preskas 2
DESCRIPTION
oooTRANSCRIPT
I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. DAUmur: 35 tahunPekerjaan: Pendidikan: Agama: IslamAlamat: Jl. H. Hasan no.34 kelurahan Baru Tanggal Masuk: 6 Juni 2015Tanggal Pemeriksaan: 6 Juni 2015
II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara: AutoanamnesaKeluhan Utama: MulasKeluhan Tambahan: -
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo tanggal 26 Mei 2015 dengan keluhan mules. Pasien mengakui adanya keluar lendir darah. Keluhan pusing, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Selama kehamilan, pasien rutin memeriksakan kandungannya di PKM Lubang Buaya. Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keadaan G3P2A0 hamil aterm inpartu, riwayat SC 2 tahun 2 bulan sebelumnya.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi Obat (-)
V. RIWAYAT OBSTETRIParitas: G3P2A0HPHT: LupaHPL: Usia Kehamilan:
VI. RIWAYAT PERSALINANNoJenis KelaminUsia KehamilanJenis PersalinanPenolongUsia AnakBB Lahir
1Laki-lakiAtermNormalDokter 7 tahun3400 gram
2PosttermSCDokter2 tahun
2Hamil iniAtermSCDokter3120 gram
VII. RIWAYAT MENSTRUASIHaid pertama: 12 tahunSiklus haid: TeraturLama haid: 6-7 hariVIII. RIWAYAT KONTRASEPSI-
IX. STATUS GENERALISKeadaan UmumKesadaranTekanan DarahFNRRSuhu
BaikCompos Mentis140/80100x/menit20 x/menit36,50C
X. PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala: Normocephal2. Mata: Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-3. Leher: Trakea berada ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening4. Payudara: Tampak besar dan menegang Papilla mammae lebih menonjol Hiperpigmentasi areola mammae Tuberkel montgomerry tampak terlihat jelas5. Thorax:a. Paru-paruInspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris, tidak teraba massaPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-b. Jantung:Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis terabaPerkusi: Batas jantung dalam batas normalAuskultasi: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)6. Abdomen Buncit simetris Terdapat linea nigra Bising usus (+)7. Genitalia: Tidak tampak adanya kelainan8. Ekstremitas: Akral Hangat +/+, Edema -/-
XI. STATUS OBSTETRIK TFU: 31 cm TBJ: (31 cm 11) x 155= 3100 gram DJJ: 157 x/menit
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Hematologi: 26 Mei 2015 12.59Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan
Hemoglobin8,8 g/dL11,7-15,5 g/dL
Hematokrit30 %32-47
Leukosit12.61 L3.600-11.000 L
Eritrosit4,5 juta/L3,8-5,2 juta/L
Trombosit291.000/L150.000-440.000/L
XIII. DIAGNOSISIbu: G3P2AO Hamil 40 mingu Janin Tunggal Hidup Presentasi dengan Riwayat pernah SC sebelumnya.
XIV. PENATALAKSANAAN IVFD Ringer Fundin/8 jam SC + steril
XV. PROGNOSIS Quo ad vitam: Ad bonam Quo ad functionam: Ad bonam Quo ad sanationam: Ad bonam
XVI. RESUMEPasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo karena mulas dan dengan keadaan G3P2A0 hamil 40 minggu. Pasien pernah dilakukan SC 2 tahun 2 bulan sebelumnya. Kemudian pasien segera dilakukan tindakan SC dengan indikasi riwayat SC sebelumnya. Lahirnya bayi dengan SC, bayi perempuan dengan berat badan lahir 3120 gram dan panjang badan lahir 48,5 cm.