BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. AUmur

: 56 tahun

Jenis Kelamin : Wanita Agama

: Islam

Status

: Menikah

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: CigalautangNo. Rekam Medis: 13965752II. ANAMNESIS

Tanggal 2 oktober 2013 jam 14.14 wib

Keluhan Utama

Nyeri pada paha kiriRiwayat Perjalanan Penyakit:Nyeri pada paha kiri dirasakan sejak 25 hari SMRS, Awalnya nyeri dirasakan setelah os terjatuh dari ketinggian kurang lebih 4 meter, jatuh terguling-guling dan paha kiri os terbentur dengan benda keras.Selain nyeri pada paha kiri, os juga mengeluh pada daerah yang terbentur terlihat membengkak dan kemerahan, serta kaki kiri susah untuk digerakan.

Kemudian pada saat itu os langsung dibawa ke tempat pijat oleh keluarganya, os mengaku sudah 10 kali dipijat pada paha kirinya, os merasakan bahwa nyerinya tidak kunjung sembuh, dan malah bertambah sakit. Kemudian os dibawa ke RSUD Tasikmalaya.Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Diabetes Melitus: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat trauma

: disangkalRiwayat operasi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah: 150/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menitPernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,5C Kepala : DBN Mata: DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen: DBNIV. STATUS LOKALIS a/r Femur sinistra Inspeksi

- Deformitas (+) - Hematom (-) Palpasi- Capilary refill time < 2 detik- Akral teraba hangat- Pulsasi a dorsalis pedis (+)

- Sensibilitas (+)Move Jari-jari kaki aktif masih bisa digerakan

ROM, gerakan terbatas karena nyeri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Hb

: 11,6 g/dl

Ht

: 34%

Trombosit

: 299.000/dl

Leukosit

: 7.300/ul

Radiologi

Gambar 1

Foto femur Sinistra AP/Lateral

Hasil pemeriksaan :

Tampak Fraktur oblik pada 1/3 proximal os femur sinistra Celah sendi yang tervisualisasi baik

Jaringan disekitarnya tampak swelling

Kesan : Fraktur transversal pada 1/3 tengah os femur dextraVI. DIAGNOSIS KERJAFraktur oblik 1/3 femur proksimal dextra displaceVII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

- IVFD RL 20 tpm- Pasang bidai untuk fiksasi sementara untuk menunggu operasi. Imobilisasi-Tramadol 100 mg 2x1- Ranitidin 25 mg 2x1

- Konsul Orthopedi untuk renca operasi ORIF

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi, Fisiologi dan Histologi

1. Anatomi, fisiologi dan histologi

Dalam hal ini, penulis akan membahas beberapa sistem antara lain (1) sistem tulang, (2) sistem sendi, (3) sistem otot, (4) sistem saraf.

a. Sistem tulang

1) Os. Femur

Merupakan tulang panjang dalam tubuh yang dibagi atas Caput Corpus dan collum dengan ujung distal dan proksimal. Tulang ini bersendi dengan acetabulum dalam struktur persendian panggul dan bersendi dengan tulang tibia pada sendi lutut (Syaifudin, B.AC 1995). Tulang paha atau tungkai atas merupakan tulang terpanjang dan terbesar pada tubuh yang termasuk seperempat bagian dari panjang tubuh. Tulang paha terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis distalis.1

Gambar 2.1 Os femur Epiphysis Proksimalis

Ujung membuat bulatan 2/3 bagian bola disebut caput femoris yang punya facies articularis untuk bersendi dengan acetabulum ditengahnya terdapat cekungan disebut fovea capitis. Caput melanjutkan diri sebagai collum femoris yang kemudian disebelah lateral membulat disebut throcantor major ke arah medial juga membulat kecil disebut trochantor minor. Dilihat dari depan, kedua bulatan major dan minor ini dihubungkan oleh garis yang disebut linea intertrochanterica (linea spiralis). Dilihat dari belakang, kedua bulatan ini dihubungkan oleh rigi disebut crista intertrochanterica. Dilihat dari belakang pula, maka disebelah medial trochantor major terdapat cekungan disebut fossa trochanterica.

Diaphysis

Merupakan bagian yang panjang disebut corpus. Penampang melintang merupakan segitiga dengan basis menghadap ke depan. Mempunyai dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, facies anterior. Batas antara facies medialis dan lateralis nampak di bagian belakang berupa garis disebut linea aspera, yang dimulai dari bagian proximal dengan adanya suatu tonjolan kasar disebut tuberositas glutea. Linea ini terbagi menjadi dua bibit yaitu labium mediale dan labium laterale, labium medial sendiri merupakan lanjutan dari linea intertrochanrterica. Linea aspera bagian distal membentuk segitiga disebut planum popliseum. Dari trochantor minor terdapat suatu garis disebut linea pectinea. Pada dataran belakang terdapat foramen nutricium, labium medial lateral disebut juga supracondylaris lateralis/medialis.1 Epiphysis distalis

Merupakan bulatan sepasang yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis. Disebelah proximal tonjolan ini terdapat lagi masing-masing sebuah bulatan kecil disebut epicondylus medialis dan epicondylus lateralis. Epicondylus ini merupakan akhir perjalanan linea aspera bagian distal dilihat dari depan terdapat dataran sendi yang melebar disebut facies patelaris untuk bersendi dengan os. patella. Intercondyloidea yang dibagian proximalnya terdapat garis disebut linea intercondyloidea. 1b. Arthrologi/sistem sendi

Sendi adalah hubungan antara dua tulang atau lebih dari sistem sendi, disini meliputi sistem sendi panggul dan sendi lutut. 11) Sendi panggul

Sendi panggul dibentuk oleh facies lunata acetabullum dan caput femoris. Facies lunata rongga sendi atau cavum articularis merupakan cekungan bentuk simetris terbentang melampaui equator labium acetabuli, labium acetabuli mengandung zat rawan fibrosa. Facies lunata dan labium menjadi dua pertiga caput femoris lekuk tulang tidak lengkap dan bagian interior ditutup oleh lig trasuersum, acetabuli, dimana terdapat bantalan lemak menuju caput femoris. Kapsul sendi melekat pada tulang panggul sebelah luar labium acetabuli sehingga labium aetabuli dengan bebas masuk ke rongga kapsul. Sendi panggul diperkuat oleh ligamentum-ligamentum yang diantaranya: 1a) Ligamentum Iliofemorale

Berbentuk Y, dasarnya melekat pada spinailiaca anterium dan interior berfungsi mencegah gerakan extensi dan exirotasi tungkai atas yang berlebihan pada sendi pangkal paha.b) Ligamentum pubofemorale

Berbentuk segitiga, dasarnya ligamen pada ramus superior pubis, berfungsi mencegah gerakan abduksi tungkai atas yang berlebihan.

c) Ligamentum ischiofemorale

Berbentuk spiral, melekat pada corpus ischium dekat tepi aetabulum.d) Ligamentum transferum acetabuli

Dibentuk oleh labium acetabulare. Berfungsi mencegah keluarnya caput femoris dari acetabuli.

e) Ligamentum cepitis femoris

Berbentuk gepeng dan segitiga melekat pada caput femoris. Berfungsi sebagai tempat berjalan vasa dan saraf, meratakan sinovial pada permukaan sendi.

2) Sendi Lutut

Senddi lutut dibentuk oleh tiga sendi yang berbeda dan dilindungi oleh kapsul sendi. Sendi tersebut dibentuk oleh tulang femur dan patella yang mana pada facet sendi terdiri dari tiga permukaan pada bagian lateral, yang mana pada satu permukaan bagian medial otot vastus lateralis menarik patella ke arah proximal sedangkan otot vastus medialis menarik patela ke arah medial, sehingga patella stabil. Pada posisi 30o, 40o dari ekstansi, patellah tertarik oleh mekanisme gaya kerja otot sangat kuat.

Keterangan gambar 2.11. Caput reflexum

2. Caput rectum

3. Lig. Iliofemorale

4. collum femoris

5. trochanter major

6. Tuberositas glutea

7. Trochanter minor

8. Lig. Ischio femorale

9. Lig. Sacrotuberale

10. Lig. sacrospinale

Gambar 2.2 Articulatio coxae

Tabel 2.1 Otot Tungkai Atas Bagian Posterior

NoOtotRegioInsertioFungsiInervasi

1Biceps femoralis

Semi tendonisosisCaput longum (tuber isciadoleum) caput breve (linea aspera) crista supra condilair lateral batang femur)

Tuber ischiadikumPermukaan medial tibia

Medial tibiaFlexi abduksi, rotasi lateral arc.Co xae

Flexi, rotasi, medial sendi lutut serta Arc. CoxaeRamus tibialis N. ischiadicum

Ramus tibialis N.ischiadicum

2Semi embranosusTuber ischiadikum Condylus medialis tibiaFlex dan rotasi, medial sendi lutut serta extensi serta extensi Arc. Coxae Ramus tibialis N. ischiadicum

3Adduktor magnus Tuber ischiadicum Tiberculum adduktor femur Extensi Arc CoxaeRamus tibialis

N. Ischiadicum

Tabel 2.2 Otot Tungkai Atas Bagian AnteriorNoOtotRegioInsertioFungsiInervasi

1Sartorius Spina iliace anterior superior (SIAS) Permukaan medial tibiaFleksi abduis, rotasi, lateral arc coxaeN. femoralis

2Iliacus Fossa illiaca di dalam abdomen Throcantor femurFlexi N. femoralis

3Quadricep

Femoralis

a. Rectus femoris

b. Vatus lateralis

c. Vatus medialis

d. Vatus intermediusSIAS

Ujung atas dan batang femur, septum facialis lat ke dalam

Ujung atas dan batang femur

Permukaan anterior dan lateral batang femur Tendon m. quadriceps pada patela, vialigamentum patellae ke dalam tuberositas tibia Flexi arc coxae

Extansi lutut

Extensi lutut, menstabilkan patela

Extensi lutut N. femoralis

N. femoralis

N. femoralis

N. femoralis

Sistem persyarafan pada tungkai atas (paha) dibagi menjadi 4 yaitu:

3) Nervus femoralis

Merupakan cabang terbesar dari pleksus lumbalis. Nervus ini berisi dari tiga bagian pleksus anterior yang berasal dari nervus lumbalis (L2, L3 dan L4). Nervus ini muncul dari tepi lateral psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah melewati m. psoas dan m.iliacus ia terletak di sebelah fasia illiaca dan memasuki paha lateral terhadap anterior femoralis dan selubung femoral di belakang ligament inguinal dan pecah menjadi devisi anterior dan posterior nervus femoralis mensyarafi semua otot anterior paha. 14) Nervus obturatorius

Berasal dari plexus lumbalis (L2, L3 dan L4) dan muncul pada bagian tepi m. psoas di dalam abdomen, nervus ini berjalan ke bawah dan depan pada lateral pelvis untuk mencapai bagian atas foramen abturatorium, yang mana tempat ini pecah menjadi devisi anterior dan posterior. Devisi anterior memberi cabang-cabang muscular pada m. gracilis, m. adduktor brevis dan longus. Sedangkan devisi posterior mensyarafi articularis guna memberi cabang-cabang muscular kepada m.obturatorius esternus, dan adduktor magnus. 15) Nervus gluteus superior dan inferior

Cabang nervus sacralis meninggalkan pelvis melalui bagian atas, dan bawah foramen ischiadicus majus di atas m. piriformis dan mensyarafi m.gluteus medius dan minimus serta maximus. 1c. Sistem peredaran darah

Sistem peredaran darah tungkai atas (paha)

Di sini akan dibahas sistem peredaran darah dari sepanjang tungkai atas atau paha yaitu pembuluh darah arteri dan vena.

1) Pembuluh darah arteri

Arteri membawa darah dari jantung menuju saluran tubuh dan arteri ini selalu membawa darah segar berisi oksigen, kecuali arteri pulmonale yang membawa darah kotor yang memerlukan oksigenisasi. Pembuluh darah arteri pada tungkai antara lain yaitu:

a) Arteri femoralis

Arteri femoralis memasuki paha melalui bagian belakang ligament inguinale dan merupakan lanjutan arteria illiace externa, yang terletak dipertengahan antara SIAS (spina illiaca anterior superior) dan sympiphis pubis. Arteria femoralis merupakan pemasok darah utama bagian tungkai, berjalan menurun hampir bertemu ke tuberculum adductor femoralis dan berakhir pada lubang otot magnus dengan memasuki spatica poplitea sebagai arteria poplitea. 1b) Arteria profunda femoralis

Merupakan arteri besar yang timbul dari sisi lateral arteri femoralis dari trigonum femorale. Ia keluar dari anterior paha melalui bagian belakang otot adductor, ia berjalan turun diantara otot adductor brevis dan kemudian teletak pada otot adduktor magnus. 1c) Arteria obturatoria

Merupakan cabang arteri illiaca interna, ia berjalan ke bawah dan ke depan pada dinding lateral pelvis dan mengiringi nervus obturatoria melalui canalis obturatorius, yaitu bagian atas foramen obturatum.

d) Arteri poplitea

Arteri poplitea berjalan melalui canalis adduktorius masuk ke fossa bercabang menjadi arteri tibialis posterior terletak dalam fossa poplitea dari fossa lateral ke medial adalah nervus tibialis, vena poplitea, arteri poplitea. 12) Pembuluh darah vena

Pembuluh darah vena pada tungkai antara lain: 1a) Vena femoralis

Vena femoralis memasuki paha melalui lubang pada otot adduktor magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea, ia menaiki paha mula-mula pada sisi lateral dari arteri. Kemudian posterior darinya, dan akhirnya pada sisi medialnya. Ia meninggalkan paha dalam ruang medial dari selubung femoral dan berjalan dibelakang ligamentum inguinale menjadi vena iliaca externa.

b) Vena profunda femoralis

Vena profunda femoris menampung cabang yang dapat disamakan dengan cabang-cabang arterinya, ia mengalir ke dalam vena femoralis.

c) Vena obturatoria

Vena obturatoria menampung cabang-cabang yang dapat disamakan dengan cabang-cabang arterinya, dimana mencurahkan isinya ke dalam vena illiaca internal.

d) Vena saphena magna

Mengangkut perjalanan darah dari ujung medial arcus venosum dorsalis pedis dan berjalan naik tepat di dalam malleolus medialis, venosum dorsalin vena ini berjalan di belakang lutut, melengkung ke depan melalui sisi medial paha. Ia bejalan melalui bagian bawah n. saphensus pada fascia profunda dan bergabung dengan vena femoralis.

Gambar 2.3 Vaskularisasi FemurFRAKTUR FEMUR

A. DEFINISI

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka. Rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/ osteoporosis.B. EPIDEMIOLOGI

Klasifikasi alfanumerik pada fraktur, yang dapat digunakan dalam pengolahan komputer, telah dikembangkan oleh (Muller dkk., 1990). Angka pertama menunjukkan tulang yaitu :21. Humerus

2. Radius/Ulna

3. Femur

4. Tibia/Fibula

Sedangkan angka kedua menunjukkan segmen, yaitu :

1. Proksimal

2. Diafiseal

3. Distal

4. Maleolar

Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian. Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah. 2C. ETIOLOGI

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. 2Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. 2D. KLASIFIKASI

Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam : 3a. Fraktur collum femur :

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : 3 Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)

Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. Fraktur subtrochanter femur :

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

c. Fraktur batang femur (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : Tertutup

Fraktur femur kanan 1/3 distalFraktur femur kanan 1/3 proksimalspiraldisplaced tertutup kominutif displaced tertutup

Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)d. Fraktur supracondyler femur :

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. 4e. Fraktur intercondyler femur :

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

f. Fraktur condyler femur :

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.E. GAMBARAN KLINIK Riwayat

Biasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera, fraktur tidak selalu dari tempat yang cedera suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur, batang femur, pattela, ataupun acetabulum. Umur pasien dan mekanisme cedera itu penting, kalau fraktur terjadi akibat cedera yang ringan curigailah lesi patologik nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak, deformitas jauh lebih mendukung. 4Tanda tanda local :

a) Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

b) Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

c) Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera.F. DIAGNOSIS

Terdapat tanda klinis yang menunjang adanya fraktur

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar x pada pelvis dan tulang belakang

g. PENATALAKSANAAN1. Terapi konservatif :

Proteksi

Immobilisasi saja tanpa reposisi

Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Traksi

Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin Metode Pemasangan traksi:

Traksi Manual Tujuan : Perbaikan dislokasi, Mengurangi fraktur, Pada keadaan Emergency.

Dilakukan dengan menarik bagian tubuh.

Traksi Mekanik Ada dua macam, yaitu :

Traksi Kulit

Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk struktur yang lain, misalnya: otot. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg. Untuk anak-anak waktu beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai fraksi definitif, bila tidak diteruskan dengan pemasangan gips.

Traksi Skeletal

Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat metal atau penjepit melalui tulang/jaringan metal.

Kegunaan pemasangan traksi

Traksi yang dipasang pada leher, di tungkai, lengan atau panggul, kegunaannya :

Mengurangi nyeri akibat spasme otot

Memperbaiki dan mencegah deformitas

Immobilisasi

Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi).

Mengencangkan pada perlekatannya.2. Terapi operatif

ORIF (Open Reduction internal fixation)

Indikasi ORIF :

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasiDAFTAR PUSTAKA

1. Koval Kenneth J., Zuckerman Joseph D. Handbook of Fractures. 3rd Edition.

Lippincott William & Wilkins Press. 2006.2. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Bintang Lamumpatue : Ujung pandang,1998 :327.3. Mark E Baratz, MD. Tibia and Fibula Fracture. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/826304-overview.4. Lung-fung, TSE. Management of Open Fractures. Available at http://www.aado.org/file/open-fracture-ws_mar09/LFTse.pdf. Accessed on March, 18th 2013.

6