PRESENTASI KASUS

Asma Pada Kehamilan

Disusun Oleh

Abia Nebula 1102011002

Pembimbingdr. Muhammad Syarif, Sp. OG

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD PASAR REBO JAKARTA

BAB 1 PENDAHULUAN

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Dwi Indah PuspitaUmur : 29 tahunTanggal lahir: 12 Maret 19Agama : IslamPekerjaan : IRTPendidikan: S1Nama suami: Tn. Syahr yani

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara AutoanamnesisKeluhan Utama: Pasien merasa begah dan sulit tidurKeluhan tambahan: -

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke Poli Kebidanan RSUD Pasar Rebo pada tanggal 6 Juni 2015. OS mengaku bahwa saat ini sedang hamil anak ke-2 yang berusia 32 minggu. OS mengeluh rasa begah pada perut dan sulit tidur 2 hari SMRSMual, muntah & pusing (-)Awalnya pada saat melahirkan anak pertama tahun 2012, OS menjalani operasi sesar atas indikasi Asma.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Asma (+) Riwayat Sesar 2 tahun lalu a/i asma Riwayat DM (-) Riwayat HT (-) Riwayat alergi obat (-)

V. RIWAYAT OBSTETRIParitas: G2P1A0 BSCHPHT:14-09-2014HPL:29-06-2015Usia Kehamilan: 32 minggu

VI. RIWAYAT PERSALINAN

NOJenis KehamilanUsia KehamilanJenis persalinanPenolongUsia anak

1.Laki-lakiAtermSCDokter2,5 tahun

2Hamil ini

VII. RIWAYAT MENSTRUASIHaid pertama : Usia 12 tahunSiklus haid : TeraturLama haid : 8-9 hari

VIII. RIWAYAT KONTRASEPSITidak

IX. STATUS GENERALISKeadaan UmumKesadaranTekanan DarahFrekuensi NadiRespiratory RateSuhu

BaikCompos Mentis110/80 mmHg80x/mnt20x/mnt37

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala: Normocephal2. Mata: Konjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-3. Leher: Trakea berada ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening4. Payudara : Dalam batas normal5. Thoraxa. Paru-paruInspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris, tidak teraba massaPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: Vesikuler+/+, rhonki -/-, wheezing -/-

b. Jantung:Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis terabaPerkusi: Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)6. Abdomen Buncit Bising usus (+)7. Genitalia: Tidak tampak adanya kelainan8. Ekstremitas: Akral Hangat +/+, Edema -/-

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan USG

XII. DiagnosisG2P1A0 hamil 32 minggu riwayat BSC dengan asmaXIII. PenatalaksanaanRencana SC

XIV. PrognosisQuo ad vitam: Ad bonamQuo ad functionam: Ad bonamQuo ad sanationam: Ad bonam

XV. ANALISA KASUSPada kasus ini pasien merupakan seorang wanita berusia 29 tahun dengan diagnosis G2P1AO hamil 32 minggu dengan riwayat asma dan bekas caesar. Berdasarkan kepustakaan, sering terdapat gangguan pulmonal yang terjadi pada kehamilan. Asma umum terjadi pada wanita muda dan sering ditemukan selama kehamilan.Pada tahun 2012, pasien melahirkan anak secara caesar atas indikasi asma. Dari kepustakaan didapat pada penyakit ringan 13 pasien mengalami ekserbasi asma dan 2,3 persen memerlukan perawatan inap. Wanita dengan penyakit berat memiliki kemungkinan lebih besar mengalami ekserbasi asma selama kehamilan.Dari anamnesis pada pasien dapat diperinci hal berikut; melihat faktor umum pada pasien termasuk rentang umur yang sering ditemukan pada kehamilan. Pasien juga mempunyai riwayat caesar pada kehamilan anak pertama atas indikasi asma. Keputusan rencana untuk caesar dipilih karena ketika penyempitan jalan nafas memburuk, terjadi peningkatan defek ventilasi-perfusi, dan terjadi hipoksemia arterial. Pada obstruksi berat, ventilasi menjadi terganggu karena kelelahan menyebabkan retensi cO2 dini. Akibat hiperventilasi, hal ini awalnya hanya dapat dilihat sebagai kembalinya PCO2 ke kisaran normal. Dengan berlanjutnya obstruksi, gagal nafas terjadi akibat kelelahan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUANSejumlah gangguan paru akut dan kronik terjadi selama kehamilan. Gangguan tersering adalah asma, yang mengenai hingga 4% wanita. Bersamaan dengan penumonia, gangguan ini berperan pada hampir 10% perawatan rumah sakit. Asma umum terjadi pada wanita muda dan sering ditemukan selama kehamilan. Prevalensi asma meningkat secara stabil di berbagai negara dimulai dengan pertengahan 1970. Menurut fabta (2009) dan National center for Health Statitics (2007) hampir 8% populasi umum mengalami asma. Selain itu, Namazy dan Scahtz (2005) melaporkan bahwa prevalensi pada wanita hamil terlihat meningkat.1

II. PATOFISIOLOGIAsma merupakan gangguan jalan nafas inflamatori kronik dengan komponen herediter mayor. Peningkatan responsivitas jalan nafas dan inflamasi subakut yang persisten dengan gen kromosom 5,11 dan 12 yang meliputi kumpulan gen sitokin, gen reseptor B-adrenergik dan glukokortikoid, dan gen reseptor antigen sel-T. Ada stimulan alergik lingkungan yang harus dihindari oleh individu yang rentan, seperti influenze atau asap rokok. 2Tanda-tanda khas asma adalah obstruksi jalan nafas yang reversibel akibat kontraksi otot polos pada bronkus, kongesti vaskular, mukus yan kental, dan edema mukosa. Terdapat inflamasi jalan nafas dan peningkatan responsivitas terhadap beberapa stimulan meliputi iritan, infeksi virus, aspirin, udara dingin dan olahraga. Inflamasi disebabkan oleh respons sel mast, eusinofil, limfosit dan sel bronkus. Sejumlah mediator inflamasi oleh sel tersebut dan sel lainnya yang meliputi histamin, leukoprotien, prostlagandin, sitokin dan banyak lainnya. IgE juga berperan penting dalam patofisiologi. 3

III. Perjalanan KlinisVariasi manifestasi asma menimbulkan klasifikasi sederhana yang mempertimbangkan keparahan serta awitan dan durasi gejala. Dengan obstruksi bronkus persisten atau memburuk, hipoksia akan rentan terjadi. Hipoksia awalnya terkompensasi dengan baik oleh hiperventilasi, pO2 arterial normal, pCO2 menurun, dan hasilnya adalah alkalosis respiratorik.4 Ketika penyempitan jalan nafas memburuk, terjadi peningkatan defek ventilasi-perfusi, dan terjadi hipoksemia arterial. Pada obstruksi berat, ventilasi menjadi terganggu karena kelelahan menyebabkan retensi cO2 dini. Akibat hiperventilasi, hal ini awalnya hanya dapat dilihat sebagai kembalinya PCO2 ke kisaran normal. Dengan berlanjutnya obstruksi, gagal nafas terjadi akibat kelelahan.4Meskipun perubahan ini biasanya reversibel dan dapat ditoleransi dengan baik oleh individu sehat yang tidak hamil, bahkan stadium awal asma dapat berbahaya pada wanita hamil dan janinya. Hal ini karena kapasitas residu fungsional yang lebih kecil dan peningkatan pintas efektif yang menyebabkan wanita lebih rentan terhadap hipoksia dan hipoksemia.4

IV. Efek Kehamilan Pada AsmaPada tinjauannya terhadap 6 studi prospektif pada lebih dari 2.000 wanita hamil , Gluck melaporkan bahawa sekitar sepertiga masing-masing membaik, tidak berubah atau sangat memburuk. Pasa sebuah studi oleh Scahtz dkk (2003), keparahan pada awal berkolerasi dengan morbiditas asma selama kehamilan. Pada penyakit ringan 13 pasien mengalami ekserbasi dan 2,3 persen memerlukan perawatan inap. Wanita dengan penyakit berat memiliki kemungkinan lebih besar mengalami ekserbasi selama kehamilan. 5Dari tinjauan ilmiah beberapa studi terkini, dikatakan bahwa kecuali bila terdapat penyakit berat, hasil akhir kehamilan secara umum sangat baik. Pada beberapa penilitian terdapat sedikit peningkatan insiden pre eklampsi, persalinan kurang bula, nayi dengan bayi lahir rendah, kematian perinatal. Pada laporan lainnya, menemukan peningkatan insiden solusio plasenta dan peningkatan ketuban pecah dini. Sekitar 20% wanita dengan asma ringan dan sedang dilaporkan mengalami ekserbasi intrapartum. Risiko ekserbasi 18x lipat pasca kelahiran caesar dibandingkan pelahiran per vaginam. 1Komplikasi yang mengancam nyawa dari status asmatikus meliputi kelelahan otot dengan henti nafas, pneumotoraks, cor pulmonale akut dan aritmia jantung. Angka mortalitas martenal dan perinatal juga meningkat bermakna bila ventilasi mekanik dibutuhkan.

Tabel 1. Klasifikasi Keparahan Asma4KomponenRinganSedangBerat

Gejala

>2 hari/minggu, tidak setiap hariSetiap hariSepanjang hari

Bangun pada malam hari

3-4 x/bulan>1minggu, tidak setiap malamSering, >7x/minggu

Agonis-B kerja cepat untuk gejala

>2 hari/mimgguTetapi tidak >1x/hariSetiap hariBeberapa kali setiap hari

Gangguan terhadap aktivitas normal

Keterbatasan ringanBeberapa keterbatasanSangat terbatas

Fungsi Paru

FEV1FEV1/FVCNormal antara eksterbasiPrediksi >80%Normal

Prediksi 60-80%Normal

Prediksi 5%

*FEV= Forced Expiratory Volume*FVC= Vital Capacity

V. EFEK PADA JANINDengan kontrol asma yang baik, hasil akhir perinatal biasanya juga baik. Respons janin terhadap hiposkia maternal adalah penurunan aliran darah umbilikus, peningkatan resistensi vaskular sistemik dan pulmonal, dan penurunn keluaran jantung. Insiden gangguan perkembangan janin meningkat dengan keparahan asma. Kenyataannya bahwa fetus dapat mengalami gangguan serius akibat keparahan asma yang meningkat menekankan tatalaksana agresif. Pemantauan respons janin, sebagai efek, merupakan indikator status maternal. 5Kemungkinan efek samping pada fetus atau efek teatogen obat yang diberikan untuk mengontrol asma tidak berbahaya.

VI. Manajemen asma kronikPanduan manajemen terkini dari Working Group on Asthma and Preganancy meliputi:61. Edukasi pasienmanajemen asma secara umum dan efeknya pada kehamilan2. Faktor pencetus dan lingkungan3. Penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin (monitor dengan PEFR atau FEV)4. Terapi farmakologis.Dengan kombinasi dan dosis yang sesuai untuk memberikan kontrol dasar dan terapi ekserbasi

Secara umum, wanita dengan asma sedang hingga berat harus mengukur dan mencatat baik FEV maupun PEFR-nya dua kali sehari. FEV idealnya >80% yang diprediksikan. Untuk PEFR, nilai yang diprediksikan beriksar dari 380 sampai 550 L/menit. Setiap wanita memiliki nilai dasar masing-masing, dan penyesuaian terapi dapat digunakan dengan menggunakan data ini. 7Terapi bergantung pada keparahan penyakit. Regimen yang direkomendasikan untuk tatalaksana pasien rawat jalan adalah

Tabel 2. Tahapan terapi asma kronik selama kehamilan8Tingkat KeparahanTahapan Terapi

Intermiten RinganInhalasi B agonis bila perlu

Persisten ringanInhalasi kortikosteroid dosis rendahAlternatif : cromolyn, antagonis interleutrien, atau teofilin

Persisten sedangInhalasi kortkosteroid dosis rendah dan B agonis jenis lama atau inhalasi steroidAlternatif : inhalasi steroid dosis rendah

Persisten beratInhalasi kortikosetoid dosis tinggi dan B agonis long acting & steroid oral bila perluAlternatif : Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi dan theopyline dan steroid oral

VI.STATUS ASMATIKUS DAN GAGAL NAFAS

Asma berat dengan jenis apapun yang tidak memberikan respons setelah 30-6o menit dengan terapi intensif disebut status asmatikus. Kortikostroid dosis stress diberikan pada setiap wanita yang diberikan terapi steroid sistemik dalam 4 minggu sebelumnya. Dosis umumnya adalah hidrokortison 100 mg yang diberikan secara intravena setiap 8 jam selama persalinan dan untuk 8 jam setelah lahiran. PEFR dan FEV1 harus ditentukan pada saat masuk perawatan, dan pengukuran serial dilakukan saat terjadi pengembangan gejala. 8Oksitosin atau prostaglandin E1 atau E2 digunakan untuk pematangan serviks dan induksi. Narkotika pelepasan-non histamin seperti fentanil dapat dijadikan pilihan untuk membantu persalinan, dan analgesia epidural merupakan pilihan ideal. Untuk kehamilan dengan pembedahan, analgesia konduksi dapat dipilih karena intubasi trakea dapat memicu bronkospasme berat. Pendarahan pasca partum diterapi dengan oksitosin atau prostaglanding E2.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, Levano, Obstetri Williams. Vol 2. Jakarta: EGC;2013. Chapter 46, Gangguan pulmonal; p1050-10512. Gooskens J, Jonges M, Claas ed, et al : Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitilazations during influenza season. Am J Obstet Gynecol 2010;p1753. Strunk RC, Bloomberg GR:Omalizumab for asthma. N engl J Med 354 (24);2009.p2689-28924. National Institutes of health National Hearth, Lung and Blood institut, National Asthma Education Program. 2010. http//www.nhlbi.nih.gov/about/naepp/. Retrieved august 30.20105. Blais L, Beauchnse MF, Malo RE et al: Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among woman with asma. Thorax 62 (4). 2011. P579-5816. National Institues of Health, National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy. Recommendations for pharmacologic treatment update 2010. Available at: http//www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg_full.pdf Accesed June 30, 2010. 7. Donbrowski MP, Schatz M, Wise R, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2011. 103:p5-78. Wallen B: The safety of asthma medicatons during pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2013. p6:15