Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskular

PEREMPUAN 18 TAHUN DENGAN FRAKTUR COSTAE VI, VII, VIII

SINISTRA POSTERIOR SIMPLE

Oleh:

Dhyani G99141145

Dwi Ariono G99141159

Dwi Septiadi Badri G99141147

Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2015

2

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. W

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Wukir Sawit RT/RW 03/01 Jatiyoso, Karanganyar

Tanggal masuk RS : 18 November 2015

No. RM : 01319084

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Sulit menggerakan kaki kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh telapak

kaki kiri nyeri dan bengkak serta berwarna kehitaman, pasien juga merasa

nyeri saat berjalan. Pasien lalu berobat ke tukang pijit, tapi kaki masih sakit

dan sulit digerakan, pasien hanya bias berjalan dengan bantuan

tongkat.Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

kaki kiri sama sekali tidak bias digerakan. Oleh keluarga pasien dibawa ke

RSOP Surakarta, oleh karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM

dengan parase extremity inferior dan polisitemia vera.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

3

Riwayat sakit jantung : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

Riwayat konsumsi minuman beralkohol : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

Olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Gizi

Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk dan sayur bervariasi terkadang

disertai buah.

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang wiraswasta, tinggal serumah dengan istrinya.

Pasien saat ini berobat di RSDM dengan fasilitas BPJS.

H. Anamnesis Sistemik

Keluhan utama : Nyeri dada kanan

Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)

Kepala : sakit kepala (-), pusing (-)

Mata : pandangan kabur (-),kuning (-),pandangan dobel (-)

Hidung : tersumbat (-), pilek (-), keluar darah (-)

Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan(-)

Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

4

Respirasi : Nyeri dada sebelah kiri (+), batuk (-), sesak nafas (+)

hilang timbul

Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)

Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-)

Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)

lemah (-/-), nyeri (-/-), berwarna hitam (-/-)

Bawah : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/+),

lemah (-/+), nyeri (-/+), berwarna hitam (-/+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6

Primary Survey

Airway : Airway bebas

Breathing

Inspeksi : retraksi (-); RR: 21 kali/menit; napas cuping hidung (-);

napas paradoksal (-); ketertinggalan gerak (-),

pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+ / +)

Circulation

Look : sianosis (-), jugular venous distended (-)

Listen : suara jantung regular, bising (-), suara jantung menjauh (-)

Feel : akral dingin (-), capillary refill time <2 detik, nadi: 90 x/menit,

TD: 110/80 mmHg

Disability : GCS E2V2M4, lateralisasi (-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+)

Exposure : Suhu 36,5o C

Secondary surve y

5

Kepala : mesochepal, hematom (-)

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+),

Hidung : deviasi septum (-), krepitasi (-), discharge (-)

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-),nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

tragus (-)

Mulut : Maloklusi (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

Leher : KGB membesar (-), peningkatan JVP (-)

Thorax : bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi

(-), nyeri tekan (-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+ /+) normal

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Ekstremitas :

Sensorik Motorik

+ + 5 5

+ 5 2

6

IV. ASSESSMENT I

Chronic Limb ……. E.c ?

Suspek Polisitemia vera

V. PLAN I (ada yang kurang)

- O2 3 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Inj Ondansentron 5g/ 8jam

- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

- Cek lab darah

- CT Angiografi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 10.6 g/dL 12,3 15,3

Hematokrit 32 % 33 – 45

Leukosit 20.4 ribu/µl 4,5 – 14,5

Trombosit 340 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 3.76 juta/µl 3,8 – 5,8

PT 21.5 detik 10.0-15.0

APTT 32.4 detik 20.0-40.0

Glukosa darah sewaktu 102 mg/dl 60 – 100

Creatinine 1.0 mg/dl 0.6 – 1.2

Ureum 41 mg/dl < 50

Natrium 137 mmol/L 132 – 145

Kalium 2.5 mmol/L 3,1 – 5,1

Klorida 106 mmol/L 98 – 106

MSCT Angiografi Peripheral Ekstremitas Bawah

7

Kesimpulan :

Cut off a. illiaca communis kiri e.c trombus intralumen

Cut off a. peroneus kanan, a. tibialis anterior kanan, serta a. tibialis posterior

media kanan e.c trombus intralumen

VII. ASSESSMENT II

Close Fraktur Costae VI, VII, VIII (S) posterior simple

VIII. PLAN II

- O2 4 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Inj Metamizol 1g/ 8jam

- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

8