lemas dan penurunan nafsu

makan. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada dan ulu hati, mual dan muntah, serta

demam. BAB normal. Pasien adalah penderita CKD on HD yang rutin dilakukan 2 kali

seminggu setiap hari rabu dan sabtu.

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan kesadaran composmentis, tekanan

darah meningkat dan tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan

kepala ditemukan dari matanya dengan konjungtiva anemis, leher tidak ada

keabnormalan, thorak terdapat ronchi di kedua paru, abdomen terdapat nyeri tekan yang

positif di regio epigastrik disertai nyeri ketok CVA +/+ dan pada ekstremitas bawah

terdapat edema pitting.

Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS

diketahui Hb dalam keadaan kurang (11.2 g/dL), eosinofil meningkat (4 %), ureum

meningkat (68 mg/dL), dan kreatinin juga meningkat (7.8 mg/dL), Kalium menurun (3.3

mmol/L), sedangkan pemeriksaan lain dalam batas normal.

IV. DAFTAR MASALAH

- CKD stage V on HD rutin e.c. Hypertensi

9

- Edema Paru

- Ca Prostat

V. PENGKAJIAN

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

VII. TINDAK LANJUT

FOLLOW UP

A. 30/10/2015

S : Os mengeluhkan lemas dan sesak nafas

O : TD : 160/100; N : 98x/m; R: 22x/m; S : 36.7 C

Mata : KA +/+

Paru : Ronchi +/+

Abd : NTE (+)

Eks : bawah edema +/+

B. 31/10/2015

S : Lemas sudah berkurang. Sesak nafas dan penurunan nafsu makan masih

dirasakan.

O : TD : 140/80; N : 91x/m; R: 21x/m; S : 36,9 C

Mata : KA -/-

P : Ronchi +/+

Abd : NTE (+) Nyeri ketok CVA +/+

Eks : bawah edema +/+

C. 1/11/2015

S : Lemas sudah berkurang. Sesak nafas dan penurunan nafsu makan masih

dirasakan.

O : TD : 180/90; N : 80x/m; R: 20x/m; S : 36,6 C

Mata : KA -/-

Paru : Ronchi -/-

Abd : NTE (+) Nyeri ketok CVA -/-

Eks : bawah edema -/-

10

D. 2/11/2015

S : OS mengeluhkan penurunan nafsu makan tetapi sesak sudah tidak dirasakan

O : TD : 150/90; N : 88x/m; R: 19x/m; S : 36,8 C

M : KA -/-

P : Ronchi +/+

Abd : NTE (+)

Eks : bawah edema -/-

E. 17/9/14

S : OS mengeluhkan sakit tulang kaki terasa lemas, batuk berdahak masih ada.

Sesak dan nyeri dada berkurang.

O : TD : 140/90; N : 92x/m; R: 20x/m; S : 37 C

M : KA -/-

P : Ronchi -/-

Abd : NTE (-)

Eks : bawah edema -/-

VIII. KESAN UMUM

11

BAB IIIDISKUSI KASUS

Pada kasus ini pasien didiagnosa mengalami CKD stage 5 disertai edema paru,

adapun mengenai analisis kasusnya adalah seperti berikut:

1. CKD stage V

CKD stage 5 ditegakkan atas dasar:

Anamnesa

- Pasien mengeluhkan sindroma uremikum seperti lemah dan penurunan nafsu

makan.

- Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol.

Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan tekanan darah 160/100 mmHg

- Ditemukan tanda-tanda komplikasi CKD diantaranya anemia yang terlihat dari

konjungtiva-nya yang anemis, edema paru yang terlihat dari ronchi yang positif

dan bengkak pada kedua kaki yang bersifat pitting.

Penunjang

- Didapatkan pada pemeriksaan darah hari pertama datang ke-RS terdapat

peningkatan kadar ureum sebesar 68 mg/dL dan kadar kreatinin sebesar 7.8

mg/dL, dan juga pemeriksaan darah pada hari kedua dirawat yaitu ureum 60

mg/dL dan kreatinin 8.1 mg/dL.

2. Anemia

Anemia ditegakkan atas dasar:

Anamnesa

- Pasien mengeluhkan adanya lemas di seluruh badannya.

Pemeriksaan Fisik

- Pasien tampak pucat, conjunctiva anemis.

Penunjang

12

- Pemeriksaan kadar Hemoglobin darah yang menunjukan kadar Hb dalam 4 kali

pemeriksaan tetap dibawah nilai normal dengan rincian sebagai berikut 7,1 g/dL;

7,1 g/dL; 8,3 g/dL; 10,0 g/dL

3. Hepatitis B

Penunjang

- Pemeriksaan HbsAg kualitatif (+)

Sehingga penatalaksanaan untuk pasien tersebut adalah:

- Therapy Non-Pharmacologic

Batasi Air Minum

- Therapy Pharmacologic

Lasix

Lasix atau furosemide merupakan obat antidiuretik. Obat ini digunakan atas

dasar indikasi tekanan darah pasien yang tinggi.

Bicnat

Merupakan obat penyakit maag atau tukak lambung. Karena bersifat alkaloid

(basa), senyawa ini juga digunakan sebagai obat penetral asam bagi

penderita asidosis tubulus renalis (ATR) atau rhenal tubular acidosis (RTA).

Amlodipin

Merupakan obat golongan calcium channel blocker. Pada pasien ini

digunakan atas dasar indikasi untuk menurunkan tekanan darahnya.

As. Folat

Omeprazol

Obat golongan PPI pada pasien ada indikasi gejala dispepsia. Sehingga bisa

memperbaiki juga fungsi pernukaan/sel selapis.

Ranitidin

Obat anti reseptor H2 sel parietal lambung yang dapat menghambat sekresi

asam lambung.

Cefixime

13

Obat yang bersifat bakterisid dan berspektrum luas terhadap mikroorganisme

gram positif dan negatif dengan mekanisme kerja menghambat sintesis

dinding sel bakteri.

14